Разобраться в причинах такого поведения поможет концепт «Я-кожа» (см. главу 1). Особенно в детстве и юности, но и в более позднем возрасте за самоповреждениями кожи могло бы скрываться желание сказать следующее: «Посмотрите, как я страдаю». Не исключено, что это способ обозначения своей физической и психической оболочки в целях познания, определения или поиска ее границ и контуров.
Парадоксально, но самоповреждения отражают поиск покоя и попытку найти облегчение. Такое поведение помогает выразить психическое страдание без слов – невербально. В этом случае может идти речь о частичном самопожертвовании ради спасения главного – психического здоровья. За этим может скрываться желание контролировать себя или самое сокровенное, что есть у человека, – его тело. Можно усматривать попытку управлять временем или форму провокации. Иногда это самонаказание или способ противостоять искушению.
Возможны различные интерпретации, и одно не исключает другое. Каждый человек вкладывает в такие действия собственный смысл. Степень опасности этих маний зависит от физических последствий, глубины психологического страдания и даже лежащей в их основе психиатрической патологии.
Особое внимание следует уделять заболеванию, в опасности которого сомневаться не приходится, – патомимии. Оно нуждается в лечении.
Патомимия: имитация болезни, нуждающейся в лечении
Фаделе 15 лет. Она пришла на консультацию из-за порезов, покрывающих все ее тело, особенно лицо и грудь. Это небольшие ранки – впечатление, что их нанесли маленьким скальпелем. Большинство этих порезов заклеены пластырем (чтобы скрыть их или, напротив, сделать еще более заметными?). На прием Фадела пришла с матерью. Она говорит о том, что ей ужасно больно, но по лицу этого не скажешь. Она просит назначить ей лечение, но звучит просьба очень неубедительно. Когда ей задают вопросы о том, как началась болезнь и при каких обстоятельствах появились эти ранки, отвечает уклончиво.
Патомимия – это имитация болезни в том смысле, что кожные повреждения имеют искусственный характер, но это настоящая серьезная болезнь, нуждающаяся в лечении. В особом состоянии сознания больной сам себе повреждает кожу, слизистые, волосы или ногти. Внешний вид повреждений разнообразен – человеческое воображение безгранично: порезы, ссадины, ожоги, абсцессы, покраснения, гематомы, введение инородных тел в кожу или под нее и т. д. Иногда речь идет о сознательной или бессознательной симуляции кожных заболеваний – в этом случае говорят о патомимикрии. Постановка такого диагноза сложна, но возможна, если основывается на совокупности аргументов.
Врачам и родственникам на непоследовательные проявления симуляции (как правило, у девочек-подростков) следует реагировать следующим образом: с одной стороны, не афишировать истинное происхождение повреждений на коже; с другой – дать понять, что им это небезызвестно. Затем нужно лечить травматические повреждения, отдавая себе отчет в том, что этого будет недостаточно для полного избавления от заболевания, и планомерно и последовательно направить больного к психотерапевту. Родным и близким будет сложно действовать в рамках таких ограничений, поскольку им придется смириться с мыслью, что они поневоле могли быть виновниками самоповреждений!
Дело в том, что это не симуляция. Разумеется, признаки симуляции все-таки есть: некоторые больные способны придумывать себе болезни, рассчитывая на некоторые бонусы, например, не ходить на работу, добиться выплаты социального пособия или оказаться в больнице, но настоящие симулянты редко повреждают себе кожу: гораздо проще сказать, что болит спина или голова!
В случае патомимии психологическое страдание может быть очень сильным, но неосознанным. Такие странные действия можно понимать по-разному: как крик о помощи; как попытку освободиться от пережитых в прошлом травматических событий, воспоминания о которых все еще свежи в памяти; как результат нынешних или прошлых расставаний или обнажение зон схемы тела, разрушенных и реактивированных стрессом. Больной патомимией может быть признан нормальным, но в психологическом плане он все же серьезно болен. Такой разрыв личности, называемый в психологии раздвоением, подталкивает больного к совершенно непредсказуемым поступкам, которые довольно часто сопровождаются проблемами переживаемого или пережитого расставания.
Мы уже говорили о том, что понять эту болезнь помогает концепт «Я-кожа». У больных патомимией нет других способов показать их страдания. Разрыв между повседневной жизнью и этой частью глубинной сущности делает их поведение непонятным для окружающих. Часто они признаются, что сами не понимают, что с ними происходит. Такие признания следует интерпретировать и в физическом, и в психическом смыслах. У больных патомимией граница между внутренним и внешним мирами, между психикой и кожей совершенно размыта. Психиатры относят патомимию к числу пограничных состояний, то есть как к неврозам, так и к психозам.
СХЕМА ТЕЛА
Речь идет о соответствующем или не соответствующем действительности представлении о собственном теле. Младенец конструирует свою схему тела начиная с рождения, получая таким образом возможность приобретения личностных признаков и отделения от тела матери. Такая схема конструируется в соответствии со всеми прочувствованными ощущениями – поступающими изнутри тела и воспринятыми извне (ласка, удар и т. д.). Наша история (не только события из жизни, но и генетическая наследственность и др.) и то, как на тело смотрели, трогали и лечили в детстве – это элементы, формирующие такое представление. Кожа играет в этом важнейшую роль, очерчивая границы нашей телесной оболочки.
НЕВРОЗЫ И ПСИХОЗЫ
Эти термины были заимствованы из языка психоаналитики и прочно вошли в общеупотребительный. Тем не менее стоит напомнить их основное значение.
При неврозах (например, при обсессивно-компульсивных расстройствах, тревожном неврозе, истерическом расстройстве личности или фобиях) больной обычно осознает эти нарушения психики, но ничего не может с ними поделать – они сильнее его. На помощь приходит психотерапия, давая возможность понять скрытый и неосознанный смысл расстройства, добившись осознания.
Психозы (например, шизофрения, паранойя или галлюцинаторный синдром) представляют более серьезные заболевания. Больной совершенно не отдает себе отчет в происходящем с ним и никак не контролирует свое поведение, полностью утрачивая связь с реальностью.
Пограничные состояния занимают промежуточное положение между неврозом и психозом; больной одновременно и осознает психическое нарушение и свое поведение, и нет. К числу таких пограничных состояний и относится патомимия.
Патомимия очень близка и к другим, может быть, еще более удивительным и пугающим симулятивным расстройствам: к синдрому Мюнхгаузена и делегированному синдрому Мюнхгаузена (синдрому Мюнхгаузена по доверенности).
Мишель – 62-летний мужчина. Он пришел на консультацию из-за очень необычных повреждений на ногах: они выглядели так, будто их нацарапали режущим инструментом, при этом порезы были глубокими.
Мишель говорит громко и много, рассказывая не только обо всех специалистах, к которым он обращался по поводу повреждений, но и о других врачах, посещаемых им в связи с многочисленными проблемами здоровья: упоминались нефрологи, неврологи, эндокринологи, флебологи, хирурги, ревматологи и другие. Но он очень быстро увиливает от вопросов, касающихся обстоятельств появления его повреждений, предпочитая рассказывать о своей жизни с почти театральным пафосом и заявляя о том, как участвовал в восьми войнах, занимался шпионажем в пользу трех разных стран, был хорошо знаком с Уинстоном Черчиллем и т. п.
Синдром Мюнхгаузена – одна из тех болезней, которые названы в честь персонажа романа. Прототипом литературного героя был реально существовавший человек – барон фон Мюнхгаузен, прославившийся своей мифоманией и ставший главным героем романа Рудольфа Эриха Распе. Синдром Мюнхгаузена встречается гораздо реже, чем патомимия и заключается в придуманных болезнях с сильным желанием проходить медицинское обследование, сдавать анализы и лечиться. Это тяжелая форма мифомании, которая может доходить до того, что больной выдает себя за другого человека – вплоть до момента, когда врачи начинают подозревать о настоящем диагнозе. Больные с синдромом Мюнхгаузена обращаются ко многим специалистам в различных городах, что позволяет им уходить от диагноза и осознания того, что их болезнь представляет собой психическое расстройство.
Мари-Бернадетт, женщина 64 лет, приложила немало усилий, чтобы привести свою 28-летнюю дочь на прием из-за кожного заболевания, в котором, по ее словам, врачи ничего не понимают. У ее дочери действительно странная лоснящаяся кожа неопределенного желто-серого цвета с отталкивающим прогорклым запахом. Ей предлагают госпитализацию. Мари-Бернадетт резко возражает, но дочь соглашается лечь на обследование. В ходе госпитализации Мари-Бернадетт рассказывает о том, что у дочери редкая болезнь, от которой ее кожа становится сухой, и что она наносит ей мази с 13-летнего возраста и запрещает мыться!
Каролин, страдающая от генетической болезни, приводит на консультацию свою дочь и говорит, что у нее такая же болезнь. Кожа восьмилетней девочки действительно покрыта ранками, но к этой генетической болезни, которая, впрочем, не подтверждается при внешнем осмотре, они не имеют никакого отношения. Когда об этом сообщают Каролин, она выходит из себя и в гневе уводит дочь за руку. Мы, как всегда в таких случаях, незамедлительно извещаем прокурора республики о факте плохого обращения с ребенком, но обнаруживается, что абсолютно все сообщенные нам данные недостоверны!
Делегированный синдром Мюнхгаузена – это страшное психическое расстройство, жертвами которого становятся дети: это не форма наказания или садизма, а бессознательное стремление удерживать их в зависимости через внушение мысли о болезни. При этом заболевании родители проявляют желание, чтобы их дети проходили медицинское обследование, сдавали анализы и лечились, а затем спасаются бегством, как только дело доходит до постановки диагноза. Единственным решением в этом случае будет окончательный разрыв с психически больным родителем.