Для йогина смерть — это соус, под которым жизнь становится только вкусней.
Потребности умирающих
Я много лет выслушивала умирающих, пытавшихся объяснить мне, что именно им нужно в этот сложнейший переходный период их жизни, и теперь я попытаюсь донести их слова до вас, кем бы вы ни были — близким умирающего или тем, кто осуществляет за ним уход. В голосе, которым я буду говорить, слилось множество голосов, сообщающих об эмоциональных, практических и духовных потребностях человеческого существа, столкнувшегося с неотвратимостью смерти.
Мне нужно поговорить о моих мыслях и страхах. Во мне происходят большие перемены, и я ощущаю сильную неуверенность в своём будущем. Иногда всё, что я вижу перед собой, — это страх за моё будущее. Каждый день от моего страха воспламеняются разные эмоции. Бывают дни, когда я не могу этого принять, и мне нужно верить, что этого не происходит. Поэтому иногда целыми днями или даже неделями я ощущаю грусть или постоянно раздражаюсь. Если вы сможете выслушать и принять меня, не пытаясь изменить или исправить моё настроение, я в конце концов преодолею это и смогу расслабиться, а может, даже ещё раз посмеюсь вместе с вами.
Возможно, вы до сих пор считали меня эмоционально устойчивым человеком, умеющим держать себя в руках. Теперь я боюсь, что если открыто продемонстрирую происходящее внутри меня, то упаду в ваших глазах. Из-за того, что я испытываю сильнейший стресс, на поверхность могут подняться худшие стороны моей личности, настоящая гниль. Если это произойдёт, мне нужно, чтобы вы разрешили мне «блуждать во мраке» моей души. Не волнуйтесь, я ещё вернусь.
Известно ли вам, что мне страшно выражать свои истинные мысли и чувства? Что, если все, кто мне небезразличен, покинут меня и оставят меня одного? В конце концов, вы можете не поверить, что это на самом деле так тяжело. Поэтому мне нужно, чтобы вы заверили меня, что понимаете, как я страдаю, и что хотите быть со мной, пока я буду умирать. Мне нужно знать, что вы будете слушать меня, уважать меня и принимать меня вне зависимости от того, с какой ноги я сегодня встал.
Самое главное: я хочу, чтобы вы видели, что я полноценный человек, а не болезнь, не трагедия и не хрупкое стёклышко. Не смотрите на меня с жалостью — взгляните со всей своей любовью и состраданием. Даже если я стою на пороге смерти, я всё ещё жив. Я хочу, чтобы люди относились ко мне спокойно и не исключали меня из своей жизни. Не думайте, что вы не можете полностью быть со мной. Вы можете сказать мне, что вам со мной тяжело, что вам страшно или грустно.
Сейчас мне больше всего нужна ваша честность. У нас не осталось времени на игры и секреты. Мне бы очень хотелось знать, что не один я чувствую себя уязвимым и напуганным. Иногда, когда вы входите ко мне, притворяясь жизнерадостными и сильными, я чувствую, что должен скрывать от вас свои истинные чувства. Когда мы говорим лишь о поверхностных вещах, я чувствую себя ещё более одиноким. Пожалуйста, войдите ко мне, позвольте мне быть собой и постарайтесь почувствовать то, что происходит со мной сегодня. Какое облегчение я бы испытал, если бы мог с кем-то разделить свои слёзы! Не забывайте: скоро нам придётся проститься друг с другом.
Если наша общая история была непростой, возможно, будет лучше, если мы для начала признаем это? Это не значит, что я хочу возвращаться к старым спорам. Мне бы хотелось, чтобы мы просто признали, как нам было непросто друг с другом, простили друг друга и отпустили прошлое. Если мы не сделаем этого и продолжим прятаться друг от друга, то каждый раз, когда вы будете приходить ко мне, мы будем ощущать скрытое напряжение. Поверьте, сейчас я гораздо лучше осознаю свои старые ошибки, и мне тяжело думать о всей той боли, которую я вам причинил. Пожалуйста, позвольте мне признать эти ошибки и попросить прощения. Тогда мы сможем по-новому взглянуть друг на друга и вместе получить удовольствие от времени, которое у нас ещё осталось.
Сейчас — больше, чем когда-либо, — мне нужно быть уверенным в вас. Вы даже не представляете себе, как подводите меня, если мы что-то планируем, а вы опаздываете или не появляетесь вовсе. Мысли о том, что сегодня ко мне придёт хотя бы один человек, могут играть решающую роль в том, насколько хорошо я справляюсь со своей болью или эмоциональным страданием. Каждый миг рядом с другом, который по-настоящему принимает меня и заботится обо мне, подобен тёплому свету, озаряющему моё трудное, одинокое и пугающее существование.
Не могли бы вы, входя ко мне, посмотреть мне в глаза? Мне бы хотелось, чтобы вы по-настоящему заглянули в них и увидели мои истинные чувства. Мне очень нужно, чтобы мои друзья обняли меня — или по крайней мере коснулись моего плеча, взяли меня за руку или нежно погладили по лицу. Пожалуйста, не скрывайте свои нежность и любовь. Иногда в больнице я ощущаю себя объектом или болезнью, а не человеческим существом. Пожалуйста, привнесите свои человечность и доброту — это облегчит мои страдания, потому что каким бы неприветливым, замкнутым, суетливым, болезненным или умственно неполноценным я ни выглядел снаружи, внутри я страдаю, мне очень страшно и одиноко.
Хотя мне самому сейчас непросто, часто я сильнее всего волнуюсь о том, как моё состояние сказывается на моих близких. Они кажутся такими растерянными, такими одинокими, такими обременёнными грузом свалившихся на них перемен и обязательств. Каково их будущее? Как они со всем справятся, когда меня не станет? Я боюсь оставить их без средств к существованию и в одиночестве. Бывают дни, когда все приходят со своими эмоциями и потребностями, а я слишком слаб, чтобы это выдержать. Я просто не могу выслушивать каждого, кто хочет сообщить мне о своих тяготах. Мне было бы гораздо легче, если бы кто-нибудь помог моим близким родственникам обратиться к психотерапевту или в такую организацию, как хоспис, чтобы их поддержали, послушали, что им нужно и как им грустно, и, возможно, даже помогли в практических вопросах.
Нам тяжело говорить друг другу «прощай». Но если мы этого не сделаем, если вы будете сопротивляться моей смерти, то, когда я буду умирать, мне будет ещё сложнее отпустить. Я бы хотел пожить подольше, но я уже не могу бороться за жизнь. Пожалуйста, не сердитесь на меня за это и не заставляйте меня бороться, если у меня не осталось сил. Сейчас мне нужно ваше благословение, нужно, чтобы вы приняли меня и то, что со мной происходит. Скажите мне, что я могу умереть, даже если кажется, что я без сознания или страдаю от сильной боли; скажите, что отпускаете меня — с самыми тёплыми пожеланиями и всем мужеством, на которое вы сейчас способны.
Один из моих глубочайших и самых могущественных страхов — быть униженным до положения младенца, беспомощного и неспособного выражать свои мысли. Я боюсь, что вы забудете, кто я, и перестанете проявлять ко мне уважение. Одной мысли о том, как кто-то другой помогает мне с моими самыми интимными нуждами, достаточно, чтобы я почувствовал стыд. С каждым шагом, приближающим меня к смерти, я всё яснее осознаю, что скоро буду полностью зависеть от других. Пожалуйста, постарайтесь понять меня, если я откажусь поддаваться очередному изменению, очередному поражению. Помогите мне позаботиться о себе самостоятельно — хотя бы в мелочах, чтобы мне было легче перенести неминуемое наступление более серьёзных перемен. Говорите со мной, а не сквозь меня, будто меня и нет в комнате. Узнайте, какой медицинский уход мне нужен, когда я буду умирать, пока я ещё способен об этом говорить. И, пожалуйста, уважайте мои желания и исполняйте их, а для этого запишите их и сообщите о них тем, от кого что-то зависит.
Меня очень злит, когда все обращаются со мной так, будто знают, что для меня лучше. Но разве болен не я? Разве речь не о моей жизни, не о моём теле? Разве у меня нет права знать, что происходит, буду я жить или умру? Мне нужно знать, каково моё состояние. Мне нужно знать самый точный прогноз врача о том, сколько мне ещё осталось. Если вы наберётесь смелости и сообщите мне, что происходит, я смогу решить, какой уход мне нужен, смогу принять решения, касающиеся моей жизни. Если вы перестанете скрывать правду о моей неминуемой смерти, я смогу завершить свои дела и сделать так, чтобы моей семье было проще пережить мою кончину.
Поймите, что иногда боль бывает невыносимой. В другие моменты она может походить на противную зубную боль, и от этого я становлюсь напряжённым и раздражительным. Пожалуйста, простите меня за моё дурное настроение — возможно, вы просто не знаете, каково это — жить с постоянной болью, с постоянным дискомфортом. Мне становится ещё тяжелее, когда никто не верит, что моя боль так сильна, — это просто сводит меня с ума. Мне нужно, чтобы вы верили мне и облегчили мою боль. Но, пожалуйста, не заставляйте меня терять сознание. В последние несколько недель своей жизни я бы предпочёл испытывать небольшую боль, но оставаться в сознании, чтобы наслаждаться жизнью и общением со своей семьёй, а также выполнять духовную практику.
Один из лучших способов помочь мне практически — это защищать мои интересы. Из-за своей болезни и слабости я могу утратить способность сообщать, чего я хочу и что мне нужно. Возможно, часть больничных правил получится смягчить, чтобы я сохранял свой образ жизни, общался с семьёй, удовлетворял свои личные потребности. Возможно, моим близким нужно, чтобы их утешили или помогли временно оставить свои обязанности по уходу за мной, если их переполняют эмоции или одолевает стресс. Помогите мне заранее выполнить все практические и юридические приготовления, чтобы, когда придёт время умирать, я мог сделать это в спокойной атмосфере.
Что будет, если мой ум начнёт разрушаться? Если это случится, как долго вы продолжите навещать меня? Надеюсь, что вы не прекратите общаться со мной, когда я не смогу говорить отчётливо — или вообще утрачу дар речи. Не забывайте, что я всё ещё здесь — за всеми теми замешательством и бессознательностью, которые вы видите, я всё ещё слышу вас и чувствую качество наших отношений. Возможно, я одинок и напуган. Мне всегда нужна ваша любовь и поддержка. Надеюсь, что ради помощи мне вы научитесь глубокому спокойствию и острой восприимчивости, чтобы улавливать мои чувства и нужды и знать, как следует на них отвечать.
Хотя моё тело и мой ум разрушаются, помните, что внутри я тот же человек, которым был, когда моя жизнь била ключом, и поэтому по-прежнему заслуживаю доброты и уважения. Каким бы далёким я ни казался, верьте, что ваша любовь и сердечные молитвы достигнут меня и принесут глубокое успокоение всему моему существу. Пожалуйста, не бросайте меня, если ситуация станет слишком тяжёлой. Это наш последний шанс восстановить отношения и оставить друг другу последние дары любви, прощения и мудрости.
В больнице я остро ощущаю несвободу. Мне сложно отказываться от привычного образа жизни, от возможности наслаждаться компанией друзей, любимыми занятиями и даже от того, как я обычно хожу и сплю. В больнице мне тяжело без личного пространства, я чувствую себя уязвимым и беззащитным. Я скучаю по домашней еде, по семейным торжествам и любимой музыке. В этой контролируемой и публичной среде сложно найти место, где мы могли бы разделить свою близость и своё горе, не рискуя быть прерванными. Находясь в больнице, я жажду связи с внешним миром, с природой, с прекрасными переменами погоды, времён года, ветра. Так ли необходимо лишать меня всего того, что я люблю и чем дорожу, пока я ещё жив?
Возможно, мне захочется умереть дома. Если вам под силу домашний уход за мной и вы обратились в хоспис, вероятно, они объяснили вам, как всё организовать. Процесс умирания гораздо проще переносить дома. Я понимаю, что на вас может лежать ответственность перед другими людьми — работа и забота о своей семье, и тогда вам придётся поместить меня в больницу. Но, пожалуйста, не бросайте меня здесь! Помогите мне сделать атмосферу больницы более домашней, попробуйте хотя бы время от времени ночевать здесь со мной. Даже если, когда я буду умирать, мне придётся провести в больнице бóльшую часть времени, я буду вам очень благодарен, если вы свяжетесь с медсёстрами из хосписа и с их помощью перевезёте меня домой хотя бы на несколько последних дней моей жизни. Я бы испытал огромное облегчение, если бы за мной ухаживали в привычной для меня обстановке, а друзья и родственники дежурили у моей постели — медитировали, молились или просто говорили со мной, чтобы уменьшить мои страхи и моё одиночество.
Помогите мне посмотреть на мою жизнь, осмыслить её. В чём был смысл моей жизни? Чего я достиг? Как я изменился и вырос? Мне нужно знать, что вы не будете меня осуждать, что я могу быть с вами честен, могу открыть вам свою жизнь. Помогите мне признать то, о чём я сожалею, чтобы я смог примириться со всеми, о ком позабыл и кого обидел, и попросить у них прощения. Иногда, когда я оглядываюсь назад, моя жизнь кажется мне непрерывной чередой ошибок или историей эгоизма и пренебрежения интересами других людей. Напоминайте мне о том, чего я достиг, о хороших делах, которые я совершил, чтобы я знал, что внёс свой вклад в вашу жизнь.
Пожалуйста, не думайте, что вы должны знать все ответы и все мудрые слова, которые избавят меня от страха. Возможно, придя ко мне, вы испытываете тревогу и не знаете, что сказать. Вам не нужно притворяться или создавать видимость силы. Если вы действительно хотите предложить мне духовную поддержку, в первую очередь будьте людьми. Наберитесь смелости и поделитесь со мной своей неуверенностью, своим страхом и своей неподдельной грустью, вызванной предстоящей огромной утратой. Если мы переживём эти сложные чувства вместе, установим глубокую связь и доверие, я почувствую себя в достаточной безопасности, чтобы начать отпускать, и мне легче будет встретить смерть с равностностью и открытым сердцем.
Выслушав историю моей боли или мои жалобы, напомните мне, что я — больше, чем мой страх и моя грусть, моя боль и мой гнев. Помогите мне понять, что все страдания, через которые я прохожу, совершенно естественны, они продиктованы условиями человеческого существования. Напомните мне, что моё болезненное эмоциональное или физическое состояние, каким бы плотным и реальным оно ни казалось, не вечно.
Если вы увидите, что я тону в своих страданиях, помогите мне вспомнить, что я всё ещё могу сделать по крайней мере одну хорошую вещь: направить свою любовь и сострадание на других людей. Расскажите мне о том, как моя жизнь повлияла на вашу. Любым возможным способом помогите мне установить связь с внутренней добротой, являющейся глубочайшей сутью моего существа.
Что может сделать моё умирание осмысленным? Когда я лежу здесь, слабый и беспомощный, мне трудно не думать о том, что теперь моя жизнь совершенно бесполезна. Вам приходится всё делать за меня, и мне очень тяжело чувствовать, что я уже ничего не могу вам дать. Но если вы поговорите со мной, то можете обнаружить, что я по-прежнему способен вам кое-что предложить: глубокие открытия о жизни и смерти, которые я сделал совсем недавно. Позволите ли вы мне поделиться с вами моими последними дарами?
Иногда мысль о смерти приводит меня в ужас. В то же время я ощущаю странное спокойствие и даже любопытство в связи с предстоящим мне приключением. И всё же может оказаться, что я не готов к этому путешествию. Ваши убеждения о смерти и готовые формулы мне не помогут — мне нужно, чтобы вы помогли мне открыть мою собственную философию, мои собственные внутренние ресурсы и уверенность. Но если вы опираетесь на духовную традицию, которая придаёт вам сил и помогает пройти через ваши собственные страдания, возможно, вы найдёте способ открыть для меня окно или дверь надежды. Быть может, вам лишь нужно рассказать мне вашу собственную историю без расчёта на какой-либо определённый результат. Если вы предоставите мне свою любовь и доверие, со временем моя внутренняя работа принесёт плоды.
Что со мной будет, когда я умру? Что будет иметь значение? Помогите мне найти вдохновляющие, а не пугающие образы смерти, чтобы я поверил, что иду навстречу чему-то хорошему. Мне не нравится чувствовать, что мне нужно просто «сдаться» и умереть. Возможно, вы поможете мне обнаружить позитивный способ встретить смерть, призвав на помощь мои лучшие качества мудрости и подлинного сострадания. Быть может, подобно блудному сыну, я далеко ушёл от своего дома и от своей истины. Возможно, умирание окажется тем процессом, который поможет мне найти дорогу домой и примириться с Богом и с моей внутренней истиной.
Возможно, вы знаете, какие духовные практики (молитвы, медитации, чтение священных текстов или музыка) меня вдохновляют, и сможете сидеть рядом и практиковать вместе со мной каждый раз, когда навещаете меня. Если я найду духовную практику, которая наполнит моё сердце уверенностью, преданностью и состраданием, это поможет мне яснее почувствовать, что я готов к смерти. Я буду вам очень признателен, если вы сделаете всё возможное и поговорите с больничным персоналом и моими родными, чтобы я мог умереть в атмосфере любви и мира, благоприятной для духовной практики.
И, пожалуйста, не волнуйтесь и не вините себя, если в момент моей смерти вас не будет рядом. Иногда ваше присутствие меня успокаивает, но иногда, когда вы рядом, мне сложнее уйти. Пожалуйста, скажите и сделайте всё, что вам нужно, заранее, тогда в случае моей неожиданной смерти вам будет не о чем сожалеть. Когда я умру, пожалуйста, ни в чём себя не вините! Помните: я благодарен вам за всё, что вы сделали, и больше всего мне нужны ваша доброта, ваши искренние, сердечные молитвы, добрые пожелания и то, чтобы вы отпустили меня.
Пять психологических стадий умирания и медицинские вопросы, связанные со смертью
Процесс умирания не лёгок и не прост. Расставание с телом часто проходит с большим трудом и может быть сопряжено с болью или другими некомфортными состояниями, способными ограничить нашу способность полностью осознавать весь процесс. Для некоторых из нас освобождение от физических аспектов, поддерживавших и питавших нас, — это тяжёлое испытание, которое становится ещё тяжелее, если цепляние за жизнь подпитывается боязнью того, что может произойти после смерти.
Я видел, как по-разному люди проходят через этот процесс. Похоже, что для медицинских учреждений, по крайней мере в Америке, этот процесс начинается в тот момент, когда человеку сообщают диагноз, который со временем гарантированно приведёт к смерти. Знание о том, что всё скоро закончится, накрывает человека подобно сокрушительной волне, прорвавшейся через плотину. От него не скрыться, и, кроме полного отрицания, нет такого способа, который мог бы спасти человека от этой неизбежности.
На самом деле процесс умирания начинается уже в момент зачатия. Одновременно с началом процесса создания жизни запускается процесс растворения. Они не могут существовать друг без друга.
Похоже, что в отсутствие выраженного процесса болезни люди часто неспособны постичь эти фундаментальные истины, не говоря уже о том, чтобы позволить им наполнять жизнь смыслом и указывать путь. Иногда их признают так же, как и другие потребности тела, однако это признание похоже на запоздалое воспоминание, на тонкое ощущение, которое при желании можно игнорировать. Даже если на наших глазах разворачивается процесс болезни и смерти других людей, нами владеет отрицание. Вера в то, что этот процесс не коснётся нас самих, руководит нашими планами, нашим отношением и нашими решениями, порождая нереалистические ожидания от жизни, а также избегание полноценного участия в собственной смерти.
Пять психологических стадий умирания
Неспособность признать это, пока мы молоды, ведёт к полному развёртыванию пяти психологических стадий умирания, описанных Элизабет Кюблер-Росс. Согласно моим наблюдениям за пациентами, столкнувшимися с реальностью скорой смерти, все эти стадии обычно проявляются, хотя и не всегда в полном объёме. Пять стадий — это полезная модель, позволяющая нам взглянуть на процесс умирания и лучше понять его течение как на примере других людей, так и в нас самих.
Пять стадий необязательно проявляются как линейный процесс. Они могут возникнуть в любом порядке, человек может несколько раз перепрыгивать между ними туда-обратно. Однако часто порядок стадий соответствует теории. У разных людей продолжительность стадий может занимать разное время, которое в основном зависит от подготовленности человека к смерти, его удовлетворённости прожитой жизнью, а также от силы цепляния за воспоминания о прошлом. Я уже упомянул первую стадию — отрицание, и хотя в явном виде она имеет место в тот момент, когда человеку сообщают о смертельном диагнозе, в более тонких формах она проявляется задолго до того, как оглашается эта информация. Чем сильнее отрицание, тем сильнее будут чувства, приходящие с осознанием истины. Отрицание может проявляться по-разному.
Люди часто обсуждают планы на будущее, встречи или поездки, которые, скорее всего, никогда не состоятся. Планирование бывает таким детальным и энергичным, что стороннему наблюдателю может показаться, будто шанс на то, что всё это случится, действительно есть. Умирающий может изо всех сил стараться убедить всех и, вероятно, в первую очередь себя, что его процесс умирания — это ошибка и что его усиленное долгосрочное планирование может отменить те послания, которые пытаются донести врачи, а часто и собственное тело умирающего. Обычно за отрицанием наступает следующая стадия: гнев.
Гнев возникает, когда человек наконец признаёт истину о своей смерти. При сильном сопротивлении нередки взрывы эмоций, которые могут быть настолько мощными, что справиться с ними бывают не в состоянии ни сам человек, ни те, кто осуществляет уход за ним. Гнев может выражаться открыто и при малейшем поводе направляться на других людей. Кажется, что всё идёт не так, и небольшие проблемы раздуваются до невероятных масштабов. Сторонним наблюдателям, а также тем, кому не известно, что человек умирает, это может казаться удручающим и непонятным. Умирающий часто выражает недовольство тем фактом, что именно он оказался в этой ситуации. Он недоумевает, как это могло случиться и почему это происходит именно с ним.
Эта стадия может продолжаться несколько дней или недель.
Постепенно безжалостная истина ситуации ослабляет сопротивление, и приходит черёд следующей стадии — торговли. К этому моменту человек уже признаёт смерть, но пытается договориться с той силой, которую он считает ответственной за вопросы жизни и смерти или управляющей ими. Он выдвигает свои предложения в обмен на отсрочку, которая позволила бы ему дожить до определённого события, завершить проект, доделать старые дела или наладить отношения с другими людьми.
Когда человек осознаёт, что от факта неминуемой смерти не спасут никакие мольбы, наступает стадия депрессии, особенно выраженная у тех, кто не готовился к смерти. Люди замыкаются в себе, решают отказаться от любого участия в жизни. Существует риск, что депрессия усугубится и станет постоянной.
Чтобы достичь последней из пяти стадий, необязательно проходить через стадию депрессии. Приятие обычно наступает, когда отрицание становится совершенно невозможным, гнев оказывается бесполезным, мольбы остаются неуслышанными, а депрессия не способна изменить тот факт, что человек умирает.
В итоге возникает настоящая возможность обрести спокойствие и усмирить неистовые эмоции, порождавшие все предыдущие стадии. Когда умирающий наконец способен принять процесс, наступает состояние расслабленности, умиротворения, даже радости. Возможно, умирающему по-прежнему не по душе смерть, но он полностью осознаёт неотвратимость этого процесса, и с осознанием приходит приятие.
Как пять стадий проявляются у наших близких
Наши близкие проходят через аналогичные стадии. Чем более здоровые и открытые отношения существуют между умирающим и его близкими, чем лучше они понимают друг друга, тем спокойнее проходит процесс отпускания. Тем не менее нашим близким часто приходится нелегко. Стадии, описанные выше для умирающего, быстро находят своё отражение в его близких и друзьях. В сущности, крайне важно, чтобы люди, осуществляющие уход за умирающим, поддерживали связь с собственными эмоциональными состояниями, были внимательными и сострадательными и с готовностью помогали умирающему. Если люди, осуществляющие уход за умирающим, не подозревают о пяти стадиях, эти стадии оказывают мощное влияние как на умирающего, так и на них самих. Незамеченное возникновение этих стадий у близких людей и тех, кто ухаживает за умирающим, несомненно, может сделать процесс умирания ещё более тяжёлым.
Отрицание смерти близкими может дать ложную надежду или подпитать неоправданную веру в то, что у умирающего есть шанс выжить. Если окружающие не признают реальность смерти, это может сбить умирающего с толку. Любые проявления гнева могут вызывать у него тревогу и замешательство и истощать его энергию, если он попытается усмирить этот гнев.
Люди, осуществляющие уход за умирающим, часто сами торгуются с «высшими силами», чтобы как-то отсрочить смерть своего близкого человека. Они даже могут попробовать торговаться с самим умирающим, словно он управляет своей смертью настолько, чтобы отложить или вовсе отменить её. В зависимости от того, как далеко зашёл процесс умирания, умирающий может пожелать заключить такую сделку, какой бы безрассудной и неправдоподобной она ни была. Ухаживающие за умирающим могут обсуждать с ним события, на которых им бы хотелось его видеть, такие как свадьбы, рождение детей или выпускные. Они часто пытаются уговорить умирающего задержаться подольше, чтобы уладить все незавершённые эмоциональные дела.
В какой-то момент такой торг может уступить место депрессии. Близкие полностью осознают неминуемую потерю, и это часто вызывает неодолимую печаль, глубокое чувство бессилия, остающееся с некоторыми людьми навсегда. Те, кто обладает определённым пониманием процесса, проходят через эту стадию и наконец достигают приятия. Это крайне важно — не только для тех, кто остаётся, но и для умирающего. Когда умирающий снимает с себя ответственность за других, ему намного проще расстаться с этой жизнью.
Биологические изменения
Помимо эмоциональных изменений имеют место физические изменения, о которых также полезно знать. Хотя все смерти в чём-то похожи, они также значительно отличаются друг от друга. Процесс может развернуться стремительно, за несколько секунд или часов, или быть долгим и растянуться на дни и недели. Большинство смертей, которые я наблюдал, были сопряжены с явным дискомфортом. Смерть без страданий — большая редкость. Те, кто умирает легко, просто закрывают глаза, и их дыхание постепенно слабеет, пока не останавливается полностью.
У умирающих бывают моменты ясности, когда они будто просыпаются и начинают общаться с теми, кто в этот момент оказывается рядом. Они могут нарисовать яркую картину своей жизни, поделиться жемчужинами мудрости, приобретёнными как с опытом прошлого, так и в предсмертных раздумьях. Эта стадия может продолжаться несколько секунд, часов или дней, после чего умирающий проваливается в бессознательное состояние.
Наблюдая, как умирают люди, я часто чувствовал, как то, что составляет личность человека, ядро его существа, его дух, постепенно улетучивается. Часто, когда дыхание ослабевает, можно слышать предсмертный хрип, похожий на звук, раздающийся при надувании пузырей через тонкую соломинку, и являющийся следствием скопления в горле слизи, крови или других жидкостей. После остановки дыхания могут возникать случайные сокращения сердца, которые затем также прекращаются. После этого начинается биохимическая активность на молекулярном и клеточном уровне, тело разлагается и неприятно пахнет.
За месяцы и даже за годы до смерти можно наблюдать, как на поверхность поднимаются проявления процесса, который в конце концов повлечёт за собой более тонкие процессы умирания. Кожа человека становится болезненно-жёлтой, уплотняется или утолщается. Это может наблюдаться в течение нескольких дней или часов, после чего человек снова принимает свой обычный облик, так что иногда вы даже спрашиваете себя, действительно ли вы это видели. Уровень энергии человека, его готовность к действиям, требующим бóльших затрат энергии, чем необходимо для простого поддержания жизнедеятельности, может то увеличиваться, то снижаться. В такие моменты вы можете спрашивать себя, как к вам относится ваш умирающий друг или родственник, поскольку кажется, что он становится всё более отчуждённым и замкнутым. Часто так оно и есть, ведь для него мир, в котором вы принимаете такое живое участие, уже не так прекрасен, как для вас. По мере того как разрушается тело, разрушается и готовность позволять духу присутствовать где-либо, кроме как внутри границ тела. Человек всё сильнее замыкается в себе.
Со временем вы можете обнаружить на коже умирающего более явные проявления процесса смерти. Теперь желтизна уже не проходит. Например, у людей, у которых постепенно отказывает печень, глаза и кожа желтеют всё сильнее и заметнее. Кожа темнеет, покрывается пятнами и даже может посинеть, поскольку в ней снижается уровень кислорода. С ухудшением кровообращения кожа может начать трескаться и даже практически исчезать у вас на глазах, оставляя после себя открытую рану, которая иногда инфицируется, источает жидкость и неприятный запах или откровенно гниёт. Если вы ухаживаете за умирающим, промываете его раны и меняете повязки, для вас это будет ещё более очевидно. Возможно, вам придётся сдерживать рвотные позывы, чтобы не обидеть и не смутить умирающего. Даже для людей, знакомых со смертью, суровая биологическая реальность растворения является тяжёлым испытанием.
При некоторых заболеваниях человек может начать источать слабый, но отчётливо различимый запах. Этот запах может быть сладким и фруктовым, похожим на запах забродившего мёда или гниющего фрукта, или слегка отталкивающим — различимым, но пока ещё сносным. Сначала умирающий может сам осознавать это и, возможно, даже стыдиться этого или сожалеть об этом. Хотя со временем запах усиливается, это перестаёт заботить умирающего, как и другие несущественные мирские дела.
При некоторых заболеваниях человек постепенно слабеет, ему становится всё сложнее двигаться, садиться в постели, самостоятельно есть, а также контролировать мочеиспускание и дефекацию. Умирающий часто не в состоянии сообщить ухаживающим за ним людям о необходимости опорожнить мочевой пузырь или кишечник, и поэтому может неожиданно мочиться и испражняться на постель. Возможно, он также не способен сообщить вам о том, что это произошло, так что о необходимости помыть его вы узнаёте лишь по усилению неприятного запаха. Скорее всего, к этому моменту умирающий уже прикован к постели и не может позаботиться даже о самых простых своих нуждах.
Когда мы приходим в этот мир, мы не можем контролировать работу своего тела. Часто мы покидаем его в аналогичном состоянии. От колыбели до могилы мы полагаемся на доброту и понимание тех, кто о нас заботится.
Многие люди становятся поразительно безразличными к тем вещам, которые мы считаем крайне важными. Они могут казаться равнодушными к людям и происходящему вокруг них. Однако некоторые начинают выражать чрезмерную озабоченность настроением, чувствами и потребностями других людей. Если вы ухаживаете за умирающими, полезно знать всю гамму возможных эмоциональных проявлений.
В какой-то момент человек теряет сознание. Эту ситуацию можно воспринимать по-разному. Возможно, в это время земное сознание навсегда уходит, дух или душа умирающего покидает тело, или всё ещё присутствует, но не участвует в происходящем, или же зависает неподалёку. Лишившееся тела сознание не способно применить силу мотивации к тому, что когда-то было его плотью, не говоря уже о том, чтобы общаться с теми, кто остался. Полезно вспомнить, что тело, в котором мы живём, — это набор тонко сонастроенных биохимических механизмов, побуждаемых к работе силой физической энергии (калорий) и присутствием «духа». Этот дух одновременно прочно привязан к физическим процессам тела и вступает с ними в тесное взаимодействие.
Если представить это таким образом, можно видеть, что, когда дух человека отделяется от тела и выходит из него, сохраняется лишь остаточная энергия в биохимических кладовых тела, продолжающая двигаться по знакомым и привычным путям, по которым она двигалась при жизни. В частности, это означает, что диафрагма продолжает подниматься и опускаться, поддерживая последние вдохи и выдохи. Так что, хотя может казаться, что умирающий всё ещё дышит, это не следует считать вдыханием воздуха или, на более эзотерическом языке, смешиванием праны с плотью. С моей точки зрения, это может происходить лишь в присутствии духа, когда процесс дыхания побуждается сознанием. В данной ситуации это не так. В это время может быть полезно подумать о том, что умирающее тело просто расходует оставшуюся в нём энергию, подобно тому как заводная игрушка постепенно замедляется с расслаблением пружины.
По мере того как тело теряет энергию, щёки опадают, а глаза проваливаются глубже внутрь черепа. Это выглядит так, словно некий внутренний вакуум высасывает все запасы энергии из внешних проявлений тела. Кожа становится грубой и на ощупь напоминает необработанную кожу животного. Живот вваливается, а безжизненная и пустая плоть обвисает. Даже у тучных при жизни людей появляется заметная впадина в области живота, а торчащие нижние рёбра образуют выступ, с которого свисает огрубевшая и отяжелевшая плоть. Мышцы под действием гравитации оттягивают кожу вниз. Все напряжённые сфинктеры расслабляются, и если в кишечнике оставалось содержимое, в этот момент оно часто вытекает. С этого момента то, что когда-то было наделено жизнью, необратимо и неоспоримо становится трупом.
Я описал самый простой процесс смерти, однако подавляющее большинство смертей не так предсказуемы и линейны. Вне зависимости от того, какое из множества возможных событий привело к смерти, есть определённая черта, за которой смерть становится необратимой. Эта черта может быть проведена в уме, как в случае твёрдого решения умереть, однако чаще она бывает физической.
В зависимости от психологической и биологической природы процесса смерти он может быть как мягким, так и неприятным или даже жестоким. Поэтому тем, кто осуществляет уход за умирающим, а также его близким, полезно знать о том, что может произойти, и быть к этому готовыми.
Гидратация, питание и обезболивание
Родственники и друзья часто ощущают бессилие перед лицом смерти или напряжение, вызванное необходимостью иметь дело с процессом умирания. Даже если мы готовы действовать, этот процесс так непохож на то, с чем мы обычно сталкиваемся, что мы не знаем, о чём попросить, когда попросить и как помочь.
Первое, что необходимо знать: человеку, который уже умирает, почти невозможно навредить. Конечно, сила этого утверждения зависит от стадии умирания, на которой находится человек. На ранних стадиях умирающий остро чувствует боль и жажду, однако по мере развёртывания процесса то, что кажется нам вредным, умирающий может счесть полезным или вообще не воспринимать. Людям, осуществляющим уход за умирающим, важно это знать, чтобы иметь представление, о чём им следует просить и в какой момент. У людей часто возникают вопросы о гидратации, питании и обезболивании или снятии тревожности. Когда уместно давать жидкости? Следует ли волноваться о количестве калорий, и если да, как предоставить человеку нужное количество? Если мы будем использовать для обезболивания наркотики, не приблизят ли они смерть? Ответы на эти вопросы зависят от умирающего, и всё же можно сделать несколько общих замечаний.
Гидратация стала предметом широкого обсуждения. Многие медицинские работники считают, что обезвоживание доставляет дискомфорт, и выступают в защиту внутривенного введения жидкостей умирающему пациенту. Я сам следовал этой практике, и хотя я непосредственно взаимодействовал со многими умирающими пациентами, я никак не могу оценить, страдают ли они от обезвоживания. Возможно, это представление родилось из воспоминаний о нашем собственном опыте обезвоживания и связанного с ним дискомфорта, и мы невольно проецируем это чувство на умирающего.
С учётом сказанного относительно полезно держать под рукой капельницу. Если принять как данность, что капельница может избавить от дискомфорта, требует минимального вмешательства и нетоксична, то вводить жидкость умирающему имеет смысл. Однако это не означает, что капельницу необходимо ставить во что бы то ни стало. Если у вас нет возможности использовать внутривенный катетер для капельницы, я бы не советовал предпринимать более агрессивные шаги, чтобы поставить капельницу. В этом случае можно прикладывать к губам умирающего пропитанные водой ватные тампоны, время от времени класть ему в рот несколько ледяных пластинок или, если человек может пить, предложить ему несколько глотков воды — этого будет достаточно.
Что касается питания, мой опыт в этой области говорит о том, что инвазивные процедуры не слишком полезны. В сущности, питание умирающего можно обеспечить тремя способами. О них полезно знать на случай, если вам их предложит доктор. Первый способ: через желудочный зонд (или через зонд Добхоффа, который гораздо тоньше и гибче стандартной носогортанной трубки). Второй: через трубку для ЧЭГ (чрезкожной эндоскопической гастростомии), которая вводится прямо в желудок через переднюю брюшную стенку. Чтобы ввести трубку, через пищевод в желудок помещается эндоскоп и одновременно в брюшной и желудочной стенках производится надсечка. В образовавшийся разрез помещается своеобразный люверс, позволяющий ввести трубку для вливания жидкого питания прямо в желудок.
Третий способ: питание осуществляется внутривенно с использованием техники под названием ППП, или полностью парентеральное питание. Для этого во внутреннюю яремную вену или подключичную вену устанавливается центральный внутривенный катетер. Можно также использовать ПЦК, или периферический центральный катетер, который более прост в установке. Все техники за исключением первой являются инвазивными и дорогостоящими.
Прежде чем прибегать к любому из этих подходов, следует ответить на основополагающий вопрос: в чём конечная цель обеспечения питанием в данной ситуации? Если мы признаём, что человек действительно умирает, тогда, с моей точки зрения, обеспечение питанием уже никак не поможет. На самом деле существует возможность, что этим мы лишь продлим страдания умирающего.
Во многих случаях родственники или медицинские посредники, имеющие право принимать решения за умирающего, прибегают к искусственному питанию в отсутствие указаний со стороны умирающего. Именно поэтому предварительные распоряжения крайне важны. Прежде чем начнётся процесс умирания, сообщите своим родственникам и друзьям, чего вы от них хотите. Часто в отсутствие необходимой информации близкие умирающего из лучших побуждений и из страха поступить неправильно или быть осуждёнными за свои действия (например, за то, что их «неправильное» решение не обеспечивать питание приблизило смерть) требуют предоставить умирающему искусственное питание. Всегда помните, что человек умирает, и, что бы мы ни делали, мы не сможем этого изменить.
Принимая подобные решения, спросите себя: не принесёт ли моё решение ещё больше боли и страдания умирающему? Иными словами, решение использовать искусственное питание может иметь эффект, прямо противоположный нашему намерению, — вместо того чтобы избавить умирающего от страданий, мы можем усилить его страдания.
Решение вопросов об обезболивании и снятии тревоги имеет первостепенную важность. Многие люди, ухаживающие за умирающими, с неохотой дают им наркотики из-за существующей в нашей культуре истерии вокруг зависимости, а также клейма недозволенности, лежащего на опиатах. Скажу прямо: умирание — это не то время, когда имеет смысл беспокоиться о подобных вещах. Если умирающий страдает от боли, наша святая обязанность — облегчить эту боль.
В целом это означает, что вы можете использовать любой из множества доступных наркотиков. С моей точки зрения, они могут применяться без ограничений. Однако важно понимать, что использование наркотиков может ускорить процесс умирания219. Причина в том, что наркотики напрямую угнетают дыхательные центры в головном мозге, таким образом уменьшая частоту и глубину дыхания. Люди, ухаживающие за умирающими, должны понимать эти тонкости работы с обезболивающими. Мы не должны ограничивать решения об их использовании, но должны лучше понимать последствия этого.
Многие из таких решений должны приниматься совместно с докторами, чьё мнение может не совпадать с вашим мнением или с желаниями, которые ранее были высказаны умирающим. В такой ситуации важно защитить интересы умирающего. Чётко сформулируйте то, что, по вашему мнению, должно быть сделано. Если умирающий предоставил вам полномочия принимать медицинские решения, используйте эти полномочия с пониманием и мудростью. Подумайте о том, чего бы хотел ваш близкий человек. Не позволяйте никому запугать вас, заставив держать своё мнение при себе, и не стесняйтесь требовать того, что, с вашей точки зрения, необходимо для помощи вашему близкому. С другой стороны, не высказывайте своё мнение слишком агрессивно. При общении с профессиональными медицинскими работниками будьте настойчивы, но спокойны. Доктора — это люди, которым свойственно ошибаться и у которых обычно есть собственные представления о смерти, в том числе продиктованные их религиозными убеждениями и страхами.
Во время умирания нужды и требования умирающего, а также ваше их понимание и защита, стоят на первом месте. Главные действующие лица — это не доктора и не вы сами. Иногда приходится напоминать об этом себе и докторам. Порой разрешение отпустить бывает нужно врачам не меньше, чем умирающему. Всё внимание должно быть направлено на процесс умирания вашего любимого человека и способы сделать этот процесс проще и легче.
Физические знаки и симптомы умирания
Стадии умирания, через которые проходит человек, зависят от его возраста, заболевания и массы других факторов. Как и в случае с духовными стадиями умирания, не все люди проходят через все стадии; кроме того, не всегда проявляются все знаки и симптомы определённой стадии. Стадии также могут возникать в различной последовательности. Знаки, например кал с кровью или сыпь, — это объективные признаки состояния человека. Они видны окружающим. Симптомы же, например усталость и боль, — субъективны. Они часто остаются незамеченными окружающими. Если вам поставили смертельный диагноз, спросите своего врача, как люди обычно умирают от этого заболевания и что следует делать в процессе. Выясните, какие знаки и симптомы могут проявиться.
Все знаки и симптомы — часть естественного процесса, разворачивающегося по мере прекращения функционирования различных органов. Если было принято решение не препятствовать этому естественному процессу, знаки и симптомы не требуют предотвращения, а значит, в неотложной медицинской помощи или лечении нет необходимости. Однако существуют способы сделать их менее болезненными. Усиление боли (как уже существующей, так и новой) в процессе умирания — распространённое явление. Золотое правило, которого стоит придерживаться: в конце своей жизни никто не обязан страдать от боли. За соблюдением этого правила призваны следить хосписы и паллиативная (направленная исключительно на обеспечение комфортного состояния) медицина220. Если ваш доктор не слишком хорошо разбирается в агрессивном обезболивании или оно ему не по душе, найдите того, кто лучше справится с этой задачей. Помните: не бойтесь зависимости. Ваша задача — избавить умирающего от дискомфорта. Многие доктора утверждают, что если умирающий намекает на возможность самоубийства или требует эвтаназии, зачастую это связано с физической болью, которую никто не попытался облегчить.
В случае внезапной смерти, например от сердечного приступа, инсульта или травмы, описанные знаки могут не возникать вовсе. Причиной смерти также может стать комбинация постепенно развивающегося заболевания и внезапно возникших факторов. Например, пациент, страдающий от рака последней стадии, может внезапно умереть от инсульта. Замешательство и путаница, возникающие в случае внезапной смерти, как правило, сильнее, поскольку у нас меньше времени подготовиться. Главные вопросы, которые нужно решить в случае внезапной смерти, связаны с реанимацией — нужно ли везти больного в отделение экстренной помощи, нужно ли проводить СЛР или же следует просто отпустить его? Поскольку решения нужно принимать быстро, важно наличие предварительных распоряжений, особенно таких документов, как «НР» («Не реанимировать»). Есть ли у умирающего медицинская доверенность? Сообщил ли он о предварительных распоряжениях родным и близким? Эти неудобные вопросы следует решить заранее, чтобы уменьшить шок, который вызывают скоропостижная болезнь и смерть.
Если смерть наступает не сразу, энергия постепенно концентрируется в жизненно важных органах: в сердце, лёгких и мозге. Кровоснабжение конечностей, а также кожи, мышц, печени, желудка, почек и мочевого пузыря уменьшается. Это является причиной многих из описанных ниже знаков и симптомов: потери аппетита, концентрированной мочи или уменьшения её объёма, бледности конечностей, понижения температуры тела, зуда, а также растрескивания кожи. Люди, ухаживающие за умирающим, могут успокоить больного, если будут принимать эти способные вызвать замешательство изменения хладнокровно, а также заверят его (если он сам сознаёт эти изменения), что они являются частью естественного процесса.
По мере уменьшения кровоснабжения пищеварительной системы умирающий теряет интерес к еде и питью. Если болезнь достигла одной из последних стадий, человек может потерять интерес к еде и питью задолго до появления этих изменений в кровообращении, что может быть знаком начала терминальной стадии болезни. В это время уместно обсудить искусственное питание и гидратацию221. Однако не забывайте о том, что эти меры способны поддерживать лишь искусственную жизнь. Найдите баланс между искусственной жизнью и естественной смертью.
Считается, что химические изменения в организме, связанные с отсутствием жидкости и еды, имеют естественный обезболивающий эффект. В теле есть собственная внутренняя аптека, в которой знают, какие лекарства следует отпускать и когда. Тело само выписывает множество естественных лекарств, готовит их и вводит нужную дозу. Хотя иногда их следует дополнять искусственными лекарствами (особенно обезболивающими), не стойте на пути естественной мудрости тела.
Часто перед самой смертью начинают внутривенное введение жидкости. Я много раз возил своего отца в больницу, чтобы избавить его от обезвоживания. Эта процедура может дать кратковременный эффект, но не тогда, когда человек почти мёртв. Когда отказывают почки, внутривенное введение жидкости может усугубить другие симптомы, такие как одышка или задыхание из-за усиления секреции. Секреция также вносит свой вклад в появление пугающего предсмертного хрипа. С приближением смерти часто наблюдается опухание или отёки нижних конечностей. Лодыжки и голени часто отекают. Искусственная гидратация может усилить отёки (в этом случае могут помочь диуретики).
Возможно, то, что кажется нам обезвоживанием, является достаточным для умирающего уровнем жидкости в организме, обеспечивающим комфортное состояние. Иногда дома престарелых и другие учреждения, получающие более высокую компенсацию за пациентов, которым обеспечивается этот вид «ухода», настоятельно рекомендуют искусственное питание или гидратацию. Будьте вежливы, но непреклонны, добивайтесь того, чтобы уход за умирающим был честным и информированным. Когда отёки появляются у здоровых людей, это не нормально, но у умирающих это обычное дело.
По мере развития процесса умирания глотание затрудняется и увеличивается риск подавиться едой или жидкостью. Не поддавайтесь желанию облегчить состояние человека, накормив или напоив его (мы часто связываем еду с выражением любви), — не заставляйте умирающего есть или пить. Это может вызвать болезненные реакции в системе, которая уже перестала функционировать. Человек может проглотить еду, после чего его сразу же стошнит. Возможно, вы почувствуете себя лучше от того, что накормите его, но он может почувствовать себя хуже. Пришло время перейти от мирской пищи к пище духовной.
Даже если умирающий выглядит всё более истощённым, обычно умирающие не чувствуют голода. Они не умирают от голода — они просто умирают. На этой последней стадии жизни тело часто вырабатывает природный аналог морфина, эндорфин, облегчающий предсмертную боль. Чтобы обеспечить увлажнённость и комфорт рта, губ и языка, можно предложить умирающему глоток воды или смочить их с помощью влажного тампона. Я также использовал для поения умирающих пипетку.
По мере усиления обезвоживания может начаться жар. Суппозитории тайленола могут снять жар и предотвратить судороги. Полезно также положить на лоб умирающего смоченную холодной водой повязку или омыть губкой его конечности. Кроме того, может помочь комнатный увлажнитель воздуха. Тело теряет способность терморегуляции, в результате чего человека бросает то в жар, то в холод. Укройте его дополнительным одеялом или уберите лишние одеяла и избегайте электрических одеял, так как они могут стать источником ожогов. Периодически меняйте пропитанную пóтом одежду и простыни, чтобы пациенту было комфортно.
Вследствие уменьшения потребления жидкости и пищи объём мочи и кала также снижается. Моча становится концентрированной и тёмной, а дефекация может происходить раз в несколько дней. Если дефекация полностью прекратится, это может говорить о развитии болезненной кишечной непроходимости. Это состояние привело моего отца в отделение экстренной помощи. Если дефекация отсутствует больше трёх дней, следует использовать взвесь магнезии или другие слабительные.
Когда умирающий перестаёт есть, тело начинает перерабатывать мышечную массу и ткани, в каком-то смысле поглощая само себя, так что образование кала продолжается. Такой кал может почти или совсем не иметь запаха. Могут возникать новые способы вывода отходов, так что консистенция и цвет стула часто меняются. За несколько дней или даже недель до смерти, а также в момент смерти, может быть утрачен контроль над работой мочевого пузыря и кишечника. Накройте матрац пластиковой плёнкой и подложите под пациента водонепроницаемый материал, чтобы ему было комфортно. Если он не в состоянии пользоваться туалетом или ночным горшком, используйте судно или бутылку для сбора мочи (существуют модели для женщин и мужчин). Если умирающий не может двигаться, попросите у медсестры из хосписа мочевой катетер или одноразовые подгузники для взрослых.
Поскольку органы умирающего перестают работать, человек отдаляется от мира и проводит бóльшую часть времени во сне или отдыхая с закрытыми глазами. Часто умирающего становится всё сложнее разбудить, и нам следует избегать этого искушения. Это время принадлежит умирающему. Он делает то, что ему необходимо. Прислушайтесь к природной мудрости тела. Не трясите умирающего, не говорите громко и не пытайтесь заставить его отвечать вам. Говорите с ним обычным тоном, даже если вам кажется, что он на это не реагирует. Не говорите в его присутствии ничего такого, чего бы вы не сказали ему, когда он бодрствует, — не думайте, что он вас не услышит.
По этим причинам следует попрощаться с умирающим, пока процесс умирания не зашёл слишком далеко. Замкнутость умирающего — это знак того, что его тело начинает отказывать. Заметив этот знак, мы должны попрощаться с умирающим. Если мы упустим шанс раскрыть умирающему своё сердце, это может привести к ненужным сожалениям. Смерть часто наступает быстрее, чем мы ожидаем. Поскольку умирающим может быть сложно отпустить жизнь, когда рядом их близкие, они часто умирают, когда остаются одни. Умирающие часто цепляются за жизнь потому, что ощущают силу вашего цепляния за них.
По мере ослабления кровообращения в конечностях руки, ладони, ноги и ступни умирающего остывают, на них часто появляются фиолетовые пятна или крапинки. Эти явления часто сопровождаются растрескиванием кожи — ещё один признак ухудшения кровообращения. Можно смазать кожу увлажняющим кремом. При появлении ран или язв используйте антибиотическую мазь или наложите на язвы неклейкие повязки. Двигайте или переворачивайте тело раз в несколько часов, чтобы предотвратить пролежни. Умирающим часто нравится, когда к ним прикасаются, и обычно с удовольствием соглашаются на массаж с лосьоном. Они не хотят, чтобы к ним относились как к неприкасаемым, — они хотят быть такими же людьми, как мы с вами.
Кожа часто бледнеет и становится желтоватой — не нужно думать, что это желтуха. Во время отдыха глаза часто бывают лишь наполовину прикрыты веками и могут высыхать. Чтобы поддерживать увлажнённость глаз, можно раз в несколько часов закапывать в них увлажняющие капли. Даже если кажется, будто человек находится без сознания, могут внезапно возникать мышечные спазмы или судороги.
Большинству работников хосписов и профессиональных сиделок известны эти знаки и симптомы. Они обучены работе с ними. Уважайте их труд. Будьте чувствительны, когда вносите предложение или ощущаете необходимость пожаловаться. Однако случается, что работники пренебрегают своими обязанностями (а иногда даже унижают умирающего). Защищая интересы умирающего близкого, говорите мягко, но настойчиво. Не выплёскивайте свои эмоции на медицинских работников. Всегда проверяйте свою мотивацию и помните, что острота ситуации и попытки справиться с собственной болью могут вызвать у вас иррациональные эмоции. Взрывы гнева — обычное явление как для умирающих, так и для их близких, испытывающих стресс.
Когда смерть совсем близка, уменьшается кровоснабжение мозга, что приводит к дезориентации и сонливости. Умирающий может перестать узнавать даже своих родственников. Он также может не отдавать себе отчёта в том, где он и что происходит. Он может стать беспокойным, натягивать простыни, пытаться подняться или тянуться за воображаемыми предметами. К вечеру эти явления часто усугубляются. Раз в четыре часа, а при необходимости даже раз в час можно давать умирающему седативные препараты, такие как ативан (лоразепам). Седативные препараты успокаивают не только пациента — видя его умиротворённое состояние, вы успокаиваетесь сами.
Умирающий может рассказывать о странных снах или разговорах с умершими. Он может произносить и даже выкрикивать всевозможные необычные, бессмысленные и сбивающие с толку фразы. Это говорит о нарушении когнитивных функций и об утрате привязки к физической реальности. Умирающий находится в психическом пространстве, которое мы неспособны воспринимать, погружается в различные состояния сознания и выходит из них, посещает похожие на сон внутренние ландшафты и возвращается к неясным ландшафтам яви. Он часто не отличает одно от другого. Чтобы представить себе, что переживает умирающий, вспомните состояния сознания между сном и бодрствованием (гипнагогические и гипнопомпические состояния перед сновидением и после него). Добавьте немного боли, немного эмоциональных страданий и смутное или ясное ощущение потери всего, что у вас есть и чем вы являетесь. Как вы себя почувствуете и как отреагируете?
Я находился рядом с умирающими, у которых возникали галлюцинации и которые видели каких-то странных существ так же ясно, как меня самого. Такие люди проваливаются в реальность, похожую на бардо, — они одной ногой здесь, а другой — там. Любопытство может заставить вас расспрашивать умирающего о воспринимаемых им реальностях, но не нужно ставить их под сомнение. Для умирающего эти состояния реальны. Ваши попытки спасти его и вытащить обратно в вашу реальность могут лишь ещё сильнее сбить его с толку. Если он ищет поддержки, спокойно напомните ему, где он находится и кто рядом с ним. Чтобы успокоить его, поговорите с ним об обычных вещах или прикоснитесь к нему. Однако иногда чем глубже умирающий уходит в себя, тем меньше ему хочется, чтобы к нему прикасались. Будьте внимательны к потребностям умирающего и ставьте их выше своих собственных.
Многие из этих знаков являются признаками бреда, состояния дезориентации, которое может возникнуть за несколько часов или дней до смерти. К классическим симптомам бреда относятся возбуждённость и раздражительность, резкие перемены настроения, визуальное и слуховое восприятие несуществующих вещей, сон днём и бодрствование ночью, а также трудности с сосредоточением внимания. Причиной бреда может быть сильная тревога, недостаток кислорода, боль, инфекция, некоторые медикаменты, а также прекращение употребления алкоголя или медикаментов222.
Что бы ни происходило, позвольте умирающему выражать его мысли и чувства (если это не причиняет вреда ему самому или окружающим). Создайте поддерживающую обстановку, в которой без осуждения или паники может быть принято всё, что возникает. Заверьте умирающего в том, что, как бы всё происходящее ни сбивало с толку, это часть естественного процесса. Повторюсь: даже если вы ничего не говорите, ваша устойчивость и присутствие духа могут дать умирающему именно то, что ему нужно.
Я видел, как люди сопротивляются смерти, рвут и мечут и даже проявляют жестокость по отношению к другим. В таких крайних обстоятельствах может понадобиться ввести им большую дозу успокоительных или даже физически ограничить их подвижность. Это не позволит им причинить вред себе или другим людям. Доктор Дэниел Мэтлок, специализирующийся на паллиативном уходе, говорит: «Предсмертное возбуждение очень распространено и может принимать совершенно отвратительные формы. В таких случаях мы используем большие дозы седативных препаратов. Использование успокоительных — это не эвтаназия или самоубийство при поддержке медицинского работника, поскольку намерение при назначении успокоительных — устранить симптом». Однако следует понимать, что использование седативных препаратов может ускорить процесс умирания223.
Если вы не слишком громко, но отчётливо назовёте себя, это поможет умирающему вернуться к обычной реальности. Возможно, придётся сделать это несколько раз, однако никогда не стоит делать этого против воли умирающего. Прежде чем прикоснуться к нему, чтобы осуществить одну из необходимых процедур, сообщите ему, кто вы, что вы собираетесь сделать и почему это делаете. Из-за когнитивных изменений и недостаточного снабжения мозга кислородом дезориентация — частый спутник умирающего и его близких. Знание, терпение и понимание уменьшают замешательство. Если человек умирает от определённой болезни, изучите эту болезнь и её симптомы. После этого практикуйте эмпатию, представляя себя прикованным к постели на месте умирающего.
Умирающий может частично или полностью впасть в кому и прекратить словесную коммуникацию. Если он не в коме, возможно, он будет пытаться произносить слова и его рот будет двигаться, но умирающий не сможет говорить. Он может общаться с вами посредством движений глаз, едва заметных кивков или лёгких пожатий руки. Заверьте его, что это нормально и ему вовсе не обязательно говорить. Помните, что мы пытаемся помочь умирающему расслабиться. Кроме того, держите в уме слова медсестры Линн Вейцель: «Дух не может заболеть раком, СПИДом или болезнью Альцгеймера». Относительное может умереть, но абсолютное не умирает никогда.
Когда замедляется кровообращение в главных органах, то есть в сердце и лёгких, сердце может забиться быстрее, прежде чем оно замедлится и остановится. Кровяное давление также может подскочить до крайне высоко уровня, а затем упасть до очень низкого уровня. Если возникает предсмертный хрип, который, как уже говорилось, указывает на скопление выделений в дыхательных путях, можно повернуть тело или голову на бок, чтобы сила гравитации заставила жидкости стечь вниз. В некоторых случаях можно прибегнуть к аспирации. Кроме того, можно протереть рот влажной тканью, чтобы убрать скопившуюся там слизь. Доктор Мэтлок: «Я часто говорю людям, что предсмертный хрип огорчает нас больше, чем умирающего. Существуют препараты, например скополаминовые пластыри и атропин в каплях, которые могут помочь высушить выделения». Умирающий может пытаться откашлять слизь, его рот часто пересыхает и покрывается комками засохших выделений. Вы можете обработать рот глицерином или использовать ватные палочки, смоченные минеральным маслом и прохладной водой, чтобы уменьшить сухость.
Прежде чем замедлиться, дыхание может стать поверхностным и учащённым. Выдохи обычно становятся длиннее и громче вдохов. Дыхание часто становится затруднённым и сопровождается звуками, похожими на стон или даже на храп. Приподнимите ту часть постели, на которой лежит голова, чтобы облегчить дыхание умирающего, и помните, что стон не всегда признак боли. Обычно этот звук возникает при прохождении воздуха через расслабленные голосовые связки. Если умирающему трудно дышать, попросите врача ввести ему препараты, позволяющие облегчить дыхательную недостаточность224.
Если вы находитесь в доме престарелых или в больнице и не хотите, чтобы вам делали интубацию и проводили искусственную вентиляцию лёгких, вам следует иметь при себе документ «НИ» (который обычно является частью «НР»). Такие наркотики, как морфин, блокируют ощущение недостатка дыхания. Ваш близкий человек не обязан чувствовать себя так, будто он задыхается или тонет. Может иметь место дыхание Чейна-Стокса, при котором за несколькими вдохами и выдохами следует временная остановка дыхания. Близким людям умирающего обычно тяжело наблюдать за тем, как он перестаёт дышать. Остановка дыхания может длиться от нескольких секунд до минуты.
Если вы у себя дома, вам могут помочь кислородный концентратор (выдаётся хосписом) и изменение положение тела. Если же вы находитесь в медицинском учреждении, у вас должна быть плотно прилегающая к лицу маска, подключённая к аппарату искусственной вентиляции лёгких, предназначение которого — вталкивать воздух в ваши лёгкие. В этом варианте интубация не нужна. Это называется неинвазивной позитивной искусственной вентиляцией и похоже на НПВ (непрерывную позитивную вентиляцию), которая применяется при апноэ во сне. Умирающий в буквальном смысле делает последние вдохи жизни, и мы можем облегчить эти вдохи.
Люди часто предпочитают умирать в комфортных и привычных условиях своего дома, однако на деле таким образом умирает лишь 20 % людей. Даже если вы обратились в хоспис, его сотрудники, как правило, приходят не каждый день. Обычный порядок таков, что медсестра и домашняя сиделка (которая занимается купанием и другими гигиеническими процедурами) навещают пациента два раза в неделю — либо в один и тот же день недели, либо в разные дни. Медсестру из хосписа обычно можно вызвать в любое время суток в любой день недели. Когда пациент только начинает получать хосписный уход, медсестёр часто вызывают каждый день. После того как вы привыкнете и научитесь ухаживать за своим близким самостоятельно, потребность в советах обычно уменьшается. Волонтёр, работающий с хосписом, чья основная задача — это обеспечение эмоциональной и практической поддержки, может проводить с умирающим по несколько часов каждую неделю. Раз в неделю для координации работы остальных сотрудников может приходить социальный работник225.
Если вы не обратились в службу домашнего ухода за больными, независимую от хосписа, будьте готовы к испытаниям и к тому, что вам придётся осуществлять интимный уход за умирающим226. Недержание — обычное явление, и устранение его последствий может быть грязным делом даже при использовании подгузников для взрослых. Часто приходится отказываться от ночного сна. Окончание жизни во многом похоже на её начало, однако большинству людей проще переодевать, мыть и подмывать младенца, чем взрослого. Это одна из причин, по которым многие люди оставляют своего умирающего близкого в доме престарелых. Это облегчает вашу ситуацию, но чаще всего усложняет ситуацию умирающего. Заранее спросите его, будет ли ему комфортно, если вы будете осуществлять интимный уход за ним. Возможно, это вызовет у умирающего смущение.
Подведём итог. Будьте готовы к следующим изменениям: увеличение продолжительности сна, ослабление аппетита, затруднённое глотание, уменьшение объёма мочи и кала, недержание, изменения дыхания, ослабление органов чувств, бледность конечностей, беспокойство, дезориентация, а также замкнутость.
Смерть наступает с остановкой сердца и прекращением дыхания. Сначала происходит одно из этих явлений, а затем — возможно, через несколько минут, — другое. Существуют два определения клинической смерти, которые важно знать с точки зрения донорства органов, а точнее — забора органов. Клиническая смерть — это (1) необратимое и полное прекращение работы мозга, в том числе мозгового ствола; (2) необратимое прекращение кровообращения, сердцебиения и дыхания227.
Смерти часто сопутствуют непроизвольные сокращения мышц и спазмы, вызванные полным расслаблением тканей, лишённых кислорода. Вследствие этого расслабления утрачивается контроль над мочевым пузырём и кишечником, что часто приводит к выделению мочи и кала. Челюсть часто опускается, а глаза могут оставаться полуприкрытыми. Всё тело «выдыхает». Если обратиться к человеку с какими-то словами или потрясти его, он уже никак не отреагирует. Кровь опускается в нижние части тела, в результате чего появляются фиолетовые синяки. Если человек должен будет лежать в открытом гробу, убедитесь, что он лежит на спине. Это предотвращает появление пятен на лице и других видимых частях тела.
Если не был оговорён забор органов для пересадки, который должен начаться как можно быстрее, нет необходимости прикасаться к телу, пока вы не будете к этому готовы. Вы можете хранить тело в течение двадцати четырёх часов без сухого льда и до трёх дней на сухом льде. Три дня — это максимальный срок, поскольку из тела начинают вытекать жидкости.
Чувство спокойствия, которое обычно наполняет атмосферу с наступлением смерти, нет нужды рассеивать началом активности. Смерть — это не чрезвычайная ситуация. Это окончание полностью естественного процесса. Побудьте в глубинной сути произошедшего. После смерти моего отца я позвонил в хоспис лишь спустя двенадцать часов.
Даже если смерть была ожидаемой, она часто становится неожиданностью. Заранее обдумайте то, что нужно будет сделать. Если вы работаете с хосписом, позвоните им, и они начнут делать то, что должно быть сделано после смерти. Опять же, если вы подготовитесь, то сможете понять, что происходит с телом, что может происходить в духовном измерении и что необходимо сделать с практической точки зрения. Такая подготовка позволяет всем расслабиться.
Сложно предсказать, сколько времени осталось жить терминальному больному. Медсёстры и доктора из хосписов часто расходятся во мнениях. Я был свидетелем того, как онколог делал прогноз, согласно которому пациенту оставалось жить несколько месяцев, в то время как терапевт давал ему две-три недели. Ниже описаны некоторые общие признаки приближения смерти.
За несколько месяцев до смертичеловек начинает уходить в себя. Он теряет интерес к мирским делам: к газетам, журналам и новостным телепередачам, а также к соседям и друзьям. Прикосновения и простое присутствие близких становится важнее слов. Умирающий больше спит. Снижается уровень энергии, умирающий меньше общается с окружающими, нарастают слабость и чувство усталости. Усиливаются беспокойство и замешательство, возникает потребность постоянно двигаться или, если умирающий прикован к постели, менять положение тела. Людей, ухаживающих за умирающим, может утомлять отслеживание этих перемещений или постоянная помощь в них. Вы словно следите, чтобы двухлетний ребёнок не навредил себе, только на месте ребёнка оказывается пожилой близкий человек.
Часто имеют место изменения дыхания, а также появление или усиление отёков. Пропадает аппетит, еда кажется невкусной, проявляется тошнота. Вес постепенно снижается. Умирающий предпочитает жидкости твёрдой пище. Мясо, овощи и другие продукты, которые сложно переварить, перестают вызывать интерес. В конец концов интерес к твёрдой пище пропадает полностью. Это словно отражает утрату умирающим внутренней плотности.
Умирающий постепенно слабеет, и это может привести к падениям, результатом которых часто становятся переломы и серьёзные гематомы. По мере того как тело отказывает, оно теряет способность бороться с инфекциями и восстанавливаться после физического стресса. Так возникает порочный круг болезней, слабости и неспособности восстановиться, которые ведут к новым болезням, ещё большей слабости и т.д. Чем ближе смерть, тем длиннее становится список проблем. Мы можем попытаться уменьшить воздействие этого порочного круга, но обычно не можем предотвратить его возникновение.
Умирающий зачастую ощущает потребность уладить незаконченные дела — как практические, так и эмоциональные. Нужно починить кран, покрасить дом, прополоть сад. Внезапно возникает необходимость передать фамильные ценности. У людей часто появляется глубокое интуитивное ощущение того, что что-то не так и что они умирают. За несколько недель до того, как мой отец, поддавшись моим уговорам, обратился к врачу, он сказал мне по телефону: «Я так сильно постарел за последнее время. Я не хочу умирать, но если придётся, я готов». Меня поразили эти слова, прозвучавшие как гром среди ясного неба. Они были первым проявлением его близкой смерти, наступившей через два месяца. Вы можете также услышать что-нибудь вроде: «Увидимся на следующей неделе, если я всё ещё буду здесь», «Наверное, это мой последний День благодарения», «Пообещай, что когда меня не станет, ты позаботишься о [вставьте нужное имя]», «Мне это больше ни к чему — возьми это себе».
За несколько недель до смертиумирающий больше спит, чем бодрствует. Ему трудно удерживать глаза открытыми. Нарастают усталость и слабость. Умирающий может видеть умерших близких и разговаривать с ними, а также воспринимать вещи, которых мы не воспринимаем. Он может говорить о незнакомым остальным людях и местах, его речь становится всё более бессвязной и путаной. Полные предложения сменяются короткими предложениями и отдельными словами.
Для перемещения требуется трость или ходунки, может понадобиться кислородное оборудование. Умирающий теряет возможность перемещаться без инвалидной коляски и в конце концов оказывается прикованным к постели. Могут потребоваться туалетные лифты (пластиковый пончик с перилами, являющийся продолжением ободка унитаза, благодаря которому легче садиться и вставать), бутылки для сбора мочи (позволяющие не вставать с кровати), стул-туалет или судно. Часто приходится использовать скамейки для душа, позволяющие умирающему сидеть под душем. На этом этапе умирающие часто падают и ломают кости, в результате чего приходится их госпитализировать или отправлять в дом престарелых. Мягко, но настойчиво сообщите умирающему, что он больше не может делать самостоятельно некоторые вещи.
Очень часто имеет место недержание. Прикованный к постели умирающий часто начинает совершать резкие движения и трястись. Он может вцепляться в постельное бельё и простыни и пытаться вырвать катетеры. Чтобы не дать ему упасть с кровати, часто приходится использовать прикроватные перила. Хоспис предоставляет следующее оборудование, покрываемое страховкой «Медикэр»: ходунки, инвалидные кресла, кислород, стул-туалет, больничные койки (с поднимающейся и опускающейся верхней частью), судна, защитную плёнку, подгузники для взрослых, прикроватные перила и т.д. Чтобы вы были в курсе происходящего в комнате умирающего, а также для того, чтобы он мог вас позвать, можно использовать детские рации, мониторы, колокольчики и другие сигнальные устройства. Приготовьтесь к тому, что первое время колокольчик будет звонить постоянно.
У умирающего могут возникать сильные перепады кровяного давления и температуры, а также резкие изменения сердцебиения и дыхания. Возможны усиленное потоотделение, кашель и гиперемия. Моча становится всё более концентрированной, а дефекация — всё более редкой. Изменяется цвет кожи, появляются пятна. Умирающий принимает только мягкую или жидкую пищу.
За несколько часов или дней до смертиможет заметно уменьшиться потребление жидкости. Моча становится очень тёмной, а мочеиспускание — редким. Умирающий отказывается даже от мягкой пищи. Бóльшую часть времени он может проводить во сне или в состоянии, напоминающем кому. Дыхание может стать затруднённым, с продолжительными остановками (апноэ). Челюсть может ослабнуть, отчего рот раскрывается всё сильнее. Могут иметь место поразительные всплески энергии, временное восстановление. Совершенно неожиданно могут возникать просьбы о любимой еде, обращения к определённым людям и т.п. Через несколько минут, часов или даже дней такой повышенной осознанности и активности энергия вновь пропадает, а сознание слабеет. Всплеск энергии и мыслительной активности, за которым наступает спад энергии и осознанности, говорит о том, что конец совсем близок. Последние взрывы энергии могут поразить близких умирающего и создать иллюзию близости чудесного выздоровления.
Часто усиливается, а затем ослабевает беспокойство. Может наблюдаться гиперемия, возникает предсмертный хрип. Глаза становятся словно стеклянными и невидящими или постоянно закрыты. Умирающий не реагирует на прикосновения и речь. Руки и ноги приобретают фиолетовый оттенок и становятся прохладными, умирающий не чувствует их. Непосредственно перед смертью умирающий может начать хватать ртом воздух, «как рыба на суше», дыхание становится поверхностным и прерывистым. Поскольку дыхание даёт жизнь, характер дыхания часто является самым верным признаком приближающейся смерти.
Духовная матрица
Замечание Линн Вейцель о том, что «дух не может заболеть раком, СПИДом или болезнью Альцгеймера», предваряет наше кратковременное возвращение к общей духовной матрице переживаний. Понимание духовного контекста, в котором происходят даже самые тяжёлые физические изменения, может полностью перевернуть наше представление о болезни или смерти. Оно может привнести лёгкость в трудную ситуацию.
Человек, поражённый болезнью, часто начинает отождествлять себя с ней — так же как и все окружающие. Хотя знание о болезни очень важно по очевидным причинам (чего ожидать, как лечить и т.п.), если мы начнём отождествлять себя с болезнью, мы можем зациклиться на ней. Мы можем убедить себя в том, что теперь мы — это патология, а если мы ухаживаем за пациентом, решить, что он — это его болезнь. В недавней статье об аутизме в «New York Times» автор заметил, что «диагноз [аутизм] во многих смыслах становится центром их жизни». Подобное сжатие, низведение самого себя и вытекающее из него овеществление — одна из самых могущественных привычек. Так болезнь тела заражает ум и дух228.
Я видел многих пациентов, непреднамеренно или даже по собственному желанию сдававшихся своему диагнозу. Например, когда они говорили о раке, возникало ощущение опасного согласия: «А что я могу поделать? Мой доктор говорит, что прогноз неутешителен. Болезнь завладела моей жизнью». Я не виню докторов, ведь многие из них сообщают диагноз с эмпатией и состраданием229. Кроме того, многие пациенты подсознательно наделяют своих докторов поистине божественным могуществом, представляя, что в их руках сосредоточена власть над жизнью и смертью. Я не говорю, что болезнь не способна ошеломить человека, приведя к неблагоприятным изменениям его личности и глубоким изменениям в его физической жизни. При некоторых заболеваниях смертельный исход практически гарантирован. Я хочу сказать, что доктора, пациенты и люди, осуществляющие уход за ними, должны с осторожностью относиться к возможностям и рискам диагноза230. Например, иногда возникает ощущение, что некоторые пациенты ждали этого оправдания, чтобы наконец соскочить с крючка жизни. Теперь они могут сказать себе: «Я больше не отвечаю за свою жизнь и свои поступки. Болезнь завладела мной. Разве вы не видите, что эта патология и есть я?!» Они становятся жертвами и капитулируют в ущерб себе.
Одна из самых ярких сторонниц психосоматической терапии, доктор Кэндес Перт говорит: «Возьмите ответственность за собственное здоровье — и за собственную болезнь — на себя. Откажитесь от привычки думать и говорить: „Мой доктор не разрешает мне...“ или „Мой доктор сказал, что у меня [назовите своё заболевание], и я уже ничего не могу сделать“»231. Между пониманием диагноза и отождествлением с ним существует большая разница. Когда мы говорим, что должны принять, покориться реальности, мы не имеем в виду такую покорность.
Болезнь может быть временной физической реальностью, и если нам о ней не известно, это может привести к другой крайности — отрицанию, однако болезнь — это не мы сами. Наш дух, то, кем мы на самом деле являемся, никогда не заболеет раком и никогда не умрёт. Будьте со своей болезнью, но не одобряйте её, не идентифицируйте себя через неё. Отождествляйте себя с бессмертным духом, а не с недугом тела, в котором он временно заключён. Трунгпа Ринпоче сказал [Chögyam Trungpa, 1984, 155]:
Установив связь с обычными условиями собственной жизни, вы можете сделать неожиданное открытие. Вы можете пить чай и обнаружить, что пьёте чай в вакууме. На самом деле вы даже не пьёте чай [не болеете]. Чай пьёт [болеет] пустота пространства... Делая макияж, вы можете обнаружить, что размазываете косметику по пространству. Вы украшаете пространство, чистое ничто [если вы заболеваете раком или слабоумием, на самом деле «заболевает» пространство, чистое ничто].
Доктора, а также пациенты и их близкие, поддаются искушению навесить на реальность ярлык, а значит, отмахнуться от неё. Это легко и удобно. Но они отмахиваются от многообразия взаимосвязанных факторов, влияющих на болезнь, от загадочной игры физического и духовного, а также от более широкого контекста духовной идентичности.
Будучи практикующим дантистом, я часто слышу от коллег: «В первой операционной — биопсия, во второй операционной — абсцесс». Но это не так. Там человек, священное проявление чистого духа, столкнувшийся со временным физическим сбоем. Поэтому, когда пациент сообщает мне свою медицинскую историю и говорит: «У меня рак», мне так и хочется ответить: «Не отдавай себя ему». Не позволяйте болезнью овладеть вами. Никогда не забывайте, что, как сказал писатель Стивен Левин, мы духовные существа с физическими переживаниями, а не физические существа с духовными переживаниями.
Именно поэтому учения о духовной подготовке, представленные в части 1, предшествуют учениям о практической подготовке из части 2 и предвосхищают их. Мы должны с уважением относиться к практической подготовке, но принимать прибежище лишь в духовной подготовке. Подобно пространству, дух легко впускает в себя всё, что в нём возникает, оставаясь нетронутым этим. Б. К. С. Айенгар говорит: «Хотя тело подвержено болезням, старению, разрушению и смерти, всё это не влияет на Дух. Рождение и смерть — естественные явления, но душа не рождается и не умирает. Подобно тому, как человек выбрасывает износившуюся одежду и надевает новую, то, что обитает в теле, сбрасывает изношенное тело и входит в новое» [Iyengar, 1980, 20; 30].
Опустошите болезнь
Ранее мы вскользь коснулись одного из важнейших учений буддизма — учения о пустотности. Глубинное понимание пустотности позволяет полностью трансформировать отношение к болезни и смерти232. Пустотность — это величайшая поддерживающая обстановка. Кхенпо Цултрим Гьяцо Ринпоче говорит о важности постижения пустотности в связи с болезнью233:
Болезни создают для нас такие сложности из-за нашего неверного взгляда на них, из-за нашего ошибочного понимания: мы цепляемся за них как за реально существующие, и нам становится сложно исцелиться. Поэтому помните об этом воззрении. Посмотрите на болезнь прямо. Если раньше её не существовало, как может она существовать позже? Это ещё один способ показать, что болезнь лишена какой бы то ни было сущности [она пустотна, в ней нет независимого существования]. Тем не менее она возникает на уровне относительной реальности, подобно видению, сну, иллюзии или отражению луны на водной глади. Обладая пониманием того, что болезнь не имеет истинного существования, вы можете исцелиться.
Последнее утверждение Ринпоче может вызвать непонимание. Оно не имеет своей целью отяготить пациента, заставив его почувствовать, что болезнь и исцеление зависят исключительно от его взгляда на них. Популярная идея движения нью-эйдж о том, что мы создаём болезнь своими дурными мыслями и можем вылечить её благими мыслями, крайне поверхностна и легкомысленна. Она возлагает на человека, уже страдающего от болезни, излишнюю ответственность и создаёт дополнительный стресс. Последнее, что нужно человеку, страдающему от заболевания, — это услышать, что он каким-то образом создал его сам. Позитивное мышление обладает определённой силой, но реалистическое мышление куда сильнее. С точки зрения буддизма мысль влияет на физическую реальность. Но не создаёт её234.
Идея нью-эйдж о том, что вы создаёте реальность, может привести к тому, что психотерапевт Джон Уэлвуд называет духовным избеганием, к «использованию духовных идей или практик с целью избежать или преждевременно выйти за рамки относительных человеческих потребностей, чувств, личных проблем и задач развития» [Welwood, 2008, 112]. Это избегание проявляется в том, что Уэлвуд называет «адвайта-трёпом». Санскритское слово «адвайта» означает «недвойственность», состояние, приписываемое Богу или Абсолюту. Этого божественного состояния невозможно достичь путём умозаключений и относительных суждений. Будучи недвойственным, оно выходит за рамки двойственной и рациональной критики. Оно выше хаоса человеческого существования. Именно недосягаемая «высота» этого воззрения, его отказ иметь дело со сложностями относительной реальности так притягательны для мышления нью-эйдж и так сильно его ограничивают.
Если недвойственность не чтит двойственность, она становится стерильной, отстранённой и опасной. Она становится «однобоким трансцендентализмом, использующим недвойственные термины и идеи, чтобы избежать тяжёлого труда, необходимого для личной трансформации. Адвайта-трёп — очень хитрая штука, поскольку он использует абсолютную истину, чтобы принизить относительную истину, пустотность — чтобы обесценить форму, единство — чтобы умалить индивидуальность» [Ibid.]. Иными словами, это поверхностное воззрение, ведущее к эскапистскому отношению к различным нюансам и трудностям относительной реальности.
Понимание духовного избегания защищает нас от крайности чрезмерной покорности духовному или абсолютному. Мы хотим отождествлять себя с духом, однако полное отождествление создаёт свои проблемы235. Мы можем начать пренебрегать своим телом, стать отстранёнными, апатичными, возомнить себя особенными и даже развить в себе нигилизм. Иными словами, мы в прямом и переносном смысле теряем контакт с реальностью. Используя духовный путь, чтобы достичь небес, мы теряем контакт с землёй. Как выразился Кен Уилбер, полное и безошибочное отождествление с духом «превосходит и включает» материю. Оно чтит и включает относительное, одновременно превосходя его.
Без этого более полного воззрения неверно информированный «духовный» человек может из лучших побуждений, навещая умирающего, принести с собой отношение, не признающее подлинных страданий болезни и смерти. «Исключительно абсолютное» воззрение не позволяет человеку установить связь с относительной реальностью, сколь бы мимолётной и бренной она ни была. Следствием этого может стать лицемерное сострадание, недостаток эмпатии или снисходительное «понимание».
Напоминаю: если человек не открыт вашему воззрению, не навязывайте ему свою философию. Следите за собой и не засоряйте эфир подобным адвайта-трёпом: «А что тут такого? Разве ты не видишь, что этого на самом деле не происходит, что всё это пусто?» Как бы ни было важно принять прибежище в духовном, всегда признавайте и чтите материальное. Высшее воззрение — это соединение и того, и другого.
Ещё раз подчеркну: утверждение Кхенпо Ринпоче означает, что нам следует признавать относительность проявления болезни, не делая её чем-то плотным. Исследование иллюзорного и прозрачного качества как болезни, так и тела, в котором она проявляется, помогает создать хорошую поддерживающую обстановку. Кроме того, в ходе подобного исследования никогда не следует забывать о силе относительной истины. С точки зрения, сопряжённой с заблуждением, вещи проявляются определённым образом, но с точки зрения более высокой реализации они не таковы. Выводом, полученным в результате такого исследования, должен стать один из центральных принципов «Тибетской книги мёртвых»: пустотность не может причинить вреда пустотности. Пустая болезнь, лишённая независимого существования, не может навредить пустому телу, лишённому независимого существования. Если на вас нападут во сне, это не причинит вреда вашему телу, проявившемуся во сне.
Пустотность не отрицает проявлений. Она ставит под сомнение статус и плотность проявлений. Истинное понимание пустотности не заставляет нас свернуть на путь духовного избегания, поскольку хотя пустотность превосходит относительную реальность, она также всегда уважает и включает её. Пустотность пресекает нашу склонность отождествлять себя с вещами — даже если эти вещи оказываются патологиями, — являющуюся главной функцией эго. Мы уже подчёркивали, что эго — это полное отождествление с формой. Теперь мы видим, что это полное отождествление с чем бы то ни было.