Причины стресса и его проявления не будут одинаковыми для всех. Реакция на стрессовое событие будет варьироваться в зависимости от особенностей каждого человека и от того, в какой момент его жизни оно происходит. Однако каким бы ни было это событие, механизмы стресса будут одними и теми же. Отличаются лишь интенсивность и индивидуальная предрасположенность к стрессу. Физиологические и психологические его последствия зависят от индивидуальных особенностей: они могут быть врожденными (генетическими, унаследованными от родителей) и приобретенными (вызванными определенными событиями или этапами в жизни). Они не связаны с самим стрессом. Так, например, если стресс у пациента сопровождается проявлением того или иного заболевания кожи, это не связано ни с причиной стресса (увольнение, разрыв личных отношений, переутомление), ни с его острым или хроническим характером, а с генетической предрасположенностью и факторами, сопутствующими этому дерматозу. То же самое можно сказать и о других органах: если стресс имеет прямое отношение к язве желудка, астме, инфаркту миокарда или артериальной гипертензии, так это потому, что есть предрасположенность и, как мне кажется, нет никакой психологической составляющей в заболевании соответствующего органа.
КАК СТРЕСС ВОЗДЕЙСТВУЕТ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА?
Каким бы ни был стрессовый фактор и его положительные или отрицательные последствия, реакция адаптации заключается в активации нейроэндокринной оси стресса. Стресс (препятствие, травма и т. п.) активирует кортикотропную ось (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось): сначала гипоталамус высвобождает КРГ (corticotropin-releasing hormone = КРГ – кортикотропин-рилизинг-гормон), затем гипофиз высвобождает АКТГ (adrenocortico trophic hormone = АКТГ – адренокортикотропный гормон) и, наконец, в корковом слое надпочечников продуцируются глюкокортикоиды. Стресс активирует симпатическую нервную систему и медуллярную часть надпочечников (мозговое вещество), что приводит к высвобождению катехоламинов (адреналина и норадреналина).
Совсем недавно было доказано, что после кожного или общего стресса кожа сама вырабатывает некоторые гормоны в том же порядке, в каком это делают различные железы организма.
Эти гормоны, вырабатываемые в коже или эндокринными железами, нарушают нормальное ее функционирование и усугубляют заболевания. Со всеми эндокринными или иммунными органами взаимодействует не только нейроэндокринная система, но и гипоталамус. Нервные окончания сами высвобождают нейромедиаторы во всех органах, включая кожу и нервные узлы. Эти нейромедиаторы играют очень важную роль в функционировании здоровой или больной кожи, особенно при воспалительных дерматозах (псориаз и т. д.).
Сейчас известно, что стресс влияет на все функции организма, особенно на иммунную функцию, что обусловлено многочисленными анатомическими (иннервация иммунных органов и соединения между нервными и иммунными клетками) и функциональными (наличие рецепторов, которые могут быть активированы нейромедиаторами на иммунных клетках) связями. Нейромедиаторы, как и гормоны, служат векторами той роли, которую стресс играет в развитии кожных заболеваний.
Стресс усугубляется еще и тем, что меняет функционирование генов, то есть оказывает влияние на эпигенетику, а это может передаваться от родителей к детям! Так, например, одно исследование доказало, что хромосомы женщин, помогавших родственникам с болезнью Альцгеймера, были короче, чем у других женщин того же возраста, не подвергавшихся воздействию сильного хронического стресса, что в итоге увеличивает риск преждевременной смерти и развития болезней!
В физиологическом плане стрессовая ситуация наряду с определенным эмоциональным состоянием может приводить к покраснению или побледнению кожи, чрезмерному потоотделению, сухости во рту и т. д. С течением времени это приведет к тому, что кожа станет сухой или, напротив, жирной. Облысение может быть связано с так называемой диффузной телогеновой алопецией – быстрым выпадением волос в результате психического или физического стресса (например, при беременности). Известно, что диффузная телогеновая алопеция вызывается интенсивной секрецией нейромедиатора VIP (Vasoactive Intestinal Peptide – вазоактивный интестинальный пептид).
В ночь, предшествующую казни, волосы французской королевы Марии-Антуанетты стали совершенно седыми. Полностью седые волосы не вылезли в отличие от частично седых или черных из-за диффузной телогеновой алопеции, если только это не произошло от острого стрессового облысения.
Стресс значительно изменяет иммунные функции, особенно в коже. Поэтому он может усугубить протекание почти всех кожных заболеваний, и прежде всего тех, что связаны с иммунными нарушениями. Но сразу скажем, что выявление связей между стрессом и соматическими болезнями – дело нелегкое. Поиски взаимосвязей между существенно отличающимися по своей природе переменными составляющими биологического, медицинского, психосоциального и временного характера – задача сложная. И стресс может быть ошибочно признан виновником заболеваний, которые на самом деле никак с ним не связаны.
Я вспоминаю об одной пожилой женщине, которая пришла ко мне на консультацию по поводу испытываемого на голове жжения. Она объясняла это ощущение пережитым сильным семейным стрессом и хотела, чтобы ей оказали психологическую помощь. Но то, что она описывала, напоминало скорее невралгию, вызванную ущемлением нервного корешка на уровне второго шейного позвонка (C2). Поэтому я направил ее на рентген – так был обнаружен метастаз на уровне этого позвонка.
Даже если всегда проявлять известную осторожность в подобных утверждениях, не приходится сомневаться в том, что стресс играет заметную роль в развитии заболеваний кожи, выступая усугубляющим или пусковым фактором, не будучи настоящей причиной болезни. Возьмем, например, атопический дерматит. Эта экзема обычно появляется в раннем детском возрасте (к трем месяцам) и обусловлена генетическими и экологическими причинами. Землетрясение в Ханшине в Японии показало роль стресса в развитии атопического дерматита у населения. Исследование охватывало 1457 человек, выживших после землетрясения и болевших атопическим дерматитом. Были определены три географические зоны: сильные разрушения (более 20 % зданий – зона А), средние (менее 20 % зданий – зона Б) и отсутствие разрушений (зона В). Спустя месяц после психологической травмы участники исследования должны были ответить на определенное количество вопросов и быть обследованы врачами. Обострение атопического дерматита было отмечено у 38 % пациентов в зоне А, у 34 % – в зоне Б и у 7 % – в зоне В. Стресс наблюдался у 63 % участников исследования в зоне А, у 48 % – в зоне Б и у 19 % – в зоне В. Статистический анализ показал, что субъективная депрессия представляла самый серьезный фактор обострения кожных симптомов, даже по сравнению с пребыванием в пыльных местах.
Даже незначительный стресс может сопровождаться приступами атопического дерматита. В результате исследования было установлено, что за небольшим стрессом, вызванным обычными бытовыми проблемами, в течение суток часто следовал приступ. Мы обнаружили, что в некоторых случаях атопического дерматита мутация гена рецептора адреналина (нейромедиатор) делает пациентов более восприимчивыми к этому медиатору, а следовательно, и к стрессу. Острый стресс тоже изменяет иммунитет как у людей, склонных к атопии, так и у здоровых.
Похоже, свою роль играет и материнский стресс. До родов он видоизменяет материнский иммунитет, а значит, и иммунитет будущего ребенка. Продолжительный материнский стресс стимулирует секрецию катехоламинов, ориентирующих иммунитет в направлении Th2 (Т-хелперов 2, отвечающих за гуморальный иммунный ответ), что способствует появлению атопического дерматита. После родов материнская тревожность может передаваться ребенку, и тогда у него тоже начинается стресс.
Итак, стресс одновременно вызывает физическую и психическую реакцию, поэтому совершенно очевидно, что он играет определенную роль во всех заболеваниях, особенно кожи. Не признавать этот факт антинаучно. Иначе говоря, отрицание факта не соответствует действительности, что доказано научными методами. Но приписывать все стрессу тоже антинаучно!
Глава 2Зуд и чувствительная кожа
Мы уже видели, до какой степени в анатомическом и функциональном плане связаны между собой кожа и нервная система. Они постоянно обмениваются информацией, их взаимодействие разнообразно. От кожи информация постоянно поступает к головному мозгу, который реагирует и отвечает надлежащим образом. Поэтому все воспринимаемое нами от внешнего мира может отражаться на коже.
Проблемы с кожей (зуд, повышение чувствительности) или дерматологические заболевания (атопический дерматит, псориаз и т. д.) и их последствия в виде депрессии, тревоги и беспокойства – тоже признаки этой взаимосвязи.
Прежде чем перейти к подробному анализу симптомов, имеющих отношение к коже и нервной системе, а также к роли, которую стресс может играть в развитии заболеваний кожи или, напротив, когда стресс обусловлен ими, посмотрим, как обстоит дело с двумя относительно общими симптомами – зудом и повышенной чувствительностью кожи.
Зуд кожи, или прурит
«Я могу здесь утверждать, что тот, кто не сталкивался с постоянным зудом, имеет слабое представление о том, что такое ад» (Лоретт Нобекур, «Зуд», 1994). Я часто привожу эту цитату из романа, чтобы дать понять, что зуд далеко не безобиден – напротив, как и боль, он может сделать жизнь невыносимой.
Прурит – медицинский термин, имеющий то же значение, что и зуд, и обычно я отдаю предпочтение именно ему. В отличие от боли, которая может относиться к любым органам, прурит ощущается только на уровне кожи и некоторых прилегающих к ней слизистых (рот, нос, наружные половые органы).
Со времен эпохи Возрождения лучшее определение прурита следующее: «неприятное ощущение, вызывающее желание почесаться» – желание может быть реализовано, а может и нет.
Почему кожа зудит?
Прурит может быть вызван многими причинами. В 90 % случаев он связан с заболеваниями кожи. Но в 10 % случаев проблем с кожей нет, поэтому нет и нарушений, которые привели к пруриту, тогда говорят о прурите sine materia[6] (расстройство, протекающее в отсутствие диагностированной дерматологической патологии). Такой прурит может быть обусловлен скоплением токсинов (при заболеваниях печени или почек), общими болезнями (заболевания крови, эндокринные болезни и т. д.), внешними факторами (прежде всего лекарственными препаратами), заболеваниями нервной системы или психическими расстройствами (психогенный зуд).
Речь идет о чрезвычайно распространенной проблеме: в течение одной недели в той или иной форме зуд испытывают около трети французов, а у 10 % он достигает такой интенсивности, что необходимо вмешательство врачей!
К сожалению, прурит лечат хуже, чем боли, поскольку эта проблема попала в поле зрения исследователей сравнительно недавно – около двадцати лет назад. Тем не менее, учитывая ее локализацию в нескольких мировых исследовательских центрах, ученые накопили немало информации о прурите и возможных способах его лечения.
В настоящее время признали, что на коже существуют особые рецепторы прурита – прурицепторы. Считается, что прурит зарождается в свободных нервных окончаниях эпидермиса или субэпидермиса, а затем следует обычными путями чувствительности по нервным импульсам и нейромедиаторам. В спинном мозге для прурита есть особые пути, но в головном его единого центра нет. После активации таламуса в основании мозга происходит активация сенсорных мозговых участков – темпоральных, эмоциональных и двигательных. Такая активация (она имеет место и тогда, когда вы не расчесываете место зуда) свидетельствует о том, что прурит неразрывно связан с необходимостью почесаться.
Оценка интенсивности зуда проводится различными способами. По этому поводу ведутся научные дискуссии на международном уровне (International Forum for the Studies on Itch), но чаще всего используются визуальные аналоговые или цифровые шкалы (от 1 до 10). Измерить интенсивность зуда также позволяет определение степени бессонницы и ухудшения качества жизни. Все чаще используются и шкалы, объединяющие прямые и косвенные измерения (шкала 5D и ItchyQoL – опросник оценивает статус здоровья на основании 5 аспектов жизни: уход за собой, подвижность, привычная повседневная деятельность, боль или дискомфорт, тревога или депрессия).
НЕЙРОМЕДИАТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗУДОМ
Гистамин – нейромедиатор, поднимающий по тревоге нервную систему, – связан с зудом, но далеко не единственный в своем роде. Именно этим и объясняется то, что антигистаминные препараты эффективны не во всех случаях.
Некоторое количество других нейромедиаторов, обеспечивающих передачу нервного импульса от кожи в головной мозг, вызывают зуд: субстанция P, опиоиды, серотонин и простагландины – важные медиаторы прурита. Вероятно, свою роль играют и другие нейромедиаторы: например, соматостатин, CGRP (calcitonin gene-related peptide – кальцитонин-ген-связанный пептид) и VIP (Vasoactive Intestinal Peptide – вазоактивный интестинальный пептид). Вносят свой вклад и цитокины (аналоги нейромедиаторов, обеспечивающие обмен информацией между иммунными клетками), например, интерлейкины 4, 13 и 31.
Зуд могут вызывать и некоторые протеазы (трипсин, папаин) или хинины (калликреин, брадикинин). Теперь известно, что наряду с рецепторами гистамина рецепторы сериновых протеаз (PAR-2 и в меньшей степени PAR-4) представляют собой второй путь активации прурита. Эти рецепторы активируются травянистым растением под названием «мукуна жгучая» (Mucuna pruriens), более известным как cowhage (англ.) – полностью самостоятельное направление в сфере лечения антигистаминными препаратами.
Представление об этих медиаторах и рецепторах поможет разработать в будущем новые терапевтические методы для борьбы с зудом.
Разумеется, определение причины зуда необходимо прежде всего для того, чтобы назначить соответствующее лечение, но устранить причину было бы намного лучше, если это, конечно, возможно.
Причины зуда
Когда зуд вызван кожным заболеванием, диагноз, как правило, ставится на основании визуального осмотра – по крайней мере, так делают дерматологи. Однако причиной зуда может быть огромное количество заболеваний кожи. Основные причины зуда в мире имеют инфекционный характер и в большинстве случаев вызваны паразитами (чесотка, педикулез, укусы насекомых и т. д.), но речь может идти и о микозах, бактериальных (импетиго) или вирусных (вирусная оспа, ВИЧ и т. д.) инфекциях. В Европе зуд преимущественно связан с воспалительными дерматозами, среди которых экзема, крапивница, наследственный дермографизм, псориаз, себорейный дерматит, аутоиммунные буллезные заболевания, мастоцитоз, красный плоский лишай, лучевой дерматит, токсидермия (медикаментозная аллергия) и т. д.
Матье 20 лет. У него диагностировали экзему из-за красных зудящих бляшек, но он решил перепроверить диагноз. Его сомнения были оправданы, поскольку обнаружился псориаз. На самом деле он вначале и подумал о псориазе: бляшки напоминали повреждения кожи у его отца, болевшего псориазом. Но юношу заверили, что при псориазе не бывает зуда, и он даже прошел аллергологические тесты. Это одна из самых больших загадок в истории медицины. На протяжении двух веков в книгах по медицине постоянно повторялось, что при псориазе не бывает зуда, хотя некоторые врачи все-таки не боялись идти против мнения большинства и утверждали противоположное. Когда американский исследователь Джил Йосипович доказал (и он был не один), что зуд был в 80 % случаев, некоторые эксперты по псориазу этому не поверили и продолжали утверждать, что никогда не сталкивались с зудом при псориазе! А ведь достаточно лишь спросить пациентов, страдающих этой болезнью.
При отсутствии дерматологического заболевания причины зуда установить сложнее. У кожи может быть нездоровый вид, но это объясняется последствиями расчесывания. И тогда пациентам бывает непросто понять, что проблема не в коже, потому что они чувствуют зуд именно в ней. Им зачастую трудно признать, что видимые поверждения на коже они нанесли себе сами – они настаивают, что повреждения на коже служат причиной зуда, хотя на самом деле все наоборот.
• Если речь идет только о зуде, первым делом нужно искать медикаментозную причину. Дело не в аллергии (токсидермии), так как зуд sine materia никогда не связан с аллергией (ей всегда сопутствуют высыпания на коже – зуд никогда не бывает сам по себе). Тогда зуд может быть побочным действием приема лекарственных препаратов даже спустя несколько месяцев или лет после начала лечения, особенно если использовались несколько препаратов. Врач (и только врач!) может принять решение о прекращении приема лекарств.
• Причины токсического характера могут быть и не связаны с приемом лекарственных средств, как, например, в случае сигуатеры – отравления, возникающего при попадании в организм токсина, который содержится в тканях тропических рыб. Причиной зуда может быть употребление различных наркотиков. Токсины могут вырабатываться и самим организмом. Будем называть вещи своими именами: речь вовсе не о воображаемых токсинах, которые якобы будут выведены из организма во время так называемых курсов детокса. В результате метаболизма в организме постоянно образуются отходы, которые должны выводиться печенью или почками. Именно поэтому нарушение работы этих органов может привести к уремическому (при хронической почечной недостаточности) или холестатическому зуду (гепатиты, заболевания поджелудочной железы, желчевыводящих путей и ожирение печени).
• Зуд может быть вызван заболеваниями крови – в первую очередь лимфомами (Ходжкина или другими) и хроническими миелопролиферативными заболеваниями (болезнь Вакеза, эссенциальная тромбоцитемия, миелофиброз). Он редко бывает симптомом онкологических заболеваний внутренних органов (паранеопластический зуд).
• Зуд часто возникает во время беременности или при диабете, встречается при заболеваниях щитовидной железы или паращитовидных желез. При дефиците железа в организме зуд часто появляется перед анемией.
• Зуд также встречается при неврологических заболеваниях (нейропатии), в таком случае применяется термин «нейрогенный зуд» – обычно он ассоциируется с различными формами парестезии (покалывания, жжение, статические разряды) и даже с болезненными ощущениями. Зуд могут вызывать некоторые заболевания центральной нервной системы, например, рассеянный склероз, что случается довольно редко, но часто – при периферических нейропатиях, которые обусловлены сдавливанием нервных корешков спиного мозга (как при парестетической ноталгии или брахиорадиальном зуде). Вероятно, довольно часто причина зуда кроется в нейропатии (невоспалительное нарушение) мелких волокон (нервных окончаний эпидермиса). Особый случай представляет сенильный зуд, когда у пожилого человека безо всякой видимой причины чешется кожа. Очень часто сенильный зуд приписывали простой сухости кожи, но он может быть связан с приемом лекарств или дегенеративными изменениями рецепторов из-за старения, то есть кожа пожилого человека менее иннервирована, и осязание ослабевает, как и все остальные чувства.
• Психические факторы на самом деле могут усугублять любой зуд: научно доказано, что депрессия или беспокойство, как и стресс, уменьшают порог восприятия зуда. Они могут быть и настоящей его причиной (психогенный вид). Такой диагноз должен быть установлен после исключения всех органических причин, а, как мы уже видели, их может быть очень много. Но для подтверждения психического нарушения и причинно-следственной связи прежде всего нужны клинические исследования. При отсутствии диагностированной дерматологической патологии зуда с первой же консультации, наряду с другими причинами, следует подозревать и его возможное психическое происхождение. Устанавливать диагноз ради самого диагноза только путем исключения бессмысленно – он должен быть определен на основании объективных данных. Чтобы избежать ошибочной постановки избыточного диагноза, были предложены диагностические критерии (см. вставку на странице 54).
МОЖЕТ ЛИ ЗУД ИМЕТЬ ПСИХИЧЕСКОЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ?
Три обязательных критерия:
• это sine materia (расстройство, протекающее в отсутствие диагностированной дерматологической патологии), или общий зуд;
• хронический зуд (более шести недель);
• соматические причины не обнаруживаются.
Семь факультативных критериев:
• между появлением зуда и стрессовыми событиями в жизни есть хронологическая связь;
• интенсивность зуда варьируется в зависимости от фазы стресса и/или времени суток (вечером и ночью сильнее);
• зуд становится сильнее во время отдыха или бездействия;
• наряду с зудом присутствует психическое расстройство;
• зуд уменьшился после применения психотропных препаратов и/или психотерапии.
Для зуда психического происхождения показана психологическая помощь и даже психотропные препараты, но и то и другое может пойти на пользу при любом зуде. В противном случае лечение зуда направлено главным образом на устранение причины заболевания.
Итальянский кинорежиссер Нанни Моретти в своих книге и фильме «Дорогой дневник» (1993) говорит о том, что в течение нескольких лет врачи ставили ему диагноз «психогенный зуд» только потому, что не могли определить, почему у него чесалась кожа. Вероятно, этому способствовали их стереотипы о том, что у творческого человека обязательно есть те или иные психиатрические нарушения. А потом один врач направил его на рентген грудной клетки и обнаружил лимфому Ходжкина… После проведенного лечения Нанни Моретти выздоровел, и зуд исчез!
Как его избежать? Как лечить?
Нужно избегать всего, что способствует появлению или усилению зуда. Для мытья отдавать предпочтение быстрому душу, а не ванне, избегать средств личной гигиены, которые могли бы вызвать раздражение кожи (особенно мыло). После душа можно применять смягчающие средства по уходу за кожей и регулярно делать компрессы в течение дня. Желательно носить одежду и нижнее белье из хлопка, чем из других материалов, особенно избегать шерсти. Избегайте слишком тесной или теплой одежды. Зуд может усиливаться при употреблении возбуждающих продуктов (алкоголь, кофе, чай, пряности), горячих напитков и кислых фруктов. Чтобы при расчесывании не повреждать кожу, следует коротко стричь ногти.
Эти несложные советы принесут пользу, но их недостаточно. Необходимо обратиться к врачу, который сможет предложить различные способы терапии, прекрасно осознавая, что в настоящее время лечение зуда – дело непростое.
Какова бы ни была причина прурита (в том числе и психическая), он заставляет людей страдать, порой очень сильно. И, конечно, расчесывание кожи не имеет ничего общего с удовольствием или формой мастурбации, как это иногда примитивно описывается в специализированной литературе.
Дерматологи разбираются в зуде, но его лечение действительно сопровождается большими трудностями. Именно поэтому Французское общество дерматологии предложило учредить центры по борьбе с зудом подобно уже существующим центрам по борьбе с болью – это позволило бы лечить зуд с учетом мультидисциплинарности и повысить уровень компетенции специалистов в этой области.