Таблица 3
Клинические варианты инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр, на основании серологических данных
Примечание: VCA – вирусный капсидный антиген, EA – ранний антиген, EBNA – ядерный антиген. При герпесвирусной инфекции обязательно проведение количественного ПЦР (полимеразная цепная реакция) исследования как в крови, так и биопсийном материале (при наличии материала).
Первичный очаг и регионарный лимфаденит
Синдром характеризуется наличием кожного очага и регионарным увеличением лимфатических узлов. В этот синдром попадает большинство случаев локальных лимфаденопатий, поскольку первичным очагом может быть любая локальная инфекция.
Особую группу составляют риккетсиозы, передаваемые с укусами клещей семейства иксодовых. Все риккетсиозы имеют сходную клинику. Инкубационный период чаще всего составляет от 2 до 7 дней. Клиническая картина характеризуется лихорадкой и розеолезнопапулезной сыпью, во многих случаях наблюдается регионарный лимфаденит. Продолжительность заболевания не более 2 недель. В диагностике этих заболеваний имеет значение географический регион (см. табл. 7). При риккетсиозах комплекс первичного очага (первичный аффект), регионарного лимфаденита и (иногда) лимфангоита носит название первичного комплекса. Под первичным аффектом здесь понимается локальный специфический дерматит в месте присасывания клеща – участок инфильтрации с гиперемией 5–30 мм, часто эволюционирующий в язву.
Этим синдромом также сопровождается болезнь кошачьей царапины, которая подробно описана в разделе, посвященном лимфаденопатиям при инфекционных заболеваниях.
Бубоны
Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических узлов (до 3–5 см в диаметре), которое нередко сопровождается их нагноением и распадом. Как правило, бубоны развиваются в лимфатических узлах, регионарных к воротам инфекции. Они могут появляться как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях. Классический пример лимфаденопатии по типу бубонов – чума (важно указание в анамнезе на пребывание в эндемичном районе). К этой же категории относятся туляремия (имеется контакт с грызунами, нагноение на 3-й неделе), содоку (болезнь укуса крысы), болезнь кошачьей царапины. Бубон с размягчением требует обследования на сифилис (и др. заболевания, передающиеся половым путем), а также туберкулез. Среди неинфекционных болезней развитие бубонов возможно при некоторых лимфопролиферативных заболеваниях и болезнях крови. Плотный бубон без нагноения может свидетельствовать об опухоли.
В зарубежной литературе для обозначения бубонных поражений используется термин «ульцерогландулярный синдром».
Окулогландулярный синдром (офтальмогландулярный синдром)
Данный синдром определяется как конъюнктивит и увеличение переднеушных лимфатических узлов. Чаще всего он обусловлен вирусным кератоконъюнктивитом. Этот синдром может быть манифестацией болезни кошачьей царапины, когда внедрение возбудителя происходит через конъюнктиву, или туляремии. В литературе окулогландулярный синдром нередко называется синдромом Парино.
Синдром Парино относится ко всем случаям конъюнктивита и увеличения переднеушных лимфатических узлов, включая фелиноз (бартонеллез) и грибковые заболевания, в частности паракокцидиоидоз.
В литературе существует и второй синдром Парино, представляющий собой парез взора вверх, возникающий при гидроцефалии, опухолях шишковидного тела и инсультах.
Язва половых органов и паховый лимфаденит
Этот синдром может быть обусловлен следующими заболеваниями: герпетическая инфекция половых органов, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, травмированные остроконечные кондиломы. Лимфадениты в паховой зоне могут быть вызваны кандидозом, хламидиозом и микоплазмозом (эти болезни подробно описаны далее).
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)
ПГЛ представляет собой увеличение лимфатических узлов как минимум в двух областях, кроме паховой, сохраняющееся в течение 3 месяцев. Это одно из самых частых проявлений острой фазы ВИЧ-инфекции. Генерализованная лимфаденопатия у больных СПИД может быть вызвана не только вирусом иммунодефицита человека, но и HHV 8-го типа, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмой, микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой. Согласно клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ «Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа»), пациента с персистирующей лимфаденопатией на фоне ВИЧ-инфекции необходимо направить на биопсию лимфатических узлов, если у него:
✓ обнаруживается несимметричное увеличение лимфатических узлов;
✓ имеется выраженное увеличение лимфатических узлов (по крайней мере, один лимфатический узел более 3 см в диаметре);
✓ лимфатические узлы остаются увеличенными в течение всего периода наблюдения;
✓ выявляется увеличение лимфатических узлов средостения при рентгенологическом исследовании;
✓ отмечаются потеря веса, лихорадка и ночная потливость в течение более 1 недели.
Синдром затяжной, персистирующей лимфаденопатии характерен для туберкулеза, саркоидоза, хронического токсоплазмоза и бруцеллеза.
Инфекции группы TORCH
К этим инфекциям относится токсоплазмоз (To – toxoplasmosis), краснуха (R – rubella), цитомегаловирусная (С – CMV) инфекция и герпетическая инфекция (H – herpes simplex virus). Все они могут сопровождаться лимфаденопатией и в период беременности вызывать тяжелые пороки развития у плода, поэтому обследование беременных должно обязательно включать скрининговые исследования этих инфекций. Краткая характеристика этих заболеваний представлена в данной книге.
Компрессионные синдромы
Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов и сдавления соответствующих структур.
Сдавление крупных венозных стволов (в первую очередь, верхней полой вены) проявляется синдромом верхней полой вены: цианоз, одутловатость лица, расширение подкожных вен шеи, вен верхних конечностей, верхней половины грудной клетки и накопление жидкости в плевральных полостях.
Сдавление дыхательных путей за счет роста опухоли в лимфатических узлах грудной клетки приводит к появлению одышки, охриплости голоса, навязчивого кашля, затруднению дыхания и нарушению глотания.
Сдавление воротной вены узлами ворот печени может приводить к развитию синдрома портальной гипертензии.
Сдавление печеночного и общего желчного протоков извне увеличенными лимфатическими узлами (ЛХ, метастатическое поражение) может быть причиной возникновения желтухи.
Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать болевой синдром и нарушение работы кишечника.
Поражение внутригрудных лимфоузлов может вызывать сдавление трахеи и крупных бронхов с развитием кашля и одышки, а сдавление пищевода – дисфагию.
Существует еще несколько клинических симптомов и синдромов, сопровождающих синдром лимфаденопатии. Среди них можно выделить наиболее значимые, выявление которых может помочь постановке правильного диагноза:
✓ кожные проявления;
✓ лихорадка;
✓ спленомегалия;
✓ поражение легких и плевры;
✓ суставной синдром;
✓ увеит, хориоретинит, конъюнктивит и др.
Спектр наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией и описанными симптомами и синдромами, перечислен в табл. 4.
Таблица 4
Значение клинических симптомов и синдромов при лимфаденопатии
Выявление признаков, указанных в данной таблице, предполагает дополнительный диагностический поиск в связи с предполагаемым заболеванием.
NB! Лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину при отсутствии каких-либо других признаков заболевания.
Особенности лимфаденопатии при различных заболеваниях
В одной книге невозможно описать все проблемы, связанные с патологией лимфоузлов, поэтому рассмотрим основные варианты поражения лимфатической системы, обращая внимание на особенности лимфаденопатии в клинической картине отдельных болезней.
Инфекционные заболевания
При многих инфекционных заболеваниях в процесс вовлекается лимфатическая система, так как лимфатические узлы участвуют в формировании иммунитета и при инфекционном процессе в них активируется деление клеток, защищающих организм. В нашем руководстве мы остановимся лишь на тех инфекционных болезнях, которые с большей вероятностью могут встретиться в практике терапевта и врача общей практики.
Существует несколько классификаций лимфаденитов. По этиологическому фактору они делятся на неспецифические и специфические. Неспецифический лимфаденит обычно вызван кокковой флорой (стрептококки, стафилококки), а специфический обусловлен непосредственным инфицированием лимфатических узлов микроорганизмами, попавшими в лимфатическую систему и осевшими там, вызывая воспаление (например, специфический лимфаденит при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, дифтерии, «болезни кошачьей царапины» и др.).
Среди неспецифических различают лимфадениты одонтогенные и неодонтогенные: очаг инфекции может находиться на коже (пиодермии), в миндалинах (тонзиллит), слизистых и др. (подробное описание см. ниже).
С другой стороны, при инфекционных заболеваниях может быть реактивное увеличение лимфатического узла (лимфаденопатия) вирусной, бактериальной, паразитарной, протозойной и грибковой этиологии, которое может быть разной степени выраженности (локальной или генерализованной).
Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим