Кардинальные демографические перемены назревали по меньшей мере с конца XVIII в., весь XIX в. сыграл роль подготовительного этапа к основным событиям, которые с необыкновенной скоростью развернулись в XX столетии.
Роль пускового механизма, инициировавшего демографическую революцию, сыграло небывалое снижение смертности.
С древности люди полагали, что предельный срок человеческой жизни равен примерно 120 годам. Это представление отражено, в частности, в Ветхом Завете («И сказал Господь: не вечно Духу Моему быть пренебрегаемым человеками; потому что они плоть; пусть будут дни их сто двадцать лет». — Быт. 6,3). Однако уделом большинства была ранняя смертность: на протяжении истории такой тип вымирания поколений сохранялся почти без изменений. Он был предопределен набором заболеваний и причин смерти, который мало менялся за тысячелетия. Даже в спокойные, некризисные годы, когда не было эпидемий, войн или вспышек голода, большинство людей умирало от причин, обрывавших жизнь в относительно молодом, особенно часто в детском возрасте от инфекционных заболеваний, а также от разных форм насилия. Такая эпидемиологическая модель воспринималась общественным сознанием как единственно возможная, была неотделима от всего образа жизни доиндустриальных обществ, определялась их бедностью, технологической слабостью, отсутствием научных знаний о природе болезней и способах их лечения. Человеческая жизнь ценилась очень низко. Отдельные люди доживали до глубокой старости, но средняя продолжительность жизни редко достигала 35 лет.
Лишь в XIX в. в результате промышленной революции, роста городов, развития естественнонаучного знания и основанной на нем новой медицины возникли предпосылки для установления эффективного контроля над ключевыми факторами смертности. Социальным ответом на новые возможности стало создание систем здравоохранения (первая из них возникла в Англии в результате деятельности Э. Чедвика и принятия в 1848 г. закона об общественном здоровье — Public Health Act), целью которых стала охрана здоровья населения. Все это сделало возможным переход к совершенно новой эпидемиологической модели — он начался во второй половине XIX в. и резко ускорился в XX в. Результаты, достигнутые уже к 1960‑м годам, дают основания говорить о подлинной эпидемиологической революции, которая коренным образом изменила модель заболеваемости и смертности.
Эти изменения хорошо видны на примере Англии и Уэльса, где имеющаяся статистика позволяет построить самые ранние таблицы смертности по причинам смерти на национальном уровне (за 1861 г.) — тогдашние показатели разительно отличаются от соответствующих показателей сто лет спустя. В табл.1 хорошо видно, как формировалась новая эпидемиологическая модель.
В условиях смертности 1861 г. почти 46% родившихся мальчиков и 43% девочек предстояло умереть от инфекционных болезней, включая туберкулез, а также от внешних причин — все эти причины смерти объединяло то, что они обрывали жизнь людей в молодом возрасте, средний возраст смерти от них был крайне низким, особенно это относилось к инфекционным заболеваниям, которые свирепствовали среди детей. Шансы же умереть от причин с более высоким возрастом смерти (болезней системы кровообращения или новообразований) были гораздо ниже — всего у 15% родившихся мальчиков и 17% девочек.
К началу XX в. произошли небольшие подвижки, однако эпидемиологическая модель оставалась прежней: определяющую роль продолжали играть те же группы причин с низким, хотя и несколько выросшим средним возрастом смерти, тогда как болезни системы кровообращения и новообразования, от которых люди умирали в существенно более позднем возрасте, по–прежнему имели второстепенное значение.
Если же сравнить эпидемиологическую модель 1960 г. с моделью 1861 или даже 1900 г., становится очевидным, что изменения приобрели принципиальный характер. В условиях смертности 1900 г. 43% родившихся мальчиков предстояло умереть от указанных выше четырех групп причин смерти с низким возрастом смерти, в 1960 г. — всего 18%. Зато от двух групп причин с высоким возрастом смерти — 68% вместо 28%. При этом значительно повысился и средний возраст смерти от всех причин, в том числе от причин первой группы — свидетельство того, что от них все меньше и меньше умирали дети.
Переход к новой эпидемиологической модели не завершился и в 1960 г., хотя и приобрел новые черты. Смертность от наиболее опасных в прошлом, но оказавшихся устранимыми инфекционных заболеваний к этому времени была сведена к минимуму, дальнейшие возможности ее сокращения были почти исчерпаны. Начался второй этап эпидемиологической революции («вторая эпидемиологическая революция») — оттеснение к более поздним возрастам заболеваемости неинфекционными хроническими заболеваниями и смертности от них, и одновременно сокращение смертности от внешних причин, что также хорошо видно на примере Англии и Уэльса (см. табл.1).
Таблица 1
Эпидемиологическая революция в Англии и Уэльсе[1]
Эпидемиологическая модель 1861 г. предопределяла тогдашнюю продолжительность жизни — уже не средневековую, но все же очень низкую. Насколько можно судить по Швеции, имеющей самую раннюю систематическую статистику продолжительности жизни (см. график 1), устойчивый рост этого показателя в наиболее благополучных европейских странах начался в первые десятилетия XIX в. Ситуация в Англии и Уэльсе в 1861 г. также свидетельствовала о наблюдавшемся росте. Он продолжался до конца XIX столетия, но был довольно медленным и никак не предвещал того огромного скачка, который произошел в XX в. и стал результатом стремительного перехода к новой эпидемиологической модели.
Особенно большой выигрыш в продолжительности жизни принес первый этап эпидемиологической революции. Несмотря на две мировые войны, за первые шесть десятилетий XX в. ожидаемая продолжительность жизни в промышленно развитых странах, в том числе и в тех, на территории которых проходили боевые действия, выросла на 20 и более лет, особенно большим был прирост продолжительности жизни женщин. «Вторая эпидемиологическая революция» в течение последней трети XX в. (она продолжается и в XXI в.) принесла меньший, но тоже значительный прирост продолжительности жизни (см. график 2).
График 1
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Швеции, лет[2]
График 2
Прирост ожидаемой продолжительности жизни за XX век в некоторых странах, лет[3]
* Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany).
** C 1908 г;
***C 1901 г.
В целом за столетие продолжительность жизни населения промышленно развитых стран выросла на десятки лет. Если в его начале в мире было считаное число стран–рекордсменов, в которых продолжительность жизни мужчин едва–едва достигала 50, а женщин — 55 лет, то к концу века во многих странах продолжительность жизни мужчин превысила 75, а женщин — 80 лет. Этот необыкновенный, невиданный рост продолжительности человеческой жизни стал едва ли не главным достижением XX столетия.
Европейские и некоторые заокеанские страны европейского заселения сыграли роль лаборатории, в которой вырабатывались и опробовались медицинские инструменты и социальные механизмы снижения смертности, и они первыми ощутили его небывалые результаты. К середине XX в. европейские достижения только начали проникать в развивающиеся страны Азии, Африки и Латинской Америки. В начале 1950‑х годов показатели ожидаемой продолжительности жизни населения этих регионов, в среднем, были примерно такими, как в Европе в конце XIX в., накануне вступления в активную фазу эпидемиологической революции.
Бедность и необразованность населения развивающегося мира, слабость современных социальных институтов, сильное влияние традиционализма были и остаются серьезным препятствием для успешного разворачивания этой революции на мировом Юге. Но вместе с тем эта революция облегчалась здесь возможностью заимствовать научные и организационные наработки «европейской лаборатории» в готовом виде, чему в немалой степени способствовали общие процессы глобализации, а также целенаправленные усилия международных организаций, прежде всего Всемирной организации здравоохранения. Как следует из табл.2, лишь в Африке показатели ожидаемой продолжительности жизни к концу XX в. оставались на уровне кануна эпидемиологической революции. На двух же других развивающихся континентах за вторую половину XX в. эта революция продвинулась достаточно далеко, и показатели смертности резко и, скорее всего, необратимо оторвались от их тысячелетнего традиционного уровня.
Таблица 2
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в разных частях света и в некоторых крупнейших развивающихся странах, лет[4]
Снижение смертности и удлинение человеческой жизни самоценны, они открывают перед человеком и перед человечеством совершенно новые возможности, о которых люди, жившие до XX в., не могли и мечтать. Но в то же время они запускают цепную реакцию, ведущую к глубоким преобразованиям всего процесса размножения человеческих популяций, или воспроизводства населения.
В условиях традиционной эпидемиологической модели огромное число родившихся детей умирало на первом году жизни. Даже в конце XVIII в. в самых благополучных европейских странах до 1 года не доживали 200 из каждой 1000 новорожденных. В Германии еще в середине XIX в. на первом году жизни умирали примерно 300 родившихся, в России такой уровень младенческой смертности сохранялся до конца XIX в. Для детей, переживших первый год жизни, вероятность умереть, не став взрослыми, снижалась, но тоже была очень высокой. При типичной для доиндустриальной эпохи средней продолжительности жизни, близкой к 30 годам, лишь половина родившихся девочек — будущих продолжательниц рода — доживала до возраста 25 лет. Это означало, что для поддержания стабильной численности населения на каждые 100 женщин должно было рождаться не менее 400 детей (примерно поровну мальчиков и девочек). Среди этих 100 женщин в силу разных, не зависящих от них причин (женское или мужское бесплодие, раннее овдовение и пр.) могли быть не родившие ни одного ребенка, либо родившие малое число детей, что компенсировалось большим числом рождений у другой части женщин. Поддержание общего баланса обеспечивалось наличием во всех традиционных культурных системах четких установок на высокую рождаемость, которые исключали намеренное ограничение числа рождений в семье, в том числе и в тех случаях, когда в ней уже имелось большое число детей.