«Да, это не дает мне спать. Да, это заставляет волноваться. Речь о моих детях и о детях всего города»
I
Летом 2014 года Лиэнн Уолтерс стала замечать красную сыпь на коже своих детей каждый раз, как они принимали ванну или играли в бассейне во дворе. Спустя несколько недель волосы у детей начали выпадать целыми клочками, а у одного из ее трехлетних близняшек существенно замедлилось развитие. В ноябре вода, текущая из кранов в ее доме, приобрела неприятный коричневый оттенок. Лиэнн стала покупать бутилированную воду для приготовления пищи, питья и чистки зубов. Вскоре семья начала ограничивать посещение душа, а двух своих младших детей женщина стала купать в покупной воде, которую она согревала на плите. Что же случилось с водой в ее доме?{190}
Жалобы Лиэнн, которые она многие месяцы направляла чиновникам муниципалитета Флинта, города в штате Мичиган, остались без внимания. На одно из собраний общественности женщина принесла бутылки с коричневой водой и показала присутствующим. Когда она стала утверждать, что эта вода – из кранов ее дома, чиновники назвали ее лгуньей. Но, после того как Лиэнн запечатлела на видео вздутия на коже своего сына и показала пленку доктору, педиатр написал официальное обращение с просьбой к городским властям проверить воду в доме женщины. К Лиэнн пришел Майк Глазгоу, отвечавший за городское коммунальное хозяйство. Он обратил внимание на оранжевый оттенок воды. Обеспокоенный тем, что, возможно, речь идет о коррозии водопровода, он взял пробы воды на свинец.
Где-то через неделю Глазгоу позвонил Лиэнн сообщить о результатах. Его инструкции были простыми: не разрешайте никому пить эту воду. Уровень содержания свинца в ней был опасно высок.
Вообще-то безопасного показателя уровня свинца в воде не существует, но Национальное агентство США по защите окружающей среды считает, что если он превышает показатель 15 частей на миллиард (ppb), то уже необходимо предпринимать какие-то защитные меры. В доме Лиэнн – хотя вся система водоснабжения в нем была новая и был установлен центральный фильтр – уровень содержания свинца составил 104 ppb. Глазгоу признался, что никогда не встречал настолько высокого уровня. В течение последующей недели он взял еще несколько проб в доме Лиэнн. К этому моменту уровень свинца в воде составил уже 397 ppb. Позже, когда независимые эксперты замерили этот уровень до поступления воды в дом, то есть до фильтра, данные оказались невероятными – в среднем 2500 ppb. А один тест показал уровень в 13 500 ppb.
За несколько месяцев до того, как на коже малышей Лиэнн начали появляться воспаления, когда-то процветавший городок Флинт начал использовать воду из местной одноименной реки, а не закупать ее у водоочистных станций Детройта, как делал в течение сорока лет. Городские власти пришли к этому решению по одной причине: ради экономии денег.
Весной 2014 года на особой церемонии мэр Флинта нажал на небольшую черную кнопку, в результате чего были закрыты задвижки водозабора из Детройтского водопровода и запущена собственная городская система очистки воды. Руководители города и представители штата отпраздновали это событие, подняв бокалы с прозрачной водой из реки Флинт. «Водоснабжение – жизненно необходимая часть жилищно-коммунального хозяйства, которую большинство жителей воспринимают как нечто само собой разумеющееся, – сказал тогда мэр города. – На самом деле сегодня произошло историческое событие: наш город вернулся к истокам и вновь начал использовать воду реки Флинт в качестве питьевой»{191}.
Во время церемонии городские власти уверяли, что никакой разницы в качестве питьевой воды жители не почувствуют{192}. Однако, когда от людей начали поступать жалобы, чиновники сменили тон своих высказываний и стали заявлять, что вкус воды может отличаться от прежнего, потому что вода из реки Флинт более жесткая. А когда жалобы полились потоком – вода имела неприятный вкус и запах, – мэрия предприняла несколько элементарных мер, в частности осуществила промывку некоторых участков устаревшего городского водопровода с помощью пожарных гидрантов.
Взятые пробы вскоре показали, что в городской воде не хватает дезинфицирующих веществ. Это привело к росту содержания некоторых бактерий, в том числе кишечной палочки. Теперь жителям города приходилось кипятить воду перед употреблением. Чтобы исправить ситуацию, работники жилищно-коммунального хозяйства стали добавлять в нее больше хлора – даже слишком много. В результате повысился уровень содержания опасных побочных продуктов дезинфицирующих средств. Это заставило городские власти издать особое уведомление, а представителей штата Мичиган во Флинте закупать для работников учреждений бутилированную воду{193}. Пока город боролся с кишечной палочкой, работники здравоохранения отметили вспышку «болезни легионеров»{194}, опасной формы воспаления легких, вызываемой бактериями. Проведенное медиками исследование показало, что источником вспышки была городская вода.
Концерн General Motors, имевший большой автомобильный завод всего в пяти минутах от дома Лиэнн, тоже заметил проблемы. Примерно в то же время, когда у детей Лиэнн появились кожные высыпания, на заводе зарегистрировали коррозию блоков цилиндров, выпускаемых предприятием{195}. Поначалу меры, принятые General Motors, не слишком отличались от тех, к которым прибегла Лиэнн. Корпорация установила водные фильтры и начала привозить на завод воду в огромных цистернах – промышленный эквивалент покупки бутилированной воды в ближайшей продуктовой лавке. Когда это не принесло результатов, General Motors подключил водоснабжение завода к водопроводу другого близлежащего города.
В отличие от General Motors Лиэнн не могла поменять источник водоснабжения своего дома. А что касается ее детей, то их здоровью уже был нанесен ущерб. Когда женщина показала их врачу после получения результатов анализов, проведенных Глазгоу, обнаружилось, что один ребенок уже страдает от отравления свинцом. У малышей даже небольшое превышение его содержания в крови вызывает систематические расстройства поведения, негативно сказывается на показателе умственного развития, что может привести к понижению уровня будущих доходов во взрослой жизни.
После того как в доме Лиэнн было обнаружено повышенное содержание свинца, городские чиновники попытались скрыть проблему. Они сказали женщине, что источником свинца является разводка воды в ее жилище. Однако несколько лет назад все трубы в доме полностью заменили на пластиковые, которые отвечали современным требованиям безопасности.
По всему городу старые трубы городского водопровода были поражены той же коррозией, которая портила двигатели на заводе General Motors и отравляла воду, потребляемую жителями Флинта. В конце концов, поскольку Лиэнн продолжала писать жалобы, городские власти заменили старые трубы, соединявшие ее участок с главной трассой городского водопровода. Показатели содержания свинца в доме Лиэнн сразу же упали.
Несмотря на все объективные данные – неприятный запах и вкус воды, рост числа бактерий в ней, рекомендации по кипячению, астрономические показатели содержания свинца в воде в доме Лиэнн, а также случаи коррозии двигателей на заводе General Motors, – власти штата Мичиган продолжали настаивать, что воду из реки Флинт можно пить без опасений, и отрицали наличие каких-либо проблем.
Власти не только игнорировали тревожные сигналы, они разработали собственную процедуру тестирования воды, чтобы она показывала меньше содержания свинца, который они могли обнаружить{196}. Посмотрите на нижеследующее письмо, которое городская система водоснабжения разослала некоторым своим клиентам.
Дорогой житель Флинта,
Благодарим вас за содействие в мониторинге содержания свинца и меди в вашей питьевой воде. Важно, чтобы вы неукоснительно следовали приведенным ниже инструкциям, чтобы мы могли точно замерить содержание этих элементов в используемой вами питьевой воде. Взятый образец должен представлять собой пример обычно используемой вами воды, также просим предоставить информацию о конкретном кране, из которого он получен. В случае возникновения у вас вопросов звоните в службу водоснабжения города.
1. Выберите тот кран на вашей КУХНЕ или в ВАННОЙ, из которого вы обычно забираете воду для питья. НЕ НАБИРАЙТЕ воду из крана для стиральной машины или из кранов на лужайке или в саду, потому что она не может использоваться для питья.
2. Спустите ХОЛОДНУЮ воду как минимум 5 минут. Оставьте воду в системе как минимум на 6 часов ПЕРЕД забором образца. Если вы используете кран с одной ручкой, всегда поворачивайте его в положение ХОЛОДНОЙ воды. НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ больше этот кран, пока не сделаете забор воды из него.
3. Забор образца осуществляйте только через шесть часов после отстоя воды. Мы не рекомендуем забор воды из крана, который до этого не использовался более 12 часов.
4. Заполните бутылочку для образца по горлышко первой порцией воды из того крана, который вы открывали не менее чем за 6 часов до этого.
Письмо сопровождалось маленькой бутылочкой для образцов, которую служба водоснабжения позже забирала для анализа воды.
В принципе такая процедура обычна в регионах США, где правила защиты окружающей среды требуют от жилищно-коммунальных предприятий собирать образцы воды в домах, в которых существует риск отравления свинцом, а именно в тех, где водоснабжение осуществляется посредством старых труб, содержащих свинец. Но письмо, разосланное жителям Флинта, говорило о другом. Оно содержало обман, видимый невооруженным глазом. Посмотрите еще раз на шаг 2!
Открывая краны на 5 минут вечером за день до забора образцов, жители спускали воду и таким образом освобождали ее от значительного количества накопившегося в системе водоснабжения свинца. Один эксперт сравнил эту процедуру с тем, чтобы тщательно пылесосить комнату за ночь до того, как взять в ней пробы на содержание пыли{197}.
А горлышко бутылочки для забора образцов воды было таким узким, что жители не могли открыть кран на полную мощность. Это еще больше искажало результаты анализов, потому что слабая струя забирала из системы меньше свинца. Более того, оказалось, что городская служба водоснабжения, вместо того чтобы в первую очередь заниматься домами с повышенным уровнем риска, предпочитала в основном собирать образцы там, где в системе трубопровода свинца не было.
Но властям штата Мичиган и этого показалось мало. Они решили, что замеры воды на содержание свинца в доме Лиэнн были недействительными. Поскольку в доме был установлен водяной фильтр, проверка формально не соответствовала федеральным стандартам. Дело в том, что эти стандарты были составлены так, чтобы жители не использовали фильтрованную воду, что позволяло бы властям занижать показатели содержания свинца. Исключив результаты анализа воды в доме Лиэнн из общей массы, власти штата частично смогли удержать средний показатель содержания свинца в городской воде чуть ниже того порога, который привлек бы к проблеме внимание на уровне страны{198}. И городу не пришлось извещать своих жителей, что в системе водоснабжения существует проблема.
Между тем вода во Флинте отравила не только детей Лиэнн, но и многих других малышей в городе. Вот что рассказывает Лиэнн.
Дело касалось не только моей семьи. Ни сейчас, ни в будущем. Как быть с другими семьями и другими детьми в городе? Как можно просто сидеть сложа руки и позволять, чтобы людям причиняли вред? Знать об этом и ничего не делать?.. Когда четырехлетние малыши спрашивают меня, умрут ли они, потому что их отравили… У меня мальчики-близнецы. Один весит 25 кг, а другой 16. Он нисколько не вырос за целый год. У него анемия… Да, это не дает мне спать. Да, это заставляет волноваться. Речь о моих детях и о детях всего города{199}.
Когда Флинт начал использовать воду из одноименной реки, власти штата Мичиган решили отказаться от добавления в систему водоснабжения специальных химических веществ для предотвращения коррозии, хотя это была стандартная процедура. Это решение экономило порядка 60 долларов в день{200}. Это не опечатка. 60 долларов не в расчете на одного жителя. А именно 60 долларов в день, то есть 20 000 долларов экономии для системы, содержание которой стоит 5 млн долларов в год. Это меньше полугодовой зарплаты лаборанта. А ученые оценивают затраты на борьбу с отравлением свинцом только на одного ребенка в сумму 50 000 долларов. И это только зарплата врачей и других специалистов. В городе зараженную свинцом воду пили 9000 детей. Из бюджета штата Мичиган выделено сотни миллионов долларов на решение проблем, порожденных городской системой водоснабжения{201}. Если город решит заменить всю водяную инфраструктуру, то понадобится еще больше денег.
Сложность и жесткая связанность сделали разразившийся во Флинте кризис очень глубоким. По мере того как город переходил от хорошо проверенной системы водоснабжения к новой, его власти столкнулись с трудно предсказуемыми взаимодействиями – между бактериями; химическими веществами, предназначенными для борьбы с ними; химикатами для предотвращения коррозии и старыми свинцовыми трубами. А устройство системы водопровода предполагало, что должностные лица должны полагаться на неточные и косвенные показатели. Например, в мэрии города не было даже хорошей карты городского водопровода, и получилось так, что в большинстве домов, где брались пробы воды, вообще не было свинцовых труб. Кроме того, частицы свинца невидимы, а получение результатов анализов иногда занимало несколько недель. Ситуация отличалась также жесткой связанностью: как только свинец проник в воду, его оттуда не убрать, и вред детям, в организм которых он попал, уже нанесен.
Имея дело со сложными системами, мы часто предполагаем, что они работают нормально, и отвергаем те свидетельства, которые этому предположению противоречат. Представитель властей штата Мичиган, который курировал переход Флинта на водоснабжение из собственного источника, заявил на церемонии: «Когда очищенная речная вода начинает закачиваться в городскую систему, мы переходим от планов к реальности. Вода быстро говорит сама за себя»{202}. И он был прав – на начальном этапе качество воды говорило само за себя. Но, не отладив систематический мониторинг возникающих проблем, власти Мичигана проигнорировали предупреждающие сигналы. Они не только заблудились в трех соснах – они вообще не поняли, что вошли в лес.
Чарльз Перроу утверждает, что такого рода отрицание реальности распространено очень широко{203}. «Мы конструируем для себя мир наших ожиданий, потому что не можем справиться со сложностью окружающей нас действительности. Потом мы отбираем только те данные, которые укладываются в наши ожидания, и находим причины, чтобы отказаться от данных, которые этим ожиданиям противоречат. При создании таких конструкций мы игнорируем неожиданные или маловероятные взаимодействия».
Именно это и случилось во Флинте.
II
Недалеко от центра Вашингтона, округ Колумбия, расположено ничем не приметное здание, в котором разместился центр управления вашингтонским метро. Операторы сидят за столами вокруг гигантского экрана с картой, работающей в режиме реального времени. Десятки камер следят за железнодорожными путями и въездами в тоннели.
Инженеры, создававшие систему вашингтонского метро в 1970-х годах, предусмотрели функцию автоматического контроля движения поездов. Для этого все имеющиеся пути они поделили на множество блоков. Некоторые блоки были протяженностью только 12 м, а некоторые – 450 м. Каждый блок оснащен оборудованием для обнаружения движущихся поездов.
Это была хорошая система{204}. Передатчик с одной стороны блока генерировал сигнал. Приемник на другом конце блока этот сигнал принимал. Когда блоки путей пусты, сами рельсы выполняют функцию проводников сигналов от передатчиков к приемникам. Но когда в данном блоке находится поезд, цепь работает по-другому. Колеса поезда замыкают в цепь рельсы, и сигнал уходит по ним в землю, не попадая в приемник. Так что, когда приемник не получал сигнал, система понимала, что в блоке находится поезд, и обозначала данный путь как занятый. Она использовала эту информацию также для управления скоростью движения поездов и предотвращения их возможных столкновений.
Однако эта система состарилась. В вашингтонском метро начали заменять ее компоненты, но даже в этом случае базовая технология устарела{205}. Она не могла определить местоположение конкретного поезда – только сказать, занята данная секция путей или нет.
Над этими проблемами задумались в 2005 году. Тогда в час пик три поезда подземки остановились буквально в нескольких метрах друг от друга на участке метро глубоко под рекой Потомак. Система почему-то не сработала на занятом отрезке пути, и ситуацию спасли только удача и быстрые действия машинистов.
Рассказ о происшествии случайно услышал один из создателей системы. Он собрал более полную информацию об инциденте и понял, что в тот момент, когда поезда находились посередине блока, не сработали датчики{206}. Немедленно на пути были посланы рабочие и техники. В течение последующих дней, пока техники устраняли неисправности, рабочие стояли рядом с путями, контролируя, чтобы они были свободны, когда центр управления разрешал очередному поезду въехать на них.
Техники должны были выяснить, почему на 300-метровом участке пути не фиксировалось присутствие поезда. В конце концов они поняли, что сигнал каким-то образом проходил от передатчика к приемнику даже тогда, когда в данном блоке путей находился поезд. Специалисты заподозрили, что где-то в цепи возникло короткое замыкание. Однако проблема как-то сама собой исчезла еще до того, как они окончательно в ней разобрались.
Хотя, казалось бы, проблема устранена, техники заменили все компоненты цепи. Теперь им все же нужно было удостовериться, что подобные сбои не возникнут где-то еще в системе, поэтому они разработали довольно простой тест: положили поперек рельсов толстый металлический прут, который изображал колеса поезда, и двигались с ним вперед, чтобы проверить, будет ли данный блок пути показан как занятый. В это время другая команда работала над оборудованием, контролирующим состояние пути. Поскольку проблема возникала непостоянно, ремонтникам следовало обратить особое внимание на проверку трех участков: рядом с передатчиком, посередине путей и рядом с приемником.
Инженеры-программисты также разработали специальную компьютерную программу, отыскивающую «исчезнувшие» поезда, и запускали ее раз в неделю. Когда специалисты добились правильной работы системы, они передали все методики техникам по обслуживанию с рекомендациями задействовать их раз в месяц в час пик.
Инженеры вашингтонского метро буквально нашли иголку в стоге сена и, в отличие от городских властей Флинта, правильно среагировали на предупреждающие сигналы. Они устранили проблему и предложили процедуру тестирования системы и наблюдения за ней, чтобы обнаружить «иголку» в том случае, если она появится снова. Они нашли путь решения проблемы.
Однако вскоре об этом забыли. Никто не запускал процедуру тестирования путей и программу по обнаружению «исчезнувших» поездов.
Быстро прокрутим события до июня 2009 года. В процессе модернизации вашингтонского метро рабочие заменили некоторые компоненты в сегменте путей, обозначенном как В2-304. Работы продвигались с трудом. После того как были заменены необходимые детали, а на передатчике и приемнике проведены необходимые манипуляции, цепь обнаружения поездов в данном блоке все равно упрямо не работала. Техники остались на участке, чтобы проверить, правильно ли определит система первый поезд, который пройдет по путям после окончания работ{207}. Продолжая поиск неисправности, рабочие увидели, как мимо них проследовал еще один поезд. Они сообщили в центр управления движением, что проблемы сохраняются, и покинули участок.
В последующие пять дней почти каждый поезд, который проходил по данному участку путей, «исчезал» из сферы видимости сенсоров, но этого никто не замечал. После того как поезда пересекали неисправный участок, система вновь обнаруживала их, и все возвращалось в норму.
Тот факт, что сотрудники метро просмотрели проблемы с участком В2-304 и не использовали методику тестирования путей или компьютерную программу, разработанную инженерами, нельзя отнести к обычной халатности. В простых системах контролировать важные вещи достаточно легко. Но это совсем не так в сложных и жестко связанных системах. В опасной зоне зачастую можно не понять, что вообще является важным, но при этом мы не можем позволить себе роскошь упускать существенные детали.
22 июня 2009 года, в самом начале вечернего часа пик поезд № 214 въехал на дефектный участок путей и «исчез», как «исчезал» каждый поезд, который следовал по этому блоку ранее. Как и другие поезда в предыдущие пять дней, когда поисковая цепь «теряла» движущиеся составы, 214-й автоматически стал притормаживать{208}. Однако, в отличие от всех предыдущих случаев, удача от него отвернулась. Его машинист еще до въезда на участок В2-304 вел состав на скорости более низкой, чем обычно, потому что любил точно останавливаться на станциях в одном и том же месте. Когда 214-й начал тормозить, он потерял время, необходимое для того, чтобы вовремя освободить проблемный участок пути. Затем 214-й вообще остановился на участке В2-304 и полностью «исчез» с экранов системы.
Следом за № 214 ехал поезд № 112, в котором находился Дэвид Уирли, отставной офицер ВВС, о котором мы писали в начале книги, его жена Энн и много других пассажиров.
Автоматическая система управления движением поездов вашингтонского метро определила пути перед 112-м как свободные и послала поезду команду на ускорение. В 16:58, когда поезд № 112 завернул за угол, машинист увидел стоящий перед ним другой поезд и применил экстренное торможение. Но было уже поздно. Четырехметровая стена обломков – сидений, поручней и потолочных панелей – обрушилась на поезд и сжала первый вагон 112-го с 23 м до 3,6 м.
Поезд № 112 врезался в фантом, в привидение, которого не должно было быть на том участке. Девять человек погибли из-за того, что вашингтонское метро настолько сложная система, что в ней не получилось отследить даже те проблемы, которые уже известно как решать.
III
Есть такая отрасль, в которой научились избегать катастроф, внимательно фиксируя предупреждающие сигналы и знаки, – коммерческая авиация. В конце 1950-х годов происходило 40 аварий коммерческих авиалайнеров на 1 млн взлетов. В течение десятилетия этот показатель сократился до 2 аварии на каждый 1 млн взлетов. За последние годы соотношение стало таким: 2 аварии на каждые 10 млн взлетов{209}. В расчете на каждые 1,5 км поездка на автомобиле будет в 100 раз более рискованным мероприятием{210}.
Значительная часть такого прогресса основывается на том внимании, которое уделяется небольшим ошибкам, сбоям и опасным ситуациям, попав в которые самолет оказывается «на волосок от беды». Именно их проигнорировали городские власти Флинта и менеджеры вашингтонской системы метро. Авиалинии научились извлекать уроки не только из случившихся инцидентов и сбоев, но и тех, которые могли произойти, но не произошли.
В среде пилотов гражданской авиации ходит шутка о том, что если птица сядет на нос самолета и будет через лобовое стекло смотреть в кабину, то увидит только макушки летчиков. Это происходит потому, что пилоты должны умудряться выдерживать баланс между контролем обстановки вокруг самолета и наблюдением за массой приборов внутри кабины. В самые напряженные отрезки полета их взгляды, как правило, направлены вниз, ведь они смотрят на карты, закладывают программы в навигационные компьютеры и следят за показаниями многочисленных приборов{211}.
В ясный день из кабины самолета видимость составляет сотни километров, но в облачности пилоты не видят почти ничего. В такие периоды они ориентируются по приборам и прокладывают самолету путь по целой сети невидимых хайвеев, которые представляют собой радиолучи, поступающие со специальных передатчиков с земли. На авиалайнерах есть приемные устройства, которые пилоты могут настраивать на эти лучи. Как и хайвеи для машин (представьте себе автомагистрали I-5 на западном побережье США или М-20, ведущую из Лондона), эти «радио-хайвеи» тоже имеют свои названия. При полете из Сиэтла в Сан-Франциско, например, пилоты могут использовать маршрут, который «пролегает» по трассам J589 и J143. Когда эти воздушные трассы выводят самолет в район пункта назначения, летчики переключаются на так называемый инструментальный заход на посадку, который обеспечивает приземление в аэропорту. Каждый инструментальный заход на посадку определяется набором детальных инструкций из специально напечатанных контрольных карт, на которых показаны высоты, курсы поворотов и разворотов, а также данные по частоте радиосигналов, которые должны использовать летчики. Эти карты детально расписывают, как самолет должен подлетать к точке начала приземления и как он должен быть в этот момент сориентирован по отношению ко взлетно-посадочной полосе.
В процессе инструментального захода на посадку важную роль играют авиадиспетчеры. Они определяют очередность посадки самолетов и следят, чтобы авиалайнеры не столкнулись в воздухе. Диспетчеры сообщают пилотам, как те должны заходить на посадку и на какой полосе садиться.
Авиационный полет по приборам относится к опасной зоне по классификации Чарльза Перроу. Низкая облачность, туман и темнота скрывают от пилотов происходящее вокруг самолета. Летчики вынуждены полагаться на непрямые источники информации: показания приборов в кабине самолета, навигационные радиолучи, контрольные карты инструментального захода на посадку и переговоры с авиадиспетчерами. При этом вся система является жестко связанной. После того как самолет оторвется от земли, пилоты уже не могут просто притормозить у обочины, как в случае с поездом или автомобилем. Они должны продолжать полет до тех пор, пока самолет не приземлится. Те ошибки, которые не выявляются вовремя, впоследствии очень трудно исправить.
Утром 1 декабря 1974 года рейс 514 авиакомпании Trans World Airlines (TWA) вылетел из Колумбуса, штат Огайо, и направился в Вашингтонский национальный аэропорт имени Рональда Рейгана (DCA){212}. На борту было 92 человека. Погода в тот день стояла ненастная: было облачно, шел снег, в окрестностях Вашингтона дул сильный ветер. В кабине управления находились опытный командир капитан Ричард Брок, второй пилот Ленард Крешек и бортинженер Томас Сафранек.
Продолжительность полета должна была составить 1 час. Однако через несколько минут после взлета авиалайнера Кливлендский центр управления воздушным движением сообщил пилотам, что в DCA слишком сильный боковой ветер, мешающий посадке. Командир воздушного судна Брок решил перенаправить самолет в более крупный Международный аэропорт Вашингтон Даллес (IAD), в 50 км от DCA. Полет проходил нормально, и примерно через 15 минут после решения командира о смене курса, когда самолет находился еще в 80 км к северо-западу от IAD, диспетчер дал пилотам разрешение на инструментальный заход на посадку на взлетно-посадочную полосу № 12.
Экипаж обсудил схему захода: летчики вслух зачитали контрольную карту по посадке на полосу № 12 и приготовились выполнять указания{213}. Контрольная карта захода на посадку представляла собой схему этого процесса с указанными высотами, местоположением аэропорта и той точкой, в которой самолет должен был приступить к снижению. На карте было отображено положение горы Маунт-Уэзер (высота – 540 м), которая находилась в 40 км от аэропорта, и указано, на какой высоте должен лететь самолет, чтобы избежать столкновения с ней. В карте имелась также примерно вот такая схема.
Единственная точка, указанная на этой схеме, располагалась на высоте 550 м и на расстоянии 9,6 км от аэропорта. Это указывало на то, что на расстоянии 9,6 км от IAD экипаж должен начать снижение с 550 м, пока не увидит посадочную полосу, и приземлиться. Однако эта схема оставила без внимания значительную часть картины: она ничего не говорила команде о высоте полета на большем удалении от аэропорта.
Когда авиадиспетчерская служба разрешила рейсу 514 TWA заход на посадку, самолет находился к северо-западу от точки на карте, которая называлась Раунд Хилл. По мере того как самолет снижался сквозь плотную облачность, команда обсуждала свои следующие действия{214}.
Капитан. 550 метров – это минимальная высота.
Второй пилот. Начинаю снижение.
Бортинженер. Мы тут уже долго сидим, лучше убавлю обогрев.
Второй пилот. Не люблю эту турбулентность… Потом от нее заболит голова… Здесь внизу ветер вполне ощутимый.
Капитан. Слушайте, в этой дурацкой бумаге [таблице инструментального захода на посадку] говорится, что возле Раунд Хилла наша минимальная высота должна быть 1036 м.
Бортинженер спросил командира, где он это увидел, на что тот ответил: «Да вот здесь. Это Раунд Хилл».
Капитан заметил, что для самолетов, заходящих на посадку с запада, контрольная карта показывала курс с минимальной высотой 1036 м. Но рейс 514 лежал не на этом курсе. Их самолет летел в аэропорт по прямой, а от авиадиспетчеров они не получили никаких указаний, с какой высоты могли начать снижение. Схема, на которой были указаны только последние 9,6 км перед аэропортом, этой неясности не устраняла.
Все заговорили одновременно: «Но ведь когда авиадиспетчер… разрешает тебе заход на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода… Да, до высоты начального этапа захода».
В своих замечаниях (относительно контрольной карты) капитан был прав: 550 м было слишком малой и опасной высотой из-за окутанной облаками горы Маунт-Уэзер. Однако высказывания других членов экипажа развеяли его сомнения, и он оставил эту тему. Самолет продолжал снижение.
«Что-то здесь слишком темно», – сказал бортинженер. «И трясет», – ответил второй пилот. 92 пассажирам рейса 514 оставалось жить одну минуту.
В тот день в замешательстве оказались не только капитан Брок и его коллеги. Буквально за полчаса до происшествия с рейсом 514 другой самолет, следовавший с северо-запада, получил такое же разрешение на инструментальный заход на посадку. Как и в случае с 514-м, в этом разрешении не содержалось указания на нижний предел высоты – например, требования лететь на высоте 1036 м до прохождения горы Маунт-Уэзер. Это подразумевало, что пилоты могли снизиться до высоты 550 м. Однако командир этого авиалайнера случайно задал авиадиспетчеру простейший вопрос, который логически вытекал из разрешения: «Какова минимальная высота, на которой можно пройти над Маунт-Уэзер?» Авиадиспетчер сделал соответствующее уточнение, и полет завершился благополучно.
А вот экипаж рейса 514 неправильно понял полученные указания. Ход размышлений не совпал с действительным положением дел. За годы, прошедшие с той авиакатастрофы, ученые много узнали о том, как мозг справляется с непонятными ситуациями. Когда нам не хватает информации для того, чтобы разрешить проблему, мы ощущаем внутри себя диссонанс, а наш мозг начинает судорожно работать над тем, чтобы заполнить «белые пятна» и заменить диссонанс ощущением гармонии{215}. Другими словами, наш мозг начинает додумывать информацию.
Экипаж рейса 514 не знал, что делать. Они летели необычным курсом. Согласно «дурацкой бумаге» снижаться не следовало. Но авиадиспетчеры разрешили заход на посадку. Чтобы устранить эту двусмысленность, пилоты придумали правило: «Когда тебе дают разрешение о заходе на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода».
Летчики не могли видеть гору, к которой приближались, но сквозь разрывы облаков могли наблюдать отдельные участки земли. Радар, предупреждающий об опасном сближении с землей, подавал громкие тревожные сигналы. Но было уже поздно: через несколько секунд авиалайнер столкнулся с гранитными склонами Маунт-Уэзер. По имеющимся данным, последний участок схемы полета рейса 514 выглядел примерно так.
После крушения самолета TWA Федеральное управление авиации США пересмотрело контрольную карту инструментальных заходов на посадку в IAD.
Взгляните на внесенные в них изменения.
Вместо того чтобы предписывать снижение до 550 м на расстоянии 9,6 км от аэропорта и позволять свободно трактовать путь до этой точки, исправленная схема указывает, что на расстоянии до 28,6 км от аэропорта самолеты должны удерживать высоту 1220 м. Такая формулировка лишена какой-либо двусмысленности.
Ошибка экипажа рейса 514 произошла не из-за халатности или низкой квалификации пилотов. Скорее, они оказались в замешательстве: какую информацию им должна предоставлять служба управления воздушным движением? Когда авиадиспетчер разрешил авиалайнеру заход на посадку, летчики ожидали, что в случае, если это будет нужно, он даст им указания по минимальной высоте. В управлении воздушным движением не посчитали такое указание необходимым.
Американский национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) много часов заслушивал свидетельские показания о роли экипажа и диспетчеров в авиакатастрофе и пришел к выводу, «что пилоты так привыкли к помощи службы контроля, что без поддержки авиадиспетчера не знали, какие указания они должны или не должны получать»{216}.
Да, «задним числом» легко быть умным. Однако, как оказалось, о существовании проблемы знали задолго до этой катастрофы. Те, кто обнаружил проблему, понимали, что разночтения в понимании разрешения захода на посадку были миной замедленного действия. Эти люди даже знали о том, какая опасность поджидает пилотов самолетов в гористых районах неподалеку от IAD.
В 1974 году авиакомпания United Airlines начала внутрикорпоративную программу по повышению безопасности, которая подразумевала, что пилоты будут сообщать о любых инцидентах, а также выдвигать свои предложения по обеспечению безопасности полетов. Члены экипажей могли высказывать свои соображения анонимно, а авиакомпания обещала, что никогда не будет использовать эту информацию против них. В United Airlines особо подчеркивали, что не допустят передачи данных об авторах сообщений в Федеральное управление авиации США. За два месяца до трагедии с рейсом 514 United Airlines получила вызывающий тревогу доклад от экипажа, который только недавно совершил посадку в IAD.
Диспетчерская служба разрешила заход на посадку рейсу United Airlines, который приближался к аэропорту с северо-запада и должен был использовать ту же взлетно-посадочную полосу № 12, которая сыграла печальную роль в истории с 514-м. Как и Брок, командир воздушного судна авиалайнера United Airlines неправильно понял содержание контрольной карты и снизился до высоты 550 м. Команда United Airlines совершила точно такую же ошибку, как экипаж TWA. Но им повезло. Они прошли над горой Маунт-Уэзер и благополучно приземлились.
Однако экипаж United Airlines заподозрил, что что-то в их полете прошло не так. Уже в аэропорту они еще раз восстановили схему захода на посадку и поняли, что начали снижение слишком рано. Пилоты подумали, что именно такие сведения и собирают в United Airlines, и предоставили свой отчет.
В авиакомпании изучили полученный материал и направили всем своим пилотам следующее уведомление{217}.
Широкое использование радиолокационных векторов в терминальных зонах привело к некоторому недоразумению. В связи с последними инцидентами напоминаем летным экипажам:
1. Указание «разрешается заход на посадку» в целом обязывает экипажи принимать самостоятельные решения.
2. Экипажам не следует снижаться до высоты захода на посадку без проверки других минимальных высот.
3. Минимальные высоты снижения до внешних объектов указаны в контрольных картах.
4. Экипажи должны тщательно ознакомиться со всей информацией по высотам на контрольных картах заходов на посадку или зон аэропортов. Это включает в себя также информацию о высоте прохождения этапов захода на посадку (начальный, промежуточный и финальный этапы).
Экипажи: вы сами по себе. Не снижайтесь, пока у вас нет полного понимания высот, обозначенных на ваших контрольных картах.
Эти четыре ключевых тезиса, выработанные компанией United Airlines и разосланные пилотам всего за несколько недель до крушения рейса 514 TWA, могли бы стать противоядием от тех сомнений, которые испытал капитан Брок. Однако программа повышения безопасности была внутрикорпоративной инициативой, поэтому данное уведомление не достигло Федерального управления авиации, TWA или какой-либо другой авиакомпании. Если бы это произошло, то оно, возможно, могло бы спасти 92 жизни.
IV
Чтобы предупредить сбои в сложных системах, нам необходимо отыскать целую кучу иголок в стоге сена. Авиакомпания United Airlines вознамерилась продвинуться в этом отношении, запустив программу повышения уровня безопасности. Она создала карту, указывающую, где были спрятаны некоторые из этих иголок. Но это не дало больших результатов – карта не попала в руки к тем, кто в ней нуждался.
Свидетели в ходе расследования крушения рейса 514 настаивали на том, что Федеральное управление авиации должно создать в отрасли единую систему, в которой собирались бы анонимные сообщения и отчеты по вопросам безопасности, и предоставить иммунитет всем, кто будет их посылать. Таким образом, спустя шесть месяцев родилась Система сообщений по вопросам безопасности в авиации (Aviation Safety Reporting System – ASRS).
Система ASRS, которую контролирует специальное подразделение в NASA, собирает тысячи отчетов в месяц – от пилотов, военных, диспетчеров воздушного движения, механиков и всех, занятых в авиационной отрасли. Помимо уверенности, что их не накажут за ошибку, у этих людей появляется чувство гордости. Они знают, что отчеты в ASRS делают воздушные перевозки более безопасными.
Отчеты хранятся в базе данных с открытым доступом, и NASA освещает события и тенденции в области авиабезопасности в ежемесячной новостной рассылке, которая носит название Callback («Отзыв»). Последний выпуск, например, содержал отчет команды авиалайнера, которому в последний момент поменяли взлетно-посадочную полосу, что потребовало крайне резкого снижения{218}. Экипаж не смог его выполнить в отведенное время, поэтому подал соответствующий доклад. В ответ Федеральное управление авиации поменяло процедуру захода на посадку.
В другом выпуске новостной рассылки рассказывалось об опасности халатности на основе историй пилота небольшого частного самолета, который вовремя не переключил подачу топлива из одного бака на другой (и был вынужден приземлиться на шоссе, поскольку топливо в первом баке закончилось), и механика, который погубил двигатель самолета, забыв в нем инструмент для ремонта{219}. Как вы, наверное, уже догадались, Чик Перроу очень любит систему ASRS. «Для конструкторов, – пишет он, – она является источником информации, в котором они обнаруживают парадоксальные вещи, касающиеся недостатков систем. Для организаций она служит напоминанием о том, что хоть кто-то в самом деле думает о вопросах безопасности»{220}.
Фундаментальным свойством сложных систем является то, что мы не можем обнаружить все существующие в них проблемы, просто размышляя о них. Сложность системы может вызывать возникновение таких непонятных и редких взаимодействий, что предсказать большинство цепочек ошибок, которые могут возникнуть, практически невозможно. Но перед разрушением сложные системы подают предупреждающие сигналы, которые раскрывают эти взаимодействия. Таким образом, сами системы подсказывают, как эти взаимодействия могут проявиться.
Однако мы часто не уделяем этим подсказкам должного внимания. До тех пор, пока все идет нормально, мы склонны полагать, что наши системы работают хорошо – даже если в основе успеха всего лишь слепая удача. Это называется искаженное понимание результатов. Возьмите, например, Стефана Фишера, воображаемого менеджера проекта, работающего над разработкой нового планшета в какой-то IT-компании. За несколько месяцев до запуска планшета в серийное производство инженер, отвечавший за его фотокамеру, перешел на работу в другую компанию. В результате команда проекта начала отставать от графика. Чтобы сэкономить время, Стефан решил отказаться от подбора и оценки альтернативных камер.
В нашем эксперименте{221} мы попросили 80 студентов высшей школы бизнеса после ознакомления с проектом оценить действия Стефана и рассмотреть три возможных сценария развития событий. В успешном сценарии планшет продавался хорошо, и проблемы отсутствовали. Сценарий «просто повезло» окончился успешно только благодаря случайному благоприятному стечению обстоятельств: конструкция камеры вызывала перегрев планшета, однако можно было модернизировать процессор и уменьшить нагрев устройства. А вот в сценарии неудачи камера также вызывала перегрев планшета, но модернизировать процессор не представилось возможным. Это стало большой проблемой, и планшет продавался плохо.
В случае со студентами, которые оценивали проект Стефана (как и в случае с инженерами NASA, участвовавшими в подобном же эксперименте с безымянным космическим кораблем), оценку участников определял результат. Когда продажи планшетов шли успешно, Стефан получал хорошие характеристики. Даже когда его проект ждал успех только в результате слепой удачи, участники оценивали его как высококвалифицированного, умного и заслуживающего продвижения по службе. Они выражали сомнения в качестве его решений только в случае неудачи проекта. Но пока проект не терпел фиаско, участники эксперимента не придавали особого значения тому обстоятельству, что Стефану просто везло. Они не усматривали особой разницы между хорошей работой и элементарным везением.
Помните потерю финансовой компанией Knight Capital 500 млн долларов на бирже? Эта потеря произошла из-за небольшой ошибки IT-специалиста компании, который забыл скопировать новый компьютерный код на все восемь серверов Knight Capital. Когда-то в прошлом компьютерщики компании наверняка совершали подобные ошибки, но им везло, и проблема разрешалась без каких-либо потрясений. Поэтому был сделан вывод, что система работает нормально. В конце концов, никаких неудач ведь не было. Однако на самом деле запуск каждого нового программного обеспечения превращался в игру в кости.
Многие из нас совершают нечто подобное и в повседневной жизни. Мы относимся к засорившемуся туалету как к небольшому неудобству, а не как к сигналу тревоги – пока не прорывает канализацию. Или мы игнорируем небольшие «тревожные звоночки» в автомобиле – например, туго переключающуюся коробку передач или шину, которая медленно спускает воздух, – вместо того чтобы отвезти машину в ремонт.
Чтобы совладать со сложностью систем, нам необходимо научиться воспринимать небольшие сбои – информацию, которой эти системы буквально забрасывают нас. Сюда же относятся ситуации, когда мы минуем неудачи буквально чудом, и другие предупреждающие знаки. Во Флинте городские власти не придали должного значения целому ряду сигналов тревоги и упорно настаивали на том, что воду из городского водопровода можно пить без опасений. Они даже не признали наличия проблемы. Инженеры вашингтонского метро сработали лучше. Они понимали, в чем состоит проблема, и создали процедуру тестирования и мониторинговую программу, которая должна была следить за системой. Эти охранительные меры, однако, оказались погребенными под повседневной суетой. Хотя решение проблемы было найдено, оно не применялось на практике. Наконец, менеджеры United Airlines осознавали наличие проблемы и предупредили о ней всех своих пилотов, но это предупреждение не вышло за пределы авиакомпании. Оно не достигло пилотов TWA, которые управляли злополучным рейсом № 514.
Каждая из этих историй приближает нас к решению, которое может сработать. Оказывается, в некоторых организациях нашли способы, благодаря которым можно учиться на небольших ошибках и предаварийных ситуациях. Исследователи называют эту методику аномализированием{222}, пример ее графического представления мы дали на следующей странице.
Первый шаг – это сбор информации{223}. Он подразумевает тщательный сбор данных об успешно миновавших предаварийных ситуациях и изучение того, что пошло не так. Например, авиакомпании собирают информацию не только о случаях успешного предотвращения аварийных ситуаций, но и прямые данные о полетах.
Второй шаг – устранение выявленных проблем. Сообщения о преодоленных предаварийных ситуациях не должны пылиться в коробке с названием «Для замечаний и предложений». Например, в одном госпитале в штате Иллинойс медсестра чуть не перепутала лекарства, предназначенные для двух разных пациентов из одной палаты{224}. У пациентов были одинаковые фамилии, а названия прописанных им препаратов были очень похожими. Медсестра вовремя предотвратила ошибку и написала соответствующую докладную. В результате пациентов перевели в разные палаты, чтобы помочь следующей медсестре избежать подобной ошибки.
Третий шаг заключается в том, чтобы «докопаться» до корней проблем и устранить причины их возникновения. Менеджер по контролю качества лекарств в местном госпитале обратил внимание на повторяющиеся ошибки с назначением препаратов в одном из отделений. Фармацевты стали «копать» глубже, чтобы понять причины ошибок. Оказалось, что медсестер, которые готовили лекарства к раздаче пациентам в общем коридоре, постоянно что-то отвлекало. В связи с этим менеджеры госпиталя выделили для подготовки лекарств к раздаче отдельное помещение, в котором была создана необходимая обстановка, не отвлекавшая сестер{225}.
После того как мы поняли проблему, также надо осознать, что предаварийные ситуации нельзя скрывать. Информация о случаях, попадающих в категорию «на волосок от…», должна доводиться до всех – либо в рамках какой-то организации, либо в рамках целой отрасли экономики, как это происходит благодаря новостной рассылке Callback. Общее понимание возможных промахов проясняет для людей тот факт, что ошибки являются нормальной частью системы{226} и каждый может с такими проблемами столкнуться.
А на заключительном этапе мы должны удостовериться, что решения, принятые в ответ на предупреждающие сигналы, действительно работают. На некоторых авиарейсах, например, в кабине присутствует еще один пилот, который наблюдает за действиями экипажа и обращает внимание на такие вещи, как пропущенные элементы контрольного списка или ошибочные операции. Такой подход позволяет авиакомпаниям проводить аудит собственных решений. В противном случае эти решения могут потеряться в повседневной суете, как это произошло в вашингтонском метро. Иногда те самые люди, которые должны использовать найденные решения, даже не знают об их существовании. Контроль исполнения решений позволяет добиться того, чтобы лекарство не приносило больше вреда, чем сама болезнь. А такое может происходить, например, когда решение проблемы излишне усложнено или когда дополнительный мониторинг создает слишком много ложных сигналов тревоги.
В основе всего этого находится корпоративная культура, созданная в организации. Как сказал нам Бен Берман, капитан авиалайнера и участник расследований многих авиационных происшествий, «если вы собираетесь расстреливать всех гонцов, то никто ничего вам не расскажет об ошибках и сбоях, которые существуют в вашей системе»{227}. Открыто знакомя всех с неудачами или ошибками, которые не обернулись неудачей только чудом, без возложения на кого-то вины или без угрозы наказания, мы можем создать такую организационную культуру, в которой люди будут воспринимать ошибки как возможность чему-то научиться, а не как призыв к «охоте на ведьм». «Успешный сотрудник, всегда получающий благодарственные письма от генерального директора, еще не показатель безопасности организации»{228}, – писал Боб Уотчер, врач госпиталя Калифорнийского университета в Сан-Франциско, изучавший дело о Пабло Гарсия и передозировке антибиотиков, о чем было рассказано ранее в этой книге. Настоящим мерилом безопасности выступает такая ситуация, в которой кто-то, озвучивший проблему, может оказаться неправ, но тоже получает благодарственное письмо.
Возможно, вы читаете это и думаете: «Да, это все хорошо для авиакомпаний и больниц. Но что остается делать мне в том случае, если в моей организации не происходит ошибок, которые напрямую связаны с конкретными производственными происшествиями?»{229}. Тогда что же вам вообще отслеживать? И что можно сказать о тех проблемах, которые прямо с безопасностью не связаны, но которыми вы не хотели бы делиться с конкурентами?
Ответ знает датский социолог и исследователь культуры организаций Клаус Реруп{230}. Используя информацию о целом ряде интересных событий – включая рок-концерты, крушения паромов и сбои в больших транснациональных корпорациях, – Реруп изучает, как организации реагируют на небольшие сигналы о предстоящей неудаче, чтобы предотвратить беду.
Несколько лет Реруп глубоко изучал транснациональную фармацевтическую компанию Novo Nordisk, одного из самых крупных производителей инсулина в мире{231}. Как отмечает Реруп, в начале 1990-х годов для любого сотрудника Novo Nordisk было сложно привлечь внимание руководства даже к серьезным угрозам. «Вам необходимо было убедить своего босса, а затем босса этого босса, а после еще босса всех этих боссов в существовании какой-то проблемы, – пояснял один из старших вице-президентов компании. – Потом этот босс должен был убедить своего руководителя в том, что нужно что-то где-то поменять». Но, как в детской игре «Сломанный телефон», когда слова передаются от одного к другому и все больше искажаются с каждым звеном, проблемы излишне упрощались по мере продвижения по иерархической цепочке. «То, что было написано в оригинальном варианте доклада… и что являлось сигналом тревоги для специалиста, – говорил нам один генеральный директор Novo Nordisk, – скорее всего, вычеркивалось из докладов, которые получало в конечном счете высшее руководство компании».
В то время сотрудники Novo Nordisk, работавшие на производстве, знали, что в скором времени корпорации будет трудно соблюдать все более строгие стандарты, которые вводило Федеральное управление по санитарному контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Но руководители компании и не подозревали, что кризис уже за воротами. В 1993 году Novo Nordisk наняла группу отставных инспекторов FDA для того, чтобы провести самостоятельный аудит в компании. Инспекторы обнаружили шокирующее количество проблем. Ситуация выглядела так, что Novo Nordisk, скорее всего, могла потерять лицензию на сбыт инсулина в США. Компания забраковала шестимесячные складские запасы инсулина и обратилась к фирме Eli Lilly, одному их своих главных конкурентов, с просьбой принять у нее всю американскую клиентскую базу. В конечном счете неспособность Novo Nordisk соответствовать стандартам FDA подорвала репутацию компании и принесла ей убытков на 100 млн долларов.
По результатам этой неудачи в Novo Nordisk не стали возлагать вину на конкретных людей. В компании не только обратились к менеджерам с призывами быть более внимательными, но и ввели масштабные изменения, которые повысили ее способность замечать тревожные сигналы и учиться на них.
Для обнаружения новых проблем в Novo Nordisk был создан целый отдел из двадцати работников, в чью задачу входил мониторинг новых вызовов извне. Частью их работы стало взаимодействие с некоммерческими организациями, обществами по защите экологии и правительственными чиновниками по таким вопросам, как генетические модификации и изменения в правилах регулирования, которые менеджеры компании могут просто пропустить (не найти времени для их обдумывания). После выявления конкретной крупной проблемы создаются рабочие группы из сотрудников различных подразделений и разного должностного уровня. Эти группы должны исследовать, как данная проблема может повлиять на их зону ответственности и что можно сделать для предотвращения ее появления в дальнейшем. Цель состоит в обретении уверенности в том, что в Novo Nordisk не игнорируются даже небольшие тревожные сигналы зреющих серьезных проблем.
В Novo Nordisk также проводят аудиты, чтобы обнаруживать проблемы внутри компании. При этом привлекается специальная категория работников-координаторов, которые следят, не оказались ли крупные проблемы под иерархическими завалами (как это произошло до кризиса с производством инсулина). Координаторы – порядка двух десятков человек, выбранных из наиболее уважаемых менеджеров компании, – работают с каждым подразделением по меньшей мере раз в несколько лет{232}. Два таких координатора обычно беседуют как минимум с 40 % работников подразделения, чтобы понять их заботы. Один из координаторов рассказал: «Мы говорим о таких вещах, которые обычно не обсуждаются. Запретных тем для нас нет».
Впоследствии координаторы анализируют собранные данные и делают выводы, нет ли в них тех проблем персонала, которые могут не замечать руководители подразделения. «Мы обходим компанию и ищем небольшие проблемы, – объяснил один из координаторов. – Мы не знаем, превратятся ли они во что-то более серьезное, если их проигнорировать. Но нельзя рисковать. Мы принимаем меры даже по небольшим сбоям».
Когда координаторы обнаруживают какую-то проблему, менеджер подразделения обычно обращает на нее внимание. Заботы и беспокойство персонала уже не прогоняются через иерархические фильтры. И речь идет не просто о повышении информированности. Координаторы готовят списки конкретных действий, которые менеджеры должны предпринять для улучшения положения дел в своем подразделении. Каждое такое действие поручается конкретному человеку и отслеживается до устранения проблемы. В прошлом году 95 % таких действий было выполнено в срок{233}.
Программа, запущенная в Novo Nordisk, может показаться масштабным мероприятием. Но ведь и компания Novo Nordisk – предприятие большое. Данная программа стóит всего лишь 1 % от его годового дохода. Однако подобные принципы могут применяться и в меньших масштабах – даже в рамках команды или подразделения организации. Реруп вместе с одним коллегой даже изучили, как меньшая версия этой системы применяется в семейных фирмах с привлечением всего одного лица – надежного советника{234}. Такие советники, как правило, остаются за кулисами и оттуда помогают частным предпринимателям замечать угрозы, исходящие от конкурентов, технологических сбоев и изменений в правилах государственного регулирования. Такие советники могут даже заранее предвидеть возникновение несогласия внутри семьи и напомнить владельцам бизнеса о том, что им следует советоваться со своими близкими при принятии важных решений. Как и специальный отдел в Novo Nordisk, эти советники просматривают весь семейный бизнес своих клиентов на предмет наличия возникающих проблем и появления тревожных сигналов, а также заставляют руководителей обратить на них внимание.
В опасной зоне наши системы настолько сложны, что зачастую очень трудно точно предсказать, что может пойти не так. Однако всегда есть предупреждающие сигналы – они как надписи на стене. Нам остается только научиться их читать.