✓ Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически. Отличается от остаточной тем, что у пациентов в анамнезе нет документированного эпизода инфекции.
✓ Конституциональная лимфаденопатия – увеличение лимфоузлов, которое в норме встречается у детей и крайне редко у взрослых астенического телосложения и характеризуется значительной давностью лимфаденопатии.
В большинстве случаев увеличение лимфоузлов носит временный характер.
По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую ЛАП.
С практической точки зрения удобна классификация, согласно которой все лимфаденопатии можно разделить на две большие группы: связанные с инфекцией и не связанные с инфекцией.
Лимфаденопатия при инфекциях может развиваться в ответ на локальный воспалительный процесс или быть проявлением системной воспалительной реакции.
1. ЛАП при неспецифических инфекционных процессах (фурункул, карбункул, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные раны, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, гингивит, стоматит, аднексит, простатит и др.).
1.1. Острый неспецифический лимфаденит.
1.2. Хронический неспецифический лимфаденит.
2. ЛАП при специфических инфекциях.
✓ ЛА вирусной природы:
• инфекционный мононуклеоз;
• цитомегаловирусная инфекция;
• корь;
• краснуха;
• ВИЧ-инфекция и др.
✓ ЛА при бактериальных инфекциях:
• болезнь кошачьей царапины (фелиноз);
• боррелиоз;
• микобактериальные (туберкул, лепра);
• сифилис;
• риккетсиозы и др.
✓ ЛА при грибковых заболеваниях:
• кокцидиомикоз;
• гистоплазмоз;
• аспергиллез.
✓ ЛА при паразитарных заболеваниях:
• эхинококкоз;
• лимфатический филяриоз.
✓ ЛА при протозойных инфекциях:
• токсоплазмоз;
• малярия.
1. Опухолевые:
✓ гемобластозы (острые и хронические миелоидные и лимфоидные лейкозы, лимфопролиферативные заболевания: лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы;
✓ онкологические заболевания (метастазы солидных опухолей в ЛУ: опухоли головы, шеи, молочной железы, легкого, желудка, яичников, меланомы и др.).
2. Системные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла, системные васкулиты (болезнь Кавасаки, синдром Черджа—Стросс и др.) и гранулематозы (саркоидоз).
3. Дисметаболические причины: болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна—Пика и др.), амилоидоз.
4. Медикаментозные ЛАП (аллопуринол, амлодипин, изониазид, каптоприл, гидралазин, карбамазепин, фенитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, препараты золота и другие), а также ЛАП в рамках поствакцинальной реакции и на фоне инородных тел (имплантатов).
От редактора. Некоторые авторы системные заболевания, васкулиты, саркоидоз, а также лекарственные и поствакцинальные лимфаденопатии объединяют под общим термином «Иммунопатологические заболе-вания».
5. Эндокринопатии (реже) – гипертиреоз, тиреоидит.
6. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (4 различных молекулярных дефекта).
В литературе можно встретить отдельную классификацию лимфаденопатий, являющихся признаком редко встречающихся синдромов и заболеваний:
✓ Эбта—Леттера—Зиве (гистиоцитоз);
✓ Ардмора (инфекционное заболевание с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, катаральными явлениями и др.);
✓ Шаумана (генерализованный доброкачественный гранулематоз);
✓ Брилла—Симмерса (разновидность лимфомы);
✓ Симмерза (редкая локализованная лимфаденопатия у больных с генерализованной эритродермией;
✓ Созари (эритродермическая Т-клеточная лимфома);
✓ Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия, ангиофолликулярная узловая гиперплазия);
✓ Франклина (ретикулез с диспротеинемией);
✓ Просада—Коуза (лимфаденопатия с агамма-глобулинемией);
✓ Потрие—Ворингера (вторичное проявление дерматозов);
✓ Пирингера;
✓ Розаи—Дорфмана болезнь (синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, особенно в области головы и шеи) и др.
Клиническая картина лимфаденопатии
Клинические симптомы, обусловленные лимфаденопатией, могут включать:
✓ бессимптомное увеличение периферических лимфоузлов;
✓ видимое на глаз увеличение лимфатических узлов с деформацией контуров тела в различных анатомических областях (определяется при значительном увеличении лимфатических узлов);
✓ болезненность, локальное повышение температуры кожи и гиперемия (как правило, при неспецифических лимфаденитах);
✓ наличие красноватого тяжа между первичным очагом и лимфоузлом (лимфангоит);
✓ возникновение свищей.
✓ симптомы опухолевой интоксикации (В-симптомы):
• лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;
• ночные профузные поты;
• похудание на 10 % массы тела за последние 6 месяцев);
✓ лихорадка Пеля—Эбштейна (перемежающий или волнообразный тип лихорадки с длительным (2 недели и более) периодом нормальной температуры (ЛХ);
✓ кожный зуд до расчесов (ЛХ);
✓ компрессионные синдромы:
• боль в груди, навязчивый кашель, одышка, охриплость голоса, нарушение глотания, затруднение дыхания – у пациентов с массивным поражением лимфоузлов средостения;
• цианоз, одутловатость лица, расширение подкожных вен (шеи, верхних конечностей и верхней половины грудной клетки), накопление жидкости в плевральной полости – проявление синдрома сдавления верхней полой вены;
• желтуха – при сдавлении печеночного и общего желчного протоков извне увеличенными лимфатическими узлами (при ЛХ и метастатическом поражении лимфатических узлов);
• боль в животе – при поражении мезентериальных лимфоузлов.
Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение
К основным характеристикам лимфатических узлов относятся:
✓ локализация;
✓ размер;
✓ болезненность;
✓ консистенция;
✓ спаянность с окружающими тканями;
✓ цвет и состояние кожи над лимфоузлом.
Локализация
Лимфаденопатия подразделяется на локализованную с принадлежностью к какой-либо анатомической области и генерализованную (см. выше).
Размер
Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфатические узлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. В большинстве клинических рекомендаций по ведению больных с лимфаденопатиями у взрослых, лимфатические узлы размером до 1,0–1,5 см считаются нормальными. Однако в рекомендациях по ведению лимфомы Ходжкина предлагается следующая трактовка размеров лимфоузлов:
✓ лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными;
✓ лимфоузлы диаметром 1–2 см требуют динамического наблюдения:
✓ лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.
Степень увеличения лимфатических узлов может существенно различаться: от умеренного до значительного их увеличения, т. е. развития бубонов (до 3–5 см).
Болезненность
Болевой синдром, как правило, возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, вызванного стафилококком или стрептококком. В этом случае болезненности сопутствует эритема и локальная гипертермия одиночно увеличенного лимфоузла, а болевой синдром обусловлен растяжением капсулы.
В некоторых ситуациях боль может вызываться кровоизлиянием и/или некрозом ткани этого органа, которое встречается при опухолях.
Интересный факт, что при лимфоме Ходжкина боль в увеличенных лимфоузлах может появляться после приема алкоголя. Это редкий симптом, который отмечают только 5 % пациентов ЛХ, однако он считается характерным признаком этого заболевания.
Таким образом, наличие или отсутствие болезненности не позволяет полностью исключить опухоль.
Консистенция
✓ Каменистая плотность лимфатического узла – признак метастатического поражения лимфатического узла при солидных опухолях.
✓ Плотные лимфатические узлы характерны для лимфатических опухолей (лимфомы, ХЛЛ).
✓ Более мягкие лимфатические узлы – признак инфекционного воспалительного процесса, острого лейкоза.
✓ Флюктуация в лимфатических узлах – признак нагноения при остром неспецифическом лимфадените, а также встречается при дифтерии, некоторых инфекциях, передающихся половым путем, и др. (может осложняться чрескожными свищами).
Спаянность
К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.
NB! «Пакеты» лимфоузлов – характерный признак лимфом!
Цвет и состояние кожи над лимфоузлом:
✓ гиперемия, отечность (признаки воспаления);
✓ наличие венозной сети (свидетельствует о дополнительном шунтовом кровотоке, характерном для специфического процесса);
✓ выраженность капиллярной сети (сопутствует хроническим очагам инфекции);