Навстречу смерти. Практические советы и духовная мудрость тибетского буддизма — страница 8 из 21

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

7. Прежде чем смерть постучится в дверь

Главный секрет успеха — быть готовым.

— Генри Форд

Напоминание о том, что я скоро умру, — полезнейший инструмент для принятия решений, который мне удалось найти. Ваше время ограничено, поэтому не тратьте его на то, чтобы жить не своей жизнью.

— Стив Джобс

Практическая подготовка к смерти иногда переплетается с духовной. Наше отношение к донорству органов, эвтаназии и самоубийству определяется нашими духовными взглядами. Сущность практической подготовки в том, чтобы уладить важные дела прежде, чем мы попадём в бардо умирания. Поскольку это может произойти уже в следующий миг, нам нужно уладить свои дела прямо сейчас. Завершить свои дела заранее, до наступления такого момента, — это духовная практика.

Большинство людей любят начинать дела, однако достойное окончание им даётся с трудом. В конце жизни мы не испытываем большого энтузиазма по поводу приведения в порядок тех дел, которые успели запустить, таких как распоряжение имуществом, оздоровление болезненных отношений или прямой взгляд на суровую реальность непостоянства. Но это именно то место, где, как говорят тибетцы, «камень встречается с костью», или, как говорим мы, «пора перейти от теории к практике». По тому, как человек прощается, мы можем сказать о его характере больше, чем по тому, как он здоровается. Приветствия даются легко, ведь они сулят надежды и возможности, даруемые жизнью. Прощание же всегда имеет лёгкий аромат смерти. Настоящее лицо человека отражается в достоинстве, которое он привносит в процесс развода, а не в сладости, которую он привносит в помолвку.

Если бы вам пришлось умереть сегодня, какие из действительно важных для вас дел остались бы незавершёнными? Нашли ли вы смысл жизни, а также смысл смерти? Есть ли отношения, которые вам нужно наладить? Должны ли вы кого-нибудь простить? Написали ли вы своё завещание и предварительные распоряжения, составили ли медицинскую доверенность, также известную как «Доверенность на представление интересов в медицинских учреждениях и принятие решений о медицинской помощи»?

Автор «Письма о любви к семье» — документа, описывающего все возможные стороны распоряжения имуществом, — адвокат Джон Скроггин пишет208:

У семидесяти процентов американцев нет плана по распоряжению имуществом. Отсутствие планирования и неспособность предоставить основную информацию практически всегда приводит к конфликтам внутри семьи, потере имущества, которое вы накапливали всю свою жизнь, а также к необходимости выплаты лишних подоходных и имущественных налогов, которых можно было бы легко избежать... Эмоциональная нестабильность и боль родных [в связи со смертью] часто усиливаются из-за неразберихи с планированием, имуществом и желаниями родственников недееспособного или умершего человека. Отсутствие ясности ума, сопряжённое с семейной травмой, усугубляется за счёт неспособности принять основные решения в силу отсутствия базовой информации... Имущественное планирование касается не смерти и не налогов. Оно касается наследия, которое вы оставите, когда уже не сможете помогать своей семье. Что вы оставите после себя: хаос или хорошо продуманный план, содержащий информацию, которая поможет вашей семье в непростое время?

Если мы заранее позаботимся о медицинских и юридических вопросах, нам будет проще расслабиться, когда придёт смерть. Такая подготовка также поможет другим, поскольку им не придётся улаживать за нас нерешённые медицинские или юридические вопросы. Я каждый раз поражаюсь тому, сколько финансовых скелетов люди прячут в своих шкафах. Эти скелеты выходят из шкафов после смерти. Если вы входите в группу «чистильщиков», занимающихся улаживанием дел умершего, будьте готовы столкнуться с неожиданными юридическими и финансовыми проблемами.

Главная цель имущественного планирования в том, чтобы защитить наших близких. Наша недееспособность и смерть окажут на них огромное воздействие. Оставьте свой прощальный дар тем, кому придётся переживать самые сильные эмоции в своей жизни. Скажите себе: «Ради блага других я разрешу все медицинские и юридические вопросы, связанные с моей смертью. Если я сделаю это сейчас, то, когда я умру, другим людям не придётся брать этот груз на себя». Мы делаем это не для себя — как и духовную практику. Разрешить эти вопросы сейчас — поступок бодхисаттвы.

Наконец, в отличие от духовной подготовки, которая неподвластна времени, практические стороны подвержены постоянным изменениям. Меняются законы, совершенствуется медицина, возникают новые стратегии психологического консультирования. Приведённые ниже общие указания будут меняться по мере того, как эволюционируют/развиваются связанные с ними области. Благодаря чуду интернета вы можете легко актуализировать информацию по обсуждаемым ниже темам.

Юридические вопросы

Очевидная часть подготовки — это составление завещания. На то есть духовные основания. Улаживая свои дела — в частности, отдавая своё имущество (в буквальном смысле или изъявлением своей воли в письменном виде), — мы устраняем часть страданий мучительного бардо умирания. Помните, что бардо умирания мучительно потому, что нам больно отпускать. Мы вынуждены отпустить всё, что у нас есть, и всё, чем, как нам кажется, мы являемся. Отпускание того, чем мы себя считаем, обсуждалось в главах 3 и 4. Сейчас же будет рассмотрено отпускание всего, что у нас есть.

Когда дело касается смерти, юридические вопросы так же актуальны, как и духовные. Существуют законы, связанные со всеми тремя этапами смерти: до, во время и после. Есть дела, которые необходимо уладить до смерти (подготовить и заполнить все бумаги), во время смерти (использование медицинских и долговременных доверенностей, завещания о жизни) и после смерти (исполнение завещаний и доверенностей). Если к духовным аспектам смерти применима максима «Всё следует за умом», то к практическим аспектам применима максима «На всё есть свой закон».

Можно сказать, что, отдавая свои вещи, составляя предварительные распоряжения и черновик завещания, мы практикуем пхову. Помните, что «пхова» означает «перенос», «перемещение» или «вывод». Чтобы успешно перенести сознание вперёд, мы должны отсечь всё, что тянет нас назад. Термин «предварительные распоряжения» прекрасно применим к пхове. После смерти дайте своему сознанию распоряжение двигаться вперёд, позвольте ему сделать это — напишите документ, который поможет всем отпустить и идти вперёд.

Выше обсуждалась тантрическая пхова, являющаяся мощным методом переноса сознания. Помимо неё существуют более мягкие методы перемещения сознания — формы пховы, относящиеся к сутре.

Один из таких методов называется применением пяти сил. Вторая из этих пяти сил — сила белого семени. Вот что говорит об этом методе буддолог Гленн Муллин [Mullin, 1998, 83–84]: «Постарайтесь избавить ум от всех форм физической привязанности. Чтобы это стало возможным, отдайте всё богатство, всю собственность и всё имущество на благие цели, например на нужды бедных, обездоленных, больных, образовательных организаций, больниц, духовных учреждений и т.д.». Иными словами, написание завещания — это форма пховы.

Желательно путешествовать через бардо налегке, взяв с собой лишь самое необходимое. Однако многие из нас протискиваются через смерть, волоча за собой тяжёлый багаж. Как и при жизни, такой багаж обременяет и тянет нас вниз. Всевозможные физические и эмоциональные привязанности не дают нам идти вперёд. Передайте своё материальное имущество сейчас, чтобы позже иметь возможность осуществить перенос сознания.

Привязанности удерживают нас в сансаре при жизни и не дают двигаться вперёд во время смерти. Индусы верят, что после смерти мы направляемся к тому, к чему были сильнее всего привязаны в момент смерти. В наших интересах устранить подобные привязанности, чтобы иметь возможность двигаться вперёд. Трунгпа Ринпоче говорит [Chögyam Trungpa, 1994, 51]: «Когда придёт время, вы сможете сделать так, что ваше сознание выйдет за пределы вашего тела. Это подразумевает отсечение собственнического отношения к своему телу, в частности стремления к обладанию имуществом и развлечениям. Нам нужна сила устранить цепляния. Вам придётся многое оставить, и это может вызвать сильный страх и сильное чувство неудовлетворённости».

Привязанность также является источником боли для тех, кто остаётся позади. Желание заполнить пустоту физическими или психологическими сущностями возникает у нас постоянно. Мы боимся тишины и пространства и заполняем их как сознательно, так и бессознательно. Это стремление только усиливается, когда умирает любимый человек. То, что когда-то было для нас таким близким, исчезло, возникшая пустота кажется невыносимой, и мы жаждем заполнить её.

Мы все видели изображения, на которых люди передают духовного учителя или главу государства из рук в руки над своими головами. В таких случаях люди часто пытаются ухватить и оставить себе кусочек его одежды или другой сувенир. Они хотят оставить себе частичку того, что уходит. Эта человеческая наклонность заполнять пространство называется в некоторых учениях «захватом имущества»209. В нашем обществе, одержимом стяжательством, деньги и имущество умершего могут стать яблоком раздора даже среди самых близких людей. Семьи и друзья пытаются удовлетворить своё желание поддержать связь с покойным или просто удовлетворить свою алчность. Стремление заполнить пустоту, остающуюся после смерти, может заставить близких людей схватиться за имущество умершего, создавая негативную карму.

Если вы умираете, проявите доброту и щедрость к близким, распределив своё богатство и имущество с помощью соответствующих документов. Не забывайте о человеческой склонности к цеплянию и заранее позаботьтесь о том, чтобы ослабить её. Существуют истории о тибетских мастерах, которые осуществляли перенос своего сознания прежде, чем китайцам удавалось их убить, чтобы защитить китайских солдат от накопления огромной негативной кармы. Мы также можем защитить свои семьи и друзей от кармы раздора и жадности, используя юридические средства. Защитите их от падения в пропасть тоски и часто следующего за этим цепляния.

Ниже будет приведено разъяснение большинства юридических вопросов, составленное Алексом Халперном; здесь же дано краткое резюме:

Завещаниеили траст распределяют ваше имущество. Это ваше последнее слово о том, что должно произойти с вашей материальной собственностью. Если у вас есть малолетние дети, эти документы также содержат ваши пожелания относительно того, что будет с вашей семьёй в случае вашей смерти, например условия опеки над вашими детьми. В завещании называются имена людей, которые смогут принимать за вас решения после вашей кончины. Это может существенно сократить число конфликтов между родственниками и друзьями, претендующими на ваше имущество.

Завещание или траст могут использоваться для благотворительных пожертвований, уменьшения налогов на имущество, а также для помощи наследникам, которые в силу своего несовершеннолетия не могут управлять унаследованной собственностью. Директивное письмо может стать полезным дополнением к завещанию, хотя и не имеет юридической силы. В нём ваш душеприказчик (человек, которого вы назначили ответственным за исполнение завещания) найдёт имена и контакты ваших адвокатов, бухгалтеров и финансовых советников.

В завещание или траст включается список личной собственности, подлежащей распределению. В нём вы указываете, кто получает те или иные предметы вашей личной собственности (за исключением недвижимости и денег). Если вы состоите в браке, полезно перечислить те вещи, которые принадлежат вам, и те, что принадлежат вашему супругу или супруге.

Завещание о жизнисодержит ваше решение относительно использования средств искусственного поддержания жизни. Оно позволяет вашему доктору или агенту по медицинскому обслуживанию (см. ниже) понять и исполнить ваши желания относительно вашего ухода из жизни. Ясное выражение этих желаний может сделать ненужными дорогостоящие процедуры в очевидно безнадёжных случаях. Оно также может снизить стресс, когда необходимо принимать болезненные решения, связанные с поддержанием жизнеобеспечения, например с необходимостью назначения или продолжения искусственного питания и гидратации. «Пять желаний» — это завещание о жизни, созданное некоммерческой организацией «Aging with Dignity» («Достойная старость»), которое вы можете изменить по своему усмотрению и которое удовлетворяет юридическим требованиям большинства штатов и упрощает процесс составления указаний о том, какое лечение должно быть вам назначено в случае серьёзной болезни.

Предварительные распоряжения— это письменные указания, адресованные людям, осуществляющим уход за умирающим, и определяющие порядок действий в случае, если умирающий больше не способен самостоятельно принимать решения. Предварительные распоряжения должны быть подготовлены заранее и легкодоступны. Если вы страдаете от серьёзного заболевания, отправляясь в медицинское учреждение, всегда берите с собой завещание о жизни и предварительные распоряжения.

Медицинская доверенность(МД) наделяет определённых лиц полномочиями принимать решения относительно лечения в случае, если вы на это уже не способны. Человек, которому даются такие полномочия, называется агентом по медицинскому обслуживанию, представителем, или медицинским посредником. МД гарантирует, что окончательное слово относительно вашего лечения будет за выбранными агентами, а не за чужими людьми вроде докторов. Полезно иметь двух или трёх агентов. Если первый человек недоступен, можно связаться со вторым или третьим. Вопросы жизни и смерти иногда приходится решать быстро. Ваш личный доктор должен иметь контактную информацию ваших агентов, а у ваших агентов (как и у доктора) должны быть копии ваших актуальных предварительных распоряжений. Они должны быть знакомы с содержанием распоряжений и заранее обсудить с вами ваши желания. Необходимость всестороннего рассмотрения этого вопроса и ясности в нём невозможно переоценить. Когда уровень эмоций зашкаливает, усталость и стресс стремительно нарастают, но важные решения всё же необходимо принять, — вашему агенту потребуется знать, что и когда предпринять.

Вот несколько советов по выбору агента по медицинскому обслуживанию. Самый близкий вам человек может оказаться не лучшим вариантом. Иногда лучше выбрать того, с кем у вас существует определённая эмоциональная дистанция, — решения, принимаемые таким человеком, могут оказаться более точными. Сможет ли этот человек поставить ваши желания выше своих? Обладает ли он медицинскими знаниями, комфортно ли чувствует себя в больнице, в отделении интенсивной терапии или скорой помощи? Знакомы ли с ним ваши родственники, доверяют ли они ему? Захочет ли он и сможет ли выступить в вашу защиту и побороться за ваши права, связанные с уходом из жизни? Если такой агент не выбран, де-факто решения принимает ближайший родственник. Помните: если вы не назначите агента, его может назначить для вас суд. Хотите ли вы, чтобы незнакомцы принимали решения за вас?

И последнее: будьте осторожны. Ваш агент может отказаться следовать вашим указаниям, когда вы уже не будете способны этого оспорить. Предельно чётко проговорите со своим агентом (и со своими родственниками, которые могут оказывать на него огромное давление, чтобы изменить ваши письменные указания в соответствии со своими желаниями) конкретные ситуации, в которых у него может появиться свобода не следовать вашим желаниям, изложенным в письменном виде (например, поговорите об использовании средств искусственного жизнеобеспечения до прибытия родственников). Это ещё одна причина обзавестись несколькими агентами и добиться с ними полного взаимопонимания. Если один из них решит действовать наперекор вашим желаниям, остальные агенты смогут изменить это решение в вашу пользу. Если вы сами назначены агентом, помните, что вам поручили помочь человеку умереть так, как он сам того хочет. Это не выбор вашей семьи и не ваш собственный выбор. Как бы вы себя чувствовали, если бы кто-то пренебрёг вашими последними желаниями?

Также полезно заранее дать понять родным и близким людям, что указания, исполняемые вашим агентом, отражают ваши глубинные желания и не выдуманы самим агентом. Когда дело касается действительно сложных вопросов (таких как отключение искусственного жизнеобеспечения), будет полезно, если агент скажет им: «Это его (умирающего) решение, а не моё. Это он не хочет интенсивного лечения». Именно поэтому МД так важна.

В общей долговременной доверенности называется человек, который будет управлять вашим имуществом, когда вы уже не сможете делать этого сами. Документ уполномочивает решать от вашего лица юридические вопросы и вопросы бизнеса (не медицинские вопросы), если вы недееспособны или недоступны. Этот документ должен быть максимально подробным, чтобы полномочия назначенного вами человека были максимально широкими. При сильном эмоциональном напряжении и стрессе люди легко сбиваются с толку. Точность и методичность указаний поможет вам привнести ясность в тот момент, когда она особенно необходима.

Некоторые специалисты по управлению имуществом рекомендуют подготовить доказательство права собственности. Это неформальный документ, в котором перечисляется всё, чем вы владеете. Он также может помочь вам при жизни, если у вас возникнет необходимость потребовать выплату страховой компенсации. Что же касается смерти, если вы не сообщите близким о своей собственности, они могут никогда не узнать, что вы ей владеете. Следует указать дома (включая те, что вы сдаёте в аренду) и земли, которыми вы владеете, транспортные средства, акционерные сертификаты и сберегательные облигации, участки на кладбище, список брокерских счетов и счетов условного депонирования, а также все партнёрские или корпоративные учредительные договоры.

Если родственники и друзья не проведут собственное расследование — не пройдутся по банковским счетам для процентных платежей и не будут следить за почтовыми уведомлениями о налогах на недвижимость, — эти виды собственности могут никогда не быть востребованы. Поддерживайте актуальный список кредитов, предоставленных вами другим людям. Они могут быть включены в список имущества как активы. Поддерживайте список собственных долгов, чтобы избавить свою семью от неприятных сюрпризов (помните, что кредиторы могут потребовать возврата в течение определённого периода). Также полезно хранить налоговые декларации за последние два-три года. Они дают общую картину по большей части упомянутых вопросов.

Будучи неофициальным документом, так называемое этическое завещание не имеет стандартного формата. Это ваше личностное наследие. Это философский портрет умершего. Этическое завещание можно записать на бумаге, а также в аудио- или видеоформате. Его составление преследует несколько целей: (1) личное удовлетворение и та польза, которую вы получаете, оглядываясь на свою жизнь; (2) оно может помочь в процессе распоряжения имуществом, раскрывая ваши глубинные мотивы, лежащие в основе юридических документов и требующие распределения имущества; (3) оно даёт вам возможность оставить после себя «нематериальное» имущество, что позволяет другим людям унаследовать его, если у них есть такое желание. В него можно включить следующие темы:

• «Я верю, что самые важные в жизни вещи — это...»;

• «Ценности и традиции, которые я хотел бы передать своим родным и друзьям, — это...»;

• «Самое главное во мне или то, каким я хочу остаться в памяти других...»;

• «Самое важное, что я сделал в своей жизни, — это...»;

• «Когда меня не станет, надеюсь, что мои родные и друзья не забудут следующих уроков, которые получили от меня...»;

• «Жизнь преподала мне следующие уроки...».

Существуют основные составляющие, которые должны присутствовать в любом имущественном плане. Завещание или траст, а также список личной собственности, подлежащей распределению, и общую долговременную доверенность следует составлять при содействии эксперта по юридическим вопросам или адвоката. Вам может быть полезно обсудить завещание о жизни со своим доктором или другим специалистом в области здравоохранения и/или с вашим адвокатом, хотя законы большинства штатов не обязывают вас к таким консультациям. В отсутствие совета специалистов вы рискуете совершить ошибки. Эти ошибки могут иметь серьёзные последствия, когда ваши близкие попытаются разобраться в ваших последних желаниях и исполнить их. Для составления этического завещания и доказательства владения консультация специалиста не требуется.

Специалисты по имущественному планированию рекомендуют пересматривать и актуализировать эти документы раз в несколько лет или после больших перемен в жизни, таких как рождение ребёнка, брак или развод. Эти документы будут меняться вместе со сменой обстоятельств вашей жизни. Если вы не умрёте сразу же после того, как составите эти документы, имущественное планирование будет для вас непрерывным процессом, а не единовременным событием. Убедитесь, что ваши наследники и другие уполномоченные агенты знают о существовании этих документов и о том, где их найти. Иногда люди хранят столько бумаг, что близким бывает непросто найти по-настоящему важные документы. Будьте внимательны в этом отношении.

Отсутствие этих документов или их неактуальность может иметь серьёзные последствия. По информации Национальной ассоциации управляющих невостребованным имуществом, в настоящий момент казначейства штатов удерживают 32,9 миллиарда долларов на невостребованных банковских счетах и в форме других активов.

Наконец, позаботьтесь о том, чтобы ваши супруг или супруга могли найти свидетельство о браке, иначе ему или ей придётся платить за новое, чтобы доказать, что вы законные супруги. Такое доказательство может потребоваться для того, чтобы ваш супруг или супруга могли заявить свои права на собственность. Если вы разведены, полезно иметь в ближайшем доступе решение о разводе и постановление о расторжении брака. Если развод был проведён без участия суда, предоставьте доступ к соответствующему соглашению. В этих бумагах определяются алименты, раздел имущества и опекунство над детьми. Кроме того, в них может быть оговорено разделение инвестиционных и пенсионных счетов.

Подробнее о завещании о жизни и предварительных распоряжениях

Документы, перечисленные выше, отражают ключевые юридические и медицинские вопросы, связанные с уходом из жизни. Приведённые ниже термины и формы дополняют эту информацию. Они помогают нам понять масштаб и сложность смерти в современном мире. Впервые столкнувшись с этим, легко потеряться в головокружительном многообразии медицинских и юридических форм, особенно тех, что отличаются от штата к штату. Однако — как и в случае с медитацией — в ваших интересах «привыкнуть» к этим формам сейчас. Помните: вы делаете это не для себя. Вы бьётесь над этими вещами сейчас, чтобы вам и вашим близким не пришлось делать этого позже.

Любой человек, достигший восемнадцати лет, должен иметь в наличии предварительные распоряжения. Из-за иллюзии бессмертия, которую создаёт юность, молодые люди — за редким исключением — не имеют этого документа. Однако существует множество трагических примеров скоропостижной смерти. Если вы — молодой человек, который хотел бы управлять развитием событий в случае своей комы или другой медицинской дилеммы, связанной с уходом из жизни, поговорите со своими родителями или опекунами и составьте собственные предварительные распоряжения.

Существует множество вариантов завещаний о жизни, включая упомянутый ранее документ под названием «Пять желаний». Обычно при поступлении в больницу вас спрашивают о наличии предварительных распоряжений, чтобы ваши пожелания могли быть учтены. Наличие предварительных распоряжений не является обязательным условием для получения лечения или допуска в медицинское учреждение. Ваш адвокат не обязан заполнять эти формы, однако если у вас возникли юридические вопросы, вам следует обратиться к нему. Если вы часто перемещаетесь из штата в штат, полезно обзавестись несколькими вариантами предварительных распоряжений, соответствующими законам всех посещаемых штатов, или по крайней мере знать отличия в этих законах. Кроме того, в большинстве штатов предварительные распоряжения являются юридическим документом.

Эти документы не лишают вас права в любой момент передумать. Вы можете изменить свои решения в связи с новыми и/или непредвиденными проблемами медицинского обслуживания или после поступления в медицинское учреждение. Если вы всё ещё в сознании и в здравом уме, ваши устные указания имеют больший вес, чем письменные предварительные распоряжения. Предварительные распоряжения вступают в силу тогда, когда вы больше не способны к общению или теряете дееспособность по какой-то другой причине. Алекс Халперн даст юридическое определение «потере дееспособности».

Опять же, предоставьте копии этих документов в распоряжение своего доктора, своих родных и своего агента по медицинскому обслуживанию. Настоятельно рекомендуется обсудить ваши желания с семьёй и уполномоченным представителем, чтобы они ясно понимали, чего вы хотите. Фиксация этих желаний на бумаге не только придаёт им официальный характер, но и создаёт эмоциональную дистанцию. Прямой разговор о них позволяет прочувствовать их и доносит их послание до тех, кому оно адресовано.

Убедитесь, что копии ваших предварительных распоряжений включены в вашу медицинскую карту. Предоставить такие копии людям, ответственным за ваше медицинское обслуживание, — это ваша обязанность. Пусть одна копия лежит у вас дома. Кроме того, если вы отказываетесь от сердечно-лёгочной реанимации, носите браслет «Нет СЛР». Одна из самых распространённых причин смерти — сердечный приступ, начинающийся вне стен медицинского учреждения. Когда это происходит, за дело берётся скорая помощь или другая команда экстренной медицинской помощи. Они не имеют мгновенного доступа к медицинской карте или предварительным распоряжениям и в отсутствие противоположных указаний, таких как браслет «Нет СЛР», выполнят реанимационные процедуры.

Распоряжения по сердечно-лёгочной реанимации(СЛР) позволяют вам или вашему агенту отказаться от реанимации, которая обычно проводится при прекращении сердцебиения или дыхания. «НР» (указание «Не реанимировать», о котором пойдёт речь ниже) — самый распространённый вид СЛР-распоряжений. СЛР-распоряжения также позволяют вам указывать, какие виды СЛР вы желаете использовать, и в этом заключается отличие формы СЛР от более распространённой формы «НР». Указания по СЛР более конкретны. Например, вы можете согласиться на дефибрилляцию и непрямой массаж сердца, но отказаться от внутривенных инъекций. Политика большинства медицинских учреждений требует от них применения мер реанимации в отсутствие иных распоряжений врача или СЛР-распоряжений. Если у вас нет СЛР-распоряжений, считается, что вы по умолчанию согласны на СЛР. Даже если у вас есть другие предварительные распоряжения, для отказа от реанимации рекомендуется обзавестись распоряжениями по СЛР.

Любой человек старше восемнадцати лет может подписать свои распоряжения по СЛР. Подписавший такие распоряжения также может в любой момент их отменить. Если вы не способны самостоятельно принимать решения, их также может отменить ваш агент по медицинскому обслуживанию. Если вы ни в коем случае не хотите их отменять, объясните это своему агенту. Сообщите об этом желании членам своей семьи и другим людям, осуществляющим уход за вами, а также расскажите, где они могут найти ваши распоряжения. Если ваши распоряжения не будут найдены и на вас не будет жетона или браслета с указаниями по СЛР, команда экстренной медицинской помощи проведёт СРЛ — такая у них работа. Распоряжения по СРЛ не мешают вам получать другое медицинское обслуживание, такое как лечение переломов, остановка кровотечений или обезболивание. Вы можете получить эту форму от своего доктора, в медицинском учреждении или скачать из интернета.

Распоряжение «Не реанимировать»(«НР») по сути является распоряжением доктора не проводить сердечно-лёгочную реанимацию. Набирает популярность термин «допустить естественную смерть» — он звучит более естественно. Доктор выписывает распоряжение «НР» после консультации с пациентом или агентом по медицинскому обслуживанию, если считает, что реанимация неуместна. Это может быть случай крайне слабого смертельно больного пациента. В такой ситуации СЛР может быть эффективна лишь частично и повлечь за собой повреждение мозга пациента или ухудшение состояния по сравнению с тем, что было до остановки сердца.

Сегодня широкое распространение получили курсы СЛР, поэтому люди часто полагают, что СЛР должна проводиться всегда — и обычно это так. Однако СЛР пожилых людей почти всегда приводит к переломам рёбер и грудины. Если помнить о том, что 93 % людей, у которых случается сердечный приступ за пределами больницы, погибают (для людей, у которых сердечный приступ случается в больнице, этот процент лишь немногим ниже), а примерно половина подвергающихся реанимации получает необратимое повреждение мозга, СЛР — это плохая идея при работе с умирающими или крайне слабыми пациентами. Многие из возвращённых к жизни пациентов переводятся на искусственное жизнеобеспечение. То, к чему они возвращаются, уместно назвать «искусственной жизнью». Помните об этом, когда будете обдумывать интенсивные средства поддержания чьей-то жизни. СЛР хороша, когда вы молоды и здоровы, но не тогда, когда вы стары и крайне слабы210.

«НР» — это распоряжение, которое выписывают в больницах, домах престарелых и инвалидов, а также в других медицинских учреждениях, однако оно может быть написано в любой момент. В сущности, «НР» — это официальное распоряжение лечащего врача: «Не выполнять СЛР для этого пациента». «НР» распространяется только на интубацию и СЛР (к которой относятся внутрисердечные инъекции, дефибрилляция, искусственное дыхание и даже прямой массаж сердца). Как уже было сказано выше, когда речь шла о распоряжениях по СЛР (повторю, что «НР» относится к распоряжениям по СЛР), вы по-прежнему можете получать экстренную медицинскую помощь в случае переломов, кровотечений и т.д. Пациенты с распоряжением «НР» также могут получать антибиотики, химиотерапию и другие уместные виды лечения.

Если не указано обратное, распоряжение «НИ» (не интубировать) является частью «НР». Лишь вы сами (если вы всё ещё способны принимать здравые решения по медицинским вопросам) или ваш агент по медицинскому обслуживанию (если вы на это не способны) можете вводить в силу или отменять распоряжение «НР».

Распоряжение «НР» считается официальным, лишь если оно прописано в утверждённой штатом форме, и эти формы различаются во всех штатах. Они не имеют силы, если записаны лишь в вашем завещании о жизни. Если у вас есть форма «НР» и вы живёте у себя дома, будет хорошей идеей хранить её на видном месте — например, прикреплённой к дверце холодильника (к тому же, там она будет напоминать вам о непостоянстве). Может быть полезно держать копию формы в своём кошельке или сумочке. Я видел людей с татуировками «НР» на груди. Ожерелье, браслет, холодильник, кошелёк, татуировка... В общем, вы всё поняли — и «скорая» тоже поймёт.

Даже при наличии браслета или ожерелья «НР» в отсутствие человека, способного проследить за выполнением этого указания, команды экстренной медицинской помощи не всегда следуют ему (иногда по недосмотру). Это часто является следствием отношения парамедиков к бездействию — они обучены действовать. Пожарный и парамедик, у которого я брал интервью, сказал:

Самое большое препятствие, с которым я столкнулся как пожарный, — это видимое замешательство и конфликт между тем, чего хочет умирающий, и тем, чего хотят для него члены его семьи. Отпустить умирающего родственника по-настоящему тяжело. Мы сталкивались с ситуациями, когда несмотря на указание «НР» родственники кричали на нас, вынуждая сделать что-нибудь для спасения умирающего. Бригаде «скорой» по-настоящему трудно понять, как действовать в таких условиях. Наша работа — спасать жизнь, а не позволять людям умирать.

По этой причине очень полезно с самого начала связаться с хосписом. В ситуации приближающейся смерти или в другой экстренной ситуации звоните в хоспис, а не в 911. Однако если хоспис не принимает участия в ситуации, настоятельно рекомендуется использовать все описанные выше советы, чтобы обеспечить исполнение указания «НР».

Медицинское распоряжение о рамках лечения(МРРЛ) необходимо хронически или серьёзно/смертельно больным пациентам, проходящим регулярные медицинские процедуры. В форме МРРЛ, отличающейся от простых указаний по СЛР, перечислены ваши предпочтения, касающиеся способов поддержания жизнедеятельности, таких как искусственное питание и гидратация и антибиотики. Эту форму заполняет и подписывает пациент или его агент, а также поставщик медицинских услуг (врач, ассистент врача или старшая медсестра).

МРРЛ не заменяет других распоряжений о медицинском обслуживании и должно всегда согласовываться с завещанием о жизни. Оно должно быть при пациенте, когда он поступает в больницу или переводится из одного медицинского учреждения в другое, чтобы его пожелания о лечении были известны и исполнялись. В то время как предварительные распоряжения (завещание о жизни и МД) должен иметь любой человек старше 18 лет, МРРЛ необходимо лишь людям, знающим, что их состояние здоровья может привести к кризису. МРРЛ следует пересматривать как можно чаще, чтобы обеспечить соответствие решений пациента изменениям в его состоянии здоровья и целям лечения.

Около десятка штатов приняли форму под названием «Распоряжения врача о средствах поддержания жизни» (РВСПЖ), являющуюся официальной; она устанавливает медицинские указания, отражающие желания пациента об использовании средств поддержания жизни в ситуации ухода из жизни. Это комбинация содержимого завещаний о жизни и распоряжений «НР», которая вступает в силу сразу после подписания вами (или вашим представителем) и вашим доктором. Будучи подписанными, ваши желания становятся обязательными для медиков.

Донорство органов— это форма предварительных распоряжений, отличающаяся тем, что упомянутые в ней решения касаются не живого человека, а умершего. Донорство органов — это указания о том, каким образом вы хотите (или не хотите) поделиться своими органами с другими людьми. Более подробно о донорстве органов см. в главе 10 и приложении 1.

Наконец, медицинские сотрудники сообщают, что даже документы, определяющие юридические обязательства, могут быть поставлены под сомнение или отменены, когда враждебно настроенные родственники требуют агрессивного использования мер искусственного жизнеобеспечения (иногда доходит до угроз больнице судебным иском в случае невыполнения требований). Для предотвращения подобных ситуаций обсудите свои желания с родственниками, агентом по медицинскому обслуживанию и со всеми, кто может принимать участие в уходе за вами. Добейтесь максимальной ясности в отношении своих документов.

Без соответствующих распоряжений работники здравоохранения и родственники обычно склоняются к искусственному жизнеобеспечению. Зачастую это означает назначение лечения, порождающего ненужные страдания... и существенные финансовые издержки. Согласно статистическим данным, 1,4 миллиона американцев находятся в таком тяжёлом состоянии, что выживают лишь благодаря кормлению через катетер. Примерно 30 тысяч человек в коматозном или необратимом вегетативном состоянии находятся на искусственном жизнеобеспечении. Около двадцати пяти миллиардов долларов тратится каждый год на поддержание жизни людей с помощью искусственной вентиляции лёгких. Стоимость такого лечения для людей и их семей часто оказывается неподъёмной: 31 % людей теряют бóльшую часть своих сбережений, хотя у 96 % из них есть страховка. Кроме того, это истощает средства программы «Medicare». Вы можете существенно уменьшить ненужные эмоциональные и финансовые потери для своих близких (а также для своего государства), если напишете предварительные распоряжения прямо сейчас.

Юридические вопросы до, во время и после смерти

Алекс Халперн, доктор юридических наук

Примерно раз в год мне звонит кто-нибудь из умирающих друзей, желающих в последнюю минуту уладить свои дела. Я часто говорю таким друзьям, что их состояние настолько скромно, что нет нужды составлять завещание. И всё же они настаивают, что завещание необходимо им для успокоения ума. Встречи по этому случаю получаются особенно трогательными и на удивление радостными. Один мой друг, за день до своей смерти перебирая вместе со мной бумаги, спросил, помню ли я фильм «Битлджус», в котором умершая пара встречает конторских крыс загробной бюрократии, и обратил внимание на то, что я играю похожую роль по эту сторону черты. Когда я уходил от очередного друга вместе с его документами, он, к удивлению ухаживавших за ним друзей, произнёс мне вслед: «До скорого!» В подобных ситуациях неизбежность смерти подчёркивает ритуальное качество, казалось бы, мирского занятия подписания юридических документов. За техническими деталями распоряжения собственностью скрывается удовлетворение от завершения дел, на которые была потрачена такая большая часть прожитой нами жизни.

Распределение собственности после смерти когда-то полностью управлялось обычаем и не регламентировалось законом. Не существовало никаких универсальных предписаний. Мой отец, антрополог, рассказал мне, что племя квечанов из Юго-западной пустыни в Аризоне завершало похоронные церемонии сожжением дотла жилища и всей собственности умершего, после чего его имя никогда больше не произносилось вслух. Сравним это с похоронными практиками бактрийцев, живших на территории современного Афганистана, описанными Геродотом:

Здесь труп помещается на ложе, вокруг которого на разном расстоянии устанавливаются кинжалы... В других частях этого рва кладут одну из жён умершего, которую перед этим душат, а также пекаря, повара, конюха, ближайшего слугу, лошадей, любимое имущество и, наконец, несколько золотых кубков.

Наш современный мир замечателен тем, что мы, в отличие от бактрийцев, согласны с утверждением «Вы не можете ничего (и никого) взять с собой» и видим свою задачу в распределении денег и собственности в соответствии с нашими личными предпочтениями. То, что происходит с вашей собственностью после вашей смерти, определяется законами вашей страны, а в США — законами штата, в котором вы проживали перед смертью. В 1969 году в рамках инициативы по унификации законов пятидесяти штатов был предложен Общий свод законов о наследовании, однако на сегодняшний день этот свод законов полностью ратифицирован лишь восемнадцатью штатами. Таким образом, несмотря на близкое сходство систем, уходящих корнями в английское общее право, любое утверждение общего характера можно назвать в лучшем случае вероятностным и необходимо проверять на соответствие закону, действующему в конкретном штате.

Если говорить в самом широком и общем смысле, закон позволяет человеку (назовём его «вы») управлять передачей своего имущества посредством письменных документов, таких как завещание или траст, в условиях соблюдения определённых формальностей. Но сначала ответим на вопрос: что произойдёт, если вы умираете, не оставив действующего завещания? Тогда закон напишет завещание за вас. Обычно ваша собственность в первую очередь делится между вашим брачным партнёром и детьми (так называемые «наследники первой очереди»), или, в случае их отсутствия, — между их потомками. Если у вас нет ни тех, ни других, ваша собственность перейдёт к вашим «ближайшим родственникам» (родителям, родным братьям и сёстрам и т.д.). Если же у вас не окажется ближайших родственников, ваша собственность поступает в казну штата как «выморочная», на благо всех живых существ.

Смерть без завещания не обязательно является проблемой. На самом деле семьи нередко разбираются в этих делах самостоятельно, полностью избегая вмешательства юридической машины, особенно если в живых остаются супруга или супруг умершего. Кроме того, правила, действующие при отсутствии завещания, могут соответствовать вашим целям, особенно если вы намерены оставить собственность своему брачному партнёру или детям и если этой собственности не слишком много (в противном случае почти всегда возникают убытки). Однако имейте в виду, что во многих штатах при отсутствии завещания половина вашей собственности отходит брачному партнёру, а вторая половина — детям, а это может не соответствовать вашим интересам (или интересам вашего брачного партнёра). В отсутствие завещания сложно сделать благотворительные пожертвования или оставить имущество кому-то помимо вашего супруга или детей. Без него также труднее решать вопросы, не связанные с собственностью, такие как опекунство над вашими детьми и участь вашего тела.

Прежде чем перейти к разговору о завещании, нужно заметить, что большая часть имущества передаётся или может быть передана без учёта вашего завещания (или отсутствия завещания). Самый важный и распространённый пример — недвижимость (ваш дом), которая находится у вас и вашего брачного партнёра в «общей собственности с правом наследования в случае смерти других собственников», — или что-то подобное. После вашей смерти ваше имущество, находящееся в общей собственности, автоматически перейдёт вашему брачному партнёру вне зависимости от того, есть ли у вас завещание, а если оно есть — вне зависимости от того, что в нём сказано. То же самое справедливо в отношении банковских и инвестиционных счетов, находящихся в общей собственности. Кроме того, если вы указали бенефициария, получающего страховую компенсацию от страхования жизни, или инвестиционные (пенсионные) накопления, эти средства перейдут указанному бенефициарию вне зависимости от того, что сказано в вашем завещании211.

Завещания

Итак, мы подошли к разговору о вашем завещании. В данном контексте вы являетесь «завещателем», а получатели вашего наследства — «бенефициариями». Для начала ваше завещание должно быть записано и отвечать некоторым формальным требованиям212. В отличие от практически всех остальных документов, на сегодняшний день ваше завещание будет действительным лишь в том случае, если на нём стоит оригинал вашей подписи. Так что не теряйте его — копии недействительны. Вы должны подписать своё завещание, а также получить его свидетельское и нотариальное заверение. Как правило, завещание должно иметь двух свидетелей, не являющихся бенефициариями, причём свидетели должны присутствовать в момент подписания вами завещания; свидетели должны подтвердить вашу дееспособность; подписи свидетелей и завещателя должны быть нотариально заверены.

Однако во многих штатах признаётся неформальное, «собственноручно составленное» завещание — любой документ, который по сути является завещанием и материальные положения которого полностью прописаны вами от руки. Если вы решите пойти этим путём, постарайтесь выражать свои желания настолько прямо и просто, насколько это возможно, и попросите друга прочитать завещание, чтобы убедиться, что оно ясно и недвусмысленно. Сбивающее с толку завещание домашнего изготовления может быть хуже, чем полное отсутствие завещания. Мне вспоминается случай женщины, оставившей 10 тысяч долларов на благотворительность и «все мои банковские счета» — своей тёте. Разумеется, все её деньги были на банковских счетах — она по невнимательности завещала одни и те же деньги дважды.

В самом начале завещания вы должны указать своего личного представителя или душеприказчика. Личный представитель отвечает за завершение ваших дел, а также за сбор вашей собственности и распоряжение ею. Это означает, что он соберёт вашу собственность, уплатит ваши долги и распределит то, что осталось между вашими бенефициариями. Обычно (или как минимум в половине случаев) этим занимается оставшийся в живых брачный партнёр, однако в его отсутствие эту работу придётся выполнять кому-то другому. Это может быть сложной и утомительной задачей, подразумевающей выяснение того, где находятся ваши активы, кому вы должны деньги и что делать со всеми этими вещами в ваших шкафах и подвалах. По неписаному правилу вашим личным представителем должен быть человек, который вам чем-то обязан в этой жизни или ещё с предыдущей жизни. Будьте готовы, что он попросит вас об ответной услуге в этой жизни — или в следующей.

Если у вас есть малолетние дети, вы также можете назначить опекуна, который будет отвечать за их дальнейшее воспитание, а также доверенное лицо для управления их денежными средствами. Эти задачи может выполнять один и тот же человек, хотя они требуют разных навыков. Для вас может быть очевидно, кто должен растить ваших детей, если вас и вашего брачного партнёра не станет, однако это может стать источником разногласий в вашей семье и среди друзей. Помните, что на опекуна ложится большая ответственность. Опекунство над вашими детьми и их приход в новую семью изменит жизнь человека. Помимо прочего назначенному вами опекуну, вероятно, потребуется ваша финансовая помощь. Это хороший повод для молодых родителей, ещё не успевших сколотить себе состояние, прибегнуть к страхованию жизни.

По желанию вы можете включить в завещание распоряжение о том, как следует поступить с вашими останками. Обычно похоронные дома следуют указаниям живого брачного партнёра. Однако в случае его отсутствия вы можете избежать путаницы, если конкретизируете свои пожелания в завещании. Это особенно важно для не состоящих в браке людей, не живущих со своей семьёй или живущих вдали от семьи. Внезапно объявившегося друга, утверждающего, что вы хотели особых похорон, могут не принять всерьёз. Когда внутри семьи существуют расхождения на почве религиозных убеждений, письменные указания могут быть очень важны, если вы опасаетесь, что, например, ваши родители станут возражать против кремации или проведения буддийских ритуалов на похоронах. Я подготовил следующую форму для приготовлений к похоронам для членов буддийского сообщества Шамбалы:

Мои похороны и обращение с моим телом должны осуществляться в строгом соответствии с практиками и ритуалами Буддийской церкви Шамбалы, подразумевающими, что, без всяких исключений, доступ к моему телу и бальзамирование не должны осуществляться в течение трёх (3) дней после моей смерти или до получения иных указаний от квалифицированного представителя Буддийской церкви Шамбалы, и после этого должно быть кремировано, желательно в центре «Шамбала Маунтин», Лаример Каунти, Колорадо, или в другом дхарма-центре или месте, принадлежащем Буддийской церкви Шамбалы. Кроме того, я желаю, чтобы по прошествии сорока девяти (49) дней с даты моей смерти или по указанию квалифицированного представителя Буддийской церкви Шамбалы мой прах был захоронен в центре «Шамбала Маунтин» [например] или, если это сложно с практической точки зрения, в другом дхарма-центре или месте, принадлежащем Буддийской церкви Шамбалы.

Должен сразу предупредить вас, что если близкий родственник решит оспорить эти указания в суде после вашей смерти, не уверен, что ваши желания будут исполнены. Это одна из тех вещей, о которых лучше всего позаботиться при жизни. С другой стороны, я знаю не один пример, когда человек просто признавал, что его родители не выдержат кремации, и соглашался с тем, что после смерти всё будет не совсем так, как ему бы хотелось — равно как и при жизни.

Прежде чем поговорить о том, что произойдёт с вашим телом после смерти, придётся немного отвлечься и рассмотреть тему обращения с телом после «смерти» вообще. Я использую эти пугающие кавычки потому, что речь пойдёт об отличиях определений смерти, принятых у гражданских властей и у буддистов. Согласно некоторым буддийским теориям, процесс умирания не окончен до тех пор, пока ваше тело не обмякло после трупного окоченения. С большинством людей это происходит примерно через три дня после наступления смерти — с медицинской точки зрения. В этот период, согласно буддийским рекомендациям, тело не следует тревожить. Однако гражданские власти зачастую считают, что тело покойного становится угрозой для здоровья общества через двадцать четыре часа после наступления так называемой биологической смерти, и требуют его бальзамирования или заморозки. Это различие походов должно быть оговорено с властями — обычно с представителем морга. Кроме того, если вы умрёте по неизвестной причине, потребуются вскрытие и заключение от патологоанатома, опять же в целях общественного здравоохранения. Сомневаюсь, что вам удастся её избежать.

Распределение собственности

И вот мы подошли к вопросу распределения вашей собственности. Давайте начнём с вашего личного имущества, включающего ювелирные украшения, музыкальные инструменты, коллекции монет и других предметов, картины и скульптуры, мебель, тексты и объекты, имеющие отношение к Дхарме, и т.д. Некоторые штаты разрешают вам составить (и в любой момент изменить) без участия свидетелей, нотариусов и адвокатов неформальный список личного имущества с указанием того, кому вы хотели бы его передать. Некоторые люди составляют подробные списки, однако по моему опыту, большинство этого не делает. Я указываю людям на то, что это возможность выразить признательность родственникам или друзьям и оставить им дар, который, вероятно, не будет иметь большой материальной ценности, но будет нести важный смысл для его получателя.

Возможно, у вас есть близкий друг, который будет очень благодарен вам за оставленное ему произведение искусства, или родной брат или сестра, желающие получить напоминание о вашем детстве. Кроме того, необходимо учитывать, что раздел вашей собственности сразу после вашей смерти может вызвать сильный стресс у ваших детей. Отношения между родными братьями и сёстрами могут быть крайне сложными и в это трудное время привести к конфликтам и обострению старых обид. Будет очень полезно, если вы уделите время рассмотрению возможных проблем подобного рода и их разрешению с помощью этого нехитрого процесса.

Трасты

Дарение собственности малолетним детям может потребовать создания траста. Трасты используются, если вы хотите, чтобы человек или организация управляли средствами, принадлежащими другому человеку. В трасте участвуют три основные стороны: доверитель, доверительный собственник и бенефициарии. В данном случае доверитель — это вы. Бенефициарии — это ваши дети (или кто-то ещё — по вашему желанию), а доверительный собственник — это человек, люди или учреждение, на которых вы возлагаете ответственность за управление доверенными активами и их распределение на основании ваших распоряжений. Доверительный собственник имеет «попечительское» обязательство действовать исключительно в лучших интересах бенефициариев и в соответствии с распоряжениями вашего траста.

В частности, если бенефициарии — малолетние дети, доверительный собственник может играть существенную роль в принятии решений, влияющих на их воспитание. Условия, которые вы установите для распределения средств на благо ваших детей, будут различаться в зависимости от того, сколько денег вы им оставляете, однако, как правило, в ваших интересах обеспечить удовлетворение их медицинских и образовательных нужд, пока они находятся на иждивении. Все трасты имеют срок действия, до наступления которого оставшиеся средства должны быть распределены между бенефициариями, к этому моменту достигшими совершеннолетия. Как установить этот срок действия? Сложно, почти невозможно предсказать, будет ли сегодняшний малыш достаточно ответственным, чтобы распоряжаться вашими кровными, в двадцать один год, тридцать лет и вообще когда-либо. Очевидно, что однозначного ответа здесь быть не может. Воспоминания о собственной молодости могут привести вас в ещё большее замешательство.

Возможно, вы захотите, чтобы помимо ваших родственников часть вашего имущества получили благотворительные организации. Вы можете осуществить это, завещав определённую на эти цели сумму денег, однако вы не знаете, будет ли сумма, указанная вами сегодня, слишком большой или слишком маленькой к моменту вашей смерти. В связи с этим я рекомендую указывать долю имущества, а не фиксированную сумму, которую вы направляете на выбранные вами благотворительные цели. Таким образом, в вашем завещании может быть сказано: «Я оставляю десять процентов своего имущества на [выбранная вами благотворительная цель]».

Наконец, после того как вы отдали своё личное имущество, пожертвовали на благотворительность, сделали подарки самым близким друзьям и т.п., вы завершаете весь процесс, отдавая всю оставшуюся собственность (которая называется остаточным имуществом), что, как правило, составляет бóльшую часть вашей собственности. Если ваш брачный партнёр ещё жив, обычно очищенное от долгов наследственное имущество остаётся ему или ей — и пусть он или она решает, что делать со всем этим добром перед своей смертью. Однако вы, разумеется, можете распределить его более широко. Опять же, здесь лучше мыслить процентами, а не суммами в долларах. Решения о том, кому и сколько оставить, полностью зависят от личных обстоятельств, которые бывают слишком разными, чтобы пытаться угадать их в данном контексте.

Следует сказать несколько слов о прижизненных трастах. В эти трасты входит тот же состав действующих лиц, что и в завещательные, но есть одна тонкость. Здесь доверитель — это вы, бенефициарий — это вы, и доверительный собственник — тоже вы (по крайней мере до тех пор, пока вы живы)! Вы создаёте траст при жизни (поэтому он «прижизненный») и переводите на него все свои средства. После этого, пока вы живы, вы управляете своими средствами внутри своего траста как доверительный собственник в интересах себя самого.

Зачем такие сложности? Затем, что ваш прижизненный траст также включает все приготовления к тому, что происходит после вашей смерти. Это позволяет напрямую передать вашу собственность наследникам после вашей смерти в обход препятствий и задержек великого и ужасного «официального утверждения завещания судом». Официальное утверждение завещания судом — это юридическая процедура распределения вашей собственности через суд. Способы избегания этой процедуры стали популярны благодаря бестселлерам-самоучителям, появившимся в 1960-е, когда американцы начали богатеть. Очевидно, что в некоторых штатах этот процесс невыносимо дорог и сложен, тогда как в других — недорог и прост. Рекомендую вам дважды подумать, прежде чем вкладывать всё, что у вас есть, в прижизненный траст, в котором может не быть необходимости. Однако обычно допустимо аннулирование таких трастов, так что вы можете закрыть свой траст, если передумаете.

Это лишь краткое введение в тему «Что произойдёт с моими вещами, когда я умру». Большинству людей, чья финансовая и имущественная жизнь относительно проста, общего понимания этой теории должно быть достаточно. В частности, я не пытался приобщить вас к хитросплетениям налогов на наследование недвижимого имущества или — для читателей-либертарианцев — «налога на смерть», разговор о которых может легко вывести из душевного равновесия более состоятельных людей. Другие усложняющие дело условия, которых я не коснулся, — это владение малым бизнесом, находящиеся в собственности произведения искусства, дети от разных браков, права на трасты от предшествующих поколений, недееспособные члены семьи или родственники-инвалиды, домашние животные и т.д.

Наконец, неписаные правила коллегии адвокатов, а также наши страховые компании требуют от меня, чтобы я напомнил вам, что всё вышесказанное не является юридической консультацией и чтобы, обдумывая, как распорядиться своим имуществом, вы обратились к квалифицированному адвокату. К тому же, это чистая правда. У каждого из нас имеются свои жизненные обстоятельства, требующие индивидуального подхода, выходящего далеко за рамки обзора, подобного этому.

Завещание о жизни и медицинская доверенность

Сейчас читателю уже должна быть хорошо знакома идея о том, что смерть наступает вслед за болезнью и старостью — если, конечно, вас не постигнет несчастье обойти этот процесс и умереть молодым и здоровым. В этом разделе мы обсудим юридические вопросы, имеющие непосредственное отношение к болезни и старости, в частности период, на который одно из этих состояний или они оба лишают вас дееспособности. В то время как распределение собственности в связи со смертью — одна из самых древних и чётко определённых юридических задач, правовые вопросы, связанные с медицинскими решениями, касающимися людей, ставших недееспособными из-за болезни или старости, были и остаются источником значительных социальных и юридических противоречий.

Эти вопросы обостряет безжалостный прогресс медицинской науки и технологий искусственного жизнеобеспечения (или обеспечения того, что понимает под «жизнью» медицина), а также медицинское определение смерти. Во времена бревенчатых изб люди умирали дома. Разумеется, иногда им приходилось принимать сложные решения, однако это происходило в частной сфере, внутри семьи, вне зоны досягаемости организованной медицины и всевидящего ока закона. Сейчас умирающие люди гораздо чаще — возможно, даже неизбежно, — подвергаются сложным медицинским процедурам, оказывающим влияние на процесс умирания и требующим принятия доселе неизвестных решений. Важно заметить, что эти решения принимаются за пределами круга близких родственников, в контексте лечебного учреждения, с участием профессиональных медицинских работников и общественного интереса в форме федерального закона. То, что было преимущественно личным делом, становится делом всё более общественным.

Возникновение новых вариантов выбора, связанных с уходом из жизни, ставит перед обществом новые вопросы, касающиеся проблемы того, кто и за кого может делать этот выбор. Если эти вопросы вступают друг с другом в противоречие, они в конце концов доходят до правовой системы, играющей в обществе роль третейского судьи, к которому обращаются в самом крайнем случае. На суде споры принимают форму матрицы соперничающих друг с другом «прав» и «интересов», то есть переосмысливается в юридическом ключе. К заинтересованным лицам относятся индивид (к несчастью, это вы), его ближайшие родственники, государство, представляющее «общественные» интересы, профессиональная медицина, а также, в худшем случае, хищники от СМИ и политпропаганды.

К противоречащим друг другу правам и интересам относятся право индивида «на личную жизнь», право семьи действовать в интересах умирающего родственника (а также, возможно, умершего родственника), общественный и уголовный запрет на самоубийство и эвтаназию, а также этическое обязательство врача поддерживать жизнь умирающего. Большинство споров ведётся в сфере убеждений о смерти (проявляющихся как чрезвычайно яркие эмоции), значительно отличающихся от представленных в книге, которую вы сейчас читаете.

В данном контексте нет места для подробного рассмотрения этого заслуживающего внимания явления. С юридической точки зрения «право на личную жизнь» не прописано в Конституции Соединённых Штатов напрямую, однако это робкое создание, скрывающееся в многослойных тенях (полутенях) различных прямых гарантий Билля о правах, было порождено судебной властью. Ему ещё предстоит снять с себя клеймо незаконнорождённого дитя. «Личные» смерти Карен Энн Куинлан, Нэнси Крузан и — совсем недавно — Терри Шайво стали достоянием закона, когда эти женщины не смогли умереть (или жить) из- за противоречий между прогрессом медицины, семейными и социальными убеждениями, а также вопросами гуманности, выходящими далеко за пределы возможностей правового анализа.

За тридцать пять лет, прошедших с момента, когда дело Карен Энн Куинлан привлекло внимание юриспруденции к вопросу принятия медицинских решений недееспособными людьми (или — в менее снисходительной формулировке — людьми, у которых наступила смерть мозга) или за этих людей, законодательные органы штатов и суды силились выработать методы, позволяющие умирающим избежать подобных ловушек. Именно о них пойдёт речь в этой короткой заметке. Они получили относительно широкое признание в нашем обществе и обычно работают так, как задумано, однако, как показал ставший источником серьёзных противоречий случай Терри Шайво, эти методы остаются в лучшем случае условно эффективными и могут не сработать в сложной ситуации.

Для наших целей будет полезно подчеркнуть критическую важность медицинской доверенности (МД) и её более известного (но гораздо менее полезного) аналога — завещания о жизни. Оба эти документа были разработаны законодателями, чтобы сейчас, пока вы ещё в здравом уме, позволить вам использовать право принимать решения о медицинском уходе, который будет обеспечен (или не обеспечен) вам в дальнейшем, когда вы будете недееспособны. Опять же, законы разных штатов здесь различаются, и их обобщение не обязательно будет верно описывать закон, действующий там, где вы проживаете.

Оба эти документа вступают в силу, когда вы становитесь ментально «недееспособными» (можете использовать любой подходящий по смыслу термин). Что означает «недееспособность»? Юридические определения различаются в зависимости от контекста. Но когда речь идёт о добровольном отказе от медицинского вмешательства, рабочее определение таково: «не способен принимать ответственные решения в отношении меня самого или сообщать о них». Отсутствием «способности принимать решения» называется неспособность дать информированное согласие или отказаться от медицинского лечения, а также неспособность принимать основанные на полученной информации решения, касающиеся медицинского обслуживания.

Завещание о жизни — это сообщение вашему врачу о том, что вы желаете, чтобы медицинские вмешательства для поддержания жизни были прекращены в определённых, часто исключительных обстоятельствах. Вы сообщаете ему о том, что если вы будете в коме или без сознания (используйте любой аналогичный термин) в течение определённого периода (обычно в течение семи дней) и не сможете сообщить о своих желаниях в отношении медицинского обслуживания, и если, с точки зрения вашего врача, ваше состояние является терминальным и неизлечимым, то вы желаете приостановить все виды процедур, направленных на поддержание жизни. Вы хотите, чтобы вас «отключили» и позволили вам умереть (что в сущности может означать прекращение введения огромных доз антибиотиков или постоянно растущего числа других процедур).

Вы можете также высказать свои желания в отношении прекращения в этих условиях искусственного (внутривенного) питания. В такой ситуации одни люди говорят: если я уже так далеко, прекращайте всё. Другие говорят: если искусственное питание всё-таки поддерживает мою жизнь, возможно, я ещё не так далеко, как кажется, так что давайте продолжать. Вероятно, «правильного» ответа не существует. (См. комментарии доктора Герштена по этому вопросу в разделе «Гидратация, питание и обезболивание» в главе 8.)

Как видите, завещание о жизни ограничивается одной экстремальной ситуацией. Можете воспринимать его как предохранительное средство, способное спасти вас из действительно плохой ситуации. Медицинская доверенность гораздо гибче, полезней и обладает большей сферой действия. Вы можете стать недееспособным в связи со своим заболеванием задолго до того, как истекут семь дней комы. Вы можете стать временно недееспособным в любой момент своей жизни вследствие травмы или заболевания. Вы также можете стать недееспособным на долгие годы в силу ментальной деградации. Во всех этих случаях завещание о жизни бесполезно, и МД может сыгратьрешающую роль. На кого может рассчитывать ваш поставщик медицинских услуг?

Этот вопрос особенно важен для людей, не имеющих ни брачного партнёра (в том числе в гомосексуальных парах), ни взрослых детей, — иными словами тех, кто мог бы принимать за них решения. Если вы недееспособны, и о ближайших родственниках, способных помочь, ничего неизвестно, откуда лечащему врачу знать, кто вправе говорить за вас? В ваших интересах не ставить врача или больницу в такое положение. Они могут чувствовать, что обязаны принимать такие меры для поддержания вашей жизни исходя из соображений этики или юридической ответственности, каких вы предпочли бы избежать213.

МД подразумевает, что вы, «доверитель», даёте другому человеку, своему «агенту», полномочия принимать за вас все медицинские решения в любое время при условии вашей недееспособности. Ваш агент обладает точно такими же полномочиями, которые были бы у вас, если бы вы были дееспособны. Благодаря этому у тех, кто осуществляет ваше медицинское обслуживание, всегда будет человек, к которому они смогут обратиться, если необходимо принять медицинское решение, а вы не можете этого сделать. Если вы вновь станете дееспособным, вы вернёте себе полномочия принимать за себя решения и возьмёте ситуацию в свои руки.

В МД входят ваши указания агенту — то, что, с вашей точки зрения, ему потребуется знать, когда придётся принимать решения. Ваш агент должен быть согласен с вашими указаниями и желаниями. Если ваши письменные указания неясны, ваш агент обладает полномочиями принимать такое решение, которое, по его убеждению, соответствует вашим желаниям. Вы можете уже сегодня сообщить о том, чего захотите в будущем. В качестве примера можно рассмотреть одно сформулированное на юридическом языке желание не поддерживать жизнь, когда это не имеет смысла:

Я предписываю своему агенту принимать решения относительно медицинских процедур для поддержания жизни с учётом того, что я не желаю применения искусственного жизнеобеспечения, а также назначения медицинских процедур для поддержания жизни или продолжения использования таких процедур с единственной целью поддержания моей жизни.

В какой-то момент вам придётся поговорить о ваших предпочтениях относительно медицинского обслуживания со своим агентом. Вашему агенту может быть полезно услышать от вас что-то более конкретное, чем «Я не хочу жить вечно» или «Если я буду мёртв, дайте мне умереть». Помните, что вашему агенту, который, вероятно, является близким вам человеком и любит вас, возможно, придётся принимать крайне болезненные решения. «Пять желаний» — одна из популярных систем, которая предоставляет схематический план, помогающий вам провести такой разговор, а МД делает это в большем масштабе и с большей ясностью214.

Правда о хосписах: недооценённый сервис для умирающих

Бэт Паттерсон, магистр гуманитарных наук, лицензированный консультант, доктор юридических наук

Услышав слово «хоспис», многие думают, что это место, куда их любимый человек отправится, чтобы умереть, когда окончательно сдастся, — в одиночестве и напичканный лекарствами. Ничто не может быть дальше от истины. Хоспис — это не место, а ценный комплексный сервис, поддерживающий умирающих пациентов и их родственников, позволяя сохранить надежду, достоинство и качество жизни во всех её сферах: физической, эмоциональной и духовной. Услуги, предоставляемые хосписом, позволяют пациенту провести свои последние дни в кругу родных и друзей, дома (чем бы ни был этот дом — частным жильём, лечебницей для престарелых и инвалидов, учреждением по уходу за людьми, не способными о себе позаботиться, и даже приютом для бездомных или тюрьмой), ощущая себя настолько живым и расслабленным, насколько это возможно, вдали от больниц с их высокими технологиями, зачастую лишающими процесс умирания человечности.

История хосписного движения

Хотя современное хосписное движение относительно молодо, слово «хоспис» возникло ещё в средние века. Хосписы были пристанищами для пилигримов на пути из Европы в Святую землю. Сегодня их можно рассматривать как путевые станции на дороге из этой сферы существования в следующую.

Пионером современного движения хосписов считают Дэйм Сисили Сондерс (1918–2005). Она была социальным работником, затем медсестрой и наконец стала врачом. Видя предсмертные муки пациентов, она прошла ещё один курс специального медицинского обучения по контролю боли у смертельно больных пациентов. Дэйм Сондерс также видела, что терминальные больные умирали безликой смертью, в изоляции от своих близких, в больницах, подключённые к трубкам и мониторам, не имевшим реального смысла, и всё это лишь усиливало предсмертное отчаяние пациента и его семьи.

Руководствуясь этими наблюдениями, в 1967 году Дэйм Сондерс основала хоспис Св. Христофора в Лондоне. Она хотела позволить пациентам участвовать в жизни и принимать самостоятельные решения настолько долго, насколько это возможно, одновременно работая с их физической, эмоциональной и духовной болью. Дэйм Сондерс стремилась сместить акцент с медицинского подхода, при котором после того, как исчерпывались возможности лечения, нужды умирающего игнорировались, на паллиативный или ориентированный на комфорт уход, облегчение боли, эмоциональный и духовный уход, повышающий качество жизни пациента, — а также помочь как самим пациентам, так и их близким сохранить надежду на достойное окончание жизни. Благодаря ей последние годы, месяцы и дни смертельно больных превратились из чего-то болезненного, пугающего, изолирующего, унизительного и бессмысленного в период, когда люди могли обнаружить мощный источник творческого вдохновения, разрешить старые конфликты, вырасти интеллектуально и духовно, а также обрести внутренний мир. Сама Сисили Сондерс писала [Du Boulay, 1984, 233]:

Говорить о приятии смерти, когда её наступление неизбежно, — это не отказ от борьбы со стороны пациента и не пораженчество или пренебрежение со стороны врача. Для них обоих это полная противоположность бездействию. Поэтому наша задача в том, чтобы изменить характер этого этапа [жизни], чтобы это время казалось не медленным поражением живого, а позитивным достижением умирающего.

Итак, миссия хосписов связана с качеством жизни. Когда для исцеления от болезни уже ничего нельзя предпринять, всё ещё можно многое сделать для того, чтобы улучшить жизнь больного и поддержать его и его семью.

Американское движение хосписов и хосписное пособие «Медикэр»

Другая женщина-первопроходец, сыгравшая важную роль в хосписном движении, — это Элизабет Кюблер-Росс (1926–2004), вынесшая слово «умирание» из метафорического подполья на свет отрицающей смерть культуры Соединённых Штатов благодаря своей революционной книге «О смерти и умирании». Как и многие другие, Кюблер-Росс видела, что с точки зрения профессиональной медицины умирающие были неудачниками, а не просто людьми, подошедшими к естественному и нормальному этапу своей жизни. Из-за этого умирающих часто лишали ухода, удаляли от постов медсестёр, ухаживавшие за ними люди не торопились помогать им в удовлетворении их потребностей, о которых, как и о состоянии умирающих, ничего не сообщалось близким. Будучи по профессии психиатром, Кюблер-Росс исследовала переживания смертельно больных пациентов. «Её исследования предоставили неопровержимые доказательства страшной изоляции и отсутствия комфорта, в условиях которых умирали пациенты в то время» [Garces-Foley, 2003, 344].

Вопросы, связанные со смертью, поднялись на поверхность, и в результате этого в 1972 году прошло заседание Сената с заявленной темой «Смерть и достоинство». Целью заседания, на котором среди прочих выступила доктор Кюблер-Росс, было создание американской хосписной программы. Первый американский хоспис был основан в 1974 году в Нью-Хейвене, Коннектикут, под руководством доктора Сильвии Лэк из лондонского хосписа Св. Христофора.

Благодаря таким новаторам, как Дэйм Сондерс и доктор Кюблер-Росс, акцент в уходе за умирающими сместился с докторов и больниц на домашний уход, осуществляемый теми, кто принимал самое непосредственное участие в жизни пациентов. «Уход за умирающим, как и роды, сейчас проходит при максимальном вовлечении всех основных игроков, которые могут получить любую нужную или интересную им информацию. Умирающего пациента всё реже воспринимают как пассивный объект, которому назначаются диагностические исследования и болеутоляющие, и всё чаще — как личность, способную управлять собственными жизнью и смертью» [Callahan, Kelley, 1997, 25–26].

После возникновения американского движения хосписов в начале 1970-х годов хосписы распространились по всей территории США. В результате роста американского хосписного движения уход в хосписах теперь регулируется «Медикэр», а пособие «Медикэр» (а также большинства других страховых компаний, если вы не можете получить «Медикэр») в основном покрывает расходы на услуги хосписа215.

Буддизм и хосписное движение

Возникновение американского движения хосписов в начале 1970-х годов совпало с приходом буддизма на Запад. Первые буддийские хосписы, ухаживавшие за больными СПИДом, открылись в США в 1980-х. Самым известным среди них стал «Дзен Хоспис Проджект» в Сан-Франциско. Этот хоспис не только предоставляет хосписный уход, но и проводит семинары для медицинских работников, в рамках которых особо подчёркивается роль медитации внимательности в уходе за умирающими216.

В 1990 году Роси Джоан Халифакс основала центр «Упайя Дзен» в Санта-Фе. В рамках центра был создан проект «Быть со смертью», цель которого — «вдохновить к мягкому разрешению наших отношений с умиранием и жизнью, позволить людям исследовать смысл смерти в опыте их собственной жизни... и разработать исполненный доброты, открытости и достоинства подход к смерти».

Организация «Ригпа» под руководством Согьяла Ринпоче также находится в авангарде вовлечения буддизма в проекты, связанные с уходом людей из жизни. Согьял Ринпоче — мастер медитации и учитель тибетского буддизма, впервые прибывший в США, чтобы передавать здесь учения, в 1970-х годах. «Тибетская книга жизни и смерти» Согьяла Ринпоче, стоящая в одном ряду с книгой «О смерти и умирании» Кюблер-Росс, считается революционной работой, знакомящей современное западное сознание с идеей смерти с достоинством и осознанностью.

Услуги хосписов

По условиям пособия «Медикэр» услуги хосписа доступы любому человеку, находящемуся в состоянии, угрожающем жизни, или страдающему от смертельного заболевания, которому, согласно прогнозам, заверенным лечащим врачом пациента и медицинским директором хосписа, при ожидаемом развитии болезни или состояния осталось жить не более шести месяцев. Тем не менее многие люди получают хосписный уход дольше шести месяцев — если по окончании заверенного периода их состояние вновь соответствует вышеуказанному требованию. Состояние человека оценивают для повторного заверения по истечении первых девяноста дней, затем — вторых девяноста дней, и далее каждый раз по истечении шестидесяти дней. Количество шестидесятидневных периодов повторного заверения не ограничено, если человек продолжает удовлетворять требованию шестимесячного прогноза.

Кроме того, выбирая хосписный уход, пациент отдаёт предпочтение паллиативному или поддерживающему уходу, а не лечению, направленному на исцеление или продление жизни. В сущности, как будет сказано далее, паллиативный или поддерживающий уход — это ключевой аспект хосписных услуг, а клинические врачи в хосписах — эксперты по эффективному обезболиванию. Следует заметить, что пациент и его семья сохраняют независимость в принятии медицинских решений, и пациент может отказаться от хосписного пособия в любой момент, если сочтёт, что активное лечение может принести ему пользу. Кроме того, пациент в любое время может возобновить использование хосписного пособия и начнёт получать обслуживание в следующий заверенный период.

В соответствии с миссией движения хосписов обеспечивать поддержку во всех сферах жизни, все хосписные программы работают с пациентом и его семьёй, задействуя команду специалистов в различных областях, в которую входят медицинский директор, медсёстры, социальные работники, домашние сиделки, священники, консультанты-психологи по работе с утратой близких, координатор волонтёров и волонтёры. Также, если того требует обеспечение комфорта и качества жизни пациента в связи с поставленным хосписом диагнозом, к команде могут подключиться диетологи, логопеды, специалисты по трудотерапии и физиотерапии.

Пособие «Медикэр» предполагает, что пациент и его семья являются «единицей ухода». Подтверждением тому служат уход и поддержка, обеспечиваемые междисциплинарной командой хосписов.

Как выглядит хосписный уход?

Если установлено, что пациент подлежит хосписному уходу, он или его медицинские посредники (имена которых указаны в медицинской доверенности), подписывают согласие и страховые документы. Это часто называется процессом выбора пособия, в ходе которого пациент принимает решение отказаться от лечения по пособию «Медикэр» в пользу хосписного пособия. Одна из первых вещей, которую должны сделать сотрудники хосписа, — это связаться с лечащим врачом пациента, чтобы убедиться, что он согласен с уместностью хосписного ухода, а также с планом ухода, предлагаемым хосписом, в том числе с решениями относительно назначения лекарств и т.п.

Для работы с пациентом назначается команда клинических специалистов: дипломированная медсестра (куратор), социальный работник, священник и домашняя сиделка или санитарка. Каждый член команды встречается с пациентом и его семьёй, оценивает их исходные физические, эмоциональные, социальные и духовные потребности и составляет план ухода за пациентом, который может меняться, по мере того как изменяется его состояние. Стоит заметить, что пациент и его семья или другие ухаживающие за ним люди участвуют в составлении и изменении плана ухода. К физическим потребностям может относиться использование лекарственных препаратов и медицинского оборудования, такого как инвалидные коляски и кислородная маска.

Психологические потребности, включая потребности в социальных услугах, оцениваются социальным работником, определяющим, если ли необходимость в привлечении волонтёров, которые могли бы поддержать пациента своим присутствием или оказать ему другие виды поддержки, включая массаж, музыкальную или арт-терапию, а также дать передохнуть ухаживающим за пациентом родственникам. Священник обеспечивает духовную поддержку, а также при необходимости помогает пациенту связаться с его духовным сообществом. Вместе с социальным работником священник также помогает с похоронами или подготовкой памятных мероприятий. Санитарка или домашняя сиделка помогают с гигиеническими процедурами. Кроме того, оценивается необходимость в предварительной психологической поддержке в связи с утратой. Члены клинической команды должны посещать пациента по крайней мере раз в неделю (а санитарка и домашняя сиделка — чаще). Обычно посещения происходят даже чаще — в зависимости от потребностей, — а когда смерть совсем близка, вполне могут стать ежедневными. Волонтёры, как правило, приходят раз в неделю.

Хосписное пособие «Медикэр» также требует предоставления поддержки переживающим утрату родственникам и другим затронутым смертью людям как минимум в течение одного года после смерти пациента. Многие хосписы предоставляют эту услугу в течение тринадцати месяцев, чтобы встретить вместе с людьми, пережившими утрату, первую годовщину смерти.

В результате роста американского движения хосписов в США появились тысячи хосписных программ, обслуживающих все регионы страны.

Важность работы с болью

Работа с болью — физической, эмоциональной и духовной — одна из самых важных миссий хосписного ухода. Непрерывная физическая боль заставляет смертельно больных людей без необходимости страдать. Во всех иерархических системах потребностей первым шагом к облегчению общей боли является работа с физической болью. Действительно, Дэйм Сондерс «увидела, как ненужная боль терминальных больных высасывала из них жизнь и ощущение смысла происходящего. Хроническая боль сжимала пациентов в своих тисках. Умирающие, испытывавшие непрерывную боль, могли лишь бояться её и проклинать, ведь на неё уходила вся их энергия. Боль лишала страдальцев их человеческой сущности» [Brown, 2008, 185].

К несчастью, непонимание боли и обезболивания продолжает мешать приятию хосписного ухода. Некоторые люди представляют, что их близкие будут умирать в хосписе в одиночестве, переживая кошмарную боль. К сожалению, образ неизлечимо больного пациента, умирающего в муках, исторически точен. До возникновения хосписного движения отсутствие надлежащего обезболивания для онкологических больных было общей практикой, и смертельно больные часто действительно умирали в одиночестве на больничных койках. «С ними часто обращались как с мешком физических симптомов или просто как с неудачами медицинской системы, однако за всем этим „экспертным лечением“ терялся человек — с его страхами, вопросами, желаниями, потребностями и правами» [Callahan, Kelley, 1997, 25–26].

Страх чрезмерного использования препаратов и возникновения зависимости также препятствует более широкому использованию услуг хосписов. При использовании наркотических препаратов для обезболивания зависимость возникает крайне редко. Клинический персонал хосписов специально обучен эффективному использованию наркотических и других обезболивающих препаратов, а также препаратов для устранения побочных эффектов обезболивающих, таких как тошнота и запоры. Кроме того, при необходимости для повышения качества жизни смертельно больного пациента используются препараты, снижающие тревожность, и антидепрессанты.

Если человек испытывает неослабевающую физическую боль, работать с его эмоциональной или духовной болью невозможно. Непрерывная физическая боль может вызывать чувства безысходности и страха, а также заставить пациента изолировать себя от внимания родных и другой поддержки. Понимая это, Сисили Сондерс разработала концепцию «общей боли»: «Понимание боли как сложного взаимодействия между физической болью, вызванной болезнью, и болью, вызванной ментальным, эмоциональным и духовным дискомфортом» [Brown, 2008, 190]. Если пациент испытывает хроническую боль, он может лишиться надежды на спокойную и достойную смерть. Эффективное обезболивание позволяет пациенту сохранять чувства автономности и контроля и сосредоточиться на проблемах качества жизни, незавершённых делах и духовных вопросах. Таким образом, подход хосписной междисциплинарной команды незаменим при работе с «общей болью».

Хосписные священники, социальные работники и психологи, специализирующиеся на работе с перенёсшими утрату, а также люди из хосписного духовного сообщества пациента играют важную роль в поддержании качества жизни и облегчении духовной боли. Перед лицом смерти человек обычно стремится найти смысл и ощущение связи. К вопросам смысла часто относятся такие вопросы, как смысл и цель жизни и смерти человека, вопросы ценностей, сомнения и вопросы веры. Стремление ощутить связь с другими людьми часто заставляет подняться на поверхность вопросы о том, насколько сильна была в этой жизни связь человека с его семьёй, другими людьми и высшей реальностью, а также обнаруживает существующие в отношениях напряжения.

Выслушивание страхов и забот умирающего пациента является важнейшим компонентом услуг хосписа. К страхам, о которых умирающие пациенты сообщают сотрудникам хосписов, относятся страх процесса умирания, страх потери контроля, страх потери любимых людей, страх смерти в одиночестве, страх бессмысленности прожитой жизни и страх неизвестности.

Заключение

В буддийских учениях подчёркивается, что непостоянство и смерть — это часть естественного порядка вещей, а не то, что нужно скрывать в страхе и отчаянии. Смерть и умирание — неотъемлемая часть человеческого существования и, в сущности, человеческого роста и развития. Элизабет Кюблер-Росс заметила: «Если вы сможете воспринимать смерть как невидимого, но дружелюбного спутника в путешествии вашей жизни... вы сможете научиться проживать свою жизнь, а не просто проскользнёте сквозь неё» [Kübler-Ross, 1975, x]. Хосписный уход может помочь в этом путешествии, позволяя пациентам и их близким принять этот особый, священный этап жизни с достоинством, независимостью и спокойствием217.

8. Уход за умирающим