Четыре процесса мотивационного консультирования
Глава 3Вовлечение и фокусирование
Внимание – самая редкая и чистая форма щедрости.
МК в чем-то сродни танцу. Танец консультанта МК с клиентом весьма грациозен, в его шагах есть свой ритм. Хотя он не поставлен хореографически, в нем есть структура и обрамление. Как и в бальных танцах, здесь есть ведущий и ведомый. Консультант выступает в роли ведущего танцора, обеспечивая мягкое руководство в четырех различных секторах танцпола, известных как четыре процесса мотивационного консультирования:
1. Вовлечение.
2. Фокусирование.
3. Побуждение.
4. Планирование.
Данная глава начинается с обзора этих четырех процессов, после чего следует подробное описание первых двух – вовлечения и фокусирования. Третий и четвертый процессы, побуждение и планирование, рассматриваются в главах 4 и 5.
Обзор четырех процессов МК
Первый процесс МК – вовлечение клиента. Клиент приглашается к доверительному разговору, отправной точкой которого является понимание того, что чувствует клиент. Консультант устанавливает взаимопонимание, задавая открытые, не представляющие угрозы вопросы, приглашающие клиента к рассуждению, а также используя навыки рефлексивного слушания для демонстрации заинтересованности в истории клиента. В процессе вовлечения консультант пытается понять, какой результат клиент надеется получить от консультации. Хотя процесс вовлечения приходится на начало сеанса, консультант стремится поддерживать эту связь с клиентом на протяжении всей встречи. Вовлечение клиента – значит не просто представиться и выяснить, почему клиент записался на прием. Речь идет о том, чтобы с самого первого момента показать, что клиент важен для консультанта, и он это демонстрирует прежде всего тем, что внимательно слушает клиента.
Второй процесс заключается в том, чтобы помочь клиенту в выборе фокуса для консультации. Клиента спрашивают, какие изменения он или она хотели бы внести в свою жизнь. Некоторые клиенты приходят с желанием изменить диету или попробовать новые физические упражнения. Другие понятия не имеют, какие изменения нужно внести при новом диагнозе – например, при болезни сердца или диабете. Третьи мало заинтересованы в каких-либо изменениях. Важно позволить клиенту самому направлять процесс фокусирования. Если клиент не называет конкретного желаемого изменения в поведении, консультант может предложить различные темы в области питания и фитнеса, и клиент выберет, какая тема кажется ему наиболее привлекательной.
Третий процесс, побуждение, предполагает подключение личной мотивации человека к изменениям. Консультант задает открытые вопросы, которые приглашают клиента изучить причины предполагаемых изменений и то, как эти изменения соотносятся с его личными ценностями. Побуждение – один из сущностных элементов МК, ключ к созданию мотивации к изменениям. На протяжении всего сеанса задаются побуждающие вопросы, цель которых – поощрить разговор об изменениях так, чтобы в процессе него могли проявиться фразы и предложения от клиента, которые указывали бы на заинтересованность во внесении изменений.
Как только клиент кажется готовым к переменам, разговор перетекает в четвертый процесс, планирование, где обсуждается, как будут происходить изменения. Клиенту предлагается разработать план действий и установить конкретные, реалистичные цели, чтобы инициировать изменение поведения. В духе МК и автономности клиент сам управляет этим процессом. Консультант спрашивает клиента, как он или она может внести желаемые изменения в свою жизнь, а затем находится рядом, готовый поделиться идеями, если клиенту понадобится поддержка.
Эти четыре процесса предназначены для обеспечения структуры и формы сеанса. Они не обязательно протекают линейно, но базируются друг на друге (табл. 3.1). В бальных танцах пара осваивает разные участки танцпола в разные моменты танца. В МК консультант и клиент работают во многом сходным образом. Кроме того, нет необходимости прорабатывать весь процесс за один сеанс и даже продвигаться согласно точной последовательности. Например, консультант может начать с вовлечения клиента, а затем предложить ему сфокусироваться на определенной теме. Затем консультант может задавать клиенту побуждающие вопросы, чтобы выявить мотивацию к переменам, и во время этого процесса побуждения обнаружить, что клиент не особенно заинтересован в первоначально озвученном изменении поведения, и тогда они вместе решают выбрать другой фокус.
На некоторых сеансах консультант и клиент могут вообще не обсуждать планирование, особенно если клиент еще не выразил готовности к переменам. Во время других встреч консультант и клиент могут делать большие успехи в побуждении и планировании, а затем принять решение вернуться к процессу фокусировки, если клиент решит, что ему необходимо изменить еще какое-то свое поведение. В конечном итоге продвижение по четырем процессам зависит от мотивации клиента в отношении изменений, которая, как известно, может быть довольно изменчивой.
ТАБЛИЦА 3.1.
ЧЕТЫРЕ ПРОЦЕССА МК[2]
Ниже приводится пример короткой сессии МК, которая включает в себя все четыре процесса. В ней клиент стремится внести определенное изменение в поведение. Консультант может провести клиента через все четыре процесса за один сеанс МК, даже если время ограниченно.
Вовлечение
Консультант
. Добро пожаловать, Энни. Рад, что вы смогли прийти. Меня зовут Сью, и я нутрициолог. Ваш мануальный терапевт попросил меня провести с вами сегодня всего 15–20 минут, чтобы обсудить любую интересующую вас тему питания. Прежде чем мы начнем, расскажите мне немного о себе.Клиент
. Ну, мне 38 лет, я живу одна и работаю в местной IT-компании.Консультант
. Итак, вы работаете с компьютерами. Вам нравится ваша работа?Клиент
. Я работаю там уже почти 8 лет, и у этой работы определенно есть свои преимущества. Временами это скучно, но в целом мне нравятся люди, с которыми я работаю.Консультант
. Похоже, в вашей работе есть то, что вам нравится, особенно люди, с которыми вы работаете. Это здорово! Прежде чем мы начнем, скажите, как вы отнеслись к тому, чтобы прийти сегодня ко мне на прием?Клиент
. О, вполне нормально. Я не была уверена, чего ожидать; я никогда раньше не встречалась с нутрициологом, но я увидела вашу брошюрку в кабинете моего мануального терапевта и подумала, что мне действительно будет полезно поговорить с вами.Консультант
. То есть вы чувствуете, что есть нечто, над чем вы могли бы поработать, если говорить о вашем режиме питания, и вы надеетесь, что я смогу помочь.Клиент
. Да. То есть в интернете, конечно, есть все это, но трудно понять, что из этого правильно. Кроме того, я думала, что встреча с профессионалом в этой области поможет мне наконец найти мотивацию.Консультант
. Вы надеетесь, что профессионал поможет вам внести некоторые изменения в свой рацион.Клиент
. Да, приятно иметь в этом некоторую поддержку.Консультант
. Вы не совсем уверены, чего ожидать, но знаете, что вам нужна поддержка, когда вы пытаетесь внести некоторые изменения, которые должны улучшить ваше здоровье. Я хотела бы узнать немного больше о тех изменениях, которые вы бы хотели внести в свою жизнь.
Фокусирование
Консультант
. У меня здесь есть таблица с кружками, в которых обозначены семь различных тем о здоровье, которые мы могли бы обсудить сегодня, а этот пустой кружок – на случай, если вы захотите обсудить что-то еще, чего здесь нет. Как вы смотрите на то, чтобы просмотреть таблицу и выбрать тему?Клиент
. Хорошо. По дороге сюда я думала, как хорошо было бы иметь кого-то, кто спрашивал бы с меня за то единственное изменение, которое я хотела внести в свои привычки питания.Консультант
. Да? И что это за изменение?Клиент
. Я бы хотела пить больше воды в течение дня.
Побуждение
Консультант
. Вы хотели бы, чтобы ваш организм получал больше жидкости. Расскажите мне подробнее о том, почему вы выбрали пить больше воды в качестве того изменения, над которым хотели бы поработать.Клиент
. Ну, в неделю я выпиваю несколько газированных напитков, кофе и немного сока, но на днях я поняла, что почти никогда не пью воду. Недавно я прочитала статью в журнале в кабинете хиропрактика, и там говорилось, что зачастую люди думают, что они голодны, но на самом деле они просто хотят пить. И я подумала, что иногда ем, потому что мне кажется, что я голодна, но на самом деле я, возможно, просто обезвожена.Консультант
. Вы заинтересованы в том, чтобы пить больше воды, потому что, возможно, ошибочно принимаете голод за жажду.Клиент
. Совершенно верно.Консультант
. Что еще побуждает вас пить больше воды?Клиент
. Я чувствую приближение простуды, и мне интересно, смогу ли я лучше бороться с простудой, если буду пить больше воды. К тому же в последнее время я чувствую себя очень измотанной; может быть, у меня просто обезвоживание.Консультант
. У вас есть несколько разных мотиваций. Вы упомянули, что употребление большего количества воды может придать вам больше энергии, уберечь от болезней и, возможно, даже даст вам чувство насыщения. По шкале от 0 до 10, где 0 означает незаинтересованность, а 10 – сильную заинтересованность, насколько вы заинтересованы в этом изменении?Клиент
. Я бы сказала, 7 или 8.Консультант
. 7 или 8 означает, что вы достаточно мотивированы, чтобы внести это изменение в свой распорядок. Что побудило вас выбрать эти цифры?Клиент
. Я действительно чувствую, что это изменение может пойти на пользу моему здоровью. Тем не менее я не совсем уверена, как именно я собираюсь вводить больше воды в свой день. Кроме того, вкус воды мне кажется скучным, поэтому мне трудно сохранять мотивацию пить ее больше.Консультант
. У вас смешанные чувства по поводу этого изменения. С одной стороны, вы обеспокоены тем, что добавить в свой рацион больше воды может оказаться непростой задачей, особенно учитывая, что вы не в восторге от вкуса, а с другой стороны, вы понимаете, что употребление большего количества воды действительно может помочь вашему здоровью и даст вам больше энергии.Клиент
. Да! Это изменение кажется мне нужным, но я знаю, что это будет нелегко.
Планирование
Консультант
. Вы готовы попробовать. Какие у вас есть идеи насчет того, как увеличить ежедневное потребление воды и, возможно, насчет того, как улучшить ее вкус?Клиент
. У меня есть бутылка для воды, но по утрам у меня нет никакого желания ее наполнять. Я думаю, что, если бы я наполняла бутылку накануне вечером, я бы охотнее брала ее с собой на работу.Консультант
. Так, подготовка бутылки с водой накануне вечером может побудить вас быть более последовательной в поддержании этого изменения. Что еще?Клиент
. Я знаю, что, если бы бутылка с водой была всегда при мне – в машине и на работе, – я бы пила больше воды.Консультант
. Вы вполне уверены в том, что, если бы у вас была бутылка с водой с утра, вы бы пили из нее в течение всего дня. Хотите услышать еще одну стратегию, которая сработала для некоторых моих клиентов?Клиент
. Конечно!Консультант
. Некоторые заметили, что, если они добавляют в воду какие-то ароматные добавки, например лимон или немного сока, они с большей вероятностью пьют из своих бутылок для воды. Но вам лучше знать, что именно работает лично для вас. Что вы думаете?Клиент
. Да, я согласна, это может помочь. Но я думаю, что главное – просто не забыть подготовить все накануне вечером. Может быть, я могу добавить фрукты или сок в свою бутылку с водой и поставить ее в холодильник, а потом мне просто нужно будет захватить ее с собой утром.Консультант
. Вы придумали стратегию, которая может для вас сработать. Какие у вас есть идеи насчет того, как не забыть утром достать воду из холодильника?Клиент
. Может быть, если я просто повешу табличку на дверь гаража, я не буду забывать.Консультант
. Отличная идея! Похоже, вам не терпится начать вносить эти изменения в свой распорядок. Вы продумали различные способы, которыми это изменение может принести пользу вашему здоровью, и у вас в голове есть несколько стратегий для выполнения вашего плана.
В этом коротком сценарии консультант ведет клиента по всем зонам «танцпола», начиная от первоначального увлекательного взаимодействия и заканчивая разработкой плана действий. Тем не менее именно клиент придумывает изменение поведения и планирует выполнение этого изменения. Консультант просто предлагает клиенту рассмотреть мотиваторы и барьеры для внесения изменений. Это упрощенный пример, и при консультировании по вопросам питания и фитнеса клиенты и беседы могут быть гораздо более сложными. Помните, что, хотя четыре процесса МК обеспечивают рабочую структуру, поскольку речь идет о человеческом поведении, они не должны превратиться в шаблоны. В конечном счете процессы и их последовательность внутри сеанса будут во многом зависеть от потребностей клиента.
Потребности клиента оцениваются на протяжении всего сеанса. Во многих отношениях вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование МК происходят параллельно с оценкой, диагностикой, интервенцией и мониторингом/оценкой Методологии лечебного питания (NCP), что отражено в табл. 3.2. Аналогично NCP, где оценка клиента определяет характер интервенции, вовлечение, фокусировка и побуждение закладывают основу и направление процесса планирования. Традиционно консультант на сеансе всегда руководит процессом фокусировки (диагностика питания) и предоставляет стратегии для изменения поведения. В качестве альтернативы при использовании МК клиент берет на себя инициативу в выборе темы для фокусировки и получает возможность придумать способы, как легко вписать это изменение в его повседневный график. Консультант всегда готов помочь, если у клиента заканчиваются идеи.
ТАБЛИЦА 3.2.
МК И NCP
Теперь мы более подробно рассмотрим эти четыре процесса МК: вовлечение и фокусирование в этой главе, побуждение и планирование – в главах 4 и 5.
Вовлечение
Требуется всего 3 секунды, чтобы сделать выводы о человеке, которого мы встречаем в первый раз. За это короткое время у нас появляется представление о том, можно ли доверять этому человеку. Какие подсказки вы ищете в потенциальном друге, наставнике, партнере или психотерапевте в эти первые несколько секунд? Теплую улыбку? Зрительный контакт? Успокаивающий голос? С этого начинается процесс вовлечения.
Термин «вовлекать» означает «побуждать к участию», (www. merriamwebster.com/dictionary/engage). Цель процесса вовлечения – установить полезную связь. Первые несколько минут первой встречи или взаимодействия служат основой для всех остальных взаимодействий. Будь то телефонный звонок или теплое дружеское приветствие в приемной, самый первый взаимообмен задает тон для остальной части сеанса. Как консультант, вы будете посылать клиенту сообщения с помощью слов и языка тела, инициируя процесс вовлечения.
Вовлечение клиента может происходить как с помощью вербальной, так и невербальной коммуникации. Невербальные средства коммуникации, о которых следует знать консультанту, включают в себя:
• Положение тела. Сохраняйте открытую, расслабленную позу, повернувшись лицом к клиенту и слегка наклонившись вперед, чтобы показать, что ваше внимание направлено на него.
• Кивки головой. Периодические кивки головой демонстрируют согласие и побуждают клиента продолжать общение. Частые кивки могут отвлекать, вызывать беспокойство или нетерпение.
• Выражение лица. Важно выглядеть естественно, расслабленно, спокойно. Будьте внимательны к своему эмоциональному состоянию, оно часто проявляется через мимику. Некоторые консультанты считают, что медитация и упражнения на глубокое дыхание полезны для того, чтобы сосредоточиться перед сеансом.
• Зрительный контакт. Комфорт при зрительном контакте зависит от особенностей культуры. В западных культурах поддержание зрительного контакта демонстрирует интерес.
• Голос. Учитывайте высоту звука, громкость, тембр и четкость речи. Выберите отчетливый, спокойный, нерезкий тон голоса.
То, что вы вербально сообщаете клиенту в начале сеанса, также важно для создания атмосферы консультации. Ниже приведены темы, которые можно использовать в первые несколько минут сессии.
• Представьтесь, сообщите клиенту, кто вы. «Меня зовут Чери, и я диетолог здесь, в клинике».
• Используйте открытые вопросы, чтобы вовлечь клиента в разговор. «Расскажите мне немного о себе. Что привело вас сюда сегодня?»
• Сообщите клиенту, сколько времени у вас есть на сеанс. «Сегодня у нас есть 30 минут, чтобы обсудить ваши привычки в отношении здоровья».
• Дайте клиенту общее представление о том, чего ожидать от сеанса. «Обычно я начинаю каждую сессию со знакомства с особенностями питания и физической активности моего клиента. Затем мы сможем обсудить, как вы относитесь к своим текущим привычкам в отношении питания и физической активности и заинтересованы ли вы в каких-либо изменениях. Если вы заинтересованы в том, чтобы что-то изменить, тогда мы можем обсудить, какую конкретную цель вам лучше поставить перед собой».
• Спросите позволения расспросить клиента о его мыслях и чувствах, связанных с едой и фитнесом. «Вы не против, если мы сегодня поговорим о ваших мыслях и чувствах, связанных с едой и физической активностью?»
Вот пример первых минут сеанса, который демонстрирует начало процесса вовлечения. В этом сценарии штатный диетолог больницы посещает пациента, у которого недавно была диагностирована застойная сердечная недостаточность:
Привет, Джим, я Майк. Я диетолог здесь, в больнице. Ваш врач попросил меня встретиться с вами, чтобы обсудить ваши новые особенности питания, чтобы они работали на защиту вашего сердца. Сегодня у меня есть около 15 минут для предварительного разговора. Если нашего сегодняшнего времени будет недостаточно, я могу вернуться завтра или мы можем назначить вам встречу с диетологом одновременно с вашим следующим визитом к вашему врачу. Вы не будете возражать, если мы немного поговорим о еде и здоровье? Расскажите мне немного о себе и о том, что бы вы хотели от нашей сегодняшней встречи. [Затем врач тратит 2–3 минуты на выслушивание клиента, выясняя, что тот чувствует, и использует основные навыки МК, чтобы передать клиенту свое понимание и сопереживание.]
Всего в нескольких предложениях диетолог представился, объяснил свою роль и проинформировал об отведенном на консультацию времени. Он попросил у клиента разрешения обсудить вопросы питания и обратился к нему с простым открытым вопросом. Время, затраченное в начале встречи на установление взаимопонимания с клиентом, никогда не пропадает зря. Процесс вовлечения подобен закладке фундамента, на котором можно построить дом. Если постараться и аккуратно сделать прочный, цельный, ровный фундамент, то проблем с домом будет гораздо меньше. В хорошем фундаменте МК заложено чувство доверия между клиентом и консультантом. Слабый фундамент, заложенный в спешке, может привести к тому, что клиент почувствует осуждение или давление и закроется, ничего не получив от времени, проведенного с вами.
Слушание
Когда мы честно спрашиваем себя, каких людей мы можем назвать самыми значимыми в нашей жизни, мы часто обнаруживаем, что это те, кто вместо того, чтобы давать советы, решения или лекарства, предпочли разделить нашу боль и прикоснуться к нашим ранам теплой рукой.
Ключ к созданию прочного фундамента – быть хорошим слушателем. В конечном счете вовлечение клиента – это не следование определенному сценарию или вопросы, заданные клиенту, а слушание, настоящее слушание. Слушайте своими глазами, своим телом и своими словами. Слушайте с восторгом и интересом (табл. 3.3). Уделите клиенту свое полное, безраздельное внимание. Опытный консультант способен поддерживать не только физическое присутствие, но и эмоциональное. Это возможно только тогда, когда консультант способен отложить в сторону собственный мысленный список дел и сосредоточиться на клиенте.
Клиент чувствует себя услышанным, когда консультант не только выглядит внимательным, но и словесно реагирует или отражает то, что говорит клиент. Более подробно мы рассматриваем рефлексию в главе 8. Иногда для создания вовлечения достаточно простых поощрений, таких как «М-хм», или «Я понимаю», или «Расскажите, пожалуйста, чуть подробнее».
У нас два уха, два глаза и один рот, и, когда мы используем их в правильном соотношении (80 % слушают, 20 % говорят], клиенты чувствуют, что их слышат и уважают.
В других случаях слушание предполагает полное присутствие и поддержание зрительного контакта, но плюс к этому также и молчание, позволяющее клиенту выразить все, что у него на уме. Хотя длительное молчание может показаться неудобным, некоторым клиентам может потребоваться больше времени на обработку вопроса или информации. Опытные консультанты чувствуют себя комфортно в тишине. В моменты, когда никто не разговаривает, у клиента есть достаточно времени для обработки ответа. У нас два уха, два глаза и один рот, и, когда мы используем их в правильном соотношении (80 % слушают, 20 % говорят), клиенты чувствуют, что их слышат и уважают.
Есть три преимущества в том, чтобы быть хорошим слушателем. Во-первых, слушание вовлекает клиента в рабочий процесс и укрепляет доверие, лояльность и обязательность в отношениях. Перефразируя или искренне отражая то, что говорит клиент, вы проявляете эмпатию в отношении ситуации клиента. Когда клиент чувствует, что его услышали, он, скорее всего, поделится более личной информацией. Будучи хорошим слушателем, вы показываете, что вам небезразлично то, что происходит. Во-вторых, клиенты часто испытывают эмоциональное облегчение и снижение тревожности, когда они просто рассказывают о своих проблемах, связанных с изменением поведения. Когда люди чувствуют, что их слышат, они хотят говорить больше; они чувствуют, что их понимают, уважают и принимают. Если вы по-настоящему слушаете, вам порой может понадобиться сказать очень мало слов для того, чтобы клиент сам принял решение. В-третьих, будучи хорошим слушателем, вы сможете лучше оценить ситуацию и, следовательно, эффективнее провести консультацию по изменению поведения.
ТАБЛИЦА 3.3. СЛУШАНИЕ[3]
Умение слушать – это величайший из всех даров, который только консультант может преподнести клиенту. Как однажды сказал Карл Роджерс: «Я не знаю, что там такое в этом слушании. Но я знаю, что, когда меня слышат, это чертовски приятно».
Повторное вовлечение
Даже если вам удастся вовлечь клиента в начале сеанса, в процессе эта вовлеченность может быть утеряна. Вовлеченность может потеряться, если клиент услышит что-то, что его не устраивает или не представляет для него интереса. Вы заметите изменение позы клиента, зрительного контакта, настроения, он может притихнуть или, наоборот, взволноваться. Когда это произойдет, вы можете повторно вовлечь его, просто проверив то, как он себя чувствует. Ниже приведены фразы, с помощью которых консультант может постараться вернуть клиента в сеанс.
• «У меня такое ощущение, что я сказал что-то такое, от чего вам стало не по себе. Что происходит с вами прямо сейчас?»
• «Я чувствую, что вам не нравится то предложение, которое я только что сделал».
• «Позвольте мне уточнить: каковы ваши мысли и чувства по поводу того, что я только что сказал?»
• «У меня такое чувство, что я потерял ваше внимание. Возможно, нам нужно дать задний ход или притормозить. О чем вы сейчас думаете?»
У вас может возникнуть соблазн проигнорировать тот факт, что вы и ваш клиент больше не на одной волне. Вы можете продолжать разговор, делая вид, что связь не потеряна, но, если вы это сделаете, есть вероятность того, что клиента могут постепенно перестать заботить обсуждаемые изменения в поведении.
В целом вовлечение клиента – это установление связи, которое достигается путем того, что вы задаете клиенту конкретные вопросы о его первоначальных надеждах и ожиданиях от сеанса, а затем слушаете его ответы всем своим существом, демонстрируя при этом такие основные элементы МК, как эмпатия, сопереживание и партнерство.
Фокусирование
Как только клиент вовлечен, его внимание можно направить на выбор темы или поведения, на которых он будет фокусироваться дальше. Иногда клиент сразу же озвучивает желаемое изменение поведения. В других случаях клиент знает, что ему нужна помощь в изменении режима питания или физической активности, но он не знает, с чего начать. В этом случае вы можете предоставить ему список возможных изменений, известный как дорожная мотивационная карта (Miller & Rollnick, 2013). Вы и клиент обсуждаете возможные темы и вместе решаете, какое направление изменения для него будет наилучшим. Как правило, в рамках этой короткой фокусирующей беседы вы просите клиента поделиться идеями по теме, а также предлагаете варианты, которые, по вашему мнению, могут быть применимы к ситуации клиента. Как только у вас будет карта различных вариантов изменения поведения, вы сможете обсудить движение по ней. Какие темы было бы полезно рассмотреть в первую очередь? Во вторую? И напоследок?
Предлагая темы, важно предоставить правильное количество вариантов. Слишком много вариантов могут перегрузить клиента. Слишком мало, и он может почувствовать себя вынужденным изменить поведение тем способом, который ему не интересен.
При обсуждении возможных тем может быть полезно использовать визуальные подсказки. Стотт и его коллеги использовали этот метод при информировании своих клиентов по поводу диабета (Stott, Rollnick, Rees, & Pill, 1995). Они использовали так называемые круговые, или пузырьковые, диаграммы для представления возможных тем (информационный материал 3.1). Пузырьковая диаграмма – это просто лист бумаги, на котором нарисованы несколько кругов, в каждом из которых обозначена своя тема. Пузырьковые диаграммы предпочтительнее списков, поскольку темы располагаются произвольно, не подчиняясь какому-либо порядку, а потому ни одна из тем не позиционируется как более важная или необходимая по сравнению с другой.
Клиенты любят, чтобы у них были варианты. Хорошо составленная пузырьковая диаграмма должна включать в себя по крайней мере один пустой круг, где клиент может написать тему, которая не была представлена. Кроме того, важно давать клиенту свободу. Показывая ему пузырьковую диаграмму, спросите его: «Какие из этих тем вас интересуют, если таковые здесь есть?» Используя слова «если таковые здесь есть», вы даете клиенту возможность выразить отсутствие интереса к внесению изменений или заявить новую тему.
Вы можете предложить клиенту пузырьковые диаграммы, сопроводив это неформальным вопросом, например: «Вы бы хотели посмотреть список тем, которые я обсуждал с некоторыми другими моими клиентами? Какие из этих тем, если таковые здесь есть, вас интересуют?»
Возможно, будет полезно иметь несколько пузырьковых диаграмм – для различных заболеваний или состояний. Для примера, клиентка, пришедшая на прием к специалисту по детскому питанию, может выбрать тему из пузырьковой диаграммы, предназначенной для родителей или будущих родителей, где есть кружки с такими темами, как:
1. Придирчивые едоки.
2. Переедание.
3. Недоедание.
4. Планирование приемов пищи и перекусов.
5. Как управлять поведением ребенка за столом.
6. Грудное вскармливание ⁄ отлучение от груди.
7. Первая пища ребенка.
Как только клиент выберет тему или предложит свою, отрефлексируйте сделанный выбор. Задайте открытый вопрос, чтобы продолжить размышление клиента на эту тему и узнать больше о том, почему клиент выбрал именно это поведение, например: «Вы обеспокоены тем, что ваша дочь ест недостаточно, и хотели бы обсудить стратегии, как сделать так, чтобы она ела больше. Расскажите мне подробнее о своем выборе этой темы».
Лучше, если клиент будет уверен в успешном внесении одного изменения, чем не уверен в возможности внесения нескольких изменений сразу.
Профессионалы в области питания и фитнеса печально известны тем, что пытаются охватить слишком много тем за один сеанс. Внесение даже одного изменения в поведение может быть довольно сложной задачей. Поэтому лучше всего заниматься одной темой зараз и прорабатывать мотивы и барьеры для данной выбранной темы. Лучше, если клиент будет уверен в успешном внесении одного изменения, чем не уверен в возможности внесения нескольких изменений сразу.
Каждый успех в изменении поведения повышает уверенность клиента в достижении будущих целей в области своего здоровья. Когда клиент освоится с изменением поведения и почувствует, что готов попробовать новые, вы можете вновь использовать пузырьковую диаграмму.
Стили фокусирования
В процессе оценки клиента наступает момент, когда становится ясно, какое изменение в поведении принесет клиенту наибольшую пользу, что согласуется с этапом диагностики питания в NCP. Если фокус сеанса выбирает консультант, мы говорим о сеансе, где все руководство процессом принадлежит ему.
Однако при включении в сеанс метода мотивационного консультирования консультант может попросить клиента выбрать проблему питания, над которой он хотел бы работать, тем самым делая диагностику питания и интервенцию клиент-центрированными. С разрешения клиента консультант делится своим мнением о том, какие изменения с наибольшей вероятностью приведут к желаемым для клиента результатам. Иногда клиент выбирает то изменение поведения, которое соответствует проблеме, являющейся наиболее важной с точки зрения консультанта. Однако это не всегда так.
Информационный материал 3.1
КРУГОВАЯ ДИАГРАММА ДЛЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ И ФИТНЕСА[4]
Предположим, что после оценки специалист по питанию убежден, что наиболее важной проблемой для клиента с гипертонией является низкое потребление продуктов, богатых калием (о чем свидетельствует низкий уровень калия в сыворотке крови и полученные сведения о рационе питания). Получив разрешение клиента, нутрициолог сообщает ему, что увеличение потребления богатых калием фруктов и овощей является наиболее эффективным способом снижения кровяного давления. Помимо этого, он предоставляет клиенту дополнительный список других возможных вариантов поведения, которые будут способствовать снижению кровяного давления: например, физическая активность и уменьшение потребления натрия. Что, если клиент не заинтересован в добавлении продуктов, богатых калием, но вместо этого заинтересован в увеличении физической активности? Что в этом случае должен делать консультант? Объяснить важность оценки питания, сделанной консультантом (недостаточное потребление калия), или двигаться в направлении, выбранном клиентом? Задержитесь пока на этом вопросе и прочитайте следующую информацию.
Существует три стиля определения фокуса, то есть первичной диагностики питания, на сеансе: директивное руководство, следование и направляющий стиль. Если консультант использует стиль директивного руководства, то он сам определяет направленность сеанса и не запрашивает мнения клиента. Директивное руководство звучало бы примерно так:
Как я уже упоминал, у вас низкий уровень калия в крови, что, вероятно, является результатом приема диуретиков. Очень важно восстановить уровень калия в организме. Кроме того, употребление в пищу богатых калием фруктов и овощей поможет снизить ваше кровяное давление. Давайте и поговорим об этом сегодня на сеансе.
Если консультант использует стиль следования, то он предоставляет клиенту полную свободу выбора фокуса, как в следующем примере:
Консультант
. Теперь, когда я объяснил различные изменения, которые часто вносят клиенты с высоким кровяным давлением, какое из них, если таковые имеются, кажется вам наиболее привлекательным прямо сейчас? клиент. Я давно хотел снова начать заниматься спортом, так что, думаю, я хотел бы начать с этого.Консультант
. Здорово. Какие у вас есть идеи в этой связи?
Если консультант использует направляющий стиль, то обе стороны участвуют в обсуждении и принятии решения о фокусе изменения. Это будет звучать примерно так:
Консультант
. Теперь, когда я объяснил различные изменения, которые часто вносят клиенты с высоким кровяным давлением, какое из них кажется вам наиболее привлекательным прямо сейчас?Клиент
. Я давно хотел снова начать заниматься спортом, так что, думаю, я хотел бы начать с этого.Консультант
. Вы хотели бы найти способы быть более физически активным. Мы, конечно, можем рассмотреть этот вопрос немного подробнее. Могу я поделиться своими мыслями о том, какие наиболее эффективные варианты действий могут подсказать нам ваши недавние лабораторные тесты?Клиент
. Разумеется.Консультант
. Ваши анализы говорят мне, что у вас низкий уровень калия в крови. Добавление в свой рацион продуктов с высоким содержанием калия повысит эти показатели и поможет снизить кровяное давление. Что вы думаете по данному поводу?Клиент
. Да, меня это тоже беспокоит. Было бы хорошо поговорить и об этом. Я знаю, что в бананах много калия, но я уверен, что есть и другие продукты, которые вы могли бы мне порекомендовать.Консультант
. Да, у меня здесь есть список, который мы можем просмотреть, если вам интересно. Возможно, мы могли бы начать сегодняшний сеанс с обсуждения ваших планов относительно физических упражнений, а затем, прежде чем вы уйдете, мы могли бы вернуться к калию. Как вам такой план?
Направляющий стиль – это сотрудничество, где важным признается как мнение клиента, так и опыт специалиста. Этот метод наилучшим образом согласуется с МК и в то же время обращается к диагностике питания, что становится очевидным при оценке характера питания клиента. Предоставляя клиенту возможность выбрать фокус сеанса, вы поддерживаете дух автономности и свободы выбора, что будет способствовать восприимчивости клиента к обсуждению других тем в будущем. Кроме того, если клиент начинает с внесения изменений, которые, как он уверен, ему под силу, эта уверенность поможет ему добиться успеха, когда он перейдет к другим изменениям поведения, связанным с его здоровьем.
Рефокусирование
Иногда разговор может начать отклоняться от темы изменения поведения. Когда такое происходит, вам может потребоваться повторно вывести клиента на нужную волну и провести повторное фокусирование. В следующем сценарии обратите внимание, как консультант возвращает клиента к исходному фокусу, а затем задает открытый вопрос. Подробнее об открытых вопросах читайте в главе 6.
Консультант
. Вы выбрали «планирование питания» на диаграмме в качестве темы, которую хотели бы затронуть на этой встрече. Расскажите мне подробнее о том, почему вы выбрали эту тему.Клиент
. Я часто ужинаю вне дома. На днях я был в одном ресторане, и вы не поверите, какие порции там подавали! Я хотел разделить трапезу со своей женой, но она хотела заказать устриц. Я не люблю устриц. В последний раз я ел устриц во время круиза, который мы совершили 10 лет назад, и мне было очень плохо. Я проболел 7 дней из 10, которые мы провели на корабле. Моей бедной жене пришлось обходиться без меня, пока я лежал в постели. Я сходил с ума в четырех стенах! Эти каюты были такие маленькие, и еще это жуткое самочувствие…Консультант
. Это, должно быть, сильно испортило ваш отпуск. Вы упомянули о некоторых неудачных случаях с едой вне дома. Помогите мне понять, как ваш недавний опыт питания вне дома вдохновил вас на более тщательное планирование питания.
В этом примере консультант подтверждает историю клиента и мягко возвращает его к фокусу встречи.
По сути, постоянно оставаясь в процессе вовлечения, консультант и клиент плавно переходят к другим процессам МК. Имея в фокусе конкретное изменение поведения, беседа может перейти к побуждению и планированию, где обсуждаются мотиваторы и конкретные шаги изменений.
Глава 4