Вот, например, как такой образ мыслей может повлиять на вашего врача: семейный врач, принимая диабетика с ожирением, может посоветовать ему употреблять в пищу меньше калорий, есть меньше жиров и больше цельных зерен и чаще заниматься зарядкой. Еще врач может назначить пациенту одну или несколько таблеток. Инструменты, которые легко доступны врачу, — диетологические факты, которые он учил в медицинском институте, и рецептурный блокнот. Он слишком занят, чтобы узнать о других инструментах, которые могут помочь пациенту. Соответственно, пациент получает помощь только от тех инструментов, которые известны врачу и которые тот решает применить. Если бы тот же самый диабетик пришел к хирургу, тот бы мог порекомендовать ему для борьбы с ожирением и диабетом сделать желудочное шунтирование[8]. «Инструмент» хирурга — операции, так что хирург именно операцию и порекомендует. Эндокринолог (врач, который специализируется на железах и гормонах), который примет этого пациента, скорее всего, даст ему инсулиновую помпу и рецепт на самые дорогие лекарства, что есть на рынке. Это инструменты, которыми ежедневно пользуется эндокринолог и достиг в них большого совершенства. Во всех трех сценариях участвует один и тот же пациент, но каждый эксперт использует разные инструменты, чтобы помочь. Вы, наверное, сказали: «Интересно, нет ли каких-нибудь других инструментов, которые могли бы помочь этому пациенту еще лучше — и которые не использовал ни один из трех врачей?»
Отличная мысль! Любой доктор использует те инструменты, с которыми ему комфортнее всего работать. Эти врачи не считают каждого пациента уникальной личностью и не ищут новые (или старые) инструменты, которые могут работать лучше, чем нынешние. Как мы должны относиться к этим трем врачам? Осуждать, ненавидеть, хвалить, игнорировать? Подобное поведение не делает терапевта, хирурга и эндокринолога злыми или бесчестными. Они просто люди. Есть и другие инструменты, которые могли бы помочь этому пациенту, но эти врачи пользуются только теми инструментами, с которыми знакомы и в которые верят. Только врач, который постоянно читает и учится, который ищет данные вне своей специальности или даже вне медицинской отрасли, сможет найти более хорошие инструменты.
Поиск новых инструментов требует времени и легко может завести в тупик. Вы можете потратить много дней на изучение какого-нибудь нового инструмента, а потом узнать, что он не работает, или слишком дорог, или слишком опасен для использования. Врачи учатся экономить время — и делают это не зря. Запас времени у них ограничен, и определенная его часть уже занята. Кроме того, как гласит пословица, время — деньги. Чем больше времени врач тратит на поиски более хороших инструментов, тем меньше у него остается времени, чтобы зарабатывать деньги с помощью тех инструментов, которые у него уже имеются. Соответственно, вы вполне можете понять врача, который решает вообще не искать новые инструменты или игнорирует новый инструмент, у которого не доказана эффективность или который не одобрен его медицинской комиссией, профессиональным сообществом или FDA.
Эптон Синклер однажды написал: «Очень трудно заставить человека что-то понять, когда ему платят жалованье за то, что он этого не понимает».
Этот закон человеческой природы, на первый взгляд, кажется нечестным и лицемерным. Но он вовсе не означает, что ваш врач нечестен. Нынешняя система работает таким образом, что у семейного врача не возникнет никаких проблем с медицинской комиссией, если он скажет вам, чтобы вы ели меньше калорий, больше цельных злаков, меньше жира и соли — несмотря на то, что множество важных исследований показало, что эти советы ужасны и почти никогда не работают. Доходам и будущему этого врача не грозит никакая опасность, если он будет повторять эту глупость до самой пенсии. Этот совет никому не помогает. Все его пациенты чувствуют себя очень виноватыми, но, в конце концов, просто бросают диету, потому что не могут ее придерживаться. У хирурга не будет проблем с медицинской комиссией, если он будет делать бариатрические операции[9], хотя у пациентов могут начаться долгосрочные проблемы со здоровьем, да и жить будет крайне некомфортно. Больше того, лишний вес даже может вернуться — если, конечно, дело не закончится катастрофическими осложнениями во время операций (причем пациент подписывает отказ от претензий, который защищает хирурга от ответственности). У эндокринолога не будет проблем с медицинской комиссией, если он пропишет инсулиновую помпу — даже пациенту, поджелудочная железа которого еще вырабатывает инсулин. И он может совершенно спокойно назначать дорогие лекарства, даже зная, что у пациента никогда не хватит на них денег.
А теперь давайте представим, что какой-нибудь доктор, думая, изучая литературу и занимаясь исследованиями, придумывает диету, таблетку или укол, которые навсегда излечат диабет у нашего пациента с лишним весом. Что он может и должен делать с этим методом лечения?
Если этот добрый доктор захочет поведать миру о новом инструменте для лечения ожирения и диабета, что он сделает? В нашей культуре он запустит рекламную кампанию. Так мы распространяем новости о новых открытиях, которые могут помочь людям. Соответственно, этот врач оплатит рекламу в газетах, откроет сайт, создаст страницу в «Фейсбуке» и расскажет всему миру о новом инструменте, который он разработал. Он с гордостью заявит всему миру, что никакие другие инструменты, о которых рассказывали другие врачи, просто не нужны. Надо всего лишь воспользоваться его новым инструментом, чтобы ожирение и диабет ушли и вы могли жить здоровыми и счастливыми. Угадаете, что произойдет дальше? Этот врач быстро получит «письмо счастья» от медицинской комиссии с требованием немедленно прекратить рекламу нового средства. Хуже того, он может получить вызов на заседание комиссии, где ему пригрозят штрафом. Медицинская комиссия может даже приостановить или отозвать его лицензию — даже если его инструмент действительно работает лучше, чем все остальные. Даже если это будет самый лучший в мире способ борьбы с ожирением и диабетом, медицинской комиссии будет наплевать. Я рассказываю вам реальную историю, друзья мои.
Мы все любим короткие и легкие пути — это одна из причин, по которой мы живем в современном обществе, где большинство наших повседневных дел выполняют машины. Как мы уже обсуждали ранее, один из полезных с виду способов облегчить себе жизнь, которым пользуются врачи, — читать только выводы во множестве медицинских статей, которые они просматривают; они не читают статьи целиком. Причина заключается в том, что большинство медицинских исследований для публикации разделяют на части: аннотация, введение, основная часть (методология и результаты), выводы. СМИ, когда хотят вас напугать, тоже обычно пишут только о выводах, сделанных в статьях. Зачастую, видя или слыша подобный репортаж, я закатываю глаза. Совершенно очевидно, что человек без всякой медицинской подготовки прочитал только вывод из статьи или чье-то краткое изложение вывода. Выводы из медицинских исследований далеко не всегда говорят о том, что на самом деле показали результаты исследований.
Другой способ облегчить себе жизнь, которым пользуются врачи, — делить пациентов на несколько групп. Когда на прием приходит пациент, и он с виду принадлежит к одной из этих групп, ответ на вопрос «Какую таблетку прописать?» очевиден сразу. Для такого врача нет понятия «уникальный пациент» — есть лишь пациенты определенных типов. Думать — это трудная работа, и, если врач немного ленив или, наоборот, слишком перегружен работой, подобный способ неплохо помогает в краткосрочной перспективе. Впрочем, пациент при таком подходе, как минимум, может получить недостаточный уход, а как максимум — пострадать.
Если между двумя вещами есть ассоциация, это еще не значит, что одна из этих вещей заставляет произойти другую. Эту концепцию довольно сложно понять и запомнить. Иногда кажется, что раз уж две вещи связаны между собой, одна из них происходит из-за другой. Например, ваши родители могли говорить вам, чтобы вы не общались с плохими детьми, потому что считали, что хорошие дети, которые общаются с плохими детьми, сами становятся плохими.
Медицинский пример подобной философии — история ЛПВП-холестерина. Медицинские исследования показали, что высокий уровень ЛПВП (липопротеинов высокой плотности, «хорошего» холестерина) ассоциируется с пониженным риском сердечного приступа. Соответственно, давать пациентам таблетки, повышающие уровень ЛПВП, — хорошая идея, правильно? Врачи попробовали так делать, но дальнейшие исследования показали, что таблетки, повышающие уровень ЛПВП, не снижают риск сердечного приступа. Высокий уровень ЛПВП-холестерина и низкий риск сердечного приступа связаны между собой, но повышение уровня ЛПВП не снижает риска сердечного приступа. Высокий уровень ЛПВП ассоциируется со сниженным риском сердечного приступа, но не является его причиной.
Еще один пример: родители приводят больного ребенка с соплями и кашлем к врачу. Врач назначает курс антибиотиков, и через несколько дней ребенок чувствует себя уже намного лучше. Родителям кажется, что антибиотики вылечили болезнь. На самом же деле вирусная инфекция, которая вызвала болезнь, прошла бы за то же самое время и без антибиотиков. Несмотря на то, что антибиотики с виду ассоциируются с выздоровлением, на самом деле они не были его причиной.
Однажды кто-то опубликовал исследование, которое показало, что количество людей, утонувших в бассейнах, коррелирует с количеством фильмов с Николасом Кейджем, выпущенных за это же время. Несмотря на то, что две эти вещи ассоциируются между собой, у вас должны быть немного не все дома, чтобы вы сказали, что в этих смертях виноват мистер Кейдж. Эти цифры — просто совпадение. На этом примере хорошо понятно, что две переменные (утонувшие в бассейнах и фильмы с Кейджем) просто не могут быть связаны между собой. В медицине, однако, установить отсутствие связи бывает куда тяжелее (как, например, в случае с ЛПВП и сердечными приступами).