Исаак Иудей (855–955), еврейский врач, опубликовал комментарии, разъясняющие некоторые трактовки в De Urinis. В соответствии с Иерусалимским кодексом 1090 г. при неспособности провести исследование мочи врач должен был подвергаться публичному избиению палками.
Клинический анализ мочи и в настоящее время остается одним из самых часто выполняемых исследований в практике врача, несмотря на появление в последние годы новых точных и более совершенных методов исследования биологических жидкостей.
В течение двадцати лет, начиная с 1920 г., Том Аддис исследовал мочу большого числа пациентов со всеми видами заболеваний почек и вел наблюдение за ними из года в год, сопоставляя эти данные с посмертными результатами у некоторых пациентов. Он первый отметил появление цилиндров «почечной недостаточности» при уремии. Его работа была изложена в совместной книге с Д. Оливером.
Клинический анализ мочи используют для выявления признаков инфекционного процесса почек и мочевыводящих путей и наблюдения за динамикой процесса; для скрининга или контроля течения неинфекционных заболеваний почек – первичных и вторичных, развивающихся вследствие системной патологии (в т. ч. ревматические болезни, гипертензия, сахарный диабет, гестозы беременных и пр.), для оценки нефротоксичности лекарственных препаратов, скрининга определенных метаболических нарушений, а также в рамках диспансерных медосмотров, скрининговых обследований перед госпитализацией, при беременности, перед предстоящим оперативным вмешательством и пр.
Как интерпретировать результат?
1) Физико-химические свойства.
✓ Относительная плотность и количество мочи.
Относительная плотность мочи является характеристикой концентрационной и выделительной способности почек.
2) Суточный диурез здорового человека составляет 1–1,5 л, что соответствует 75–85 % потребленной жидкости. В зависимости от ряда факторов и условий суточный диурез может увеличиваться либо уменьшаться. Увеличение суточного количества мочи называется полиурией.
Полиурия может быть физиологической: связана с усиленным питьевым режимом, неврогенными факторами; внепочечной (сахарный и несахарный диабет, прием мочегонных) и почечной (хронические заболевания почек в начальной стадии почечной недостаточности).
Уменьшение суточного количества мочи называется олигурией. Физиологическая олигурия может быть вызвана ограниченным питьевым режимом, потерей жидкости с потом, при физической нагрузке. В патологических условиях олигурия отмечается при декомпенсации сердечной недостаточности, потере большого количества жидкости внепочечным путем (выраженная потливость при повышении температуры тела, обезвоживание: профузные поносы, рвота, кровотечение, ожоги), шоке, коллапсе.
Полное прекращение выделения мочи называется анурией. Обструкционная анурия обусловлена механическим препятствием в мочевыводящих путях (камень, опухоль, гипертрофия предстательной железы и т. д.). Почечная (истинная) анурия обусловлена прекращением мочевыделительной функции почек при острой почечной недостаточности, тяжелых формах острого нефрита, терминальной сердечной недостаточности, а также рефлекторно при некоторых острых хирургических состояниях в абдоминальной полости и полости малого таза, обширных травмах скелетной мускулатуры.
Суточный диурез подразделяется на дневной и ночной. Соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3:1. Изменение соотношения в пользу ночного диуреза называется никтурией.
Изостенурия – состояние, при котором максимальная концентрация мочи становится равной осмотической концентрации плазмы крови, при этом максимальная относительная плотность мочи составляет 1010–1012.
Гипостенурия – состояние, при котором максимальная концентрация мочи ниже осмотической концентрации плазмы крови, при этом максимальная относительная плотность мочи составляет 1005–1008. При остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, застойной почке диурез снижен, а относительная плотность мочи составляет 1031–1035. Гипостенурия при нормальном суточном диурезе и никтурия наблюдаются при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, нефросклерозе. Изостенурия свидетельствует о полном прекращении почками функции осмотического концентрирования. Длительная гипостенурия с монотонными показателями и олигурией является признаком сморщивания почек, ХПН. Полиурия в сочетании с высокой относительной плотностью мочи (1026–1050) определяется у больных сахарным диабетом с наличием глюкозурии.
✓ Цвет.
Цвет мочи зависит от наличия физиологических пигментов (урохромов, уробилиноидов и т. д.). Цвет нормальной мочи варьирует от соломенно-желтого до оранжево-желтого.
• Темно-желтый цвет моча приобретает при застойной почке, отеках, ожогах, обезвоживании.
• Бледно-желтый цвет появляется при сахарном диабете в результате высокого разведения при полиурии и при снижении концентрационной способности почек (сморщенная почка).
• Бесцветная, водянистая моча характерна при несахарном диабете, поскольку диурез составляет более 10 л.
• Темно-бурый цвет имеет моча у больных с гемолитической анемией вследствие уробилиногенурии.
• Темный, практически черный цвет моча приобретает при острой гемолитической почке (гемоглобинурия), алкаптонурии (гомогентизиновая кислота), меланокарцинома (меланин).
• Красный цвет мочи обусловлен наличием неизмененных эритроцитов (гематурия) при почечной колике, инфаркте почки, опухолях, туберкулезе, травмах.
• Вид «мясных помоев» моча имеет при остром гломерулонефрите вследствие гематурии.
• Цвет пива (зеленовато-бурый цвет) моча имеет при парехиматозной желтухе вследствие билирубинурии и уробилиногенурии.
• Зеленовато-желтый цвет моча приобретает у больных с механической желтухой (билирубинурия).
• Молочный цвет при лимфостазе почек связан с хилурией.
✓ Прозрачность.
Нормальная, свежесобранная моча прозрачная. Изменение прозрачности зависит от наличия солей, клеточных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток), бактерий, слизи и жира. Существуют следующие градации определения прозрачности мочи: полная, неполная, мутноватая, мутная.
✓ Реакция мочи.
Реакция мочи определяется количеством свободных ионов водорода, выделенных при диссоциации органических кислот и кислых солей. В норме рН 5,0–7,0 (слабокислая или нейтральная). При потреблении пищи, богатой белками, реакция мочи сдвигается в сторону кислой, а при потреблении растительной пищи и щелочных минеральных вод на высоте пищеварения – в сторону щелочной. При патологии рН < 5,0 наблюдается при лихорадочных состояниях, СД в стадии декомпенсации, диабетической коме, тяжелой почечной недостаточности, остром нефрите, застойной почке, голодании. рН > 7,0 выявляется при бактериурии, циститах, пиелитах и других воспалительных процессах в мочевыводящих путях, после рвоты и поносов. Длительный сдвиг реакции мочи в сторону кислой или щелочной является прогностически неблагоприятным фактором, что способствует образованию уратных и мочекислых камней, и фосфатных камней соответственно.
✓ Белок.
Нормальная моча практически не содержит белка. В физиологических условиях высокомолекулярные плазменные белки задерживаются гломерулярным фильтром. То небольшое количество низкомолекулярных плазменных белков, которые проникают через неповрежденный почечный фильтр и полностью не реабсорбируются в канальцах, не обнаруживаются качественными пробами. Выделение белка с мочой в концентрациях, при которых лабораторные пробы на белок становятся положительными, называется протеинурией. Почечная протеинурия возникает или вследствие поражения почек – так называемая органическая протеинурия, или без него – функциональная протеинурия. Функциональная протеинурия чаще всего вызывается увеличением пор почечного фильтра при сильных внешних раздражениях или обусловлена увеличением проницаемости мембран почечного фильтра и замедлением кровотока в клубочках. К функциональной относятся:
✓ транзиторная протеинурия: аномалия осанки, необычные статические и динамические нагрузки, повышенная мышечная работа (так называемая маршевая протеинурия), лихорадка и состояние стресса различной этиологии;
✓ ортостатическая протеинурия. В основе постоянной ортостатической протеинурии в большинстве случаев лежат анатомические нарушения клубочков, что при переходе в вертикальное положение в условиях изменения почечной гемодинамики приводит к прохождению протеина через стенку клубочковых капилляров. Застойная протеинурия при сердечно-сосудистой патологии также не носит чисто функциональный характер, поскольку стаз и связанная с ним гипоксия оказывают повреждающее воздействие на базальную мембрану.
Органическая протеинурия обусловлена органическим повреждением нефрона при паренхиматозных заболеваниях почек. Плазменный белок проходит через поврежденный клубочковый фильтр или стенку канальца в мочу. При этом дополнительным патогенетическим звеном может быть недостаточная абсорбция белков канальцами. Однако массивная протеинурия имеет клубочковую природу.
При миеломной болезни в анализе мочи выявляют белки Бенс – Джонса – термолабильные низкомолекулярные парапротеины, которые представляют собой легкие цепи иммуноглобулинов.
В зависимости от количества выделенного белка различают микроальбуминурию 30–300 мг/сут. и макроальбуминурию – свыше 300 мг/сут. Микроальбуминурия наблюдается при гипертензии, гломерулонефрите, поликистозе почек и сахарном диабете. Обнаружение этого симптома является не только диагностическим признаком поражения почек, ее оценка позволяет уточнить активность и прогноз нефропатии. Умеренная протеинурия (0,5–3 г/сут.) выявляется при гломерулонефрите, пиелонефрите, при нефропатиях, связанных с эндокринными и сосудистыми заболеваниями. Массивная протеинурия (