К недостаткам ответственного самолечения следует отнести достаточно высокий риск развития осложнений, в том числе серьезных и угрожающих жизни, которые могут возникнуть в связи с некорректной диагностикой пациентом своего состояния, подбором неадекватной фармакотерапии, а также возможным применением препаратов вне инструкции (of-label), что обусловлено отсутствием специальных знаний и навыков. Ненадлежащее применение ЛС может также привести к увеличению расходов на лечение осложнений лекарственной терапии.
Наиболее часто ответственное самолечение используется для лечения следующих патологических со стояний: головная боль, мышечные и суставные боли, боль в горле, кашель, неосложненные ОРВИ (симптоматическая терапия повышенной температуры тела, общего недомогания, насморка и заложенности носа и др.), расстройства ЖКТ (желудочно-кишечный тракт), например, изжога, расстройства со стороны ЦНС – центральной нервной системы (бессонница, тревожные состояния, стресс и др.), небольшие раны и ожоги легкой степени. Это связано с тем, что пациенты хорошо информированы о данных заболеваниях из средств массовой информации, вследствие чего редко обращаются к врачу в случае их возникновения. Однако в процессе самолечения могут возникать случаи, требующие обязательной консультации врача, например, отсутствие улучшения состояния при использовании ЛС, развитие нежелательных реакций и др. Своевременная консультация врача позволяет избежать развития серьезных осложнений самолечения, поэтому важной задачей медицинских и фармацевтических работников является убеждение пациента в необходимости постоянного взаимодействия с врачом в процессе самолечения.
Особая роль в аспекте ответственного самолечения отводится средствам массовой информации (СМИ), которые обязаны строго соблюдать законодательство в области рекламы ЛС, предоставлять максимально объективные сведения о безопасности и эффективности рекламируемых безрецептурных лекарственных препаратов. Реклама способов применения и использования ЛС допускается только в пределах показаний, содержащихся в утвержденных в установленном порядке инструкциях по медицинскому применению. Реклама лекарственных препаратов должна сопровождаться предупреждением о наличии противопоказаний к их применению, необходимости ознакомления с инструкцией по применению или получения консультации специалистов.
Производители безрецептурных ЛС в обязательном порядке должны соблюдать законодательство в сфере обращения ЛС, обеспечивать пациентов необходимой и достоверной информацией, изложенной в инструкции по медицинскому применению препарата, и соблюдать этические нормы.
Раздел IЛекарственные средства, применяемые для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
Сердечно-сосудистая система – система органов (сердце, артерии, вены), обеспечивающих циркуляцию крови в организме человека с целью доставки кислорода и питательных веществ к органам и тканям, а также элиминацию продуктов метаболизма.
Выделяют большой и малый круг кровообращения.
Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке и заканчивается в правом предсердии. Он обеспечивает кровью все органы и ткани.
Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке и заканчивается в левом предсердии. В малом круге кровообращения происходит циркуляция крови между легкими и сердцем, что обеспечивает обогащение крови кислородом и выведение углекислого газа.
Эффективность работы сердца характеризуется рядом показателей, в том числе пред– и постнагрузкой. Преднагрузка – сила растяжения миокарда левого желудочка, возникающего вследствие венозного возврата крови. Преднагрузка зависит преимущественно от объема циркулирующей крови и тонуса венозных сосудов. Постнагрузка – это сопротивление, зависящее преимущественно от общего периферического сопротивления артериальных сосудов (ОПСС), которое необходимо преодолеть сердцу для дальнейшего изгнания крови.
Глава 1Лекарственные средства, применяемые для лечения сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность – патологическое состояние, проявляющееся недостаточным кровоснабжением периферических органов и тканей и возникающее в результате уменьшения насосной функции сердца. Снижение насосной функции сердца может возникать в результате систолической дисфункции (первичным является уменьшение сократительной активности кардиомиоцитов вследствие коронарогенных поражений миокарда, миокардиодистрофий и т. п.) или диастолической дисфункции (вторичная перегрузка миокарда вследствие гипертензии, клапанных пороков сердца и т. п.). В развитии сердечной недостаточности имеют значение сердечные аритмии, гипертоническая болезнь, патологии клапанов, кардиомиопатии, избыток массы тела. По клиническому течению выделяют хроническую и острую сердечную недостаточность, а по преимущественному поражению отделов сердца – левожелудочковую, правожелудочковую и бивентрикулярную недостаточность. В наиболее распространенной классификации сердечной недостаточности, используемой в настоящее время, выделяются:
• сердечная недостаточность с уменьшенной фракцией выброса («систолическая СН»);
• сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса («диастолическая СН»);
• сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса.
Снижение сократительной активности кардиомиоцитов приводит к уменьшению способности сердца перекачивать достаточное количество крови. В результате возникают застойные явления, симптомами которых являются цианоз, отеки, одышка, плевральный выпот и др. Без лекарственной терапии сердечная недостаточность имеет постоянно прогрессирующее течение. В прогрессировании сердечной недостаточности ведущую роль играют ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатоадреналовая системы.
Основные задачи лечения пациентов с СН:
• устранение симптомов (одышка, отеки и т. п.);
• улучшение качества жизни;
• снижение количества госпитализаций;
• улучшение прогноза (снижение смертности).
Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности предполагают не столько стимуляцию сократительной активности миокарда, сколько комплексную терапию с применением веществ, препятствующих прогрессированию заболевания. К ним относятся:
• ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);
• антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II, в том числе в комбинации с ингибитором неприлизина (валсартан/сакубитрил);
• бета-адреноблокаторы;
• диуретики (антагонисты альдостерона, «петлевые» диуретики);
• ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа;
• стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (вазодилататоры для лечения заболеваний сердца и др.);
• ингибиторы If-каналов;
• кардиотонические ЛС.
Ингибиторы АПФ
Этот класс лекарств, в который входят такие препараты, как каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл и др., относится к первой линии в лечении ХСН (хронической сердечной недостаточности).
Механизм действия
Одним из основных звеньев патогенеза ХСН является повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Предупреждая образование ангиотензина II, блокируя деградацию брадикинина, улучшая эндотелиальную функцию, ингибиторы АПФ способствуют защите сердца и замедляют прогрессирование ХСН.
Показания к применению
Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.
Каптоприл, принятый под язык (сублингвальный путь введения), является также одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза.
Нежелательные реакции
Сухой кашель (из-за нарушения ферментативной деградации брадикинина), ангионевротический отек, гемодинамические расстройства (гипотензия, тахикардия, головокружение), ухудшение функции почек и др.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II(лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан)
Механизм действия
Подобно ингибиторам АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, но за счет блокады специфических рецепторов к ангиотензину II (препятствие активации РААС, защита сердца и замедление прогрессирования ХСН).
Показания к применению
Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. В настоящее время рекомендованы при непереносимости лечения ингибиторами АПФ ввиду побочных эффектов (кашель).
Нежелательные реакции
Симптоматическая гипотония, аллергические реакции, запор, нарушение функции печени, астения, мигрень и др.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (валсартан/сакубитрил)
Механизм действия
Валсартан блокирует действие ангиотензина II путем блокировки рецепторов, с которыми связывается ангиотензин II, что вызывает расширение сосудов.
Сакубитрил блокирует неприлизин – фермент, расщепляющий предсердный натрийуретический пептид, который расширяет сосуды и увеличивает диурез. Комбинированное воздействие валсартана и сакубитрила уменьшает нагрузку на сердце при сердечной недостаточности.
Показания к применению
Рекомендуется в качестве замены ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, у которых сохраняются симптомы СН, несмотря на оптимальное лечение. Возможно назначение пациентам с СН, ранее не получавшим ингибиторы АПФ.
Нежелательные реакции
Симптоматическая гипотензия, ангионевротический отек, гиперкалиемия.
Бета-адреноблокаторы
Классификация
1. I поколение (неселективные): пропранолол, тимолол и др.
2. II поколение (селективные): метопролол, атенолол, бисопролол и др.
3. III поколение (дополнительный вазодилятирующий эффект): карведилол, небиволол.
Механизм действия
Механизм эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН объясняется способностью данных препаратов блокировать патологическую активность симпатоадреналовой системы, а также снижать секрецию ренина почками, тем самым уменьшая прессорное действие данных систем, защищая сердце и замедляя прогрессирование ХСН.
Показания к применению
Профилактика приступов стабильной стенокардии; артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; аритмии, в том числе наджелудочковая экстрасистолия, снижение ЧСС (частоты сердечных сокращений) при фибрилляции предсердий и желудочковых экстрасистолах.
Нежелательные реакции
Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхоспазм, синдром «рикошета» и др.
Диуретики
Классификация
1. Калийнесберегающие диуретики:
1.1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.
1.2. Петлевые диуретики: фуросемид, торасемид и др., кислота этакриновая.
1.3. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид.
2. Калийсберегающие диуретики:
2.1. Ингибиторы натриевых каналов эпителия почек: триамтерен.
2.2. Антагонисты альдостерона (предпочтительная группа): спиронолактон, эплеренон.
Механизм действия
Диуретики, способствуя выведению жидкости из организма, помогают уменьшить отечный синдром – один из основных признаков СН.
Показания к применению
Артериальная гипертензия; сердечная недостаточность, сопровождающаяся симптомами задержки жидкости.
Нежелательные реакции
Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия и др.), подагра, аллергические реакции и др.
Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (НГЛТ-2): дапаглифлозин, эмпаглифлозин
Механизм действия
Ингибиторы НГЛТ-2 оказывают комплексное воздействие на организм пациентов с сердечной недостаточностью, включая улучшение обмена веществ в сердце и мышцах, улучшение функции почек, а также оказывают легкий диуретический эффект, что может уменьшить симптомы застоя жидкости при сердечной недостаточности.
Показания к применению
Сахарный диабет 2-го типа, сердечная недостаточность.
Нежелательные реакции
Диабетический кетоацидоз (состояние редко наблюдается у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа), ангионевротический отек, инфекция мочевыводящих путей и др.
Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (верицигуат)
Механизм действия
Действие направлено на коррекцию последствий эндотелиальной дисфункции, воспаления, оксидативного стресса и других нарушений, свойственных сердечной недостаточности и связанных с дефицитом биодоступного оксида азота (NO) и подавлением активности биохимического каскада NO[1]-рГЦ[2]-цГМФ[3].
Показания к применению
Выраженные проявления СН.
Нежелательные реакции
Головная боль, постуральное головокружение, гипотензия, диспептические нарушения.
Ингибиторы If-каналов (ивабрадин)
Механизм действия
Снижает частоту ритма синусового узла, расположенного в правом предсердии сердца, и контролирует частоту сердечных сокращений.
Показания к применению
Стабильная стенокардия, симптоматическая сердечная недостаточность с нормальным синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений >70 ударов в минуту.
Нежелательные реакции
Фотопсия, снижение частоты сердечных сокращений.
Кардиотонические лекарственные средства
Кардиотонические лекарственные средства – это вещества, стимулирующие работу сердца.
Классификация
1. Лекарственные средства гликозидной структуры (сердечные гликозиды).
2. Лекарственные средства негликозидной структуры.
Сердечные гликозиды – лекарственные средства растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием. Введены в медицинскую практику в 1785 году Уильямом Уитерингом в качестве антиотечных средств. Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянке, строфанте, ландыше, горицвете, олеандре и др.
Классификация
Сердечные гликозиды традиционно классифицируют по источникам получения:
1. Гликозиды наперстянки: дигоксин, ланатозид Ц.
2. Гликозиды строфанта: уабаин, строфантин К.
3. Гликозиды ландыша: коргликон.
4. Препараты горицвета весеннего: экстракт травы горицвета весеннего.
Механизм действия
Молекула сердечного гликозида состоит из гликона (сахаристой части) и агликона, или генина (несахаристой части). Гликон состоит из моносахаридов (от 1 до 4 у разных гликозидов). При попадании в организм происходит последовательное отщепление сахаров от гликона и образование вторичных гликозидов, также обладающих фармакологической активностью. Агликон имеет стероидную структуру и способен легко преодолевать гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический барьер), вызывая различные фармакологические эффекты.
При действии на сердце сердечные гликозиды вызывают положительный инотропный эффект (увеличение силы сердечных сокращений, кардиотоническое действие), отрицательный хронотропный эффект (уменьшение частоты сердечных сокращений, брадикардия), отрицательный дромотропный эффект (снижение атриовентрикулярной проводимости), а также положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости при применении в высоких дозах).
В основе механизма положительного инотропного действия лежит способность сердечных гликозидов ингибировать транспортный фермент магнийзависимую К+-Na+-АТФазу. В норме этот фермент выводит Na+ из кардиомиоцитов в обмен на ионы К+. Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами К+-Na+-АТФазы, нарушая ее транспортную функцию. К+ перестает доставляться в кардиомиоциты, и его концентрация в клетке снижается. Na+ перестает выводиться из кардиомиоцитов, и его концентрация увеличивается. Накопление Na+ в кардиомиоцитах приводит к тому, что в результате работы Na+-Са2+-транспортера Са2+ накапливается в цитоплазме кардиомиоцитов.
Накопление внеклеточного кальция стимулирует выделение Са2+ из саркоплазматического ретикулума и ингибирование тропонина С (белка, который препятствует взаимодействию актина и миозина). В результате увеличивается взаимодействие актина и миозина, что приводит к повышению силы сердечных сокращений. Систола становится более интенсивной и короткой, что приводит к увеличению сердечного выброса и восстановлению насосной функции сердца. Кардиотоническое действие проявляется одновременно с отрицательным хронотропным эффектом.
Брадикардия является маркером действия сердечных гликозидов. Урежение ритма сердца приводит к удлинению диастолы, что способствует увеличению времени коронарного кровотока. Таким образом, комбинация положительного инотропного и отрицательного хронотропного эффектов устанавливает более экономный режим работы сердца с минимальным увеличением потребности миокарда в кислороде. Отрицательный хронотропный, а также отрицательный дромотропный эффекты объясняются способностью сердечных гликозидов тонизировать блуждающий нерв (ваготоническим действием). Оно имеет как центральный (сердечные гликозиды проникают в ЦНС и прямо стимулируют ядро блуждающего нерва), так и рефлекторный механизм. Рефлекторный механизм ваготонического действия развивается в результате кардиокардиального и барорецепторного депрессорного рефлексов (повышенный сердечный выброс стимулирует барорецепторы дуги аорты и каротидных клубочков, что приводит к увеличению афферентной импульсации в продолговатый мозг и возбуждению ядра блуждающего нерва). Волокна блуждающего нерва иннервируют синусовый и атриовентрикулярный узлы сердца. При возбуждении блуждающего нерва (ваготоническое действие) уменьшаются автоматизм синусового узла (что приводит к брадикардии) и проводимость атриовентрикулярного узла, то есть возникает отрицательный дромотропный эффект. Снижение атриовентрикулярной проводимости лежит в основе противоаритмического действия сердечных гликозидов при тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Сердечные гликозиды повышают автоматизм желудочков, что может приводить к формированию эктопических очагов и возникновению желудочковых экстрасистол.
Важным экстракардиальным эффектом сердечных гликозидов является диуретическое действие. Оно обусловлено ингибированием К+-Na+-АТФазы базальных мембран эпителиоцитов почечных канальцев. В результате снижается реабсорбция ионов натрия и эквивалентных количеств воды.
В целом применение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности положительно отражается на гемодинамике: снижается застой в периферических тканях, уменьшаются периферические отеки, преднагрузка на сердце и одышка.
Показания к применению
Сердечная недостаточность, тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
Нежелательные реакции
Желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, диарея, расстройства зрения (в том числе ксантопсия – изменение цветоощущения в желтом и зеленом спектре), расстройства психики (возбуждение, галлюцинации), нарушения сна, головные боли.
Вследствие выраженной способности сердечных гликозидов к материальной кумуляции и небольшой широты их терапевтического действия, при применении этой группы кардиотоников высок риск интоксикации. Она проявляется нарушением ритма сердца: желудочковой экстрасистолией и/или атриовентрикулярной блокадой. Желудочковые экстрасистолы могут протекать по принципу бигеминии (экстрасистола после каждого нормального сердечного сокращения) или тригеминии (экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Риск возникновения экстрасистол увеличивается при гипокалиемии и гипомагниемии, которую может вызвать применение петлевых и тиазидных диуретиков. Атриовентрикулярная блокада (частичная или полная) – результат отрицательного дромотропного действия, обусловленного усилением вагусных влияний на сердце. Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами – фибрилляция желудочков (беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450–600 раз в минуту, быстро приводящие к асистолии – остановке сердца).
При передозировке сердечных гликозидов препарат отменяют, назначают сорбенты (активированный уголь) с целью уменьшения всасывания уже принятого гликозида, назначают донаторы тиоловых групп (димеркаптопропансульфонат натрия), компенсируют гипокалиемию (калия хлорид, аспаркам). В случае атриовентрикулярного блока назначают атропиноподобные средства, в случае желудочковых экстрасистол назначают фенитоин или лидокаин (противоаритмические средства класса IB). Наиболее специфичными средствами при интоксикации гликозидами наперстянки являются дигиталис-антидот БМ (лиофилизированный антитоксин наперстянки) и дигибинд (Fab-фрагменты иммуноглобулинов к дигоксину).
Препараты разных химических групп, обладающие кардиотоническим действием. Основная сфера применения негликозидных кардиотоников – острая сердечная недостаточность.
Механизмы кардиотонического действия препаратов не одинаковы, на чем и основана их классификация:
1. Агонисты β1-адренорецепторов: добутамин, допамин.
2. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию: левосимендан.
+ Агонисты β1 – адренорецепторов (добутамин, допамин)
Механизм действия
Стимулируя β1-адренорецепторы миокарда, данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений (при этом частота сокращений, автоматизм и проводимость увеличиваются в меньшей степени), улучшают коронарный кровоток, повышая доставку кислорода к миокарду, а также снижают ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, не понижая существенно системное АД (артериальное давление). Исключением является дофамин, который, в отличие от добутамина, мало влияющего на тонус периферических сосудов, в небольших дозах расширяет сосуды почек и брыжейки (за счет стимуляции дофаминовых рецепторов), а в высоких дозах повышает тонус периферических сосудов, оказывая прессорное действие (стимуляция α-адренорецепторов).
Показания к применению
Острая сердечная недостаточность или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
Нежелательные реакции
Тахикардия, аритмии (как желудочковая, так и наджелудочковая) и др.
+ Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию (сенситайзеры, левосимендан)
Механизм действия
Левосимендан связывается с N-концевой частью тропонина С, повышая его аффинитет к ионам Са2+. При этом ингибирование тропонина С и увеличение сократительной активности миофиламентов происходят без увеличения концентрации кальция в кардиомиоцитах (этим может объясняться более низкая, по сравнению с ранее описанными препаратами, проаритмическая активность левосимендана). Активирует АТФ-зависимые калиевые каналы ангиомиоцитов, в связи с чем расширяет кровеносные сосуды, снижая пред– и постнагрузку на сердце.
Показания к применению
Острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда.
Нежелательные реакции
Головная боль, экстрасистолия, снижение артериального давления, аритмии и др.