При наличии избыточной двигательной активности больного и (или) сопротивлении больного работе респиратора используют седативные препараты короткого действия и меняют режим вентиляции, чтобы не исключать надолго возможность динамического исследования неврологического статуса.
При наличии судорожной активности используют антиконвульсанты.
1. При гипертермии используют жаропонижающие средства.
2. При наличии гиперкапнии корригируют параметры ИВЛ.
При нарушении ликворооттока из полости черепа используют салуретики и маннитол. Следует учесть, однако, что при обструкции ликворных путей применение мочегонных средств является временной мерой. Методом выбора является хирургическое лечение – наложение наружного вентрикулярного дренажа при увеличении вентрикуло-краниального индекса на уровне головок хвостатых ядер более 19 – 21.
При возможности дренирования желудочков мозга эта мера рассматривается как один из способов коррекции внутричерепной гипертензии.
Если уточнить механизм развития внутричерепной гипертензии невозможно, то используют болюсное введение гиперос- моляльных препаратов (маннитол и гипертонические растворы хлорида натрия). При сохраняющейся внутричерепной гипертензии используют более агрессивные методы терапии – лечебный барбитуровый наркоз и умеренную гипотермию.
Показания для использования салуретиков при тяжелой ЧМТ ограничены обструктивной гидроцефалией и левожелудочковой недостаточностью. Салуретики не являются средством лечения отека мозга.
Профилактическое применение салуретиков и осмодиуретиков неэффективно и опасно из-за возможных водно-электролитных нарушений. С марта 2004 г. в отделении реанимации ЛПУ 5 ГКБ г. Минска нашим диссертантом Чураковым А. В. проводится научно-экспериментальная работа по теме: «Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы с использованием комбинированной экстракорпоральной аутогемо магнитотерапии». Аппарат магнитного воздействия «UNISPOK» предоставлен фирмой «Магномед» ОДО (Беларусь-Германия). Аутогемомагнитотерапия в нейротравматологии с использованием аппарата магнитного воздействия «Униспок» с индукторами «ИАМВ-4» и «ИАМВ- 7» позволяет воздействовать на артериальную кровь неинвазивно и непосредственно в проекции крупной артерии ^.carolis соттишБ), питающей полушарие головного мозга с очагами травматического повреждения.
В комбинации с воздействием низкочастотного переменного электромагнитного поля на венозную кровь у нейротравматологических больных с диагностированной посттравматической ишемией мозга что позволяет высокоэффективно улучшить реологические свойства как артериальной крови, питающей полушарие головного мозга с очагами травматического повреждения, так и венозной крови после возврата из контура индуктора «ИАМВ- 4» (Получен Евразийский патент на «Способ лечения тяжелой черепно-мозговой травмы»).
Разработанная реологически активная терапия с использованием комбинированной экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии способствует предотвращению микротромбообразования в переходных параконфузионных зонах.
Вазодилатирующее действие низкочастотного переменного электромагнитного поля в сочетании с реокоррекцией ликвидирует и предотвращает один из самых опасных факторов вторичного повреждения мозга: посттравматический ангиоспазм. Применение его в комплексе с фармакотерапией дает возможность в течение короткого времени ликвидировать церебральный энергетический дефицит и лактатацидоз, быстро стабилизировать кислородтранспортную функцию. Это приводит к восстановлению метаболических процессов, прохождению отека, быстрому снижению ишемического повреждения в очагах травмированной мозговой ткани и риска развития тотальной ишемии. Использование разработанной технологии оказывает противовоспалительное и иммуномодулирущее действие. Применение технологии лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с использованием комбинированной экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии снижает и предотвращает развитие и действие факторов вторичного повреждения мозга, от чего зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после тяжелой и средней черепно-мозговой травмы. Применение вышеуказанной методики снижает, и в большинстве случаев предотвращает развитие и действие факторов ВПМ, от чего зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после ТЧМТ. Анализ состояния больных, в отдаленном периоде по шкале Рэнкина показал, что наименьшая инвалидизация и социальная дезадаптация отмечается у больных перенесших ТЧМТ, лечение которых проводилось по предложенной методике с использованием комбинированной МОК.
В настоящее время окончательно не установлено, какую роль в развитии ишемии мозга играют нейротоксические аминокислоты, ферменты апоптозакаспазы, активация перекисного окисления липидов и другие биохимические механизмы. Предложены многочисленные препараты, воздействующие на описанные патологические процессы, – антиоксиданты, антигипоксанты, стабилизаторы клеточных мембран, регуляторы холин- и дофаминергической активности мозга, сосудоактивные средства. Однако нет убедительных данных об улучшении исходов повреждений мозга при использовании этих средств. Согласно всем имеющимся в литературе многоцентровым исследованиям показаний к применению кортикостероидов при ЧМТ нет. Использование этих средств резко повышает летальность и несет угрозу развития гнойно-септических и геморрагических осложнений.
У больных с повреждением головного мозга при нарушении глотания и угнетении кашлевого механизма часто происходит аспирация содержимого ротоглотки и желудка, что приводит к развитию аспирационного пневмонита. В связи с этим, для профилактики легочных инфекционных осложнений важным является выполнением интубации трахеи. При проведении ИВЛ более 5-ти суток необходима трахеостомия. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных интубационных и трахеостомических трубок с возможностью надманжсточной аспирации, комбинированных дыхательных фильтров и закрытых систем для санации трахеи. Основой терапии пневмонии является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков широкого спектра. Тактику эскалационной и деэскалационной терапии выбирают на основании исходной выраженности гнойно- септических осложнений. Лечение посттравматических менингитов основано на интратекальном введении по жизненным показаниям современных противомикробных средств. Для контроля воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости необходимо проводить ее динамическое исследование. Поясничную пункцию проводят только при отсутствии дислокационной симптоматики и признаков аксиальной дислокации по данным КТ во избежание развития вклинения головного мозга.
Искусственное питание пациентов начинают не позднее 3-х суток после травмы, постепенно наращивая его объем. Необходимо обеспечивать к концу 1-й недели после травмы 140% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациента. При необходимости проводят электрическую стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание начинают с введения глюкозо-солевых смесей с последующим переходом на полуэлементные или низкоконцентрированные сбалансированные смеси промышленного производства. К 3-м суткам пациент должен получать сбалансированные смеси в рекомендуемой производителем концентрации из расчета 2000 – 4000 ккал/сут и 1,5 – 2 г/кг массы тела белка в сутки. Такая тактика позволяет в 2 – 3 раза снизить число желудочно-кишечных кровотечений, что является мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Питательные субстраты в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяют предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию больных. При невозможности раннего энтерально- го питания применяют парентеральное введение питательных смесей.
Применение противосудорожных препаратов для первичной профилактики судорог неэффективно. Их применяют только для лечения и вторичной профилактики судорог (предупреждения рецидивов припадков).
Следует соблюдать несколько принципиальных положений при проведении противосудорожной терапии:
1. Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ; судороги должны быть купированы возможно раньше; противосудорожную терапию начинают с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата возможно его введение через желудочный зонд.
2. Эффективность противосудорожных препаратов убывает в следующем порядке: лоразепам (мерлит, лорафен)-»диазепам (реланиум, седуксен) -› мидазолам (дормикум)-› кислота вальпроевая (депакин) -› фенитоин (дифенин)-› карбамазепин (фин- лепсин, тегретол) -» барбитураты (тиопенталнатрия, гексенал, фенобарбитал).
Коррекцию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания проводят при помощи свежезамороженной плазмы или криопреципитата, основываясь на данных коагулограммы.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений и при отсутствии признаков наружного и внутреннего кровотечения с 3-х суток применяют низко молекулярные гепарины или небольшие дозы обычного гепарина.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) – патологический синдром, осложняющий течение многих заболеваний и характеризующийся острым, как правило, обратимым поражением нефрона с нарушением почечных процессов и функций и, соответственно, гомеостаза. ОПН достаточно часто встречается в современной медицине – по данным различных авторов, от 50 до 170 больных (с учетом тяжести заболевания) на 1 миллион населения в год. Летальность при тяжелой форме ОПН составляет более 40% и существенно не меняется последние 30 лет, несмотря на внедрение новых высокотехнологичны