Например, читатель Д не учитывает, что многие умные и образованные люди не всегда способны полностью разобраться в незнакомом материале при первом прочтении. Он не принимает в расчет и возможность того, что автор мог изложить материал недостаточно доходчиво и понятно. Ему не приходит в голову, что трудности с пониманием текста могли возникнуть из–за рассеянности, а не глупости. Он забывает, что всегда испытывал трудности, сталкиваясь большими объемами новой информации, но впоследствии нередко добивался завидного успеха. Находясь под влиянием активизировавшегося убеждения в собственной неспособности, этот человек автоматически интерпретирует ситуацию преувеличенно негативным способом и обвиняет в мнимой неудаче самого себя.
Глубинные убеждения — фундаментальный уровень убеждений; они всеобъемлющие, укоренившиеся и плохо поддающиеся изменениям, а также сверхобобщенные. С другой стороны, автоматические мысли — вербальные формулировки или образы — можно считать наиболее поверхностным уровнем познавательной деятельности. В следующем разделе представлены промежуточные убеждения, которые занимают место между глубинными убеждениями и автоматическими мыслями.
ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ
На основе глубинных убеждений формируются промежуточные убеждения (которые также зачастую не поддаются четкому выражению словами), включающие отношения, правила и предположения. Читатель Д, например, может иметь следующие промежуточные убеждения.
Отношение: "Как ужасно быть ни на что не способным!"
Правила/ожидания: "Я должен постоянно упорно трудиться".
Предположение: "Если я буду упорно трудиться, я, возможно, смогу достичь того, чего другие люди добиваются без особых усилий".
Эти убеждения влияют на восприятие человеком ситуации, которое в свою очередь определяет способ его мышления, а затем — его эмоции и поведение. Взаимосвязь этих промежуточных убеждений, глубинных убеждений и автоматических мыслей можно представить следующим образом.
Откуда берутся глубинные и промежуточные убеждения? С раннего детства люди стремятся постичь окружающий мир. Чтобы адаптироваться к различным обстоятельствам и организовать свой опыт в определенную систему, они ищут в происходящем с ними логические взаимосвязи (Rosen, 1988). Взаимодействие с миром и другими людьми приводит к формированию и усвоению определенных выводов, то есть убеждений, точность и функциональность которых могут варьироваться. Особо важен для когнитивного терапевта тот факт, что человеку под силу отказаться от дисфункциональных убеждений и приобрести новые, которые будут более функциональными и реалистичными. Этой цели можно достичь в процессе когнитивной терапии.
В большинстве случаев первоначальное внимание терапевта обращено на автоматические мысли пациента, которые ближе всего к сознательному уровню. Чтобы улучшить самочувствие пациента и обнадежить его, терапевт учит его выявлять, оценивать и наменять проблемные мысли. И лишь затем терапевт обращается к убеждениям, которые поддерживают дисфункциональные идеи. Значимые промежуточные убеждения и глубинные убеждения подвергаются всестороннему анализу и затем изменяются, с тем чтобы изменилось восприятие пациентом себя, других людей и окружающего мира. Эти глубинные изменения снижают вероятность рецидива расстройства в будущем (Evans и др., 1992; Hollon, DeRubeis, & Seligman, 1992).
ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОВЕДЕНИЯ И АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Когнитивную модель, как мы пояснили ранее, графически можно представить следующим образом.
В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и промежуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего возникают автоматические мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли в свою очередь обуславливают эмоциональную реакцию.
Более того, автоматические мысли также формируют поведение и часто бывают причиной физиологического ответа организма, как это показано на рис.2.1.
Рис. 2.1. Когнитивная модель
Читатель, который думал: "Это очень сложно. Мне никогда в этом не разобраться", не просто огорчен, он испытывает чувство тяжести в животе и закрывает книгу. Конечно, если бы он умел оценивать свое мышление, то его эмоции, физиологическое состояние и поведение могли бы оказаться совсем другими. Например, он мог ответить своим мыслям так: "Минуточку! Возможно, это действительно трудно, но вовсе не невыполнимо. Я не раз разбирался в материалах подобной степени сложности. Если я проявлю настойчивость, я справлюсь". Ответив так своим мыслям, он преодолел бы свое огорчение и спокойно продолжил чтение.
Но почему у читателя Д возникли мысли, из–за которых он огорчился, а у его соседа — нет? Потому что восприятие им ситуации было обусловлено глубинными убеждениями в собственной неспособности.
Как мы объяснили в начале этой главы, терапевту следует концептуализировать трудности пациента в когнитивных терминах. Это даст ему возможность определиться в отношении дальнейшего хода терапии, сформулировать цели, успешно работать с автоматическими мыслями, убеждениями или повелением пациента; выбирать подходящие техники и формировать терапевтический альянс. Главный вопрос, который должен задать себе терапевт: "Почему этот человек сидит передо мной? В чем он уязвим? Как он компенсировал свои слабости, как справлялся с ними? Какие жизненные события (травмы, опыт, взаимодействие) оказали на него влияние? Какие автоматические мысли возникают у него и какими убеждениями они вызваны?"
Чтобы проявить по отношению к пациенту эмпатию — не только понять, что он чувствует, но и донести это понимание до пациента, — терапевт должен взглянуть на мир его глазами. Терапия окажется успешной лишь тогда, когда учтена личная история пациента и система его убеждений, приняты в расчет особенности его восприятия, образ мыслей, эмоций и поведения.
Относитесь к процессу терапии как к путешествию, в котором концептуализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и пациент обсуждают цели терапии ("пункт назначения"). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселочным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на "карту" мелкие детали, делает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии. (Тем не менее предостерегаем начинающих терапевтов от излишней самоуверенности. Вначале имеет смысл предположить, что, возможно, терапию не удастся осуществить самым лучшим способом.)
Концептуализация начинается на первой сессии и уточняется (дополняется) на каждой последующей, вплоть до завершения терапии. Основываясь на первоначально предоставленной ему информации, терапевт формулирует гипотезу относительно пациента. На основе новых данных он подтверждает гипотезу, опровергает ее или корректирует. Концептуализация, таким образом, не является жесткой структурой, она подвижна.
На определенном этапе терапевт представляет свою гипотезу пациенту и просит оценить ее достоверность. В большинстве случаев, если гипотеза правомерна, пациент подтверждает ее: соглашается, что картина, нарисованная терапевтом, соответствует истинному положению дел.
ПРИМЕР СЛУЧАЯ
Салли — 18-летняя студентка первого курса колледжа — обратилась за помощью в связи с постоянно подавленным настроением, тревожностью и чувством одиночества. Терапевт диагностировал у Салли депрессию средней степени тяжести, которая началась четырьмя месяцами раньше, в первый месяц учебы в колледже.
Большинство вопросов, на которые пришлось ответить Салли, были стандартными, помимо нескольких, которые помогли терапевту начать построение когнитивной концептуализации. Например, терапевт спросил Салли, когда она чувствует себя хуже всего — в каких ситуациях и в какое время суток. Девушка ответила, что хуже всего ей по вечерам, когда она ложится в постель и старается уснуть. Терапевт уточнил: "А о чем вы думаете, когда стараетесь уснуть? Какие мысли вас посещают?"
Салли сообщила, что мысли обычно такие: "Я никогда не закончу курсовую работу", "Меня отчислят из колледжа за неуспеваемость", "Я ничтожество и ничего в жизни не достигну". Салли также рассказала, что часто представляет себя с чемоданом в руке, устало бредущую по улицам без цели. Она видит себя подавленной, она в отчаянии! Так, уже на первой сессии, терапевту удается выявить важные автоматические мысли пациентки.
В дальнейшем терапевт дополняет сформулированную им первоначальную модель концептуализации, используя при этом рабочий бланк терапевтического случая (приложение А) и диаграмму концептуализации (см. главу 10, рис.10.2).
ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ САЛЛИ
Будучи ребенком, Салли старалась понять себя, других людей и окружающий мир. Ее убеждения сформировались на основе се собственного опыта, взаимодействия с окружающими, непосредственных наблюдений, а также явных и скрытых посланий, полученных от других людей.
Например, старший брат Салли был очень способным. Его достижения не шли ни в какое сравнение с успехами младшей сестры. Так Салли начала верить (хоть и никогда об этом не говорила), что она ни на что не способна и — в целом — никчемна. Во всем, что она делала, Салли сравнивала себя со своим братом, и неизменно не в свою пользу. Ее часто посещали такие мысли: "Я рисую хуже его", "Он ездит на велосипеде лучше меня", "Я никогда не научусь читать так хорошо, как он".
Подобные дисфункциональные убеждения формируются далеко не у всех детей, имеющих старших братьев или сестер. Но взгляды Салли поддерживала и даже усиливала ее мать, которая слишком часто осуждала и критиковала свою дочь: "Ты бестолковая девчонка! Неужели ничего не можешь сделать как положено?", "У твоего брата отличный табель, а ты? Из тебя ничего путного не выйдет!". Как и большинство детей, Салли придавала большое значение таким словами, поскольку верила, что мама во всем права. Критика, а также прямые и косвенные обвинения в неспособности сделали свое дело: Салли в конце концов совершенн