<35 %.
5. Статины – обязательная группа лекарств при ИБС. В случае глубоко зашедшей, выраженной сердечной недостаточности они уже не имеют своего защищающего эффекта и не применяются во избежание побочных явлений. Но это мы говорим об очень тяжелой сердечной недостаточности, с ФВ <30 %, до нее доходят как раз те, кто до этого пренебрегал правильными лекарствами, в том числе и статинами!
6. Определенные трудности могут возникнуть при лечении сопутствующего диабета. Из-за потенциальной задержки жидкости больным с сердечной недостаточностью противопоказаны «Актос» и «Авандия». Ну, да и Бог с ними, там и так не все ясно из-за большого спектра возможных побочных явлений, но проблемы могут возникнуть при применении практически незаменимого метформина («Глюкофаж», «Сиофор» – в своих книгах я подробно рассказывал об уникальной способности этого препарата предотвращать развитие инфарктов, инсультов и даже рака!). Единственное условие его применения – нормальная функция почек, а у больных с запущенной сердечной недостаточностью с этим как раз и могут быть проблемы! Тем не менее считается, что возможная польза перевешивает риски, и его возможно применять в случаях даже выраженной сердечной недостаточности, если сохранен удовлетворительный уровень функции почек.
7. Обычно при лечении сердечной недостаточности врачи сталкиваются с проблемой низкого давления. Почему проблемой? Да все основные лекарства для лечения сердца как раз сами понижают давление, и бывает трудно манипулировать дозами. Когда же АД повышено, то можно не стесняться – убиваешь двух зайцев! Но бывает так, что пациент хорошо «идет» на лекарствах, которые не входят в классическую схему лечения сердечной недостаточности. Например, препараты – антагонисты кальция. И если верапамил («Изоптин», «Финоптин», «Лекоптин»), очень сильно подавляющий сократимость, давать не стоит, то как быть с пролонгированным нифедипином («Коринфар», «Кордафен», «Кордипин»), амлодипином («Норваск»), фелодипином? Думали, исследовали; вывод – на сердечную недостаточность особо не влияют, ни лучше, ни хуже, поэтому, если работают для контроля АД, то и оставьте.
8. При выраженном снижении сократимости сердца – фракции выброса менее 35 % – доказал свою полезность препарат спиронолактон («Альдоктон», «Верошпирон»). Это лекарство является антагонистом (противовесом) гормону надпочечников, который регулирует обмен натрия и воды. В результате работает, как мочегонное, хотя имеет и еще ряд интересных фармакологических свойств.
Одно из них – повышать калий. Это очень хорошо, когда идет потеря калия, например, из-за приема других мочегонных, и может быть опасным, когда калий у пациента нормальный, а он при этом принимает, например, «Энап» или «Капотен», которые, в свою очередь, задерживают калий!
9. «Виагра» или «Сиалис». Сердечникам ничто человеческое не чуждо, а современная фармакология позволяет расширить возможности! При повышении давления в легочной артерии, что типично для сердечной недостаточности, эти препараты применяют также и не по прямому назначению: они отчетливо снижают это самое давление избирательно в легких и уменьшают одышку! Одно «но»: приняли «Виагру» – сутки нитроглицерин или «Нитросорбид» не принимать, если «Сиалис» – то двое суток. А то не дай бог будет, как с Атиллой, который умер в первую брачную ночь с очередной молодой женой! «Виагры» тогда не было, но кто их знает, что они тогда пили и курили?
Теперь о том, какие лекарства нельзя принимать при слабости сердечной мышцы.
В первую очередь, это наши любимые обезболивающие! Все эти «напроксены», «вольтарены» и прочие. Задерживают натрий и воду, провоцируют гипертонию, вредят почкам. Что же тогда принимать? Парацетамол! Тоже может повреждать печень, но для этого требуются уж совсем большие дозы.
Далее – любые БАДы. Эффект непредсказуем, но пользы точно не будет! Вред – вплоть до непоправимого! Обязательно информируйте врача, если принимаете что-то подобное! (Правда, в нашей реальности так называемый «врач» сам может посоветовать прием БАДов и хорошо, если просто от неграмотности!). Никакие антиоксиданты, никакие витамины (особенно «Е» – кардиологи это специально подчеркивают!) здесь так же не показаны! Единственное, что посоветую: большое потребление рыбы и рыбьего жира!
При сердечной недостаточности надо избегать не только поваренной соли, но и препаратов, содержащих большое количество натрия. Например, многих слабительных, которые применяют в клизмах. Также надо быть очень осторожными с антидепрессантами – высок риск кардиологических осложнений.
У нас в стране до сих пор любят и широко применяют давно сошедший с основной сцены препарат для лечения бронхиальной астмы и пневмосклероза – «Эуфиллин». Узнали название? Ну, вот я и говорю: применяют. В остальном мире – крайне редко: очень высок процент побочных явлений, вплоть до угрожающих жизни аритмий. Больные с ослабленной сердечной мышцей особенно ранимы и склонны к развитию аритмии. Поскольку основной симптом недостаточности кровообращения – одышка, приехавшая скорая может не разобраться и «вкатить» «Эуфиллин» в вену, как они делают при астме…
Препараты, снижающие артериальное давление
Cосудорасширяющие препараты
К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения мышц путем блокировки так называемых кальциевых каналов и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Кальций необходим для сокращения мышцы, именно поэтому несчастные больные, которым при операции по удалению щитовидной железы случайно удалили и тесно сращенные с ней паращитовидные железы, отвечающие за обмен кальция, испытывают невероятную мышечную слабость!
Эта группа препаратов тоже неоднородная, некоторые их них действуют не только и не столько на сосуды, но и на сердце, замедляя его работу и снижая силу сокращений (верапамил – «Изоптин»), другие на сердце напрямую не влияют (нифедипин – «Коринфар», «Кордафлекс», «Адалат», амлодипин – «Норваск», фелодипин). Есть и те, что посредине между двумя этими крайностями, например, дилтиазем. Из-за своего специфического действия на сердце препараты типа верапамила и дилтиазема применяются и для лечения аритмии. «Коринфар» (действующее вещество – нифеди-пин) применяется в пролонгированной (долгоиграющей) форме и дозе от 20 мг (так, привычные нам 10 мг быстрого действия из-за массы побочных явлений уже нигде, кроме нашей страны, не используются!). Действие этого препарата (также доступного под названиями «Адалат», «Кордафлекс») достаточно надежное. При сочетании гипертонии и диабета хорошо предохраняет почки от преждевременного изнашивания в условиях, когда они являются мишенями обоих заболеваний. Из побочных явлений наиболее часты головная боль, покраснение лица, аритмия и отеки лодыжек. Сходные препараты нового поколения (амлодипин – «Норваск», фелодипин – «Плендил») вроде как лишены такого побочного действия, как аритмия, хотя все в мире относительно… Все кальциевые блокаторы могут усиливать склонность к запорам. Другая ветвь этой группы препаратов – к ней принадлежит верапамил («Изоптин») – действует преимущественно на сердце и наоборот, замедляет число сердечных сокращений. Он снижает силу сокращений сердечной мышцы и поэтому с большой осторожностью должен применяться при сердечной недостаточности. Из плюсов – иногда требуется замедлить пульс больным с бронхиальной астмой, а привычные в такой ситуации бета-блокаторы (атенолол, метопролол и проч.) противопоказаны – они могут усилить бронхиальный спазм и только усилить одышку. Вот тут «Изоптин» и будет уместным. Кальциевые блокаторы являются препаратами выбора (наравне с мочегонными) при лечении африканцев и афроамериканцев, по-нашему, «негров». (Помните «Брат-2»? «Меня так в школе учили: в Израиле живут евреи, в Африке – негры…») Политкорректные американцы таких слов не употребляют. Все-таки мы отличаемся не только цветом кожи, но и разными механизмами развития гипертонии…
Другая важнейшая группа вазодилататоров – препараты, блокирующие превращение мощнейшего (самого мощного!) сосудосуживающего вещества, вырабатывающегося почками, – ангиотензина – в его активную форму. Это знакомые всем эналаприл («Энап», «Ренитек»), каптоприл («Капотен»), лизиноприл («Диротон»), фозиноприл («Моноприл»), периндоприл («Престариум») и многие, многие другие. Группа так и называется: «ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента».
Трудно переоценить пользу этих препаратов в кардиологии; между тем открытием этих лекарств мы обязаны одной ядовитой змейке из Бразилии (там много не только диких обезьян, но и самой разнообразной фауны!). Ученые исследовали ее яд, а наткнулись на одно из самых замечательных открытий фармакологии ХХ века! Особенно показаны препараты этой группы при сочетании гипертонии и диабета. Эффект предохранения почек от повреждающего действия высокого АД и сахара так очевиден, что иногда их дают диабетикам даже без существенного повышения АД. Как хочется написать про то, что они «ремодулируют почечный кровоток, селективно расширяя приносящие артерии», но это я оставлю для лекций врачам! А еще они помогают бороться с источником всех бед при диабете – нечувствительностью к инсулину – и благоприятно воздействуют на сосудистую стенку.
Также эти препараты предпочтительнее остальных тем, кто перенес инфаркт миокарда или у кого есть утолщение (гипертрофия) сердечной мышцы. Эта самая гипертрофия может служить самостоятельным фактором риска для развития инфаркта; ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента заставляют сердечную мышцу вернуться в норму. Эти препараты применяют не только при артериальной гипертонии или диабете, но и для лечения сердечной недостаточности. Расширяя сосуды, они снижают их сопротивление кровотоку и облегчают работу ослабленной сердечной мышцы. Из-за того, что у таких больных АД часто и так понижено, эти препараты применяют в малых дозах. При скрытой сердечной недостаточности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – практически единственные, которые предотвращают развитие симптомов!
При лечении мерцательной аритмии эти препараты также имеют самостоятельное значение. (Это клинические наблюдения, точный механизм действия при аритмии медики пока так и не определили!)
Из побочных явлений особенно часто встречается и вызывает раздражение хронический сухой кашель. Причем он может развиться не сразу, а спустя месяцы применения этих лекарств и пройти лишь через месяц после их отмены.
Другая, менее безобидная вещь – возможное повышение калия. Калий – очень непростой для человека элемент, его недостаток или избыток легко может убить! Именно поэтому врачи должны следить за его уровнем, как ни за каким другим параметром! Конечно, применение этих препаратов – ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента – к такому высокому уровню калия само по себе не приведет, но может послужить кирпичиком в развитии опасной гиперкалиемии. Например, если невнимательный врач выпишет больному, принимающему, например, «Энап» или «Ренитек», лекарства, в свою очередь задерживающие калий: спиронолактон («Верошпирон», «Альдактон»), «Триампур», антибиотик «Бисептол», «Бактрим» или аэрозоль для снятия приступов бронхиальной астмы – тут уже и до беды не так далеко. Остальные побочные явления встречаются значительно реже, поэтому не обращайте на их описание в аннотациях внимания! Помните только, что беременным эти препараты принимать нельзя.
Открытие вещества, лежащего в основе Эналаприла, было совершено благодаря исследованиям ядовитой змеи из Бразилии.
Не так давно появились лекарства, очень схожие с предыдущей группой. Собственно, в конечном итоге они воздействуют на то же звено патогенеза (механизма развития) артериальной гипертонии, только немного другим путем. Образно говоря, «скосили угол», при этом обошли то место, где затор мог вызвать хронический кашель. Поэтому, если он у вас был при применении «Энапа» или «Престариума», переходите на препараты, которые называются блокаторами рецепторов к ангиотензину-2 – тому самому, который суживает сосуды сильнее всех! Предыдущая группа подавляет синтез этого вещества в почках, эта делает сосуды к нему нечувствительными. К ним относятся валсартан («Диован»), лозартан («Лориста», «Козаар») и другие. Одно «но» – стоят дорого!
Есть еще одна группа препаратов, применение которой приводит к расширению сосудов при гипертонии, – альфа-блокаторы (празозин). Однако при первом приеме препарата возможно резкое падение АД при перемене положения тела; при постоянном приеме они полностью проигрывают другим препаратам в плане предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому их исключили из «высшей лиги» – списка препаратов первой линии – и теперь дают в основном гипертоникам с сопутствующей гипертрофией простаты.
Препараты, уменьшающие объем циркулирующей крови, – мочегонные
Мы ранее уже говорили о подводных камнях бесконтрольного применения мочегонных. Мы принимаем их от всего, от чего угодно: для снижения веса, наутро после застолья, от «мешков под глазами» или когда «не налезает кольцо»! Но при этом искренне удивляемся, когда я говорю, что мочегонные являются одним из самых эффективных и полезных лекарств первой линии для лечения артериальной гипертонии!
Копеечный «Гипотиазид», применявшийся еще нашими бабушками, снижает АД ничуть не хуже, чем любой другой самый дорогой препарат первой линии! А у пожилых людей он часто даже и более эффективен! Не только уменьшает объем циркулирующей крови, но и, вымывая натрий, как бы снижает «отек» сосудистой стенки, действуя уже как сосудорасширяющее. Многие боятся принимать «Гипотиазид» ежедневно: «Что же, мне теперь каждую минуту в туалет бегать?» Нет, применяемый для снижения АД в необходимых дозах и регулярно он лишний раз в туалет бегать не заставляет. В дозе 12,5 мг часто входит в состав многих комбинированных таблеток от гипертонии. Другие мочегонные, с успехом применяемые при лечении гипертонии, – индапамид и хлорталидон («Гигротон»). Последний имеет то преимущество перед «Гипотиазидом», что его действие значительно дольше: до двух суток, а не 12 часов. В общем, так или иначе, любой препарат еще может повышать сахар. Так что подагрикам и диабетикам мочегонные следует применять с большой осторожностью. Последним предпочтительнее хлорталидон или индапамид. Что касается калия, то обычно вполне достаточно восполнять его с диетой (да, правда, курага и вообще сухофрукты содержат много калия, как и томаты, апельсины, бананы и многое другие овощи и фрукты!). На самом деле калий снижается лишь у около 5–7 % людей, принимающих мочегонные для нормализации АД. Люди, склонные терять калий, могут принимать препараты, его задерживающие: так «Триампур» представляет собой сочетание гидрохлортиазида 12,5 мг и триамтерена – вещества, задерживающего калий, «Модуретик» – сочетание той же дозы гидрохлортиазида и амилорида, применяемого с той же целью. А вот кальций, в отличие от калия, гидрохлортиазид, наоборот, задерживает и поэтому особенно показан гипертоникам со слабыми костями (остеопорозом)!
Препраты, снижающие «насосную» функцию, – бета-блокаторы
Препараты типа атенолола, пропранолола («Обзидан»), метопролола («Эгилок», «Беталок») блокируют прохождение нервного импульса через определенную группу рецепторов и в итоге снижают силу сокращений сердечной мышцы и частоту сердечных сокращений. Это как в машине: отпускаешь педаль газа, и она едет медленнее. Здесь принял таблетку, она «сбросила обороты» сердца, и АД понизилось. Не так давно бета-блокаторы были полноценными участниками первой линии препаратов для лечения гипертонии. Но дело в том, что сегодня рассматривают не только, как препараты снижают АД, но и насколько их прием предохраняет от развития инфарктов и инсультов, – ведь цель лечения именно в этом! Хотя, в итоге, если брать глобально артериальную гипертонию без учета индивидуальных особенностей, именно уровень и надежность снижения АД и определяет сохранность органов-мишеней!
Бета-блокаторы блокируют прохождение нервного импульса через группу рецепторов и снижают сокращение сердечной мышцы.
Применение бета-блокаторов доказало свое превосходство над другими препаратами лишь при сочетании гипертонии и аритмий, а также при наличии ишемической болезни сердца. В остальных ситуациях они применяются лишь для коррекции сопутствующей аритмии. У нас пока еще об этой изменившейся благодаря доказательной медицине ситуации мало кто знает, и по-прежнему вовсю начинают лечение с атенолола… Бета-блокаторы по-прежнему высокоэффективны для лечения ишемической болезни сердца и поэтому более подробно будут рассмотрены в соответствующей главе.
Другие прапараты
У нас в стране по-прежнему популярны препараты центрального действия – клонидин («Клофелин»), метилдопа, из новых – моксонидин («Физиотенз»), рилменидин («Тенаксум»). Старый добрый «Клофелин» обладает таким числом побочных действий, что не применяется в мире уже десятилетия. Сонливость, сухость во рту, сильный скачок давления при резкой отмене… Все это испытывают на себе и иностранцы, когда приезжают к нам и отправляются по злачным местам: сколько же я их повытаскивал, отравленных «Клофелином», ничего не помнящих, обобранных до нитки! Опыт показывает, что все-таки «Клофелин» может применяться в редких случаях пожилыми больными для предотвращения выраженных колебаний давления, когда ничто другое уже не помогает.
Клофелин в большинстве развитых стран мира не применяется из-за того, что вред превышает пользу.
Но это именно единичные случаи. Международная классификация гипотензивных препаратов ни «Клофелин», ни остальные лекарства этой группы даже не рассматривает. Не упоминает! Не предотвращают они ни инфаркты, ни инсульты, ни болезни почек, а побочных явлений может быть недопустимо много. Единственное исключение: применение метилдопы при гипертонии беременных, там это препарат выбора вместе с другим древним и в остальном небезопасным лекарством – гидралазином («Апрессин»).
Фармфирмы пытаются протолкнуть на наш все «хавающий» рынок новые препараты центрального действия (моксонидин, рилменидин): а куда их еще девать? Хотя медицина такая вещь, что никогда не знаешь, как что обернется! Вон, мы десятилетиями кололи АТФ курсами, «укрепляя сердце» под насмешки остального мира, потом оказалось, что сердце это, может, и не укрепляет, но отлично снимает приступы пароксизмальной тахикардии!
Из новых препаратов появилась группа антагонистов ренина (гормон, вырабатывающийся почками и играющий ключевую роль в образовании того самого ангиотензина), которая по действию схожа с уже проговоренными ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента («Энап» и другие). Не за горами внедрение в клиническую практику прививки от гипертонии. Да-да!
На апробации сейчас вакцина, которая воздействует на гормоны почек и блокирует их выброс! (Также сейчас апробируется вакцина для предотвращения наркотической зависимости.)