?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться — страница 12 из 14

«Ты ожидаешь, что попадешь в коридор, а перед тобой стена»

I

Стив Джобс был в ярости. Он с грозным видом расхаживал взад и вперед. Он кипел. Он хотел немедленно улететь из этого пыльного аэропорта Кармел Вэлли на заказанном легкомоторном самолете Piper Arrow с бывшим генеральным директором компании Apple Майком Марккулой и несколькими коробками компьютерного оборудования. А Стив привык получать то, что хочет.

Проблемы начались с того, что Брайан Шифф, двадцатилетний пилот, взвесил пассажиров и оборудование, которое они хотели взять с собой{380}. Оборудования было много, а грузоподъемность Arrow ограниченна.

К тому же тем летним днем становилось все жарче. Возможно, вы помните из школьного курса физики, что при нагреве воздух становится легче. Именно поэтому летают воздушные шары, наполненные теплым воздухом, а от кипящего чайника поднимается пар. В жаркие дни это явление вредит небольшим самолетам, забирая у них часть подъемной силы{381}, и воздушные потоки, обтекающие крылья, становятся слабее. В более разреженном воздухе содержится меньше кислорода, поэтому мощность двигателя падает – он просто не в состоянии сжечь больше топлива. Вдобавок взлетно-посадочная полоса аэропорта Кармел Вэлли была очень короткой, а с трех сторон ее окружали холмы. Так что самолету необходимо после взлета быстро набирать высоту. Предчувствие говорило Брайану, что все в этом полете будет против них.

Вместо того чтобы под завязку загружать самолет и надеяться на лучшее, Брайан решил суммировать вес, который предстояло нести машине, и рассчитать ее поведение в полете. В принципе любой пилот умеет это делать, но расчеты не требуются перед каждым полетом.

«Мне нужно все посчитать, – сказал Брайан Джобсу и Марккуле. – Я не уверен, что с таким количеством груза мы можем обеспечить безопасность».

Именно в этот момент Джобс сорвался. Шифф помнит ту сцену по сей день.

До сих пор вспоминаю, как я стоял с руководством по эксплуатации и рассчитывал центровку и вес груза на крыло самолета. Напряженности ситуации добавляли жара и солнце, а также ливший с меня пот. А Стив Джобс все время заглядывал мне через плечо, как будто он может ответить на терзающие меня вопросы и определить, все ли в порядке или нет. Он все время ходил за мной и подначивал: «Ну, что ты думаешь? Что? Мы можем лететь? Можем?»

Я тогда был худым парнем и выглядел почти как ребенок. А Джобс… ну вы понимаете, у него был грозный вид. Правда. А я… что я? Я нервничал, и если скажу, что у меня совсем не дрожали руки, то погрешу против истины.

Подсчеты Брайана подтвердили то, что подсказывала ему интуиция. Они могли лететь, но риск был буквально на грани того, на что Шифф мог бы пойти. Его учили летать с большим запасом безопасности. Но в тот день такого запаса не было.

Брайан сказал Джобсу и Марккуле, что лететь они не могут. Джобс буквально взорвался. Он уверял, что полет пройдет благополучно: «На прошлой неделе мы так уже летали!»

Но Шифф не уступал. «На прошлой неделе пилотом был не я, – сказал он Джобсу. – Я не знаю, сколько вы тогда взяли груза, какая была температура и скорость ветра. Я ничего не знаю о прошлой неделе. Все, что я могу сказать сейчас: этот полет не состоится».

Это было дерзкое заявление. Марккула был для Брайана боссом – он владел всей этой небольшой чартерной авиакомпанией. А Джобс был титаном Кремниевой долины. Было бы гораздо проще сказать «да», загрузиться и взлететь. Упрямствуя, Шифф рисковал увольнением. Но он понимал, что на кону стоит нечто большее, чем его работа. «Тогда я думал о том, что скорее расстанусь со своей работой, чем в интересах сохранения должности покалечу или убью себя и кого-то еще».

Брайан предложил решение: он перелетит на расположенный неподалеку аэропорт в Монтерее, чья взлетно-посадочная полоса была длиннее. Там температура воздуха была ниже, ветер не такой сильный и отсутствовали препятствия для взлета. Все сложилось бы в их пользу. А пассажирам предстояла 25-минутная поездка на машине, чтобы встретиться с пилотом в Монтерее.

Джобс был ужасно зол, но Марккула уговорил его пойти на компромисс. Все трое встретились в Монтерее и безо всяких приключений прилетели в Сан-Хосе. Но обстановка на борту была напряженной: за весь полет никто не проронил ни слова.

После приземления Джобс в ярости покинул самолет. Когда Брайан разгружал оборудование, к нему подошел один из сотрудников аэропорта и сказал: «Брайан, Марккула хочет видеть тебя в своем офисе».

«Ну вот и все, пришел мой конец, – подумал Брайан. – Ну и ладно. Я знаю, что поступил правильно». По дороге в кабинет босса он готовился к самому худшему.

Разговор происходил примерно следующим образом:

Марккула. Садись, Брайан… Сколько мы платим тебе за работу на Arrow?

Брайан. 50 долларов в день.

Марккула. Так вот, мы хотим видеть в своей компании таких парней, которые могут пойти даже наперекор самому Стиву Джобсу ради безопасности. Мы решили удвоить твою оплату. Не у многих есть мужество и убежденность в своей правоте, чтобы поставить Стива на место. Я горжусь тобой.

Когда мы говорили с Брайаном Шиффом, он вспоминал о том случае с нежностью: «Эта ситуация как-то подняла меня в собственных глазах. Думаю, что, если бы тогда Марккула накричал на меня и уволил, сегодня я вряд ли оставался бы пилотом. Тогда я был на распутье, но это поощрение за правильный поступок многое для меня прояснило… Ведь с Джобсом было бы намного легче просто согласиться. Как скажете, так и будет. Полетели! И ведь такое случается. И случается очень часто, а в результате мы получаем аварии».

Однако Брайан сделал паузу и еще раз проанализировал ситуацию. Это как раз то, что нужно делать, если в сложной системе возникает подобная проблема. Пауза дает нам возможность понять, что происходит вокруг нас, и при необходимости сменить курс. Но даже тогда, когда есть возможность сделать паузу, мы часто забываем про нее. Мы продолжаем нестись вперед, невзирая на то, что наш изначальный план утратил всякий смысл.

Пилоты называют такой психологический феномен болезненной целеустремленностью. Формально это явление называется склонностью следовать плану. И чем ближе мы к нашей цели, тем сильнее становится эта склонность. Например, пилоты авиалайнеров могут заметить изменения, которые заставят их отказаться от первоначального плана полета и перенаправить самолет в другой аэропорт, – ухудшается погода, сокращается резерв топлива – но это трудно, если до места назначения лететь всего 15 минут.

Болезненная целеустремленность отмечается у всех нас, не только у пилотов. Мы настолько зацикливаемся на конечной цели, будь то аэропорт или завершение большого проекта, что не можем остановиться в своем движении вперед даже тогда, когда меняются обстоятельства. Дэниел Тремблей, молодой IT-консультант из Канады{382}, испытал на себе действие этого феномена, когда занимался разработкой нового программного обеспечения. «Мы должны были понимать, что нестись вперед сломя голову с этим ПО было неправильно, потому что результаты, которые мы получили на половине срока проекта, были очень слабые и совсем не обнадеживающие, – рассказывал он нам. – Даже клиенты, которые любят приукрасить, говорили нам, что ничего из нашей затеи не получится».

Однако, несмотря на настораживающие сигналы, группа решила продолжать работу. «Мы думали, что находимся близко к цели, – вспоминает Тремблей. – Казалось, ну вот еще две-три недели, еще пара бессонных ночей, и мы закончим. Мы не можем остановиться сейчас!» Но работа над проектом продолжалась еще очень долго, и в итоге никто не заинтересовался конечным продуктом. Тремблей потерял работу. «Проект закончился крупной неудачей, и я до сих пор не понимаю, о чем мы только думали тогда. Похоже, видя свет в конце тоннеля, мы просто не могли остановиться. Однако первый вопрос, который приходит в голову, – зачем мы вообще так глубоко забрались в этот тоннель?»

Возможно ли не поддаваться склонности следовать плану во что бы то ни стало? Отец Брайана Шиффа был военным летчиком с наградами и известным автором, писавшим об авиационной безопасности. Так что с юных лет Брайан понял важность сопротивления болезненной целеустремленности. Но как это применить к целой организации?

Конечно, помогает индивидуальная поддержка и обратная связь. Неожиданная благосклонная реакция Марккулы подоспела в самый критический момент в карьере Брайана. Но еще лучше, когда похвала выражается публично – это донесет нужную мысль до всех сотрудников организации. Обратите внимание на случай, о котором рассказали исследователи организационной культуры Кэтрин Тинсли, Робин Диллон и Питер Мадсен:

Матрос срочной службы с авианосца во время проведения на корабле тренировочных полетов обнаружил, что оставил инструмент на взлетной палубе. Он знал, что, если инструмент засосет в воздухозаборник реактивного двигателя, эта ошибка может привести к катастрофе. Но он знал и то, что признание этой ошибки может остановить тренировочные полеты и грозить ему наказанием… Военный моряк доложил о своем просчете, взлеты с авианосца были прекращены, а находящиеся в воздухе боевые самолеты перенаправлены для посадки на сухопутные аэродромы, причем это повлекло за собой значительные дополнительные расходы. Этот военнослужащий не только не был наказан за свою ошибку, но и отмечен командиром перед строем за мужество в ее признании{383}.

Отмечен перед строем! Невероятное решение. Похвалить парня, чья глупая ошибка сорвала процесс боевой подготовки и заставила прочесать каждый сантиметр огромной палубы в поисках потерянного инструмента! Вы можете представить себе такое в вашей организации? Стали бы вы поощрять кого-то, кто сказал бы вам о необходимости прекратить всю работу и отказаться от планов из-за того, что он сделал ошибку по невнимательности?

Символический жест наподобие церемонии на палубе авианосца может донести до каждого важное послание: если вы видите стоящие на пути проблемы, остановитесь или попросите остановиться вашего босса и коллег. В сложных, жестко связанных системах такая остановка может предотвратить катастрофу. Она позволит заметить неожиданные угрозы и понять, что с ними делать, еще до того, как ситуация выйдет из-под контроля.

Однако в некоторых ситуациях остановка – это неверный выбор. Те системы, с которыми мы имеем дело, могут быть настолько жестко связанными, что, если мы не продолжим движение вперед, все просто развалится. Мы не можем сделать паузу, проводя сложную операцию, или пытаясь вернуть контроль над нестабильным ядерным реактором, или управляя самолетом в момент срыва потока. Так что же мы можем сделать в этих случаях?

II

Маленький мальчик с астмой был доставлен в реанимационное отделение детского госпиталя на Среднем Западе{384}. У него было затруднено дыхание, и состояние пациента быстро ухудшалось. Через несколько минут после поступления в госпиталь он вообще перестал дышать. В специальном отсеке интенсивной терапии врач надел ребенку на лицо силовой респиратор с ручным приводом и начал давить на мешок с кислородом для принудительной вентиляции легких. Неожиданно у мальчика пропал пульс. Команда реаниматологов – три врача и пять медсестер – начала сердечно-легочную реанимацию. Однако через полторы минуты попыток пульс не восстановился. Грудь ребенка оставалась неподвижной. Реаниматологи были озадачены. Что происходит с мальчиком?

Они сделали интубацию, вставив трубку в трахею ребенка. Врач, проводивший процедуру, видел, что трубка благополучно миновала голосовые связки. Она расположилась правильно, и ничего не мешало доступу воздуха в легкие ребенка. Однако проходили минуты, а его грудь оставалась недвижимой. «Не помогает», – констатировала сестра.

Врачи вынули трубку и стали снова использовать ручной респиратор. Но даже когда они сжимали мешок, грудь мальчика не двигалась. Ни вверх, ни вниз. А часы отсчитывали время. Команду начало охватывать отчаяние. В конце концов врачи решили применить дефибриллятор, чтобы запустить сердце маленького пациента. Но по-прежнему у мальчика не было пульса и дыхания. «Мы просто теряем время», – сказал один из реаниматологов. И это продолжалось еще три минуты.

Наконец одна из сестер вспомнила мнемоническое правило, в котором первыми буквами обозначены возможные причины неудачи при искусственной вентиляции легких: DOPE. D (displacement) – обозначает неправильное положение или смещение интубационной трубки. Но она установлена правильно. O (obstruction) – это какое-то препятствие, блокирующее трубку. Но и этого не наблюдалось. P (pneumothorax) – указывает на коллапс легкого, что было исключено. Оставался один вариант: E (equipment). «Медицинское оборудование! – воскликнула медсестра. – У нас повреждено оборудование!»

И она была права. Маска с дыхательным мешком – или просто мешок, как его называют, – оказалась сломанной. Хоть внешних повреждений не было, она не подавала мальчику кислород. Однако к тому моменту, когда врачи обнаружили это и заменили мешок, ребенок находился без кислорода уже более 10 минут и, скорее всего, был мертв. К счастью, это была только модельная имитация подобной ситуации, которую госпиталь проводил в рамках программы дополнительной подготовки реаниматологов. Пациентом был не живой мальчик. Это был специальный медицинский манекен, подсоединенный к большому компьютеру, который имитировал естественные физиологические реакции больного.

Для всех групп реаниматологов сценарий занятия был одним и тем же: мальчик с астмой был доставлен в госпиталь и перестал дышать. И все группы ждал один и тот же сюрприз: кислородный респиратор оказывался сломан. Однако достаточно быстро эту проблему разрешили только несколько команд.

Эта имитация включала в себя весьма жесткую связанность и сложность. Время текло очень быстро, а поскольку пациент находился без сознания, то врачи могли полагаться только на то, что они видели, слышали и ощущали, чтобы определить, что в сложившейся ситуации пошло не так. Так как все команды столкнулись с одним и тем же неожиданным событием, модельная имитация позволила собрать ценные данные о том, как разные группы медиков справляются со сложной задачей при сильном психологическом напряжении.

Как же некоторым командам удалось обнаружить проблему с медицинским оборудованием и спасти жизнь «ребенку»? Чем их действия отличались от действий тех, кого постигла неудача? Чтобы ответить на эти вопросы, Марлис Кристиансон – в прошлом врач, а сейчас исследователь проблем управления в Университете Торонто – кропотливо проанализировала многочасовые видеозаписи действий команд реаниматологов.

Несколько групп нашли решение очень быстро – например, когда один из медиков сразу же обращал внимание, что мешок издает необычные звуки и по ощущениям функционирует неправильно. «Этим командам повезло – нашелся нужный участник в нужном месте и в нужное время, – сказала нам Кристиансон. – Самой быстрой была та команда, в которой медсестра сжала мешок респиратора пару раз и воскликнула: “Он не работает, он сломан!” Она просто отбросила его назад. Устройство прокрутилось в воздухе, как футбольный мяч, и упало за ее спиной. А медсестра схватила новый мешок».

Однако большинство команд не приходили к какому-то решению сразу. Они пропускали важные подсказки и двигались по неверному пути – как мы часто и делаем в кризисной ситуации. И в конечном счете только около половины команд оказались в состоянии исправить дело после неудачного начала. А остальные группы медиков так и не обнаружили, что мешок был сломан.

Так в чем же отличие команд друг от друга? Вот что говорит Кристиансон:

Похоже, исход дела зависел от того, могли ли медики найти баланс между заботой о пациенте и разрешением сложившейся ситуации. Конечно, реаниматологи должны непрерывно выполнять обязательные процедуры – например, искусственную вентиляцию легких и введение пациенту необходимых лекарств, – поэтому постоянные остановки на обдумывание ситуации не будут лучшим вариантом. Однако концентрация только на процедурах без пауз на обдумывание того, что же на самом деле происходит, – тоже неподходящая тактика. А отдельные команды буквально зацикливались либо на одном, либо на другом.

В отличие от них лучшие бригады смогли найти баланс между двумя сторонами процесса{385}. «Они не только координировали друг с другом текущие реанимационные мероприятия, но также могли сказать: “Послушайте, может, нам остановиться на несколько секунд и подумать, что у нас вообще происходит? Давайте проверим, что мы уже сделали?” – рассказывала нам Кристиансон. – В действиях бригад, справившихся с задачей, самым большим отличием был такой цикл: движение от реанимационного мероприятия к анализу происходящего, затем к диагнозу и снова к мероприятию».

Цикл, описываемый Кристиансон, обычно начинается с реанимационного мероприятия, например интубации. Следующим шагом должен быть анализ: вы проверяете, дало ли мероприятие ожидаемый эффект. Если нет, то вы переходите к новому шагу – и выдвигаете новый возможный диагноз. Потом снова возвращаетесь к мероприятиям, ведь вы должны действовать – например, заменить лекарства или мешок респиратора, чтобы проверить свою новую идею.



«В работе эффективных команд этот цикл присутствует. Иногда он повторяется несколько раз по мере того, как бригада реаниматологов проверяет разные диагнозы, – продолжает Кристиансон. – Цикл этот очень непродолжительный, все шаги выполняются быстро, поэтому за короткое время можно рассмотреть несколько диагнозов».

Работа такими циклами оказывалась особенно эффективной, когда сотрудники бригад проговаривали вслух то, о чем думали и что предпринимали на каждом этапе. Кристиансон отмечает: «В некоторых лучших командах реаниматологов люди просто громко говорили примерно следующее: “Если у этого пациента вот такая проблема, то мы можем ожидать изменений, скажем, в артериальном давлении или в содержании кислорода в крови”». Такое проговаривание позволяло всем членам бригады понять, что думают о данной ситуации другие, и помогало команде быстро переходить к очередному шагу в своих действиях.

В тех бригадах, которые разрешили загадку, типичная последовательность переговоров выглядела как на приведенном ниже рисунке. На нем точками представлены высказывания реаниматологов по поводу реанимационных мероприятий, анализа ситуации и диагноза.



В этих бригадах сначала обсуждали медицинские мероприятия, потом результаты анализа ситуации, а затем выдвигали новый диагноз. После этого вновь возвращались к реанимационным процедурам.

Однако многим командам реаниматологов не удалось завершить циклы. «Те команды, которые оказались слабее других, слишком затягивали обсуждение мероприятий или не доходили до выдвижения новых диагностических предложений, – говорит Кристиансон. – Они просто осуществляли какое-то мероприятие, анализировали ситуацию и снова возвращались к мероприятию. Таким образом они не смогли решить задачу».


Во время моделирования ситуации в госпитале счет идет на минуты. Но открытия Кристиансон будут полезны и в ситуациях, временные рамки которых измеряются неделями и месяцами. Если вы когда-либо участвовали в большом и сложном проекте, то знаете, как часто образуется завал из стоящих перед вами задач. Всегда есть что-то, что нужно сделать немедленно, и всегда есть сроки, которые уже поджимают. Времени на паузы нет, поэтому в такой ситуации легко потерять из виду всю картину. Мы просто пригибаем головы, концентрируемся на задачах и движемся вперед.

Помните проект Target Canada? Как коротко сформулировал ситуацию журналист Джо Кастальдо, пишущий о бизнесе, «все понимали, что запуск сети ретейлера в Канаде идет ужасно и что компании следует остановить открытие новых супермаркетов и разобраться со своими текущими производственными проблемами, но никто в открытую этого не говорил»{386}. Target просто сосредоточилась на сиюминутных задачах и продолжала работу – во многом подобно бригаде реаниматологов, которые так и не поняли, что у респиратора был сломан кислородный мешок.

Однако бывают и более позитивные примеры. Возьмем экспансию иностранных фирм в Китай. Эксперты считают, что почти половина таких компаний уходит из Поднебесной через два года после начала работы. Это грустная статистика, но она скрывает очень важный факт. «В конечном счете некоторые из этих фирм не терпят неудачу, – говорит Крис Марки, профессор в области менеджмента, который специализируется на Китае. – Многие фирмы, в том числе и большие транснациональные корпорации, которые когда-то раньше совершили ошибки и понесли большие финансовые потери, возможно, и покинули Китай. Но некоторые из них оказались в состоянии в дальнейшем перегруппироваться и скорректировать свой подход»{387}.

Рассмотрим в качестве примера американского производителя игрушек, компанию Mattel, которая открыла крупнейший магазин кукол Барби в Шанхае в 2009 году. Стоивший миллионы долларов супермаркет «Дом Барби» – это шестиэтажное ярко-розовое здание, в котором была представлена самая большая серия кукол Барби в мире. Однако магазин столкнулся со многими трудностями и через два года вынужден был закрыться. Вот что говорят Марки и его соавтор Чжоу Ян:

Компания пришла в Китай с намерениями приспособиться к местному рынку и в этой связи разработала куклу с восточными чертами по имени Лин. Однако маркетологи Mattel не смогли предугадать, что китайские девочки предпочтут блондинку Барби куклам, похожим на них{388}.

Это был неприятный сюрприз. Как и в случае с респиратором в палате реанимации, в своей стратегии компания исходила из того, что вариант с куклой Лин должен был сработать.

Однако Mattel недолго цеплялась за неверный путь. Топ-менеджеры компании применили тот же подход, который Кристиансон подметила у врачей-реаниматологов. Когда руководители компании, проанализировав ситуацию, убедились в том, что их идеи провалились, они предложили новую оценку рынка (новый диагноз), а затем вновь решили протестировать ее на территории Китая. На этот раз Mattel снизила цену на куклы и представила публике новый продукт – «Барби-скрипачку» – куклу со светлыми волосами, скрипкой, смычком и нотной папкой.



Новая цена стала доступна многим родителям, и таким образом «Барби-скрипачка» попала в китайские семьи. «Компания Mattel быстро поняла, что родители хотят дать детям хорошее образование и воспитание, – замечает Хелен Ван, эксперт по потребительским трендам в Китае. – “Барби-скрипачка” прекрасно отвечает этим настроениям. Строгие и требовательные матери с большей вероятностью купят такую куклу своим дочерям»{389}.

Хотя многие крупные компании покинули Китай после первых осечек, Mattel не сдалась. Она также не застряла на своем первоначальном «диагнозе». Как лучшие бригады реаниматологов, компания продолжала двигаться по этапам своего цикла.

Такой же подход может помочь и в семейной жизни. «С четырьмя детьми и восемью домашними животными жизнь у нас раньше строилась хаотично», – пишут Дэвид и Элеанор Старр в своем удивительно жизненном научном докладе «Гибкие практики для семей» (Agile Practices for Families){390}. В течение многих лет Старры жили в водовороте детей, одежды, домашних животных и упаковок с готовой едой. Например, сбор детей в школу часто превращался в кошмар. Но, вместо того чтобы смириться с положением, супруги решили отступить на шаг и осмотреться. Каждым воскресным вечером у них теперь проходят встречи всей семьи. И это все изменило.

Каждая такая семейная встреча начинается с трех вопросов:

1. Что на прошлой неделе было хорошего?

2. Что нужно улучшить на следующей неделе?

3. Что все мы пообещаем друг другу изменить?

До того как в семье Старров начались эти еженедельные встречи, они просто пытались решать те задачи, которые перед ними возникали. Но теперь они смогли сделать больше: они знали, как завершить цикл. Они анализировали, что у них получилось, что – нет и что они могли усовершенствовать. Каждую неделю семья анализирует ситуацию, диагностирует проблемы и вырабатывает новую стратегию действий. Старры не исходят из убеждения, что их план сработает, они повторяют этот цикл каждую неделю. В результате они уже нашли множество решений – от утренних контрольных списков дел до поощрения в баллах за хорошее поведение – и продолжают совершенствовать свою систему. Те решения, которые приняли Старры, могут показаться очевидными. Многие из нас пытались осуществить их на своем опыте. Но вся суть в деталях. А используя методику циклов, Старры как раз и докапываются до этих деталей.

Через несколько лет после того, как Старры начали свой эксперимент, их семью посетил обозреватель New York Times Брюс Фейлер. Он стал свидетелем утренней сцены, которой позавидовали бы многие родители: Элеанор сидела в кресле-качалке, попивая кофе и болтая со своими детьми. Те самостоятельно занимались утренними делами – приготовили себе завтрак, покормили домашних животных, что-то сделали по дому, собрали свои вещи в школу и вышли на лужайку к школьному автобусу. Фейлер был сражен: «Это были самые удивительные перемены в жизни семьи, которые мне довелось когда-либо наблюдать»{391}.

Современные семьи, как и бригады врачей-реаниматологов, и крупные компании, не всегда располагают ответами на все вопросы. Но мы способны попытаться что-то сделать, проанализировать результаты и пересмотреть подход. Это тот же самый циклический процесс, но вместо показателей работы организма или объемов продаж мы проверяем нашу личную жизнь{392}.

III

Отряд SWAT[18] потратил много времени на подготовку к спецоперации{393}. Прежде всего бойцы изучили все, что смогли узнать о здании, где, предположительно, в тот момент находился притон наркоторговцев. Они просмотрели все фотографии и видеозаписи, а также все поэтажные планы, которые сумели достать. Они выучили наизусть расположение каждой комнаты и каждого поворота в коридорах. Затем они подготовили детальный план проникновения в здание и продумали, где будет находиться каждый боец. Они проводили по этому плану тренировки и уточняли его, пока не изучили вдоль и поперек. Когда настал день операции, отряд был к ней готов. Но, взломав двери здания, бойцы были обескуражены. Внутренние помещения были расположены не так, как на поэтажных планах. Подозреваемые сделали перепланировку, и теперь комнаты располагались не там, где были изначально. «Ты ожидаешь, что попадешь в коридор, а перед тобой стена».

На съемочной площадке индийского фильма ужасов киногруппа приготовилась снимать трагическую сцену убийства: на верхнем этаже большого особняка жертва должна была погибнуть от удара током, упав в джакузи. Однако киношники упустили одну важную деталь. Они наполнили ванну до краев, и, когда актер упал в нее, вода залила весь пол в ванной комнате, а затем устремилась вниз по главной лестнице, ярко освещенной напольными канделябрами. «Ассистент режиссера закричал в рацию: “Что за черт! Я стою на первом этаже, и вода льется мне на голову!”» Затем наступила темнота. Вода стала причиной короткого замыкания во всем здании.

Отряды SWAT и киносъемочные группы сталкиваются с «сюрпризами» постоянно. Но когда случается что-то неожиданное, они не могут просто остановиться. Если внутренняя планировка здания почему-то изменилась, бойцы SWAT все равно идут вперед. Когда прерывается подача электричества, киногруппа сейчас же начинает искать способ быстрее восстановить съемочный процесс. В этих сферах «сюрпризы» – это обычная часть работы, и люди приучаются успешно справляться с ними. Как они это делают?

Чтобы получить ответ на этот вопрос, исследователи проблем управления Бет Бечки и Жерардо Охайсен изучили методы работы отрядов SWAT и киносъемочных бригад. Пока Охайсен опрашивал бойцов SWAT и вместе с ними участвовал в тренировках по преодолению препятствий, Бечки выдавала себя за помощника продюсера на киноплощадке и тщательно записывала свои наблюдения.

Когда двое ученых сравнили свои записи, они обнаружили связывающую их нить. В обоих случаях люди с готовностью менялись ролями в процессе преодоления неожиданностей. Посмотрите, как члены штурмовой группы SWAT справлялись с «сюрпризом», подобным описанному выше – столкновению с тем, чего они не ожидали во время силового проникновения в здание. Вот как это описал исследователь:

[Полицейский из группы быстрого реагирования] Гленн рассказал, как группа справилась с «сюрпризом» в виде дивана при штурме одной из комнат{394}. Обычно старший группы SWAT стремительно проникает в помещение, чтобы обеспечить максимальное прикрытие другим бойцам. Однако в данном случае диван оказался источником серьезной опасности, потому что, по словам Гленна, «кто-то мог за ним спрятаться и поджидать нас». Здесь Гленн описал реакцию группы на неожиданное препятствие и процесс смены ролей. Вместо того чтобы двигаться вправо, как изначально планировалось, Гленн бросился влево и занял выгодную позицию, с которой он мог уверенно держать диван «на мушке». Питер, который проник в помещение вторым и должен был двигаться влево, моментально направился вправо, обегая диван под прикрытием Гленна. То есть Питер выполнил задачу, которая первоначально предназначалась для Гленна.

Другими словами, в отряде постоянно происходило перераспределение ролей. Эти быстрые перемены не требовали никакого обсуждения. Питер знал, какая роль изначально отводилась Гленну. Как сказал сам Гленн: «Мы точно знаем, что каждый из нас должен делать».

Перемена ролей – обычное явление и на киносъемочных площадках. Здесь постоянно случаются неожиданности, поэтому иногда киногруппа просто не может производить съемку в соответствии с планом на день. А переход на другие эпизоды требует, чтобы люди гибко подходили к смене своих служебных обязанностей. Бывает так, что один из основных членов группы отсутствует по болезни или по личным причинам. Однако производственный процесс не может останавливаться, потому что каждый день съемок очень дорогой, а график – напряженный.

Ниже приведен весьма показательный рассказ Бечки{395}, который она слышала от двух членов киногруппы. Они провели предыдущие выходные, снимая коммерческую рекламу на искусственном озере.

[Один из двух членов группы] был нанят в качестве ассистента режиссера по реквизиту, но в конечном счете вынужден был выполнять обязанности рабочего. Второй был приглашен на должность ассистента продюсера – координатора группы, но фактически выполнял работу персонального шофера режиссера (для этого обычно нанимается профессиональный водитель). Третий вообще выполнял обязанности целого отдела по декорациям и пейзажным съемкам. Как вспоминал один из рассказчиков, «однажды во второй половине дня руководитель киногруппы посмотрел на него и сказал: “Нужно, чтобы ты сейчас же убрал тину из пруда”».

Твое служебное положение не имеет значения – ты должен немедленно убрать тину из пруда!

На съемках другого фильма однажды на работу не явился оператор кинокрана{396}. Это стало серьезной помехой в работе, но ненадолго. «Кто из вас умеет управлять кинокраном?» – спросил режиссер. Один из членов группы ответил: «Я». Он и стал оператором этого устройства. Конечно, это означало, что его первоначальная служебная позиция осталась незанятой. Но потом кто-то занял ее, и процесс съемки фильма возобновился.

Однако перераспределение ролей осуществить не так легко, как кажется. Понятно, что у нескольких членов группы должны быть определенные навыки. Но это также означает, что каждый должен понимать, как различные функциональные роли вписываются в общую картину.

В киноиндустрии такое знание приобретается в процессе естественного продвижения по служебной лестнице. Многие новички начинают карьеру в качестве ассистента режиссера и выполняют обязанности, которые затрагивают разные аспекты – от костюмов до освещения и звука. Другие месяцами работают на нескольких проектах, успев побывать в разных производственных подразделениях. Один продюсер как-то сказал: «Если я хочу быть продюсером, то иду по этой линии. Если я захочу стать помощником режиссера, то пойду по той линии. Будучи продюсером, вы работаете со многими людьми и можете заниматься разными вещами»{397}.

В группах быстрого реагирования SWAT также считают важным достижение подобного результата за счет «перекрестной подготовки». Например, бойцы-новички должны научиться владеть снайперской винтовкой и оптическим прицелом, даже если не собираются быть снайперами. Они не обязаны становиться выдающимися стрелками, но им необходимо понимать, что именно видят снайперы и как они работают. Как сказал один из наставников SWAT, «каждый должен знать работу своего товарища»{398}.

Знать работу своего товарища? На практике мы обычно поступаем совсем не так. Послушайте едкий комментарий Тима Брауна, генерального директора известной дизайнерско-консультационной компании IDEO:

В большинстве компаний есть люди с самыми разными навыками и умениями. Проблема состоит в том, что когда ты собираешь много людей для работы над одной проблемой и все, что у них есть, – это умения… то им становится очень трудно сотрудничать друг с другом. Обычно получается так, что каждый отдельный профессиональный навык определяет точку зрения. Верховенство той или иной из них становится предметом переговоров, и в результате вы получаете нейтральный компромисс. Лучшее, что будет в итоге, – это общий знаменатель всех точек зрения. Результат получается не самый впечатляющий, в лучшем случае средний{399}.

В лучшем случае средний – это не звучит как катастрофа и в нормальных обстоятельствах никакой катастрофой и не будет. Когда же команды без опыта перекрестной подготовки сталкиваются с чем-то неожиданным в сложных системах, катастрофа может произойти. Это урок, который вынесла фондовая биржа Nasdaq после первичной публичной продажи акций (IPO) социальной сети Facebook{400}. Посмотрите на нижеследующие заголовки:

Первичное размещение акций Facebook: что за чертовщина?

Nasdaq «расстроена» итогами первичного размещения акций Facebook

Минута за минутой: хаос в Nasdaq помешал IPO Facebook

Nasdaq: «халатность» привела к срыву первичного размещения акций Facebook

В течение нескольких недель перед IPO банкиры разъезжали по всей Америке, усиленно рекламируя акции Facebook: в итоге рыночная стоимость соцсети достигла 100 млрд долларов. Биржевая площадка Nasdaq, на которой планировалось первичное размещение ценных бумаг Facebook, также в течение нескольких недель проверяла работу своей торговой системы, чтобы обеспечить самое крупное в истории технологическое IPO.

Nasdaq планировала начать торговые операции 18 мая 2012 года ровно в 11:05 утра процедурой «встречных предложений». Она напоминает собой аукцион: покупатели и продавцы направляют в Nasdaq свои предложения, а биржа определяет такую цену, при которой ценные бумаги поменяли бы как можно больше владельцев.

С приближением начала торгов на биржу стали поступать сотни тысяч ордеров. Это походило на то, как толпа игроков делает ставки перед началом скачек. Однако, когда часы показали 11:05, ничего не произошло. И никто не знал почему.

Топ-менеджеры Nasdaq бросились выяснять причину сбоя, а тем временем в воздухе зависли миллиарды долларов, и все внимание публики было приковано к бирже. Менеджеров собрали на экстренной телеконференции. Они не знали, как устроена технология работы торговой системы Nasdaq, а было ясно, что произошел именно технологический сбой. Спустя несколько минут группа программистов Nasdaq установила, что проблема концентрируется вокруг подтверждения количества заявок.

За несколько лет до этого, когда инженеры-программисты написали компьютерную программу для биржевых торгов, они включили в нее эту функцию как элемент безопасности. Подтверждение количества заявок позволяло независимо высчитывать, сколько заявок клиентов могли участвовать в открытии торгов. 18 мая данные торговой системы Nasdaq и программы не совпали, поэтому торги не начались в установленное время.

Программисты доложили об этом старшему вице-президенту Nasdaq, который руководил группой технологической поддержки биржи. До этого момента вице-президент вообще не слышал о функции подтверждения количества заявок, но передал топ-менеджерам биржи то, что услышал от программистов. Самый старший из руководителей Nasdaq, подключившись к телеконференции, приказал выяснить, могут ли компьютерщики хоть как-то обеспечить открытие торгов.

Что было дальше, описывает Комиссия по ценным бумагам и биржам:

Сначала Nasdaq попыталась изменить команды в программе «встречных предложений» в IPO, чтобы подавить функцию подтверждения количества заявок. Эта попытка не удалась. Потом программисты доложили старшему вице-президенту, что торговая сессия может состояться в том случае, если они… удалят несколько строк сгенерированного компьютером кода, которые, собственно, и управляли функцией подтверждения{401}.

Это было радикальное решение. Даже несмотря на то что ни один топ-менеджер Nasdaq не знал, почему функция подтверждения заблокировала начало торгов, они хотели, чтобы IT-специалисты быстро внесли в систему изменения, чтобы пропустить неработающую процедуру.

Спустя пять минут программисты выполнили необходимые действия, и торги начались. Однако торговая система Nasdaq была невероятно сложной, и удаление ее части вызвало неожиданные сбои. Оказалось, что функция подтверждения количества заявок была права: в торговой системе был обнаружен вирус, который привел к тому, что более двадцати минут заявки клиентов не подтверждались. В начале торгов инвесторы купили акций Facebook на 3 млрд долларов. Однако несколько часов Nasdaq даже не могла сообщить, какой пакет акций каждый из них приобрел. Участники торгов обвинили Nasdaq в убытках на несколько сотен миллионов долларов. Хотя закон запрещает биржам напрямую торговать акциями, в Nasdaq обнаружили, что случайно продали ценных бумаг Facebook на 125 млн долларов. Все это привело к судебным искам в адрес биржи и наложению на нее штрафов, а также превратило эту торговую площадку в посмешище.

Бойцы отрядов SWAT тренируются со снайперами, чтобы понять, что те могут видеть. А их наставник говорит, что они должны понимать работу каждого своего товарища. Топ-менеджерам Nasdaq тоже была необходима такая подготовка. Им не нужно было быть программистами, и они не должны были уметь писать компьютерный код с функцией подтверждения количества заявок. Но им необходимо было понимать, что это такое и почему не следовало пропускать ее.

Боец SWAT: Ты ожидаешь, что попадешь в коридор, а перед тобой стена.

Топ-менеджер Nasdaq: Вы ожидаете начала торгов, а тут эта функция подтверждения количества заявок.

Отряд SWAT нашел способ обойти стену. Топ-менеджеры Nasdaq попытались пробить ее головой.

Эпилог. Век катастроф