Лечение: Вагнер-Яурегг заразил бы Джарретта малярией, пытаясь вылечить его. Сакель попробовал бы на Джарретте инсулино-шоковую терапию. Серлетти и Бини подвергли бы Джаррета электрошоковой терапии, чтобы перезагрузить его мозг. Мониз сделал бы Джаррету лобную лоботомию, умерив его агрессию, но окончательно испортив его личность.
Сегодня наблюдается ренессанс хирургических методов лечения психических заболеваний, но они сильно отличаются от лобной лоботомии прошлых лет. Очень точные, не повреждающие хирургические вмешательства могут быть использованы для выключения или включения определенных схем в мозге. Такой подход оказался эффективным при болезни Паркинсона и показал определенную эффективность при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и у некоторых пациентов с рефрактерной депрессией.
ЛОБОТОМИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ
Конец XX века
РЕВОЛЮЦИЯ ЛЕКАРСТВ ДЛЯ УМА
Несмотря на психоанализ и другие перечисленные выше методы, надежды на излечение серьезных психических заболеваний было мало вплоть до 1950-х годов, когда в распоряжении врачей и пациентов появилось множество психиатрических препаратов. Первое эффективное лекарство от шизофрении (хлорпромазин, торговое название Thorazine) было разработано в 1951 году для лечения тошноты и аллергии и для успокоения пациентов перед операцией. Когда препарат был назначен госпитализированному буйному молодому человеку, он сразу же успокоил его и вызвал такое улучшение поведения, что через несколько недель его выписали. Хлорпромазин, а затем и другие антипсихотические препараты, которые, как сообщается, блокируют избыток дофамина в мозге, привели к резкому улучшению состояния многих пациентов с психозами и в конечном итоге к значительному сокращению числа пациентов государственных больниц.
В 1950-х годах также появился метилфенидат (Риталин), который вскоре стали назначать гиперактивным детям; хлордиазепоксид (Либриум), первый бензодиазепин, для лечения тревожных расстройств; и имипрамин (Тофранил) для лечения тяжелой депрессии. Век психофармакологии начался всерьез, и в последующие десятилетия рынок наводнили лекарства от биполярного расстройства, ОКР и других расстройств.
Когда я учился в медицинской школе, ксанакс был выпущен для лечения панических расстройств с ошибочным мнением, что он вызывает меньшее привыкание, чем либриум и другие бензодиазепины . Поскольку это был новый препарат, ординаторы-психиатры часто назначали его, о чем я впоследствии пожалел, увидев, как он влияет на ОФЭКТ-сканирование. Кроме того, всякий раз, когда я выписывал его пациентам, я обнаруживал, что им невероятно трудно с него слезть.
В 1987 году, когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило блокбастерный антидепрессант Прозак (флуоксетин), в психиатрии началась революция лекарств для ума. Сообщалось, что у Прозака было меньше побочных эффектов, чем у имипрамина и подобных ему препаратов, что привело к одобрению других антидепрессантов с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) для лечения депрессии. С момента появления "Прозака" использование антидепрессантов в США выросло на 400 %, и теперь их принимает более чем каждый десятый американец. Чаще, чем антидепрессанты, в США назначаются только препараты для снижения уровня холестерина. [40]
После глобального успеха "Прозака" в общественное сознание ворвалась теория "химического дисбаланса" психических заболеваний, и многие люди стали активно просить своих врачей исправить их плохое настроение. Известно, что после кремации актрисы Кэрри Фишер ее прах был помещен в зелено-белую урну в форме таблеток Прозака.
С момента появления "Прозака" использование антидепрессантов в США выросло на 400 процентов, и теперь их принимает более чем каждый десятый американец.
Прием таблеток может показаться более простым и быстрым решением проблемы плохого настроения, чем время и усилия, затраченные на выработку полезных для мозга привычек, развитие навыков или изменение проблемного поведения. Однако есть и темная сторона лекарств для ума, которую часто упускают из виду. Тысячи судебных исков утверждают, что Prozac и другие психиатрические препараты усиливают агрессивное или суицидальное поведение. Практически все антидепрессанты и антипсихотические препараты имеют предупреждения "черного ящика", что, говоря простым языком, означает, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами предупреждает пациентов о необходимости обратить пристальное внимание на потенциально чрезвычайно вредные или опасные угрозы для их здоровья.
В 1991 году, как раз когда я начал использовать ОФЭКТ-изображения мозга, появились сообщения о том, что "Прозак" усиливает агрессивное поведение. Когда это произошло с одним из моих пациентов, это привело меня в ужас. Это заставило нас начать изучать снимки, чтобы понять, можем ли мы предсказать, какие модели сканирования связаны с лекарствами, ухудшающими состояние пациентов, как, например, негативная реакция Джарретта на многочисленные стимуляторы. Мы опубликовали работы по ADD/ADHD [41] и депрессии, [42] , в которых раскрыли паттерны ОФЭКТ, связанные как с положительной, так и с отрицательной реакцией на лекарства.
Несмотря на проблемы, фармацевтическая промышленность невероятно успешно продвигает психиатрические препараты среди врачей и широкой общественности. С 1997 по 2016 год эта отрасль увеличила объем прямой рекламы рецептурных лекарств с 1,3 до 6 миллиардов долларов. [43] В рекламе рецептурных лекарств часто неадекватно объясняются побочные эффекты, и из-за многократного воздействия многие люди не обращают внимания на заявления в конце телевизионной рекламы, часто сделанные в скороговорке, например, "Этот препарат может вызвать необратимое повреждение печени, судороги, аллергическую реакцию, которая приводит к смертельному отеку горла, и суицидальные наклонности". Пациенты в США более чем в два раза чаще спрашивают о лекарствах, увиденных в рекламе, чем в Канаде, где прямая реклама запрещена. [44]
Я не сомневаюсь, что психиатрические препараты спасают жизни, особенно людям с серьезными расстройствами мозга и психического здоровья, такими как биполярное расстройство и шизофрения. Однако мы все должны быть осторожны с лекарствами, потому что, начав их принимать, их трудно остановить, [45] и они не просто перезагружают ваш мозг, они его меняют. Исследование Оксфордского университета показало, что большинство СИОЗС, таких как "Прозак", "Паксил", "Золофт" и "Лексапро", не просто снижают негативные эмоции, они снижают все эмоции, включая любовь, счастье и радость. Участники исследования чувствовали себя отделенными от окружающего мира, их меньше волновали важные вещи в повседневной жизни. Им казалось, что их личности изменились. [46]
Лечение: Несмотря на то, что Джарретт не смог принять пять прописанных ему лекарств, другие врачи продолжали методом проб и ошибок пытаться взять его симптомы под контроль.
DSM: БОЛЕЕ НАУЧНЫЙ ПОДХОД?
Стремясь применить более объективный и научный подход и повысить уровень стандартизации в области, которая испытывала трудности с достоверностью, в 1952 году Американская психиатрическая ассоциация (АПА) выпустила первую версию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-I), в котором были классифицированы все психические расстройства. Изначально созданный по образцу диагностических инструментов, используемых военными и администрацией по делам ветеранов, DSM впоследствии подвергся пересмотру, что привело к появлению пяти последующих изданий (DSM-II 1968, DSM-III 1980, DSM-IIIR 1987, DSM-IV 1994 и DSM-V 2013). DSM пользуется большим успехом, и почти все специалисты в области психического здоровья в Соединенных Штатах и во многих странах мира используют ее. Тем не менее, она не лишена противоречий.
В 2005 году, выступая с лекцией на ежегодном собрании АПА, Томас Инсел, один из самых влиятельных психиатров в мире на тот момент, директор Национального института психического здоровья, вызвал бурную реакцию, когда заявил, что DSM на 100 процентов надежен... но на ноль процентов валиден, то есть если вы сегодня поставите диагноз по критериям определенного расстройства, например депрессии, , то завтра поставите его снова, но на ноль процентов, потому что он не основан ни на каких базовых нейробиологических данных.
После выхода DSM-V в 2013 году Инсел написал в своем блоге:
Цель нового руководства, как и всех предыдущих изданий, - предоставить общий язык для описания психопатологии. Хотя DSM называют "Библией" для этой области, в лучшем случае это словарь, создающий набор ярлыков и дающий определение каждому из них. Сильной стороной каждого из изданий DSM была "надежность" - каждое издание гарантировало, что клиницисты используют одни и те же термины одинаковым образом. Слабой стороной является недостаточная валидность. В отличие от наших определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, диагнозы DSM [не] основаны на... каких-либо объективных лабораторных показателях. . . . Пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего. [47]
После использования нескольких версий DSM на тысячах пациентов в течение последних 40 лет мне стало ясно, что они могут помочь нам классифицировать такие заболевания, как депрессия, биполярное расстройство, шизофрения, паническое расстройство или пограничное расстройство личности, но они ничего не говорят нам о том, что их вызывает, или как предсказать, какие методы лечения будут эффективными, потому что, как предположил Инсел, они не основаны на какой-либо базовой нейронауке.
Более того, каждая новая версия DSM добавляет дополнительные психические расстройства, что приводит к росту числа людей, у которых диагностируются проблемы, - это понятие называется медикализацией, когда в определенный год примерно каждый пятый американец страдает хотя бы от одного расстройства по DSM. [48] Сравните это с показателями 1950-х годов, когда каждый год диагностировалось гораздо меньше людей. Чем больше расстройств включено в DSM и чем мягче их определения, тем легче диагностировать проблемы у здоровых людей. Предсказуемо, что увеличение числа "больных" людей коррелирует с увеличением объемов лечения, особенно медикаментозного.