Однако схожесть преувеличена. Во-первых, не все алкоголики демонстрируют данный тип реакции; фактически, она проявляется у очень немногих. Во-вторых, эта реакция отличается от любой другой аллергии. Аллергии вызывают систематическую реакцию на незначительное количество аллергена. Я допускаю, что неспособность перестать пить даже после однократной выпивки можно было бы назвать систематической реакцией на алкоголь, но если алкоголизм — вид аллергии, то он стоит особняком среди всех прочих ее проявлений и придуман, по-видимому, специально для того, чтобы помочь АА доказать, что алкоголизм — это физическая болезнь.
Скорее, можно предположить, что некоторые люди в силу своей конституции обладают повышенной чувствительностью к алкоголю, подобно тому как рыжеволосые европеоиды отличаются генетической чувствительностью к солнечному свету. Люди не похожи друг на друга, их реакции на наркотические вещества разнятся, и эти различия имеют генетический компонент. Но кто становится алкоголиком и как это происходит, вопрос не только генетический или чисто физиологический, а, если на то пошло, относящийся исключительно к сфере психологии.
Сказать, что алкоголизм является болезнью, значит утверждать его чисто физическую основу. Как указывает Томас Сас [21], слово «болезнь» используется в данном случае в качестве метафоры, подобно тому как президент США говорит, что «наша экономика больна», или Мартин Лютер Кинг заявлял, что расизм — это болезнь, которая поражает всех нас. Алкоголику может быть на руку, когда говорят, что он — не обычный пьяница, а больной человек. Естественно, человек предпочитает, чтобы его поместили в больницу и лечили, а не бросили в камеру для пьяниц как обычного преступника.
Фактически, концепция алкоголизма как болезни частично является результатом того же гуманистического духа, в каком концепция психической болезни была придумана, чтобы облагородить доминирующий образ сумасшедших. Это имело целью убедить власти в том, что отношение, которому сумасшедшие и алкоголики подвергаются в качестве обычных преступников (а то и хуже), бесчеловечно и непродуктивно. Но неправильно называть сумасшедших и пьяниц прежде всего больными, и следовательно, такое определение помогает лишь частично, поскольку оно верно в лучшем случае только наполовину.
Однако не всякая мотивация «медикализации» алкоголизма и эмоциональных нарушений обусловлена благими намерениями. Другим мотивом является стремление медицинской индустрии, решительно поддерживаемой фармацевтической отраслью, распространить свой контроль на все большее количество аспектов человеческого несчастья. Эта тенденция повелевает, чтобы все человеческие проблемы — депрессия, алкоголизм, наркомания, увлечение азартными играми, сексуальные затруднения и неприятности любого рода — исследовались врачом и лечились медикаментозными средствами. Это на руку докторам, фармацевтическим компаниям и аптекам, но не приносит особой пользы пациентам. Еще более усложняет проблему то, что некоторые из проблем, которые взял под свой контроль медицинский истеблишмент (алкоголизм, шизофрения, депрессия), объявлены «неизлечимыми», поскольку никто (и прежде всего врачи), по-видимому, не знает, что с ними делать, кроме как приносить своим жертвам временное облегчение лекарствами.
К примеру, алкоголизм определяется как хроническое, прогрессирующее заболевание. Соответственно, Руководство по алкоголизму рекомендует, чтобы его лечили во многом так же, как другие хронические и возобновляющиеся медицинские состояния, при которых целью терапии является скорее контроль, чем исцеление. Если называть вещи своими именами: «Алкоголизм неизлечим; максимум, что можно сделать, — это проконтролировать его и принести пациенту облегчение».
Любой специалист, который разделяет эту трактовку алкоголизма, будет плохо подготовлен к работе с человеком, имеющим проблему с выпивкой. Что может быть более угнетающим, чем лечить пациента, намереваясь лишь контролировать болезнь, а не исцелять? Большинство специалистов содрогаются при мысли о том, что среди их клиентов окажется алкоголик. Алкоголики недисциплинированны, не оплачивают счета, звонят в любое время дня и ночи, наносят окружающим оскорбления и невосприимчивы к их чувствам и потребностям. Они не слушают врачей, не выполняют лечебные программы и являются крайне неприятными клиентами.
Но недоразумения в отношении алкоголизма носят даже более серьезный характер. Оппозиция взгляду, согласно которому алкоголизм поддается излечению, очень сильна и исходит преимущественно от АА и специалистов, ориентирующихся на эту организацию. Отрицание того, что существуют средства исцеления, способствует потере интереса к тем терапевтическим подходам, которые могут сработать. Кроме того, с одной стороны, есть данные, подтверждающие, что когда терапевт предполагает неудачу в лечении, это действительно происходит. С другой стороны, Фрэнк [10] продемонстрировал, что мощным фактором исцеления, порой определяющим исход терапии, является надежда, которая передается от терапевта к клиенту.
Я полагаю, что алкоголики не являются ни неизлечимыми, ни больными (если только они не находятся в стадии отвыкания или не страдают циррозом печени либо каким-то иным, связанным с алкоголем заболеванием), и эти слова я говорю людям, ради которых работаю. Это предположение — первое в серии доводов, которые помогают мне эффективно лечить алкоголиков. В дополнение к ожиданию успеха, с помощью своих клиентов, коллег и друзей я понял, что нужно делать, чтобы помочь человеку перестать быть алкоголиком. Раскрытая перед вами книга предлагает взгляды на проблему и подходы к ней, к которым я шел в течение многих лет. Хотя здесь много говорится о терапии и кому-нибудь может показаться, что книга не имеет отношения к людям, не являющимся психологами, я полагаю, что из моих наблюдений сумеют извлечь пользу все читатели. Эти наблюдения могут быть использованы не только терапевтом и окажутся эффективными как в случае алкоголизма, так и при других эмоциональных проблемах.
ЧАСТЬ IЧто такое алкоголизм?
Глава 1Игра алкоголика
Если алкоголизм — не болезнь, тогда что же это? Я полагаю, что самым простым, но тем не менее наиболее обоснованным определением алкоголизма будет следующее: это очень плохая привычка. Привычку к алкоголизму можно приобрести различными способами. Не все алкоголики одинаковы, и они заболевают алкоголизмом по разным причинам. По-видимому, существует три основные причины алкоголизма.
Первая, физическая или физиологическая, основана на том, что алкоголь является очень сильным, изменяющим соматику и психику наркотиком, который эффективно снимает тревогу и порождает чувство благополучия, но кроме того, что наиболее важно, вызывает зависимость. Зависимость означает, что а) когда вы начинаете пить чаще и чаще, вам требуется все больше и больше алкоголя, чтобы добиться прежнего эффекта, и б) когда вы становитесь зависимым, то у вас возникает физиологическая болезнь (абстиненция), если вы не пьете в течение того или иного времени.
Вторая причина социальная. Люди становятся алкоголиками потому, что потребление спиртного приветствуется их родителями, родственниками, коллегами, рекламой и фольклором. Алкоголь неизменно присутствует, когда люди весело проводят время и расслабляются. Часто спиртное является необходимым аспектом такой работы, как поддержание связи с общественностью. Оно настойчиво проталкивается в рекламные СМИ с помощью миллиардов долларов. Как правило, общество в целом его терпит и даже поощряет.
В-третьих, люди приобретают дурную привычку к алкоголизму по психологическим и эмоциональным причинам, поскольку очень часто выпивка является простейшим и наиболее эффективным из доступных способов преодоления личных проблем. Люди часто попадают в такие жизненные ситуации, из которых у них нет никакого видимого выхода. Нам не нравится состояние беспомощности, испытываемое, когда мы не можем решить свои проблемы, а выпивка помогает некоторым людям погасить чувство бессилия и тревоги. Она придает ощущение благополучия, безразличия и силы, которое, в результате, становится выходом из сложившейся ситуации.
Существует ряд других причин, по которым люди пьют. Когда алкогольный напиток должным образом приготовлен, он вызывает приятные ощущения. Алкоголь также обладает некоторыми выраженными полезными лечебными свойствами, и стать зависимыми от него могут даже люди, которые пьют ради получения вкусовых ощущений или в лечебных целях.
Игра алкоголика
Люди издавна играют в «игры», но Эрик Берн был первым, кто проанализировал и показал эти игры в схематическом виде. В своем бестселлере «Игры, в которые играют люди»[1] [7] он описал ряд игр. Среди них в разделе «Игры на всю жизнь» была и игра под названием «Алкоголик».
Игра — это повторяющаяся транзакция, имеющая начало, середину и конец, а также скрытый мотив или вознаграждение. Алкоголизм как игра — это повторяющийся паттерн (как всем нам известно), имеющий идентифицируемую начальную, среднюю и конечную стадии, который проигрывается алкоголиком по значимым причинам, не всегда очевидным для него самого или наблюдателя.
Игра — это серия транзакций между людьми. Участвующие в игре исполняют в ней различные роли, но для всех игроков стимулом являются награды. Согласно Берну, в игре «Алкоголик» роли таковы: Ведущий (Алкоголик), Спаситель, Преследователь, Простак и Посредник. Берн указывал, что люди, которые играют в игре одну роль, обычно рано или поздно начинают исполнять и другую. Важно помнить, что игра — это социальное событие, которое включает более одного человека, и что человек не может играть в подобную игру в одиночку. Соответственно, алкоголику требуется включить в свою жизнь людей, которые готовы с ним взаимодействовать, с тем чтобы игра могла пройти через несколько стадий (начало, середина и конец). Если бы не было других людей, исполняющих различные игровые роли, алкоголик смог бы дойти только до первой транзакции, на которой ему пришлось бы остановиться. Этот важный принцип — что для игры требуются два человека (или более) — является одним из вкладов игровой теории транзактного анализа в понимание человеческого поведения.
Вот как Берн описывает игру алкоголика в книге «Игры, в которые играют люди» (отредактировано и сокращено):
«В анализе игры отсутствует такое понятие, как „алкоголизм“ или „алкоголик“, а есть роль, которая в определенном типе игры носит название Алкоголик. Если при чрезмерной выпивке основным движителем является какая-то биохимическая или физиологическая аномалия — а это предположение продолжает оставаться под вопросом, — тогда ее изучение относится к области медицины внутренних болезней. Анализ игры рассматривает нечто совершенно иное — виды социальных транзакций, которые связаны с подобными эксцессами. Отсюда и игра „Алкоголик“.
В своей законченной форме это — игра, в которой участвуют пять человек, хотя количество ролей бывает меньшим, так что игра может начинаться и заканчиваться при двух участниках. Центральная роль принадлежит Алкоголику — тому, кто является „Объектом“. Главную вспомогательную роль исполняет Преследователь, которого, как правило, играет представитель противоположного пола, обычно супруга. Третья роль — Спаситель, ее обычно играет представитель этого же пола, часто заботливый семейный врач, проявляющий интерес к пациенту, а также к проблемам пьянства. В классической ситуации врач успешно избавляет алкоголика от его привычки. После того как Алкоголик воздерживается от выпивки в течение шести месяцев, они поздравляют друг друга с успехом. На следующий день Алкоголика находят в сточной канаве.
Четвертая роль отведена Простаку, или Марионетке. В литературе эта роль обычно принадлежит хозяину закусочной, который продлевает Алкоголику кредит или предлагает ему в долг сэндвич, а возможно, и чашку кофе, не преследуя его и не пытаясь его спасти. Иногда Простак принимает на себя другую роль, которая тоже оказывает влияние на игру, но не столь существенна — роль Подстрекателя, „хорошего парня“, который предлагает выпивку, хотя его об этом вовсе не просят. „Пойдем, пропустим по одной“ (и ты быстрее скатишься в пропасть). Профессионалом, ассистирующим во всех играх с выпивкой, является бармен или продавец спиртных напитков. В игре „Алкоголик“ он исполняет пятую роль — Посредника, являющегося прямым источником выпивки и в некотором смысле наиболее значимым человеком в жизни зависимого.
На начальной стадии игры „Алкоголик“ жена может исполнять все три вспомогательные роли. В полночь она — Простак, когда раздевает своего мужа, готовит ему кофе и позволяет себя поколачивать; утром — Преследователь, ругающий за порочный образ жизни; а вечером — Спаситель, который умоляет алкоголика измениться. На последующих стадиях, иногда обусловленных органическим ухудшением состояния алкоголика, он может избавиться от Преследователя и Спасителя, но терпит их, если они готовы выступить в качестве источников выпивки. Алкоголик отправится в благотворительное заведение и будет спасен, если сможет получить там бесплатный обед или станет мириться с внушениями, исходящими от дилетанта или профессионала, до тех пор, пока сможет получать после этого еду. Данные исследований свидетельствуют, что вознаграждением в игре „Алкоголик“ (характерным для игр в целом) является аспект, которому большинство исследователей уделяют наименьшее внимание. При анализе этой игры выявилось, что сама выпивка является лишь второстепенным удовольствием, дающим дополнительные преимущества, — процедурой, ведущей к реальной кульминации, которой является похмелье. Аналогичная ситуация имеет место в игре „Неудачник“; неприятное положение, которое привлекает наибольшее внимание, — это всего лишь удовольствие, позволяющее довести дело до кульминации, которой является получение прощения от партнера. Для Алкоголика похмелье — это не столько физическое мучение, сколько психологическая пытка.
Транзактная цель пьянства, кроме личных удовольствий, которые оно приносит, — создать ситуацию, в которой Ребенка может строго отчитать не только внутренний Родитель, но и любая родительская фигура в его окружении, которая достаточно заинтересована в оказании услуги. Поэтому терапия этой игры должна быть сосредоточена не на выпивке, а на событиях следующего утра — желании подвергнуться самобичеванию. Однако существует тип запойного пьяницы, у которого не бывает похмелья, и подобные люди не относятся к данной категории.
Психологическое лечение алкоголика также заключается в том чтобы заставить его полностью прекратить игру, а не просто поменять одну роль на другую. В некоторых случаях это оказывается возможным, хотя трудно найти нечто столь же привлекательное для Алкоголика, как продолжение игры. Поскольку в классических случаях он боится близости заменой может стать другая игра, а не свободные от игры отношения. Часто так называемые завязавшие алкоголики представляют собой не слишком привлекательную компанию для общения, и, возможно, они чувствуют, что их существование лишилось источников возбуждения и испытывают постоянный соблазн вернуться к прежнему образу жизни. Критерий истинного „исцеления от игры состоит в том, чтобы бывший Алкоголик мог культурно выпивать, не подвергая себя опасности. Обычное исцеление в виде „полного воздержания“ не должно удовлетворять аналитика игры.
Тем не менее организация „Анонимные алкоголики“ по-прежнему остается для большинства людей оптимальным первым шагом в терапии злоупотребления спиртным“».
Я включил эту длинную выдержку в свой текст по нескольким причинам. Она иллюстрирует провокационный и временами комический стиль Берна, сделавший его сочинения известными во всем мире, но также приведший к тому, что некоторые сочли транзактный анализ лишенным строгости и профессионализма [6].
С другой, более серьезной точки зрения, читатель должен заметить, что в этой цитате я выделил предложение, которое вызвало настоящий фурор в области лечения алкоголизма.
Критерий истинного «исцеления от игры» состоит в том чтобы бывшим Алкоголик мог культурно выпивать, не подвергая себя опасности.
Это высказывание вызвало множество возражений со стороны людей, которые полагают, что алкоголизм — неизлечимая болезнь. Оно утверждает, что алкоголизм — это игра, а не болезнь, и что если алкоголик откажется от игры, то сможет культурно выпивать, не подвергая себя опасности возврата к алкоголизму. Это по-настоящему радикальное утверждение. У многих людей, работающих с алкоголиками, особенно у тех, кто связан с АА, данная точка зрения вызывает сильное беспокойство. Я обсуждал этот вопрос множество раз и обнаружил, что когда мне удается получить вдумчивый, а не иррациональный ответ, опасение собеседника состоит в том, что человек, достигший состояния неустойчивого воздержания, может услышать или прочитать слова Берна (или мои) и извлечь из них ложную надежду, которая способна вызвать новый запой. Я хорошо понимаю эту тревогу. Она весьма актуальна, поскольку опасность вполне реальная.
Но Берн не говорит, что алкоголики могут продолжать выпивать, не подвергая себя опасности. Согласно его определению, один из важнейших аспектов алкоголизма состоит в том, что это игра, и если вы перестаете играть, то вы более не алкоголик (что АА считают невозможным). Соответственно, не предполагается, что человек, который не достиг той стадии, когда он более не является алкоголиком — т.е. если он по-прежнему играет в игру, — может или должен выпивать культурно или как-то иначе.
Это самодостаточный аргумент, который основан на определении, так что его невозможно опровергнуть. «Алкоголизм — игра, и если вы не играете в эту игру, вы — не алкоголик и можете культурно выпивать». Отметьте, что эти слова очень похожи на определение АА: «Алкоголизм — болезнь, и если вы ею больны, вы — алкоголик и не можете культурно выпивать».
В этом обсуждении очень важны слова «культурная выпивка». Культурная, или социальная, выпивка — это особая форма выпивки, и она исключает тот вид выпивки, который большинство людей считают социальным: выпить пару коктейлей перед обедом, немного вина во время еды и глоток ликера после обеда. Пропустить шесть или семь рюмок на вечеринке или шесть бутылок пива в жаркий день — это не социальная выпивка. Социальной выпивке больше соответствует стакан вина за обедом или рюмка перед ним либо пара бутылок пива во время продолжительной вечеринки или несколько глотков ликера после сытной еды. Целью социальной выпивки является проверка вкусовых качеств алкоголя и легкое опьянение, вызываемое употреблением небольшого количества спиртного.
То, что в США понимают под социальной выпивкой, в действительности является первым шагом — если не более прогрессивной стадией — на пути к алкоголизму.
Наконец, утверждение Берна, по-видимому, не предполагает, что бывший алкоголик должен пить культурно, с тем чтобы доказать, что он больше не алкоголик. Я думаю, Берн хотел сказать, что единственный способ, каким посторонний человек может определить, действительно ли алкоголик излечился от своего недуга, — посмотреть, может ли тот выпивать культурно. Следовательно, в этом свете утверждение Берна можно переписать следующим образом: «Алкоголизм является не неизлечимым заболеванием, а игрой; следовательно, от нее можно отказаться. Одна из проверок того, перестал ли человек быть алкоголиком, — это посмотреть, умеет ли он выпивать культурно, т.е. соблюдая традиции и не скатываясь к новому циклу пьянства».
Как бы то ни было, хотя мои взгляды [17, 20] и основаны на теории Берна, они имеют важные отличия: «Алкоголизм — это игра, но также физиологическая зависимость, причем обычно и то и другое одновременно. Эмпирические данные показывают, что некоторые (немногие) люди, которые подпадают под определение алкоголизма, перестают и быть физиологически зависимыми, и играть в игру, и возвращаются к социальной выпивке, хотя большинство не способно или не желает возвращаться к выпивке на любом уровне».
В следующей главе я конкретизирую свои взгляды.