1. По форме: бобовидная, округлая, овальная, сегментарная и лентовидная (рис. 4).
2. По расположению лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глубокие:
✓ поверхностные (периферические) располагаются непосредственно под кожей во всех областях тела, в подкожно-жировой клетчатке, на поверхностных фасциях, образуя отдельные группы в области шеи, подмышечных и паховых областях;
✓ глубокие лежат на поверхности органов, на стенках грудной, брюшной полостей, полости таза в местах деления крупных кровеносных сосудов.
Рис. 4. Форма лимфатических узлов
Отдельные авторы по расположению выделяют соматические (ЛУ конечностей, головы и шеи) и лимфоузлы полостей тела. В полостях различают висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы.
3. По локализации можно выделить следующие основные группы лимфатических узлов:
✓ лимфоузлы головы и шеи:
• затылочные;
• сосцевидные,
• околоушные;
• передне- и заднешейные;
• подчелюстные;
• подбородочные;
✓ лимфатические узлы верхних конечностей:
• подмышечные;
• локтевые;
✓ лимфоузлы груди:
• надключичные;
• подключичные;
• предпозвоночные;
• межреберные;
• окологрудинные;
• верхние диафрагмальные и др.;
✓ лимфатические узлы брюшной полости и таза:
• поясничные;
• брыжеечные;
• подвздошные и др.;
✓ лимфоузлы нижних конечностей:
• подколенные;
• паховые.
В Международной анатомической номенклатуре у человека выделено 50 основных групп лимфатических узлов, при этом в названиях лимфоузлов могут быть отражены:
✓ область расположения (например, поднижнечелюстные и т. д.);
✓ название лежащего рядом сосуда (верхние брыжеечные и т. д.);
✓ название органа (околоушные и т. д.).
Рис. 5. Лимфатические зоны
NB! У здорового человека в норме можно пропальпировать только 3 группы лимфоузлов: подчелюстные, подмышечные и паховые.
Лимфатические узлы располагаются в определенных анатомических зонах, изображенных на рис. 5.
Таблица 1
Локализация лимфатических узлов и зоны дренирования лимфы
Определенные группы лимфатических узлов имеют свои зоны дренирования, описанные в таблице 1.
Регионарными лимфатическими узлами называются узлы, которые первыми встречаются на пути оттока лимфы от того или иного органа, при этом первый узел называется лимфатическим узлом I этапа лимфооттока, в дальнейшем лимфа может поступать лимфоузлы II, III, IV и последующих этапов. Последний узел, лежащий на пути оттока лимфы, перед впадением ее в ствол или проток называется терминальным.
Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:
✓ голова, шея: ипсилатеральные (т. е. поражающие ту же сторону тела) околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;
✓ грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;
✓ верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;
✓ живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;
✓ нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;
✓ край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.
NB! В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными.
Анатомические ориентиры для удобства определения пограничных зон шириной 4 см приведены в Приложении 1.
С другой стороны, от одного органа лимфа может оттекать сразу по нескольким путям. Например, существуют следующие пути оттока лимфы от молочной железы:
✓ от верхней, латеральной и нижней частей молочной железы лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы;
✓ от заднего отдела железы – в межгрудные, над- и подключичные;
✓ от верхней части железы – в поверхностные шейные;
✓ от верхнемедиального отдела железы – в окологрудинные лимфатические узлы (рис. 6).
Поэтому с практической точки зрения при онкологических заболеваниях важное значение имеет концепция сигнальных («сторожевых») лимфатических узлов (СЛУ), которая базируется на двух основных принципах:
1) существование регионарных лимфатических коллекторов с упорядоченным и предсказуемым дренажом лимфы в региональные ЛУ;
2) функционирование первого (сторожевого) ЛУ, который в первую очередь поражается метастазами и является эффективным фильтром для опухолевых клеток.
Рис. 6. Пути оттока лимфы от молочной железы
NB! Считается, что если СЛУ не поражены метастатическим процессом, то и все остальные регионарные лимфоузлы должны быть интактны.
Это важно при проведении стадирования опухоли (например, меланомы) по классификации TNM, где критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Приложение 2). При биопсии сторожевого лимфатического узла обязательно гистологическое подтверждение опухоли.
При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования их следует классифицировать как отдаленные метастазы.
Важно подчеркнуть, что через один и тот же регионарный узел может оттекать лимфа от нескольких органов. Такие узлы называются контактными или общими. Их наличие объясняет возможность распространения клеток опухоли (метастазирования) из одного органа в другой.
Интересно, что некоторые лимфатические узлы, которые часто поражаются метастазами, названы по имени врачей, впервые их описавших. Это так называемые именные лимфатические узлы, к которым относятся узел Труазье/вирховская железа, узелок сестры Марии Джозеф и дельфийские узлы. Они традиционно считаются «предупреждающими», так как могут дать ценную информацию о злокачественном новообразовании.
Узел Труазье – одиночный лимфоузел в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он назван по имени впервые описавшего его Шарля Труазье, который был блестящим патологоанатомом и великолепным клиницистом. Шарль Труазье внес большой вклад в медицину, изучая распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Узел Труазье может возникать вследствие метастазирования рака легкого, молочной железы, а также пищевода, но чаще всего он обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза – желудка, кишки, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Интересным представляется факт, что, когда поражение этого надключичного лимфоузла обусловлено метастазом при раке желудка, он носит привычное нам название Вирховской железы, или Вирховского узла, в честь Рудольфа Вирхова, который также внес огромный вклад в развитие медицины.
Узелок сестры Марии Джозеф – околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Этот чрезвычайно ценный симптом, который чаще всего свидетельствует о метастазировании рака желудка (реже – яичника). Он был впервые описан в 1928 г. доктором Мэйо на основании наблюдения ассистента – хирургической сестры Марии Джо-зеф из госпиталя Св. Девы Марии.
Дельфийские узлы – группа мелких, срединно расположенных предгортанных лимфоузлов, лежащих на перстнещитовидной мембране. Их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости в честь оракула из города Дельфы, известного прорицателя в древней Греции. Увеличение этих лимфоузлов бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит), а также при раке щитовидной железы и трахеи.
Обнаружение этих именных, «предупреждающих» лимфатических узлов имеет высокую клиническую значимость и подразумевает определенный алгоритм обследования пациента и проведения необходимого дифференциального диагноза. Выявление и последующее патоморфологическое исследование СЛУ, в том числе интраоперационно, на сегодняшний день является стандартом в хирургическом лечении рака молочной железы и меланомы кожи, что определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз. У пациентов без поражения лимфоузлов это может позволить ограничить объем лимфодиссекции.
Таким образом, изучение направления тока лимфы от разных органов имеет большое научное и практическое значение.
Лимфаденопатия: что мы знаем о ней сегодня
Лимфаденопатия (ЛАП) – новолат. lymphadenopathia; лимфа + др. – греч. ἀδήν – железа + – патия) – увеличение лимфатических узлов (более 1,0–1,5 см, паховых – более 2,0 см) любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих дифференциального диагноза.
Как правило, термин «лимфаденопатия» носит исключительно обобщающий характер и является либо ведущим симптомом какого-либо заболевания, либо употребляется при обсуждении дифференциального диагноза, а также для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен. В связи с этим распространенность лимфаденопатии не известна.
В литературе можно встретить несколько терминов и определений, относящихся к этому синдрому:
✓ лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла, когда возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел;
✓ реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию и аутоиммунные процессы.