✓ свищи.
Гистологические варианты неопухолевых лимфаденопатий
Основные гистологические варианты неопухолевых лимфаденопатий, которые можно выявить по результатам биопсии, в соответствии с доминирующим морфологическим признаком можно объединить в 8 дифференциально-диагностических групп:
1) фолликулярная гиперплазия;
2) паракортикальная гиперплазия;
3) гранулематозный лимфаденит;
4) гнойно-некротический гранулематозный и гной-ный лимфаденит;
5) синусный гистиоцитоз (как ведущий признак);
6) некроз узла (как ведущий признак);
7) атрофические изменения;
8) дерматопатический лимфаденит.
1) Фолликулярная гиперплазия отражает преимущественно В-клеточный иммунный ответ. Она чаще всего выявляется при гистологическом исследовании, наименее специфична и обусловлена разными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями. В первую очередь фолликулярная гиперплазия может быть реакцией лимфатического узла на расположенный в зоне дренирования очаг инфекции, например наличие раны на коже, очага воспаления в полости рта, кариеса и других бактериальных и вирусных инфекций. Наиболее частыми причинами фолликулярной гиперплазии вне связи с инфекцией в регионарной зоне являются ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатического узла). Выраженную фолликулярную гиперплазию необходимо дифференцировать от фолликулярной лимфомы. В основе дифференциальной диагностики – морфологические дифференциальные признаки. В этом случае целесообразно проведение иммуногистохимического исследования, выявление транслокации t (14;18), В-клеточной клональности.
2) Паракортикальная гиперплазия возникает в результате пролиферации клеток в паракортикальной зоне и часто вызывается вирусами, запускающими преимущественно Т-клеточный иммунный ответ: вирус Эпштейна—Барр, ЦМВ и др. вирусные инфекции. Кроме того, она может быть следствием поствакцинальной реакции, а также изменений, сопутствующих разнообразным кожным процессам (дерматопатический лимфаденит). Основная сложность в интерпретации паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциальной диагностики с периферическими Т-клеточными лимфомами, а экстрафолликулярной В-клеточной активации – с диффузной В-крупноклеточной лимфомой с интерфолликулярным ростом. Это особенно касается случаев затяжной лимфаденопатии у лиц с ослабленной иммунной системой и признаками иммуносупрессии. В этой ситуации требуется дополнительное иммуногистохимическое исследование и экспертное заключение опытного гемопатолога.
3) Гранулематозный лимфаденит является следствием продуктивного воспаления, которое вызывается туберкулезом, саркоидозом, токсоплазмозом, лимфаденитами, вызванными атипичными микобактериями (Mycobacteri-um scrofulaceu, kansasi, и avium intracel), грибковыми инфекциями, а также некоторыми неинфекционными причинами. Для туберкулезной гранулемы характерны гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Саркоидная гранулема состоит из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса при отсутствии (в отличие от туберкулезной гранулемы) казеозного некроза. Ее нужно дифференцировать с саркоидной реакцией, представляющей собой образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующихся гранулем саркоидного типа в ответ на экзогенные факторы различного происхождения (например, импланты, татуировки), при применении интерферонов, а также перифокально при злокачественных опухолях, грибковых поражениях и паразитарных заболеваниях. Она отличается от саркоидоза наличием только локальных изменений при отсутствии клинических признаков поражения других органов и систем.
Мелкие эпителиоидноклеточные гранулемы и единичные скопления эпителиоидных гистиоцитов дифференциально-диагностического значения не имеют. Частота установления нозологического диагноза в категории гранулематозный лимфаденит относительно высока, поскольку гранулематозное воспаление часто носит специфический характер. Причинами неудовлетворительной диагностики могут быть редкие и трудно идентифицируемые возбудители, такие как M. scrofulaceum и M. kansasii, часто вызывающие шейные лимфадениты, особенно у детей и лиц молодого возраста. По-видимому, эти инфекции наблюдаются довольно часто и остаются недиагностированными. В связи с ростом числа иммунокомпрометированных больных можно предполагать недиагностированные грибковые инфекции.
4) Гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит отражают гнойное воспаление, вызываются преимущественно бактериальными агентами, хотя встречаются и при грибковых инфекциях. Наиболее частой причиной вне связи с инфекцией в регионарной зоне является фелиноз (болезнь кошачьей царапины), туберкулез, хламидийная инфекция, а также другие инфекционные болезни, характеризующихся первичным аффектом в области входных ворот и регионарным лимфаденитом. К ним относятся клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.), лихорадка цуцугамуши, везикулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы). Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую картину и обычно выявляются в лимфатических узлах, регионарных для гнойных очагов, таких как фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс. Особую группу составляют одонтогенные лимфадениты, сопутствующие заболеваниям зубов, рта и носоглотки. Биопсия лимфатического узла выполняется редко, поскольку клиническая картина в этих ситуациях типична.
5) Синусный гистиоцитоз – одно из самых частых изменений в лимфатических узлах, удаленных по разным причинам. Он может быть как проявлением неспецифической реакции лимфатических узлов на инфекцию (или опухоль), так и реакцией на введение контрастного вещества при лимфангиографии. В связи с частой ассоциацией синусного гистиоцитоза с опухолями, особенно у больных, имеющих генерализованную лимфаденопатию или конгломераты лимфатических узлов, выявление этого гистологического признака должно быть показанием к повторной биопсии в динамике или дальнейшего дообследования пациента для исключения онкологического заболевания.
6) Некроз узла как ведущий признак выделен в отдельную группу, так как он часто предшествует развитию опухоли. При гранулематозных и гнойно-некротических лимфаденитах некроз носит казеозный или гнойный характер соответственно, и окружен гранулемами или грануляционной тканью. Здесь речь идет о коагуляционном, «сухом» некрозе узла. Такой некроз нередко сопровождает EBV-инфекцию. В редких случаях некроз может сопутствовать тяжелым инфекциям или выявляется на фоне обычных инфекций у больных с иммунодефицитом. Среди НХЛ с тотальным/субтотальным некрозом ткани лимфатического узла протекают диффузная В-крупноклеточная и фолликулярная лимфомы. При выявлении этого гистологического признака показано повторное проведение биопсии имеющихся или появляющихся в динамике увеличенных лимфатических узлов.
7) Атрофические изменения обнаруживаются в мелких лимфатических узлах, удаленных в связи с онкопоиском преимущественно у пожилых людей, а также лиц, перенесших химиотерапию, лучевую терапию и получавших преднизолон. Выявление атрофических изменений не предполагает дополнительных диагностических исследований, если нет оснований, требующих продолжения дифференциально-диагностического поиска. В связи с этим атрофия лимфатического узла, как ведущий признак, должна трактоваться как окончательный диагноз и выноситься в патоморфологическое заключение.
8) Дерматопатический лимфаденит имеет характерную морфологическую картину и выявляется в лимфатических узлах, прилегающих к пораженным областям кожи при различных кожных процесса, в связи с чем не вызывает диагностических трудностей.
При морфологическом изучении биоптата лимфоузла при подозрении на опухолевую ЛАП можно выявить следующие изменения:
✓ клетки Березовского—Рид—Штернберга – симптом лимфомы Ходжкина;
✓ клетки злокачественных лимфом;
✓ лейкемическая инфильтрация: при лейкозе можно получить соответствующий субстрат опухоли (при остром лейкозе – обнаружить бласты (вплоть до тотальной бластной инфильтрации), при хроническом лимфолейкозе – лимфоциты, при хроническом миелолейкозе – гранулоциты различной степени зрелости и т. д.);
✓ атипические клетки обнаруживаются при ме-тастазах рака в лимфатические узлы.
Клинические симптомы и синдромы, сопровождающиеся лимфаденопатией
Выделяют ряд характерных клинических синдромов, сопровождающихся поражением лимфоузлов, знание которых поможет клиницисту установить причину возникновения лимфаденопатии.
Мононуклеозоподобный синдром
Мононуклеозоподобный синдром характеризуется лимфаденопатией, фарингитом, утомляемостью, слабостью, лихорадкой и появлением атипичных мононуклеаров (широкоплазменные лимфоциты) в периферической крови. Классическим возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна—Барр, однако этот синдром может вызываться цитомегаловирусом, HHV 6-го типа, ВИЧ, токсоплазмой, а также вирусами гепатитов В и С. Существует категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается. Многие из этих больных страдают от лихорадки и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности. Обследование на многочисленные инфекции не дает результата. Вместе с тем у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна—Барр (EBV) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (EBV Nuclear Antigen). Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных, представленная в табл. 3, имеет большое значение для определения клинических вариантов EBV-инфекции.