Небольшое отступление. Справедливости ради надо отметить, что доктор Бёрд был не первым, кто придумал медицинские видеоконференции. Еще с конца 1930-х годов черно-белую, а потом и цветную телевизионную связь применяли для односторонней трансляции хирургических операций, демонстраций редких пациентов. Такие телемосты проводились во многих странах мира: в СССР, в США, во Франции, в Японии. Но у этой технологии был существенный недостаток – отсутствовала двусторонняя связь: можно было увидеть операцию, услышать комментарии хирурга, но задать ему вопрос было нельзя. Отсутствовала интерактивность, не было диалога. В середине 1950-х годов проблема была решена – появилась технология полноценных телемостов (или, как говорят сейчас, видеоконференций) с двусторонним обменом аудио– и видеоматериалами. Первым, кто системно стал использовать такую интерактивную видеосвязь, стал профессор Сессил Уинстон, который построил в штате Небраска (США) телемедицинскую сеть между несколькими психиатрическими больницами. Это было началом такой отдельной отрасли телемедицины, как телепсихиатрия.
Прошли годы, доктор Бёрд, вдохновленный опытом коллег, решил увеличить возможности своей сети за счет телепсихиатрии. И снова перед ним встали барьеры! Ведущий специалист по психиатрии Массачусетской общей больницы доктор Томас Дуайер воспринял идею в штыки. По его мнению, в такой тонкой сфере, как ментальное здоровье, дистанционный контакт был невозможен. Бёрд в сердцах назвал его Фомой Неверующим. Здесь была игра слов: «Фома Неверующий» по-английски – doubting Thomas. Дуайер рассердился… и согласился попробовать, чтобы на деле посрамить оппонентов. После пары телемостов доктор Дуайер «перешел на темную сторону силы» и из противника превратился в фаната телемедицинских технологий. В 1971 году он организовал и возглавил отдельный телепсихиатрический проект, с научной точки зрения развил методологию дистанционной работы с пациентом по проблемам ментального здоровья, наладил не только экстренные психиатрические консультации, но и групповые сеансы телепсихиатрии (разумеется, тоже посредством видеосвязи), опубликовал статьи по телепсихиатрии и стал убежденным соратником Бёрда. Увы, ехидные коллеги не простили ему сомнений: прозвище Фома Неверующий «приклеилось» к нему на долгие годы.
Впрочем, скептицизм всегда сопутствовал телемедицине. Интересно, что в архивах Кеннета Бёрда сохранился стишок, записанный на бланке медицинского пункта аэропорта Логан[1]:
I don’t want no Tele-Medicine
I don’t want no Doctor’s smile
Flashing on a television
Over any span of miles
I don’t want no diagnosis
With a 1500 lens
I don’t want no eye exam
With a camera focused in
I don’t want no Doctor peering
Down my throat from miles away
I don’t want nobody listening
To my heart on microwave[2].
Опубликовавший находку автор полагал, что его можно петь на мотив песни «I Can’t Get No Satisfaction» Rolling Stones; а по мнению моего безнадежно раздавленного стадом медведей уха, это похоже на «Education» Pink Floyd. Впрочем, в поэзии я не разбираюсь.
Неизвестно, кто является автором этого опуса – то ли скептически настроенный коллега, то ли сам Бёрд, утомленный спорами с коллегами. В пользу последнего говорит тот факт, что автор стишка явно был хорошо знаком с научными работами телемедицинского центра: тут и телемост, и подбор линз для осмотра глаза пациента, и передача тонов сердца…
Работа продолжалась, в проекте работали сразу несколько врачей и инженеров. В 1970 году была проложена «вторая линия»: телемедицинская сеть связала Массачусетскую общую больницу и Больницу ветеранов в г. Бедфорд, а в 1972 году доктор Кеннет Бёрд в своей научной статье написал исторические слова: «Телемедицина – медицинская практика с помощью интерактивных аудиовидеокоммуникационных систем без обычного физического взаимодействия «врач—пациент». Телемедицина зависит от врача и его специальных возможностей. Она не заменяет его и не является альтернативой врачу. Фактически телемедицина повышает эффективность специалиста и расширяет его возможности находиться в самом центре медицинской деятельности»[3].
Вдумайтесь! Телемедицина не заменяет врача, но расширяет его возможности. Это самая важная фраза. Видеозвонок или чат с врачом могут помочь решить множество вопросов, но полностью заменить очную медицинскую помощь не смогут.
Что же, доктор Кеннет Бёрд и его пассионарные коллеги сформировали фундаментальные научные и практические основы телемедицины, основанной на видео-конференц-связи (напомним, что телемедицина – это не только видеосвязь). Нелишним будет сказать, что Джей Сандерс активно участвовал в работе Бёрда. В конце 1970-х годов он сам организовал и возглавил несколько телемедицинских проектов, построил телемедицинскую сеть, связавшую более 60 больниц в штате Джорджия (США), а в 1996 году, уже будучи умудренным опытом профессором, стал президентом Американской ассоциации телемедицины. Так «глупая» идея доктора Бёрда определила судьбу старшего резидента Джея Сандерса…
А теперь попробуем разобраться в возможностях и ограничениях телемедицинского консультирования.
Интерактивные телемедицинские консультации получили широкое применение и распространение в 1970-е годы. Доктор К. Бёрд не только наладил видео-конференц-связь между больницей, где он служил, и медпунктом, где должен был каждый день дежурить, но и нашел возможным наладить дистанционные консультации в области ментального здоровья. Он же сформулировал один из важнейших принципов телемедицины: «телемедицина не может заменить врача, но расширяет его возможности».
Возвращаясь в будущее…
Сегодня телекоммуникации и компьютерные технологии – неотъемлемая часть здравоохранения, а телемедицина – надежный его инструмент. Форм и способов применения телемедицинских технологий достаточно много. Начнем с самого распространенного.
1. Телемедицинская консультация – это дистанционное обсуждение случая болезни посредством телемедицинских технологий (специальных информационных систем, видео-конференц-связи, защищенных мессенджеров и т. д.). Такое обсуждение может вестись:
• медицинскими работниками (врачами, фельдшерами, медицинскими сестрами, рентгенолаборантами, акушерками) – это так называемый формат «врач—врач»;
• медицинскими работниками и пациентами и/или их законными представителями (родителями, опекунами и т. д.) – это так называемый формат «пациент—врач».
Давайте условимся, что в дальнейшем мы не будем каждый раз говорить о законных представителях, а, используя слова «пациент» или «больной», будем подразумевать и пациента, и законных его представителей в соответствии с буквой закона.
Телемедицинские консультации (или просто телеконсультации) – это, пожалуй, самая распространенная форма телемедицины «врач—врач». Посредством этой методики проводятся дистанционные консилиумы, в процессе которых заседает специальная врачебная комиссия (например, для решения вопроса о лечении пациента в федеральном медицинском учреждении по квотам высокотехнологичной медицинской помощи). В сложных случаях врач может обратиться за советом к более опытному коллеге – это экспертные телеконсультации. Работники первичного звена здравоохранения (врачи общей практики, участковые врачи) могут получать дистанционную консультативную поддержку от узких специалистов – кардиологов, нефрологов, дерматологов и т. д. В режиме телеконсультации интерпретируются результаты диагностических исследований: лучевых (телерадиология), функциональных (теле-ЭКГ), гистологических (телепатология) и т. д., и т. п.
Консультации «врач—врач» могут быть плановыми (консилиумы) или экстренными. Например, при обращении пациента с подозрением на инфаркт миокарда в фельдшерско-акушерский пункт ЭКГ может быть транслирована в центральную районную или областную больницу для скорейшего принятия решения о диагнозе и тактике лечения. Или может быть использована видео-конференц-связь посредством мобильных комплексов для обеспечения «телеприсутствия» отдаленного эксперта в противошоковой палате при оказании помощи пациенту с тяжелой травмой.
Обычно в режиме «врач—врач» медицинские работники общаются исключительно между собой, лишь обсуждая ситуацию пациента и документацию. Иногда при плановых консультациях больной может лично присутствовать в кабинете и участвовать в беседе лечащего врача и эксперта.
Результаты таких телеконсультаций не всегда очевидны для больного, они часть производственных процессов больницы. Однако они позволяют медицинским работникам быстрее и качественнее принимать решения, снижают риски для пациентов, делая помощь доступнее, эффективнее и безопаснее. Впрочем, иногда эта польза вполне осязаема. Например, пациенту из небольшого города требуется лечение в условиях крупного федерального клинического центра. Предварительные консультации, согласование госпитализации и перечня необходимых документов можно провести очно, съездив 3–4 раза в федеральный центр лично и затратив n-е количество средств, времени и сил. Но то же самое можно сделать, не выходя из больницы в собственном городе, в режиме телемедицинской консультации.
Дистанционное взаимодействие в формате «врач—врач» – это обширная и интересная тема. Но наша книга посвящена прежде всего пациентам, поэтому мы будем говорить только о формате «пациент—врач».
В зависимости от ситуации телеконсультации могут быть плановыми или экстренными. Плановые консультации – консилиумы – чаще проводятся для решения организационных и логистических задач медицинской помощи. Экстренные консультации проводятся для быстрого принятия решения о диагнозе и схеме лечения, когда состояние больного требует немедленного и квалифицированного реагирования специалиста.