Он отправился на очередную МРТ, и снова новости оказались плохими. Протрузии дисков проявляются в том, что желеобразная центральная часть диска, ядро, выпячивается через фиброзное внешнее кольцо, кольцевую оболочку. В редких случаях даже после удаления первоначальной грыжи студенистое ядро может, не удержавшись, прорваться наружу. Карл, имеющий научную степень и работавший в университете научным сотрудником, предполагал, что это может произойти. Шансов было всего 5 %, но именно это и случилось. [35]
Через две недели он во второй раз лег лицом на операционный стол, где ему была проведена так называемая ревизионная дискэктомия. После этого хирург был настроен оптимистично в отношении перспектив. «Я помню, как он сказал мне: „Теперь ты должен быть в порядке, потому что в диске ничего не осталось. Он практически пуст“».
Конечно, у организма есть свои ритмы и причины, и прогнозы врачей часто можно сравнить со старыми добрыми предсказаниями дождя до появления метеорологического спутника. «У меня были боли по задней поверхности бедра, но до этого никогда не было болей в пояснице», – рассказывает Карл. После операции боль в задней поверхности бедра исчезла, но появилась сильная боль в пояснице, и я едва мог стоять или сидеть. Операция была проведена в октябре, и в итоге я вернулся на работу в начале следующего года в январе. Я работал только полдня, но, даже используя одновременно фентаниловые пластыри и трамадол, я едва мог выдержать четырехчасовой рабочий день. Я испытывал просто сильнейшую боль».
Теперь Карлу предстояло провести математические расчеты другого рода – прикинуть шансы на будущее. Расчеты должны были изменить его жизнь. «Тогда я понял, что не смогу работать. Я просто должен был уволиться». Он уволился из университета и пытался укрепить спину с помощью физиотерапии и пилатеса. «Ситуация так и не изменилась. Я не мог стоять или сидеть более 10 минут без сильной боли. Я говорю о боли, которую оценивал, наверное, на 8 по 10-балльной шкале. У меня были камни в желчном пузыре, и 9 или 10 – это когда ты корчишься на полу, пытаясь найти удобное место. Восемь – ты еще можешь двигаться, еще можешь себя контролировать. Но это было очень плохо». Именно в это время стало заметно, как сильно пострадал Карл-стоик. «Я знаю, что были люди и в худшем состоянии, но помню, как лежал в постели и думал: „Определенно есть вещи хуже смерти“. Я думал: „Если будущее выглядит именно так, то оно не очень хорошее“».
После этого Карла затянул водоворот лечения, которое продолжалось два года. Его эффективность была, мягко говоря, непостоянной. Он встретился со специалистом по лечению боли, который ввел раствор глюкозы в оболочки спинного мозга [36] – лечение, которое в некоторых исследованиях обещало хорошие результаты, но его механизм оставался неизвестен. Оно не было панацеей. Затем Карлу провели так называемую радиочастотную абляцию, которая использует электрический ток для того, чтобы нагреть и уничтожить нервы [37], передающие мозгу боль от позвонков и дисков. Это принесло некоторое непродолжительное облегчение.
В отчаянии Карл полетел в клинику в США, чтобы у него взяли стволовые клетки из костного мозга бедренной кости [38] и ввели их в остатки поврежденного диска. Этот метод еще проходит клинические испытания, но боль Карла уменьшилась до более приемлемых 5–6 баллов из 10. Однако он все еще не мог работать полный рабочий день.
«К тому времени я уже решил, что испробовал все возможные физические и медицинские методы лечения, которые могли бы помочь. И тогда терапевт порекомендовал мне клинику лечения боли Барбары Уокер». Карла не пришлось долго уговаривать, но, когда он отправился на консультацию, ему предложили то, чего не было ни в одном контрольном списке по лечению боли, который он когда-либо читал. Врачи порекомендовали трехнедельный курс лечения боли, в ходе которого вы прекращаете прием всех лекарств и учитесь справляться с ней. «Я отнесся к этому крайне скептически. Я просто не был готов обходиться без обезболивающих». В глубине черепной коробки Карла зародился вполне справедливый вопрос: что это за клиника, в которой можно отказаться от обезболивающих, чтобы избавиться от боли?
На севере Мельбурна есть большое старое здание, которое словно вырвалось из-под земли по линии разлома архитектурных мотивов, насчитывающих два тысячелетия. Его романские арки могли бы возникнуть на вилле Адриана, а венчающий здание купол повторяет ренессансное мастерство флорентийского Дуомо. Его сводчатые залы стали свидетелями важнейших событий австралийской истории – от Мельбурнской международной выставки 1880 года, для которой он был построен, до открытия первого парламента Австралии в 1901 году и, не в последнюю очередь, до сдаваемых экзаменов на аттестат зрелости тысяч школьников, одним из которых спустя столетие после основания этого здания стал ваш покорный слуга.
Пройдя на восток через обширные Карлтонские сады, мимо фонтанов со скульптурами викторианской эпохи, полупрозрачных зеленых веток английских дубов и массивных змеевидных корней инжира из залива Моретон, вы обнаружите здание из кремового кирпича в комплексе, составляющем больницу Святого Винсента. Если Королевское выставочное здание – это возвышенное величие жизни, то эта кирпичная коробка – его прочная оболочка, потому что внутри находится хрупкое собрание душ, для которых страдания были доведены до самой сути. Это Центр лечения боли Барбары Уокер, названный в честь жены покойного мельбурнского бизнесмена Рона Уокера; ее собственная борьба с хронической болью побудила супругов финансировать клинику. На протяжении 21 года центром руководит специалист по обезболиванию Джейн Тринка. «Большинство людей страдают от боли на протяжении 10 лет, – рассказывает она. – Часто люди посещают множество врачей, физиотерапевтов, хиропрактиков и других специалистов, но боль не проходит. Они принимают множество обезболивающих, у них ухудшаются отношения на работе и в семье, начинается депрессия. Почему люди приходят к нам? Часто им кажется, что это конец пути. Иногда это происходит потому, что их врачи просто говорят: „Я больше ничего не могу для вас сделать, идите в клинику лечения боли“».
Джейн Тринка пришла к лечению боли окольным путем. Будучи молодым анестезиологом в середине 1980-х годов, она искала работу в государственной больнице, что было бы редкой удачей, и в конце концов получила трехмесячную стажировку, когда кто-то ушел в отпуск. Но, как ей сказали, была одна загвоздка. Джейн придется ухаживать за больными, о которых в медицинских кругах ходит легенда как об одних из самых тяжелых пациентов, и эту группу многие врачи стараются избегать. Каждую среду утром Джейн Тринка делала блокады, вводя местный анестетик в различные участки тела для лечения болевых синдромов. Но по мере того, как проходили недели, ее внимание к кропотливой работе по обезболиванию ослабевало, и вдруг она заметила несколько любопытных черт среди своих пациентов. «В отделении я видела очень странных пациентов, которые, казалось, делали очень странные вещи, – добавляет Тринка. – Помню, как одна женщина причитала от боли в грудной клетке без видимой причины. Я ввела ей очень маленькое, субтерапевтическое количество внутривенного анальгетика, и боль сразу же исчезла. Я задалась вопросом: „Может быть, мы используем инъекции плацебо?“ И подумала: „В составе боли есть еще один элемент“».
Коллега предложил Джейн Тринка подкрепить свой растущий интерес поездкой на конференцию Международной ассоциации по изучению боли в Аделаиду в 1990 году. Она поехала и в процессе познакомилась с Патриком Уоллом, Рональдом Мелзаком и «новичком» Клиффордом Вульфом. Джейн Тринка «была потрясена», и этот опыт укрепил ее в мысли о том, что стратегии лечения боли, направленные не только на тело, но и на разум, могут повысить отдачу от инвестиций. Эта идея теперь лежит в основе подхода Центра Барбары Уокер, но это привело к политике, которая не всегда популярна среди людей, участвующих в их основной программе под названием СТАРТ. [39]
«Люди должны согласиться с тем, что откажутся от всех обезболивающих препаратов, – объясняет Джейн Тринка. – Так что если они продолжают принимать опиаты, „Лирику“ или антидепрессанты от боли, то мы будем вынуждены попрощаться». Для некоторых это предписание оказывается слишком сложным, и в результате из тысячи пациентов, ежегодно направляемых в Центр, отбирается всего сотня, считающихся готовыми занять одно из немногих мест. Но какой же смысл может быть в безумии прекращения приема обезболивающих средств?
Самый главный из методов называется «опиоидиндуцированная гипералгезия». [40] Опиоидные препараты, такие как кодеин и морфин, вначале заглушают боль, но у них есть и обратная сторона: через некоторое время они могут «завести» болевую систему, сделав ее сверхчувствительной.
Подобно электрической проводке с ее изоляцией, болевые нервы покрыты глиальными клетками, которые всегда считались простыми физическими опорными структурами.
Теперь мы знаем, что они обладают богатым набором функций, одной из которых является выработка воспалительных белков – под воздействием опиоидов. В результате нервы, воспринимающие боль, срабатывают гораздо чаще, чем нужно, усиливая ее.
Но есть и другая, совершенно иная причина, по которой опиоиды попадают под запрет в соответствии с бескомпромиссным режимом Центра. «Некоторые люди, принимающие опиаты, считают их полезными, потому что, как только их уровень в крови снижается, они чувствуют себя „не в своей тарелке“, – отмечает Джен Тринка. – Боль как бы возвращается, тогда они принимают еще, и снова чувствуют себя нормально. Но часто это просто результат отмены препарата. Сам препарат действует так, что, когда вы его не принимаете, вы чувствуете себя не совсем правильно, а как только вы его принимаете, не то чтобы испытываете кайф, но просто снова чувствуете себя нормально».
Для некоторых сильнодействующее лекарство стало костылем, который их психика использует как обязательный элемент ежедневного плана, в то время как на самом деле он является необязательным дополнением.