По тем же соображениям ошибки также подлежат обсуждению. Многие хирурги славятся тем, что не переносят дураков, однако любые комментарии должны быть осторожными, объективными и высказанными с должным уважением. Я никогда не критикую своих стажеров на публике: это происходит в узком кругу, и даже в этом случае критика должна быть строго конструктивной. Даже самые квалифицированные и опытные из нас не освобождаются от объективной критики. У меня должна быть возможность сказать любому из моих коллег, как и у них мне: «Это можно было сделать лучше» или «Знаешь что, скажи-ка мне, как, по-твоему, все прошло?», потому что самоанализ необходим любому хирургу или другому медику. Если им не заниматься, то не будет никакого развития.
Не менее важно, разумеется, и отметить вклад, сделанный отдельными членами бригады, когда все складывается хорошо. Всегда приятно посидеть после серьезной операции, совместно наслаждаясь чувством удовлетворения от сделанного. Ужасно, когда сложная реконструкция не удается с первого раза и все действия на операционном поле и донорском участке (с которого пересаживается ткань для реконструкции) оказываются выполненными впустую. Вместе с тем, когда все получается – а так происходит практически всегда, – результат просто колоссальный. Когда операция проходит успешно, мы чувствуем глубокое удовлетворение. Иногда, однако, исподтишка закрадывается какая-то неприятность. Подобное служит своевременным напоминанием о том, какой деликатности требуют все используемые нами методики. Разумеется, мы занимаемся точной наукой, однако челюстно-лицевая хирургия в каком-то смысле представляет междисциплинарную магию, и по окончании любой серьезной операции я неизбежно испытываю легкое недоумение: неужели все сработало и пациент с потенциально смертельной болезнью вновь возвращен к здоровой и полноценной жизни?
Глава 2
Когда я зашел одним солнечным весенним утром в свой кабинет, где веду прием, меня уже ожидал мой первый пациент. Это был четырнадцатилетний мальчик по имени Фейсал, подающий надежды пловец, который впервые пришел ко мне на прием в сопровождении своих родителей пару недель назад. Он был очень высоким для своего возраста, метр восемьдесят два, и, как это часто бывает с подростками, изначально выглядел довольно высокомерным, однако его манера, забывшись, прикусывать нижнюю губу, показывала, что он был далеко не таким невозмутимым, каким хотел казаться.
Его отец, пришедший в деловом костюме, иммигрировал в Англию из региона Кашмир[21]. Он принялся объяснять, что их ко мне привело. Мать Фейсала родилась в Великобритании, однако ее родители были азиатского происхождения. Она была одета в традиционное платье и большей частью молчала, не сводя глаз со своего сына, и каждая черточка ее лица выдавала беспокойство за него.
У парня была крупная, безобразная опухоль на челюсти, которая вызывала все больший физический дискомфорт, а также подрывала его уверенность в себе, с которой у подростков и без того вечные проблемы. Его отец сообщил мне, что все началось с безболезненной шишки с правой стороны нижней трети лица Фейсала, которая со временем стала причинять значительную боль, а иногда в рот парню из нее шла кровь.
Его отец рассказал предысторию, а также объяснил, почему потребовалось несколько недель, чтобы до меня дошли необходимые бумаги. Это было неприемлемо, поскольку, согласно существующему протоколу, в случае подозрения на рак врач должен отправить нам соответствующий документ, обязующий нас принять пациента в течение двух недель, сразу же сделать компьютерную томографию (чаще всего удается уложиться в полчаса), а спустя пару минут биопсию, чтобы понять, с чем именно мы имеем дело. В случае же с Фейсалом этого не произошло. Ординатор, который его осматривал, не присвоил нужного приоритета его биопсии – она была помечена «несрочной», – и информацию о нем мне не передали. Задержка с направлением только усугубила его ситуацию.
Рентгеновский снимок показал наличие у Фейсала многокамерной (состоящей из нескольких небольших ячеек с клетками) опухоли, однако по полученному изображению было невозможно установить, была ли она злокачественной. Первым делом мы провели биопсию, используя два крупных образца из его нижней челюсти, чтобы установить, с чем имеем дело. Результаты биопсии должны были показать, достаточно ли просто вырезать опухоль или же придется удалять целый кусок его нижней челюсти вместе с прилегающими тканями с последующей его заменой свободным лоскутом, взятым с его ноги, предплечья или живота.
Биопсия подтвердила, что перед нами амелобластома – доброкачественная опухоль, образующаяся из клеток – предшественников зубной ткани, поэтому более распространенная у детей. Хотя амелобластома редко бывает злокачественной (когда опухоль по-настоящему захватывает и разрушает близлежащие ткани и распространяется на другие части тела), она носит локально-агрессивный характер – врастает в окружающие мышцы, кожу и слизистые оболочки, – и если ее не удалить с приличным запасом окружающей здоровой ткани, то опухоль дает рецидив, часто годы спустя. Более того, в случае ее возвращения порой приходится иметь дело с множественными опухолями, распространившимися по всему лицу, справиться с которыми чрезвычайно сложно. Я посчитал, что в случае Фейсала, чтобы гарантированно избавиться от всех следов рака, нам понадобится удалить участок его челюсти длиной в девять сантиметров со всеми прилегающими лицевыми мышцами и слизистой оболочкой рта.
Стараясь действовать как можно мягче, я принялся объяснять необходимое хирургическое вмешательство с последующей реконструкцией, а также перечислил связанные с ними риски.
– Чтобы все исправить, нам придется удалить шишку от этой отметки до этой, – сказал я, нарисовав пальцем линию вдоль челюсти Фейсала.
Как и следовало ожидать, его напускная бравада начала проходить.
– Что? – Его голос стал на октаву выше.
– А также удалить часть малоберцовой или бедренной кости, ну и один слой брюшной стенки…
– Что?!
– …чтобы реконструировать эту сторону твоего лица и рта.
За считаные минуты из высокомерного подростка, своим видом словно говорящего: «То, что ты мой отец, не значит, что ты можешь мне указывать», он превратился в совершенно потрясенного от подобных перспектив ребенка.
– Сколько это займет? – спросил Фейсал.
– Где-то семь часов, – ответил я ровным голосом, стараясь смотреть на него уверенно, а не вызывающе. В подобных ситуациях мой глазговский акцент словно играет мне на руку, делая меня чуть менее отстраненным, безучастным человеком, чем тот, кто говорит на безупречном «аристократическом английском».
Впервые за все время Фейсал опустил глаза и уставился в пол. Я прямо чувствовал, как он переваривает полученную информацию, словно обвиняемый, выслушавший свой приговор в суде. Теперь моя задача сделать так, чтобы он был уверен в своей хирургической бригаде, доверял ей и не сомневался, что все будет сделано правильно. Его родители внимательно слушали наш разговор, улавливая каждое слово, и мне также требовалось добиться доверия и уверенности от них.
– Но знаешь что, Фейсал? – продолжил я. – С тобой у нас будет в операционной легкий денек.
Он озадаченно на меня посмотрел:
– Правда? Почему? Что вы имеете в виду?
– Ну, наши пациенты обычно намного старше тебя, и часто не в лучшей физической форме, и с кучей других болячек, помимо рака. Это люди с избыточным весом, злостные курильщики или пьяницы, или страдают от всевозможных дегенеративных заболеваний, многие из них не занимались спортом с тех пор, как окончили школу сорок или пятьдесят лет назад. Редко когда нам попадаются молодые, подающие надежду спортсмены. На самом деле ты запросто можешь стать самым здоровым и крепким из всех пациентов, которые когда-либо у нас были.
Когда я это сказал, я увидел, что его плечевые мышцы немного расслабились, и в ходе дальнейшей беседы я начал осознавать, что больше всего его беспокоили не риски для здоровья, потенциальные последствия операции, реконструкции лица и вероятность рецидива опухоли. После первоначального шока, благодаря юношеской способности ко всему приспосабливаться, он быстро свыкся с мыслью об операции, и теперь ему хотелось узнать от меня только одно: как скоро он сможет вернуться в бассейн.
Я сам в университете занимался плаванием, и мы сравнили наши результаты и методы обучения, после чего я ему сообщил, что если все пойдет хорошо, то я рассчитываю вернуть его в воду в течение двух-трех месяцев.
У него округлились глаза.
– Что, правда?
– Не вижу никаких для этого препятствий.
Когда они покидали мой кабинет, я с удовлетворением отметил, что все трое были куда более оптимистично настроены по поводу конечного результата, чем когда я только сообщил им новости.
Теперь, когда знал, насколько важным является плавание для Фейсала, я начал планировать операцию, исходя из этого. Как результат, первым моим решением было не брать костный лоскут для реконструкции челюсти из малоберцовой кости его ноги – самой тонкой из всех длинных костей тела, проходящей параллельно большеберцовой кости с внешней стороны голени. Мои познания в анатомии вкупе с собственным опытом в плавании говорили мне, что, хотя толчок ногами при плавании вольным стилем и создавался большими мышцами таза и верхней части бедер, голеностопный сустав должен быть достаточно расслабленным, чтобы эффективно продвигаться сквозь воду. Если бы мы заменили участок его нижней челюсти костной тканью из малоберцовой кости, как поступили бы при других обстоятельствах, это бы привело к скованности нижней части ноги и, что помешало бы парню развивать хорошую скорость в воде.
Я решил, что мы используем его подвздошный гребень – участок кости с наружной стороны таза. Эта кость была отличной заменой для участка челюсти, потому что своим изгибом под прямым углом она напоминает изгиб челюсти.