–12 баллов.
В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания, вплоть до полной его потери. Развиваются менингеальные явления, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. Нарушается дыхание (типа Куссмауля, Чейна- Стокса); пульс-малый, аритмичный; имеет место гипотермия тела. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикознорасширенных вен пищевода и т. д.). Повышается уровень остаточного азота и аммиака в сыворотке крови, имеют место гипокалиемия и нередко гипонатриемия, метаболический ацидоз. В терминальной фазе кривая ЭЭГ уплощается. В эту стадию по Глазго пациенты набирают не более 8–9 баллов.
Мероприятия интенсивной терапии при печеночнрой недостаточности должны начинаться как можно раньше и включают в себя несколько направлений.
Санация кишечника. Очищение толстой кишки преследует цель удаления азотсодержащих субстанций, особенно важного в случаях желудочно-кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов применяются натриево-ацетатный буфер (рН 4,5. или лактулоза (300 мл на 700 мл воды). Пероральные слабительные при выраженной печеночной энцефалопатии лучше вводить через назогастральный зонд. Инфузия 1000 мл 10%-го раствора маннитола в течение 60–90 минут, вызывая осмотическую диарею, обеспечивает практически полную элиминацию кишечного содержимого на протяжении последующих 3–4 часов. В случае желудочно-кишечного кровотечения маннитол следует вводить через зонд до выделения чистого раствора из прямой кишки. Помимо маннитола могут применяться 20–30-процентный сульфат магния (50–100 мл), а также комплексный раствор, состоящий из гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, хлорида калия, сульфата натрия и полиэтиленгликоля.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Дезинтоксикационные растворы включают как коллоидные (Рефортан, ХАЕС, Реамберин и др.), так и кристаллоидные препараты (физ. р-р, раствор глюкозы, Ионостерил, р-р Рингера и др). Объем и частота введения этих препаратов определяются тяжестью состояния больного. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулином. При энцефалопатии вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Энергетический состав восстанавливают за счет введения 20% раствора глюкозы с инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия (150–250 мл). Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препаратов калия.
Коррекцию гемостаза (снижение синтеза прокоагулянтов) осуществляют введением свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома используют большие дозы ингибиторов протеолиза (апротинин в дозе 100 000 ЕД в сутки или гордокс 500 000 ЕД внутривенно капельно), ингибиторы фибронолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты – 100 мл внутривенно 3–4 раза в сутки); кроме того, назначают ангиопротектор этамзилат (12,5% раствор – 4–6 мл в сутки).
Аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ). Хотя аминокислотный дисбаланс рассматривается в качестве одного из патогенетических факторов ПеН, корреляции между соотношением ароматических аминокислот и АКРЦ, с одной стороны, и выраженностью печеночной энцефалопатии, с другой, не обнаружено. Вероятно, положительный клинический эффект инфузий АКРЦ обусловлен уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. Следует учитывать, что АКРЦ являются важным источником белка для больных с ПЭ, которым требуется ограничение пищевого белка. Рекомендуемая дозировка – 0,3 г/кг/сут.
Антибиотики назначаются с целью подавления аммоние- продуцирующей кишечной микрофлоры. В последние годы предпочтение отдается ципрофлоксацину, метронидазолу и ванкомицину. Рассматривая возможность назначения антибиотиков больным с ПеН, важно учитывать не только их побочное действие, но и соотношение стоимость/эффективность. Можно констатировать, что терапевтическая ниша антибиотиков при ПеН представлена двумя группами пациентов: нуждающимися в усилении действия лактулозы и не переносящими стандартную терапию.
Гепатопротекторы. Из медикаментозного лечения наиболее часто используются мембраностабилизирующие препараты – эссенциальные фосфолипиды (ЭФ), S-аденозилметионин, урсодезоксихолевая кислота. Применение ЭФ, в частности, препарата Эссенциале, основано на свойствах фосфатидилхолина восста-навливать нормальный метаболизм клетки за счет нормализации структурно-функциональной целости клеточных мембран гепатоцитов. До недавнего времени наиболее широко использовался препарат эссенциале, который содержит природные ненасыщенные жирные кислоты, полученные из бобов сои, в комплексе с витаминами. Наличие витаминов в составе Эссенциале ограничивало возможность достижения клинического эффекта, так как резко лимитировало суточную дозу "эссенциальных фосфолипидов" и не позволяло принимать Эссенциале длительным курсом в связи с угрозой развития состояния гипервитаминоза. Эссенциале Н не имеет в своем составе витаминов, а содержит чистые эссенциальные фосфолипиды и поэтому лишена отрицательных свойств эссенциале. 5-аденозилметионин (Гептрал) – природное вещество, которое входит в состав различных тканей организма и играет ключевую роль в метаболизме печени. Данное соединение улучшает функцию гепатоцитов за счет увеличения текучести мембран через реакцию трансметилирования и повышает продукцию антиоксидантов. Другой актуальный аспект применения гептрала связан с его антихолестатическим и антидепрессорным действием. Поэтому препарат особенно показан при состояниях, сопровождающихся холестазом и депрессивными расстройствами. Гептрал вначале назначают парентерально по 5–10 мл (400 800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10–14 дней, о затем по 400–800 мг (1–2 таблетки) 2 раза в день. Урсодезоксихолевая кислота используется в лечении алкогольного гепатита и алкогольного цирроза печени, особенно при наличии холестаза. Положительный эффект этой третичной желчной кислоты связан с тем, что при повышении ее концентрации в гепатоцитах и желчи блокируется отрицательное действие токсичных желчных кислот (холевой, хенодезоксихолевой, литохолевой).
Кортикостероиды применяются только у больных с тяжелой формой печеночной недостаточности, имеющих энцефалопатию, при отсутствии сопутствующей инфекции и желудочно- кишечного кровотечения. Можно рекомендовать пероральный прием 40 мг преднизолона со снижением дозы в последующие 4-ю–6-ю недель лечения больных с тяжелым алкогольным гепатитом, которые соответствуют указанным критериям. Отношение к глюкокортикоидам при ПеН остается неоднозначным. Данные мета-анализа 13 рандомизированных контролируемых исследований указывают на достоверное повышение непосредственной выживаемости больных тяжелым острым алкогольным гепатитом. Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 недель. При назначении преднизолона необходим тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности.
Энтеросорбция. Это достаточно давний метод выведения токсических агентов через желудочно-кишечный тракт, заключающийся в экстракции токсинов из крови через желудочно- кишечный тракт путем их адсорбции. С этой целью в медицине используются активированный уголь, Полифепан, Энтеросгель и другие препараты.
Лактулоза (дюфалак). Уже много лет лактулоза рассматривается в качестве средства выбора для лечения и профилактики ПеН. Представляя собой невсасывающийся дисахарид (1,4-b- галактозид-фруктоза), лактулоза снижает внутрикишечный рН, препятствует размножению бактерий-аммониепродуцентов, всасыванию аммиака и аминосодержащих соединений, расщеплению глутамина в слизистой кишки. Лактулоза назначается 2–3 раза в сутки. В качестве простого, но надежного критерия ее эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2–3 раз в сутки. Наступление этого эффекта отражает снижение рН толстой кишки ‹ 6,0. Лактулоза (дюфалак) – средство для длительной терапии и может применяться неограниченное время у всех пациентов с любой формой и стадией ПеН.
Диета. Лечение включает полноценную диету. В рандомизированных испытаниях у больных с адекватной и сбалансированной квотой белка отмечались более высокие показатели уровня альбумина в сыворотке крови, менее выраженная энцефалопатия и более быстрое улучшение общего самочувствия.
Промежуточные метаболиты цикла мочевины. К этой группе относятся орнитин-аспартат, орнитин-а-кетоглутарат и аргинин-малат. Механизмы действия этих соединений представлены включением в орнитиновый цикл в качестве субстратов и стимуляцией активности ферментов орнитинового цикла. Получивший наибольшее распространение орнитин-аспартат выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 2030 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г в сутки.
Антагонисты бензодиазепинов. Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга позволило рекомендовать в качестве терапевтического средства при печеночной энцефалопатии антагонисты бензо- диазепиновых рецепторов, такие как флумазенил. В клинических исследованиях показано положительное влияние флумазенила на симптомы печеночной энцефалопатии, но эффект его кратковременный (при внутривенном введении менее 4 ч), неполный и непостоянный.