Лекарственные средства, применяемые для лечения ишемической болезни сердца (антиангинальные)
Сердце (как и любой другой орган) для нормального функционирования нуждается в достаточном кровоснабжении. Кровоснабжение миокарда (сердечной мышцы) осуществляется через систему венечных (коронарных) артерий. Их устья залегают в аорте над створками аортального клапана. В период систолы коронарные сосуды сжаты сокращенным миокардом, а их устья закрыты створками аортального клапана. В период диастолы миокард расслабляется, что приводит к увеличению просвета коронарных сосудов, а створки аортального клапана опускаются, открывая крови беспрепятственный доступ в коронарное русло. Таким образом, коронарное кровообращение и, соответственно, питание миокарда осуществляется преимущественно в период диастолы.
Патологическое состояние, при котором наблюдается дефицит коронарного кровотока, обозначают термином «коронарная недостаточность», или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения – атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. По клиническому течению ИБС классифицируется на:
1. Стенокардия:
1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации).
1.2. Стенокардия вазоспастическая.
1.3. Стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа).
3. Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.
4. Ишемическая кардиомиопатия.
5. Нарушение ритма и проводимости.
6. Гемодинамически значимый атеросклероз КА.
Основными модифицируемыми факторами риска ИБС являются дислипопротеинемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, ожирение, стресс, тревога.
Основные цели медикаментозного лечения ИБС включают в себя устранение симптомов заболевания и профилактику сердечнососудистых осложнений.
Антиангинальные средства – средства, применяемые для лечения стенокардии и направленные на устранение симптомов заболевания. Стенокардия – это хроническое заболевание, представляющее собой одну из форм ишемической болезни сердца и характеризующееся периодическими приступами загрудинных болей. Приступ стенокардии возникает в результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду. Потребность миокарда в кислороде постоянно варьируется в зависимости от интенсивности работы сердца (чем активнее работает сердце, тем больший приток крови ему необходим). Здоровые коронарные сосуды всегда расширяются адекватно увеличению потребности миокарда в кислороде за счет регуляторных систем.
При атеросклерозе коронарных сосудов их просвет сужен атеросклеротическими бляшками, а эластичность стенки снижается. В результате при увеличении потребности миокарда в кислороде, например, при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, коронарные сосуды не могут обеспечить достаточную доставку кислорода к сердцу, и возникает приступ загрудинных болей. Такая стенокардия была впервые описана Геберденом в 1772 году и обозначается термином «стабильная стенокардия», или «стенокардия напряжения». При ней целесообразно назначать лекарственные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.
Примерно у 2–3 % пациентов приступы стенокардии связаны не с атеросклерозом, а с внезапно возникающим спазмом коронарных сосудов. В этом случае приступы не связаны с физической нагрузкой и могут возникать в покое и даже во сне. Такая стенокардия впервые описана Принцметалом в 1959 году и обозначается терминами «вазоспастическая стенокардия», «вариантная стенокардия» или «стенокардия Принцметала».
В соответствии с механизмом действия антиангинальные средства делятся на 3 основные группы:
1. ЛС, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду (нитраты, нитратоподобные средства, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов).
2. ЛС, понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы и брадикардические средства).
3. Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (миотропного действия – дипиридамол, рефлекторного действия – валидол).
4. Другие антиангинальные ЛС.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду (антиангинальные)
Нитраты
Нитраты – группа органических соединений, представляющих собой эфиры многоатомных спиртов и азотной кислоты. Родоначальником препаратов этой группы считают нитроглицерин, который был внедрен в медицинскую практику в 1879 году и с тех пор не утратил своей актуальности в лечении ишемической болезни сердца.
Классификация
1. Короткого действия: нитроглицерин.
2. Длительного действия: изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат.
Механизм действия
Обусловлен способностью нитратов расширять кровеносные сосуды (в первую очередь вены, в несколько меньшей степени – артерии) за счет выделения при метаболизме оксида азота (NO), который способствует расширению сосудов большого круга кровообращения. Нитраты активируют внутриклеточный фермент – гуанилатциклазу, что способствует увеличению цГМФ в гладких мышцах сосудистой стенки. В результате нарушается взаимодействие актина и миозина, что расслабляет гладкие мышцы стенок сосудов. Расширение вен приводит к снижению венозного возврата и, таким образом, к уменьшению преднагрузки на сердце. Расширение артерий приводит к снижению ОПСС и постнагрузки на сердце. Снижение нагрузки на сердце приводит к уменьшению его работы и, соответственно, потребности в кислороде. В то же время происходит расширение коронарных сосудов, в результате чего увеличивается доставка кислорода к миокарду. Под действием нитратов происходит расширение крупных и коллатеральных коронарных сосудов, но при этом почти не расширяются мелкие коронарные сосуды. В результате коронарный кровоток перераспределяется в сторону ишемизированного миокарда.
Показания
Стенокардия (препараты короткой продолжительности действия применяются для купирования приступа, длительного – для профилактики), острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность.
Нежелательные реакции
Гипотензия (вплоть до коллапса), рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, покраснение лица, ощущение жара, метгемоглобинемия.
Нитратоподобные средства (молсидомин)
Молсидомин – производное сиднонимина. По химическому строению не является нитратом, однако оказывает схожее с ними действие и поэтому относится к группе нитратоподобных средств.
Механизм действия
При попадании в организм молсидомин метаболизируется в печени, превращаясь в активное производное – SIN-1, которое в крови активируется (SIN-1A), и от него отщепляется NO-группа, которая стимулирует гуанилатциклазу. В результате гуанозинтрифосфат (ГТФ) превращается в циклический ГМФ, что приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки сосудов и вазодилатации.
Показания
Профилактика и долгосрочное лечение стабильной стенокардии, в частности, является препаратом выбора в случае неэффективности и непереносимости иных антиангинальных лекарственных препаратов.
Нежелательные реакции
Головная боль, головокружение, заторможенность, понижение артериального давления, коллапс, покраснение кожи лица и др.
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Кальциевые каналы – семейство ионных каналов, избирательно проницаемых для ионов кальция Ca2+, которые располагаются в клеточных мембранах различных органов, в том числе в миокарде и гладких мышцах сосудов.
Блокаторы кальциевых каналов – неоднородная группа ЛС, которые по химической структуре классифицируются на:
1. Дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, фелодипин.
2. Недигидропиридины: верапамил, дилтиазем.
Механизм действия
Все препараты из группы антагонистов кальция одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду, то есть эффективны как при стабильной, так и при вазоспастической стенокардии. Химическое строение определяет локализацию и механизм антиангинального действия данных препаратов. Так, производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин и др.), блокируя только кальциевые каналы сосудов, расширяют их и увеличивают доставку кислорода к миокарду. Также расширение сосудов большого круга кровообращения приводит к снижению ОПСС и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Таким образом, данные препараты преимущественно увеличивают доставку кислорода и в меньшей степени снижают потребность миокарда в кислороде.
Дилтиазем (блокирует кальциевые каналы в равной степени и в сердце, и в сосудах) и верапамил (действует преимущественно на сердце и в меньшей степени на сосуды), в отличие от производных дигидропиридина, преимущественно снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения силы и частоты сердечных сокращений и в меньшей степени увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов.
Показания
Дигидропиридины: артериальная гипертензия; нифедипин в модифицированной лекарственной форме (длительного действия) является также одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза; стенокардия, особенно вазоспастическая форма (препараты выбора).
Недигидропиридины: аритмии, стенокардия напряжения.
Нежелательные реакции
Недигидропиридиновые антагонисты кальция: атриовентрикулярная блокада, синусовая брадикардия, чрезмерное снижение силы сердечных сокращений, артериальная гипотензия, периферические отеки.
Производные дигидропиридина: рефлекторная тахикардия, отеки (особенно лодыжек и стоп), ощущение прилива крови к коже лица, реже – чрезмерная гипотензия. Не рекомендуется комбинированное назначение верапамила, дилтиазема с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, а также с бета-блокаторами для всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов.
Активаторы калиевых каналов (никорандил)
Препарат был впервые синтезирован и запатентован в 1976 году в Японии.
Механизм действия
Никорандил обладает сочетанием свойств донатора NO и активатора калиевых каналов. Никорандил способствует расслаблению гладких мышц сосудов, увеличению их просвета, не влияя при этом на сократимость миокарда и почти не снижая ЧСС. Важным компонентом действия никорандила является его кардиопротекторный эффект, связанный с феноменом ишемического прекондиционирования (адаптации миокарда к повторным эпизодам ишемии).
Показания
Симптоматическое лечение стабильной стенокардии в случае недостаточной эффективности или непереносимости антиангинальных препаратов «первого ряда».
Нежелательные реакции
Ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде (бисопролол, атенолол, карведилол)
Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы расцениваются как средства выбора для лечения стабильной стенокардии. При вазоспастической стенокардии они противопоказаны, поскольку могут повышать тонус коронарных сосудов.
Механизм действия
Механизм антиангинального действия обусловлен блокадой β1-адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни пациента, но и способны улучшить прогноз после перенесенного инфаркта миокарда (в течение первого года).
Показания
ИБС: профилактика приступов стабильной стенокардии; артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; аритмии, в том числе наджелудочковая экстрасистолия, снижение ЧСС при фибрилляции предсердий и желудочковых экстрасистолах, острый инфаркт миокарда.
Нежелательные реакции
Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхоспазм и др.
Брадикардические средства (ивабрадин)
Назначают в случае непереносимости или наличия противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов для профилактики приступов стабильной стенокардии. Также может назначаться в комбинации с бета-адреноблокаторами пациентам, состояние которых не полностью контролируется приемом бета-адреноблокатора.
Механизм действия
Ивабрадин блокирует If-каналы клеток синусового узла сердца, что приводит к снижению его автоматизма и частоты сердечных сокращений, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде.
Показания
Симптоматическая терапия стабильной стенокардии, хроническая сердечная недостаточность.
Нежелательные реакции
Фотопсии (вспышки света в зрительных полях), нечеткость зрения, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия и др.
Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду
Рефлекторного действия левоментола раствор в ментил изовалерате (валидол)
Валидол представляет собой 25–30 % раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Препарат оказывает слабое и непостоянное действие. Показан при неврозах и функциональной кардиалгии (под маской которой может скрываться стенокардия). При стенокардии применение валидола нецелесообразно.
Другие антиангинальные ЛС
Триметазидин
Главным компонентом лечения ИБС являются препараты, увеличивающие кровоток или уменьшающие потребность миокарда в кислороде, однако в ряде случаев, например, при их недостаточной эффективности, с целью уменьшения частоты приступов стенокардии возникает необходимость воздействия на метаболические процессы в миокарде. Таким препаратом является триметазидин.
Механизм действия
Основным источником энергии (АТФ) для клеток сердца являются жирные кислоты. Под действием триметазидина уменьшается окисление жирных кислот и стимулируется использование глюкозы, что в условиях дефицита кислорода приводит к синтезу большего количества молекул АТФ на одну потребляемую молекулу кислорода. Уменьшается дефицит АТФ и оптимизируется баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением.
Показания
Профилактика приступов стабильной стенокардии (в составе комплексной терапии). Также триметазидин может использоваться в терапии кохлеовестибулярных нарушений ишемической природы и хореоретинальной патологии с ишемическим компонентом.
Нежелательные реакции
Аллергические реакции, нарушения функции ЖКТ, тошнота, рвота, тремор, ригидность, астения, головокружения и др.
Ранолазин
Ранолазин – первый представитель антиангинальных препаратов – селективных ингибиторов позднего тока через натриевые каналы.
Механизм действия
Препарат ингибирует поздний натриевый ток в ишемизированных кардиомиоцитах, препятствуя внутриклеточной перегрузке ионами натрия и, соответственно, ионами кальция, что, в свою очередь, способствует улучшению диастолического расслабления миокарда. За счет последнего улучшается коронарный кровоток, поскольку заполнение коронарных артерий происходит в диастолу.
Показания
Предназначен для применения в составе комплексной терапии для симптоматического лечения стабильной стенокардии напряжения в случае недостаточной эффективности и/или непереносимости антиангинальных препаратов «первого ряда» (таких как бета-адреноблокаторы и/или блокаторы «медленных» кальциевых каналов).
Нежелательные реакции
Галлюцинации, анорексия, бессонница, зрительные расстройства, снижение слуха и др.
Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений
ИБС связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений – ССО (прежде всего тромботических). В связи с этим одной из задач ее лечения считают профилактику острых ССО. Анти агрегантная терапия представляет собой один из важных компонентов в лечении пациентов с ИБС (хронические формы и острый коронарный синдром – ОКС), а также заболеваний периферических артерий, включая атеросклероз сосудов конечностей и сонных артерий.
+ Ацетилсалициловая кислота
Остается самым распространенным и доступным ингибитором агрегации тромбоцитов и при отсутствии противопоказаний назначается всем пациентам со стабильной ИБС.
Механизм действия
Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация, адгезия тромбоцитов и снижается вероятность тромбообразования.
Показания
Первичная профилактика острого инфаркта миокарда, профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, стенокардия.
Нежелательная реакция
Головокружение, геморрагическая анемия, гематомы, желудочно-кишечные расстройства, анафилактические реакции.
+ Клопидогрел
Назначается для профилактики сердечно-сосудистых осложнений в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС в случае непереносимости ацетилсалициловой кислоты.
Механизм действия
Селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с рецепторами на тромбоците и активацию гликопротеинового рецепторного комплекса IIb/IIIa под действием АДФ, ингибируя таким образом агрегацию тромбоцитов. Клопидогрел также ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожденным АДФ. Клопидогрел необратимо связывается с АДФ-рецепторами тромбоцита. Соответственно, тромбоциты, подвергшиеся воздействию клопидогрела, остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего срока их жизни.
Показания
Вторичная профилактика атеротромботических осложнений (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом, нестабильная стенокардия.
Нежелательные реакции
Кровотечение, диарея, боль в животе, диспепсия.
Прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан)
Механизм
Ингибирует активность свободного фактора Xa и протромбиназы. Ривароксабан не оказывает прямого действия на агрегацию тромбоцитов, но косвенно ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную тромбином. Ингибируя фактор Xa, ривароксабан снижает образование тромбина. Применение ривароксабана в сочетании с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ИБС ассоциируется со снижением частоты приступов стенокардии, потребности в нитратах короткого действия и с улучшением качества жизни.
Показания
Профилактика инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также профилактика острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Нежелательные реакции
Кровотечение, гематомы, реакции гиперчувствительности.