При сражении у реки Ориноко в 1532 году жгучий дым от горящего перца обратил испанских колонизаторов в бегство.
Местные внутрисуставные инъекции гормонов довольно эффективны, но не могут делаться часто (не более трех раз в год в каждый сустав). Для рефракторных случаев – внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты («Синвиск», «Остенил», «Сингиал», «Гиалган», «Ферматрон», «Армавискон Плюс», «Остенил», «Дьюралан») и операция по замене сустава.
Гиалуроновые внутрисуставные инъекции весьма эффективны, но их эффект достигает максимума на восьмой неделе, потом он начинает снижаться. Также пытаются использовать колхицин для воспалительного остеоартрита, включая профилактический прием, как и при подагре. В некоторых случаях пробуют применять хлорохин.
Большинство больных не устраивает то качество жизни, которое им может дать традиционная медицина, и они пытаются облегчить себе ситуацию приемом альтернативных препаратов. В Америке и в Европе ⅔ больных применяют такие препараты помимо (или вместо!) тех, что им выписывают их врачи-ревматологи. Часто они даже не сообщают врачам об этом, и случается перекрестное вредное воздействие от такого сочетания. При таком массовом применении альтернативных препаратов от этого уже не отмахнуться, необходимо было исследовать научно возможные положительные и отрицательные стороны их применения.
Начали с пресловутых глюкозамина и хондроитина («Мукосат», «Хондрекс», «Дона», «Артра», «Терафлекс», «Тазан», «Кондронова», «Хондро»).
Проводились обширные и долгие испытания в различных странах. В каких-то отмечался эффект, в каких-то – нет. В итоге на сегодняшний день считается, что их эффект не превышает эффекта плацебо. При этом врач не будет возражать против их применения, после того как предупредит о недоказанности их эффекта. Однако посоветует прекратить их прием, если облегчения болей не наступит после шести месяцев применения.
Биодобавки и травы. В эксперименте на мышах были получены данные о возможном благоприятном эффекте при ОА солей меди, селениума, цинка, витамина В6 и С. (Отсюда, кстати, пошла мода на ношение медных браслетов!)
Многочисленные исследования не подтвердили полезности этих веществ, некоторые из них оказывали к тому же и побочное действие (те же соли меди).
На рынке существует огромное количество лекарственных трав для лечения болей в суставах. Некоторые из них подвергались клиническим испытаниям, большинство – нет. За единичными исключениями (Tripterydium Wilfordii Hook F – экстракт китайской травы для РА, например) эффект был не выше плацебо. При этом надо помнить о непредсказуемом влиянии приема плохо изученных трав на различные органы с возможным развитием токсического поражения печени, почек, щитовидной железы и проч.
Гомеопатия. Применяется уже 200 лет. По воззрениям доказательной медицины – эффект не выше плацебо. Однако, например, во Франции к ней прибегают ⅔ пациентов с болями в суставах. Более того, страховка оплачивает 30 % стоимости этих препаратов. Пример того, как традиции и вера пациентов создали индустрию, которую низвергнуть пока доказательная медицина не способна. Сегодня для той же Франции это экономически невыгодно.
Гирудотерепия – лечение пиявками. Были исследования, показывающие их неплохой обезболивающий эффект (даже по сравнению с вольтареновой мазью), который, правда, оказался кратковременным. К тому же большинство пиявок являются носителями бактерии Aeronomus Hydrophillia и могут являться источником целлюлита и бактериемии у людей.
Пчелиный яд показал свои возможные противовоспалительные способности в эксперименте, но объективные данные при применении на людях отсутствуют. Более того, хорошо известен «артрит пасечников».
Гипербарическая оксигенация – эффект не доказан.
Лазерное облучение. Предварительные данные говорят о возможной эффективности при ревматоидном артрите, но не остеоартрите. При этом протоколы лечения очень разнятся (частота и интенсивность облучения и т. д.), необходимы дальнейшие исследования.
Новые подходы в лечении остеоартрита состоят в попытках применения препаратов против остеопороза, моноклональных антител и некоторых других: бисфосфонаты (препараты алендроновой кислоты – «Фосамакс», «Остерепар», «Биносто», «Алендронат»; препараты ибандроновой кислоты – «Бонвива», «Резовива» и проч.). Улучшают состояние кости под хрящом и показывают обезболивающий эффект значительно выше, чем плацебо. Этот эффект практически исчезает после четырех лет применения. Идут дальнейшие испытания.
Стронция ранелат («Бивалос»). Препарат также предназначен для лечения остеопороза. В дозе 2 грамма в сутки значительно уменьшал боль и сужал межсуставное пространство. Испытания при остеоартрите еще идут. Осложнения: повышенный риск тромбоэмболий и инфарктов миокарда.
Кальцитонин. Также из арсенала лечения остеопороза. При остеоартрите повреждение хряща происходит не только в результате механического воздействия, но и в результате активации определенных рецепторов (Toll-like receptors), которые выделяют агрессивные цитокины и вещества, провоцирующие воспаление. Кальцитонин («Алостин», «Вепрена», «Кальцитрин», «Миакальцик») как раз и блокирует эти рецепторы. Исследования продолжаются.
«Сприфермин»[3] (Sprifermin) – рекомбинантный фактор роста человеческого фибробласта 18 (recombinant human fibroblast growth factor 18). При введении внутрь сустава останавливает распад хряща и даже может его восстанавливать; исследования идут.
Верапамил («Изоптин») – лекарство, широко применяемое в кардиологии. При чем тут остеоартрит? Дело в том, что клетки, отвечающие за структуру кости и хряща – остеоциты и хондроциты, регулируются по сложной цепочке сигналов, которая в части своей состоит из специализированных белков (sclerostin, frizzle-related protein ect). Верапамил, возможно, увеличивает выработку одного из таких белков, который препятствует распаду хряща.
Плазма, обогащенная тромбоцитами. Данные многообещающие: снимает боль, восстанавливает функцию и даже, возможно, восстанавливает хрящ! Механизм действия не ясен, вероятно, содержит специфические факторы роста для хряща.
Танезумаб[4] – моноклональное антитело, которое ингибирует (подавляет) фактор роста нервов. В клинических испытаниях имело выраженный эффект, однако исследование было остановлено из-за фактов развития некроза кости у некоторых пациентов. Ингибиторы факторов роста нервов еще в стадии разработки, не исключено, что они разовьются в класс резервных препаратов для лечения резистентных случаев остеоартрита.
4Ожирение и лекарства
Очень часто все честно предпринимаемые усилия по снижению веса оказываются явно недостаточными. И регулярные физические упражнения, и строгое соблюдение диетических мероприятий – не гарантия того, что удастся преодолеть усилия организма сохранить прежнюю массу тела: для него (организма) эти усилия – защитная реакция. По аналогии с повышенным артериальным давлением, когда организм уже воспринимает его как нормальное и сопротивляется его снижению, повышенная масса тела – определенная константа, которую наш организм начинает тщательно оберегать. Например, было исследование, которое показало, что при снижении веса на 10 % от исходной величины энергия, которую организм тратит на поддержание 1 кг веса, снижается на 30 %! Вот такой «режим экономии»!
И не менее часто ситуация такова, что необходимость снизить вес диктуется не соображениями внешнего вида, а невозможностью достигнуть успехов в лечении гипертонии, диабета, заболеваний сердца и легких. И если ситуацию переломить не удается, то приходиться прибегать к лекарствам, несмотря на риск очевидных побочных явлений.
При лекарственной терапии ожирения надо учитывать несколько важных вещей.
● Вы должны понимать, что «веса вашей мечты» не удастся достичь даже и с ними. Чтобы не разочаровываться потом, надо с самого начала поставить реалистичные цели. Снижение первоначального веса на 5–7 % за 3–6 месяцев считается хорошим эффектом лекарства. На 10–15 % – отличным, превосходящим ожидание! Более 15 % – суперэффект, на который в начале лечения никто даже и не рассчитывал!
● Лекарство не вылечивает от ожирения. Вы должны понимать, что после того как будет достигнут максимальный эффект, вес опять поползет вверх.
● Лекарство есть лекарство. Любое из них по определению имеет побочные эффекты. Поэтому они не для ленивых, они для тех, кто прилагает все усилия и не может скинуть вес. При этом предполагаемая польза для здоровья должна, очевидно, перевешивать последствия побочных явлений лекарств.
С какого уровня индекса массы тела надо начинать задумываться о применении лекарств для снижения веса? Тем, у кого он больше 30 кг/м2, и все тщетно – раз! Тем, у кого он 26–29,9 кг/м2, и при этом есть сопутствующие упомянутые выше заболевания – это два. То есть тем, кому вес надо снижать не для красоты, а для того чтобы предотвратить неблагоприятный сценарий развития болезней.
Лекарствам для снижения веса как-то не везло с клинической практикой! Еще несколько лет назад одному из них – римонобанту[5] («Акомплиа», «Зимулти») пророчили блестящее будущее, превосходящее успех виагры! И вес хорошо снижает, и сахар, и холестерин. Да еще желание курить отшибает! Но спустя год после начала продаж лекарство было отозвано из-за того, что оно провоцирует депрессии и даже доводит людей до самоубийств! Снято с производства и запрещено как в Америке, так и в Европе. Я кликнул в интернете – что бы вы думали?! Продают! Что? Не знаю, название то же! Другое популярное лекарство для снижения веса как в Европе, так и в Америке – сибутрамин («Меридиа», «Редуксин», «Голдлайн»). Работало, но вызывало повышенную раздражительность, бессонницу. Как-то ко мне пришел муж пациентки, которая принимала этот препарат, и слезно попросил: «Доктор, отмени это лекарство, жизни в доме больше нет, тарелки, вилочки по воздуху летают!» Но раздражительность – это полбеды. Оказалось, что сибутрамин провоцирует аритмии, инфаркты и инсульты. Его отозвали, изъяли, но в России он пока доступен (производства стран ближнего зарубежья).