И тут, конечно, возможности, энергия и, главное, административный ресурс Энсела Киза оказались несравненно больше, чем то, что мог противопоставить ему Юдкин. Киз отличался умением безжалостно уничтожать оппонентов. В ход шло все: от больших разгромных статей в авторитетных научных журналах до публичного высмеивания и перекрытия грантов. У Юдкина не было шансов. Когда в 1972 году он выпустил в свет свою главную работу – книгу о сахаре «Чистый, белый и смертельный», – липидная гипотеза уже активно превращалась в официальный научный мейнстрим и входила в массовое сознание. Книга неплохо продавалась и была переведена на несколько языков, но не смогла изменить ни мнение научного сообщества, ни позицию регулирующих органов, которые предпочитали бороться с жирами.
Впрочем, какой-никакой след в поп-культуре книга Юдкина оставила. Помните, как в советской комедии «Любовь и голуби» повернутая на здоровом питании Раиса Захаровна запрещает главному герою есть сахар, называя его сладкой смертью и практически цитируя Юдкина? Я не уверен, что авторы сценария слышали о нем или читали его книгу. Но к идее вреда сахара они явно относились с большой иронией и скепсисом, как и большая часть научного сообщества того времени. Интересно, что фильм вышел в 1985 году – за год до значительно дополненного и расширенного второго издания книги Юдкина, которое так и не смогло переломить ситуацию. В 1989 году британский Комитет по медицинским аспектам политики питания, куда в свое время входил сам Джон Юдкин, отказался признавать связь между потреблением сахара, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и сахарным диабетом второго типа.
Изначально гипотеза Энсела Киза о вреде жиров основывалась на эпидемиологических исследованиях больших популяций в масштабе стран. Такие исследования служат хорошим инструментом для выявления корреляций и возможных причинно-следственных связей. Но для того чтобы доказать существование таких связей, требуется совсем другой тип исследования.
Золотой стандарт в области доказательной медицины представляют рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования.
Что такое слепое исследование? Берем группу участников – чем больше, тем лучше – и делим ее рандомно (т. е. случайным образом) на две или несколько подгрупп. Далее одна группа получает, например, новое лекарство или, скажем, вакцину, а вторая – плацебо. При двойном слепом исследовании даже ученые до подведения результатов не знают, какая группа получает действующий препарат, а какая – плацебо. Через некоторое время мы можем сравнить результаты и посмотреть, есть ли статистически значимая разница. В случае исследования различных типов питания можно посадить тестируемую группу на какую-либо специальную диету, в то время как контрольная продолжает питаться как обычно. Или можно разбить участников на несколько групп, посадить каждую на свою диету и посмотреть, что получится. Случайное распределение участников по группам тут очень важно, так как позволяет уравнять их и избежать искажения результатов из-за факторов, влияющих на выбор.
Чтобы подтвердить липидную гипотезу, надо провести такое рандомизированное контролируемое исследование – давать одной группе меньше жиров, другой больше, а потом сравнить. Но проблема состоит в том, что подобные исследования можно проводить только несколько недель, в крайнем случае – месяцев. Делать это годами слишком дорого и практически невозможно: в реальной жизни очень сложно заставить людей следовать определенной диете несколько лет. Но поскольку влияние еды на наше здоровье сильно растянуто во времени, исследование тоже должно быть протяженным. То есть мы должны следить за участниками лет пять, а лучше десять (и кормить их все это время разной пищей), а потом посчитать, сколько человек в какой группе заболело сердечно-сосудистыми заболеваниями и какая среди них смертность. Понятно, что провести настолько долгосрочное контролируемое исследование в реальности невозможно – ни по практическим, ни по экономическим причинам, ведь на это потребуются миллиарды долларов. Будут влиять на результаты и другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Проводилось и множество других исследований, которые, на первый взгляд, подтверждали липидную гипотезу Энсела Киза, но если посмотреть на результаты внимательнее, картина получается уже не столь однозначная, а иногда и противоположная.
Взять, например, самое известное и масштабное Фрамингемское исследование сердца. Оно было начато в 1948 году в городке Фрамингем, штат Массачусетс, и продолжается до сих пор уже с пятым поколением участников. Это когортное исследование, в котором ученые на протяжении длительного времени следят за большой группой (когортой) участников и изучают влияние различных факторов на их здоровье. Это, конечно, намного менее точный инструмент, чем контролируемые рандомизированные исследования, но зато здесь и число участников можно сделать достаточно большим (в этом исследовании – более пяти тысяч) и следить за ними много лет.
В 1961 году опубликованные после шести лет наблюдения за участниками исследования подтвердили главный постулат Энсела Киза – высокий уровень холестерина служит надежным показателем риска сердечно-сосудистых заболеваний, что, несомненно, очень помогло зацементировать его точку зрения, сделать ее единственно верным учением. Тут важно отметить одну важную деталь: в те времена ученые умели замерять только общий уровень холестерина, не разделяя его на фракции.
Сейчас, когда лаборатории могут выявлять не только разные составляющие холестерина – липопротеины высокой и низкой плотности, – но и разные виды молекул внутри одной фракции, взгляды науки на связь холестерина с сердечно-сосудистыми заболеваниями довольно сильно изменились и стали более нюансированными.
Вернемся к Фрамингему. Одна из самых сильных сторон этого исследования – его долгосрочность, позволяющая собирать данные на протяжении десятилетий. И, как ни печально это звучит, эта долгосрочность позволяет дождаться, пока участники состарятся и умрут, что дает ученым возможность изучить влияние различных факторов не только на заболеваемость, но и на смертность. В 80–90-х годах было опубликовано несколько работ [7, 8] с анализом данных через 30 лет после начала исследования, которые показали, что реальная картина намного сложнее и противоречивее, чем прямая зависимость повышенной смертности и риска сердечно-сосудистых заболеваний от высокого холестерина. Так, половину всех инфарктов пережили участники с нормальным уровнем холестерина, т. е. ниже 5,2 ммол/л. Высокий уровень общего холестерина связывался с повышенной смертностью только до 50 лет, а в более старшем возрасте эта связь пропадала. Среди мужчин и женщин в возрасте 48–57 лет повышенный уровень холестерина (5,7–6,8 ммол/л) связывался с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с теми, у кого холестерин находился в нормальном диапазоне. И самое удивительное: снижение уровня холестерина ассоциировалось с повышением смертности. Как отмечали ученые, снижение холестерина на 1 мг/дл в год в первые 14 лет наблюдения повышало общую смертность на 11 % в последующие 18 лет, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – на 14 %. Помимо этого ученые выявили обратную корреляцию уровня холестерина с некоторыми видами рака: т. е. низкий уровень холестерина связывали с повышенной смертностью от онкологических заболеваний. Особенно ярко это было выражено в отношении рака прямой кишки у мужчин. Если же низкий уровень холестерина сопровождался ожирением, риск заболевания возрастал еще сильнее.
Все эти публикации могли бы привести к серьезному пересмотру липидной гипотезы и диетических рекомендаций, но к тому времени идеи о губительности холестерина и потребления насыщенных жиров уже в такой степени превратились в научную и административную догму, что поколебать ее было слишком сложно. Хотя на самом деле Джордж Манн – один из самых последовательных критиков теории Энсела Киза – еще в начале 60-х годов, изучив данные более тысячи участников Фрамингемского исследования, пришел к выводу, что связь между потреблением насыщенных жиров и сердечно-сосудистыми заболеваниями отсутствует.
Конечно, Фрамингемское исследование было не единственным, изучавшим связь питания и холестерина со смертностью и заболеваемостью. В 1968 году коллектив ученых из Миннесоты, среди которых был сам Энсел Киз, дал старт большому исследованию Minnesota Coronary Experiment. Его цель – экспериментальная проверка одного из главных постулатов липидной, или холестериновой, теории – пользы замены насыщенных жиров, содержащихся в животной пище (мясо, жирные молочные продукты, яичные желтки), на полиненасыщенные (растительные масла и маргарины).
То, что такая замена действительно приводит к снижению уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), было установлено рядом исследований [9–12], но утверждение, что это приведет к уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний и общему снижению смертности, оставалось недоказанной, хоть и общепринятой гипотезой. Миннесотский эксперимент должен был ее подтвердить. Это самое масштабное рандомизированное контролируемое исследование, предпринятое когда-либо в этой области: оно продолжалось четыре с половиной года (1968–1973), в нем участвовали 9423 мужчины и женщины в возрасте от 20 до 97 лет. Все они были пациентами психиатрических заведений закрытого типа, что делает это исследование крайне сомнительным с точки зрения современной научной этики и невозможным в наше время, но зато позволившим ученым тщательно контролировать рацион своих подопечных.
Участники исследования были разделены случайным образом на две группы. Диета контрольной группы была стандартной для того времени: 4,7 % калорий давала линолевая кислота (основной компонент большинства растительных масел, относится к типу омега-6), а 18,2 % – насыщенные жиры из масла, молока, мяса и прочих животных продуктов. Диета должна была максимально соответствовать стандартной американской, поэтому назвать ее особо здоровой нельзя – например, она содержала довольно большое количество обычных для того времени трансжиров – около 3,2 % энергии. Экспериментальная группа следовала специальной холестеринопонижающей диете. Количество насыщенных жиров в экспериментальной группе было снижено вдвое – до 9,2 % всех калорий, зато количество линолевой кислоты – в основном из кукурузного масла – было почти утроено до 13,2 % калорий. Количество трансжиров было снижено, хотя сейчас неясно насколько. Время следования экспериментальной диете было ограничено периодом пребывания участника в больнице. 2355 пациентов соблюдали диету не менее года.