Рис. 4. Пациент З., 49 лет. Отмечено обусловленное апноэ падение сатурации с 90 % до 53 % (на 37 %!) продолжительностью 75 секунд
При обструктивных апноэ отмечается пологий спад и быстрый подъем сатурации в вентиляционную фазу, т. к. происходит резкое возобновление дыхания при открытии дыхательных путей.
При центральных апноэ нисходящее и восходящее колено эпизода десатурации практически равны по длительности, т. к. развитие апноэ обусловлено нарушением работы дыхательного центра, который достаточно плавно тормозится и также медленно восстанавливает свою активность.
Таким образом, вентиляция возобновляется постепенно, соответственно, восстановление сатурации также происходит достаточно плавно. Визуальный анализ кривых сатурации позволяет в определенной степени различать обструктивные и центральные апноэ. Но точный дифференциальный диагноз проводится на основании кардио-респираторного мониторинга или полисомнографии (ПСГ).
Подсчет ИД позволяет, фактически, судить об ИАГ. Таким образом, МКП с достаточной точностью позволяет предположить наличие и тяжесть синдрома апноэ во сне.
До настоящего времени в научных кругах идет активная дискуссия о целесообразности применения МКП для скрининговой диагностики апноэ сна в целом, и СОАС в частности. Высказываются мнения от полного неприятия данного метода до возможности его использования не только в качестве скринингового метода, но и для установления точного клинического диагноза СОАС. МКП, как скрининговый метод, естественно, имеет и плюсы, и минусы. Основной претензией противников МКП является низкая, по их мнению, чувствительность метода, то есть часть пациентов с имеющимся СОАС остается недиагностированной и, следовательно, нелеченной. Чувствительность и специфичность МКП в выявлении СОАС исследовалась в большом количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным различных авторов, значения чувствительности составляют от 31 до 98 %, специфичности – от 41 до 100 % [19].
Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли недостаточную чувствительность МКП, как правило, использовалась низкая частота оцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд), то есть пульсоксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял данные и записывал в память усредненное значение за весь период измерения. Так как при эпизодах апноэ / гипопноэ отмечаются достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте регистрации сигнала недооценивается много случаев клинически значимого СОАС.
Данный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у пациента одновременно проводилась ПСГ и ночная пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с частотой регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достоверная разница в индексах десатураций (p<0,01), зарегистрированных всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это, в свою очередь, приводило к различной клинической интерпретации результатов пульсоксиметрии врачом. Таким образом, при проведении МКП с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать минимальный интервал измерений (не более 4 секунд, в идеале 1 секунда). Важно также наличие в пульсоксиметрах алгоритмов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на кривой сатурации.
Интересно отметить, что в клинически различных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности МКП существенно различаются. Так, B. G. Cooper et al. показали, что чувствительность и специфичность МКП зависит от ИАГ. У пациентов с ИАГ >25 в час чувствительность МКП была 100 %, специфичность – 95 %, у пациентов с ИАГ > 15 в час значения снизились до 75 % и 86 %, при ИАГ > 5 в час – до 60 % и 80 % соответственно. Авторы сделали вывод, что МКП является эффективным методом скринирования пациентов со среднетяжелыми формами СОАС, но недостаточно точна при диагностике легких форм заболевания.
В другой работе одновременно проводили ПСГ и МКП и показали, что если брать за пороговое значение ИД >15 (при величине десатураций >3 %), то чувствительность и специфичность для выявления ИАГ >20 по данным ПСГ составила 90 % и 100 % соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении ИД>15 в час можно с достаточно высокой степенью достоверности утверждать, что у пациента имеется среднетяжелая форма СОАС. Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании МКП, то было бы пропущено только 15 % пациентов со среднетяжелой формой СОАС [19].
С практической точки зрения можно сделать вывод, что МКП вполне может применяться для выявления средних и тяжелых форм СОАС, даже при условии, что каждый 7-й пациент со среднетяжелой формой СОАС будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда СОАС в отечественном практическом здравоохранении не диагностируется вообще.
Чувствительность МКП при выявлении легких форм СОАС относительно невысока. Следует, однако, отметить, что легкая форма, во-первых, не несет значительных сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP -терапии у таких пациентов низка.
Таким образом, даже если мы и не диагностируем методом МКП часть пациентов с легкой формой СОАС, то это не будет иметь катастрофических последствий в отношении прогноза их жизни или неназначения им СРАР -терапии – наиболее эффективного метода лечения СОАС, т. к. пациенты, скорее всего, от него откажутся из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания.
До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую частоту десатураций в час считать клинически значимой. Разные авторы указывают на различное патологическое пороговое значение: 5 десатураций в час, 10 десатураций в час или 15 десатураций в час. Но ни у одного из авторов не возникает сомнений, что ИД>15 является очевидно патологическим и требует серьезного внимания.
Еще одним важным критерием целесообразности применения любой диагностической методики является прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связывающая чувствительность и распространенность заболевания с ПЦПР, выводится из теоремы Байеса:
ПЦПР = (Ч×P) / [(Ч×P) + (1 – Ч)×(1 – P)],где ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата;
Ч – чувствительность;
P – распространенность.
Из формулы следует, что чем выше распространенность заболевания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные расчеты подтверждаются и результатами клинических исследований. S. Gyulay et al. установили, что при претестовой вероятности СОАС 30 % ПЦПР для ИД≥15 в час составила 83 %. Если претестовая вероятность СОАС была 50 %, то ПЦПР составила >90 %, что является очень хорошим показателем для скринингового теста. Таким образом, даже при относительно невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увеличиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания.
На практике это означает, что, если МКП назначается, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и без указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма незначительна из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, т. к. у пациентов с малой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата. В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет СОАС у асимптомных пациентов.
В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2-й степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод позволит поставить точный диагноз СОАС. Исходя из этого, если МКП будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики СОАС.
Подытоживая приведенные данные, можно сформулировать критерии отбора пациентов с подозрением на СОАС, которым показано проведение МКП.
Критерии скринингового отбора пациентов с подозрением на СОАС
1. Жалобы пациента:
• регулярный храп,
• указание на остановки дыхания во сне,
• ночные приступы удушья,
• учащенное ночное мочеиспускание,
• гастроэзофагальный рефлюкс по ночам,
• утренняя головная боль,
• дневная сонливость.
2. Физикальный осмотр:
• ожирение 1-й степени и выше (индекс массы тела ≥30);
• увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);
• ретрогнатия и микрогнатия;
• гипертрофия миндалин (3-й степени).
3. Коморбидные состояния (распространенность СОАС, %):
• артериальная гипертония (30 %);
• рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83 %);
• застойная сердечная недостаточность (76 %);
• ночные нарушения ритма (58 %);
• постоянная фибрилляция предсердий (49 %);
• ИБС (38 %);
• легочная гипертония (77 %);
• морбидное ожирение, ИМТ ≥35, мужчины (90 %);
• морбидное ожирение, ИМТ ≥35, женщины (50 %);
• метаболический синдром (50 %);
• Пиквикский синдром (90 %);
• сахарный диабет 2-го типа (15 %);
• гипотиреоз (25 %).
Если у пациента имеются 3 или более жалобы из пункта 1 или хотя бы 1 критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию СОАС и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.
Высокая распространенность апноэ сна и необходимость обследования значительного количества пациентов из группы риска требуют применения простого и недорогого метода диагностики. Таковым и является МКП, которая позволяет обеспечить массовый скрининг.