Очищение почек и мочевыводящих путей
Глава 1Как все устроеноАнатомия, функции и болезни мочевыделительной системы
Вода, как говорится, дырочку найдет, поэтому с мочевыделительной системой человека, казалось бы, все ясно. Однако я предлагаю вначале определиться с тем, о чем пойдет речь в этой части книги.
Жизнедеятельность нашего организма приводит в конечном итоге к образованию в нем вредных веществ, которые необходимо выводить. Эта нетривиальная проблема решается гениально просто: путем всасывания одних веществ для повторного их применения и выведения наружу других, использовать которые уже не представляется возможным, а хранить – только себе вредить. Выведение продуктов распада и расщепления всего попавшего в наше тело осуществляется всего четырьмя путями: при дыхании, с потом, калом и мочой, т. е. с помощью мочевыделительной системы. Последняя и является собственно выделительной системой, в состав которой входят:
Рис. 3. Строение мочевыделительной системы
• почки – фильтруют кровь и образуют мочу, которая выводится из организма через мочевыделительную систему;
• мочеточники – каналы, трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем. Мочеточники – начальный орган системы мочевыделения, представляет собой две трубки длиной 25–30 см, соединяющие каждую из почек с мочевым пузырем;
• мочеиспускательный канал – канал, через который из организма выводится моча, накопленная в мочевом пузыре. Эти органы у мужчины и женщины разные;
• мочевой пузырь – эластичный мышечный орган, естественный накопительный резервуар, в котором скапливается моча, поступающая из почек.
Строение и функционирование почки
Почки – это пара небольших коричневато-красных органов, расположенных в позвоночной области и соединенных с телом сетью артерий и вен. От них отходят канальцы – мочеточники, – по которым моча поступает в мочевой пузырь. Почки устроены сложно, но исключительно рационально. Это парный выделительный орган бобовидной формы, расположенный в забрюшинном пространстве. Его мельчайшей структурно-функциональной единицей является нефрон.
Рис. 4. Строение почки
Почки располагаются на уровне 12 межреберья, притом правая почка находится несколько ниже. Снаружи они покрыты плотной фиброзной тканью. Если посмотреть на почку в разрезе, то мы увидим два слоя: корковое и мозговое вещество. Первое представляет собой почечные клубочки, а второе – почечные канальцы. Из почечных канальцев уже реабсорбированная моча поступает в почечные чашки, которые соединяются в почечные лоханки. Из них по левому и правому мочеточнику моча поступает в общий резервуар – мочевой пузырь.
Процесс фильтрации крови осуществляется в почечных клубочках в силу перепада давлений в приходящей и отводящей артериоле – мелкой артерии, подгоняющей и отводящей кровь к (от) почкам. В результате того, что приходящая артериола имеет несколько больший диаметр, чем отводящая, часть плазмы поступает в так называемую капсулу Боумена.
Рис. 5. Схема строения нефрона
Нефрон является функциональной единицей почки (в каждой их насчитывается больше миллиона). В нем имеются многочисленные кровеносные сосуды, которые ветвясь, превращаются в тончайшие капилляры. Каждая капиллярная сеть окружает сферическое тельце размером в 0,1–0,2 мм, называемое клубочком Мальпиги, покрытое мембраной, или капсулой Шумлянского – Боумена.
Чистая профильтрованная кровь собирается все более крупными венами и вливается в почечную вену, а оттуда – в нижнюю полую вену. Вода и продукты распада проходят сквозь тонкую капсулу Шумлянского – Боумена и попадают в канал, выходящий из клубочка, – проксимальный извитой каналец, минуют извилистый участок, или петлю Генле, и продолжают двигаться по дистальному извитому канальцу, впадающему в более широкий проток – собирательную трубочку.
Собирательные трубочки соединяются между собой в пирамидах, образуя сосковые трубочки, и переносят мочу к краям сосочков; продукты, подлежащие выводу, собираются в почечной лоханке, откуда через мочеточник спускаются в мочевой пузырь.
Сначала фильтрат напоминает кровяную плазму, затем полезные вещества поглощаются и удерживаются организмом, а вредные, такие как мочевина, полностью выводятся. В этом и заключается главная функция мочевыделительной системы – выведение токсических веществ и продуктов распада, возникших в ходе обмена веществ (метаболизма).
Некоторые из этих веществ, например, азот, образованный при обмене белков, представляют большую опасность, если накапливаются в организме. Поэтому азот, подлежащий выделению, совместно с мочевой кислотой образует основной продукт распада, входящий в мочу, – мочевину. Но моча состоит в основном из воды и кроме мочевины содержит различные соли.
Состав мочи:
• вода – 95 %;
• минеральные соли – 2 %;
• мочевина и мочевая кислота – 3 %.
С мочой также выводятся остатки лекарств, принимаемых во время болезни.
Вода – транспортное средство, которое движется по всему телу и является частью плазмы крови. Это жизненно важное вещество для организма, потому что участвует во всех процессах питания клеток. Ежедневно выделяется в среднем 1,5 л мочи, даже при небольшом количестве выпитой воды. Дело в том, что большая ее часть потребляется с пищей (яблоко почти на 90 % состоит из воды!). Нормальная работа мочевыделительных органов требует равновесия объема воды, содержащейся в организме, поэтому если захотелось пить, значит, поступил сигнал о том, что необходимо восполнить потерю воды.
«Центр жажды» находится в гипоталамусе, в головном мозге, который возбуждает желание пить и подает команду почкам, чтобы они задержали больше воды и выделили меньше мочи.
Различные раздражители активизируют работу гипоталамуса: сухость во рту, жара (поэтому летом больше хочется пить), а также сладкие и соленые вкусы, поскольку глюкоза и натрий, содержащиеся в очень сладких или очень соленых продуктах, привлекают внутрь кровеносных сосудов часть воды из клеток.
Кроме того, гипоталамус реагирует, когда мочевой пузырь подает сигналы: растяжение стенок пузыря создает ряд нервных раздражений, и тогда мозг посылает необходимые команды для открытия внешнего сфинктера и сжатия стенок пузыря.
Рентгеноанатомия почки
Если нам сделали рентген поясничного отдела позвоночника, то всем будет интересно посмотреть, а что это там на картинке получилось. И на ней помимо прочего мы увидим рентгеноанатомию почек. При обычной рентгенографии поясничной области можно видеть контуры нижней половины почек. Для того чтобы увидеть почку целиком, приходится прибегать к введению воздуха в околопочечную клетчатку.
Рентгенологически можно определять скелетотопию почек. При этом 12-е ребро при саблеобразной форме наслаивается на середину почки, при стилетообразной форме – на ее верхний конец. Верхние концы почек слегка наклонены медиально, поэтому продолжения длинных осей почек пересекаются над последними на высоте 9-10 грудных позвонков.
Рентгеновские лучи позволяют исследовать чашки, лоханку, мочеточник. Для этого инъецируют в кровь контрастное вещество, которое выделяется через почки и, присоединяясь к моче, дает на рентгенограмме силуэт почечной лоханки и мочеточника (его можно ввести и непосредственно в почечную лоханку с помощью мочеточникового катетера и особого инструмента – цистоскопа). Этот метод называется уретро-пиелография. Лоханка на рентгенограмме проецируется на уровне между 1 и 2 поясничными позвонками, причем справа несколько ниже, чем слева. По отношению к почечной паренхиме отмечают два типа расположения почечной лоханки: экстраренальный, когда часть ее находится вне почки, и интраренальный, когда лоханка не выходит за пределы почечной пазухи. Рентгенологическое исследование выявляет перистальтику почечной лоханки.
При помощи серийных рентгенограмм можно видеть, как сокращаются и расслабляются отдельные чашки и лоханка, как открывается и закрывается верхний сфинктер мочеточника. Эти функциональные изменения имеют ритмичный характер, поэтому различаются систола и диастола экскреторного дерева почки. Процесс опорожнения экскреторного дерева протекает так, что большие чашки сокращаются (систола), а лоханка расслабляется (диастола) и наоборот. Полное опорожнение происходит в течение 6–8 минут.
Для хирургических целей в почке различают сегменты:
• верхний – соответствует верхнему полюсу почки;
• верхний и нижний передние – расположены спереди лоханки;
• нижний – соответствует нижнему полюсу почки;
• задний – занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.
Мочеиспускательный канал
Строение мужского и женского мочеиспускательного канала различное ввиду разной структуры половых органов.
Мужской мочеиспускательный канал представляет собой трубку длиной около 18 см, предназначенную для вывода наружу мочи и спермы. В нее открываются семявыводящие протоки, и заканчивается она отверстием канала в головке полового члена.
Женский мочеиспускательный канал имеет длину 3–4 см. Он начинается у мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием.
Почки фильтруют всю кровь системы кровообращения более 30 раз за сутки, что соответствует 170 л каждые 24 часа.
99 % профильтрованной жидкости возвращается в кровоток и только 1,5 л мочи выводится из организма.
Обычно человек выделяет за свою жизнь около 41 000 л мочи – количество, достаточное, чтобы покрыть поверхность футбольного поля.
Мочевой пузырь
Мочевой пузырь – эластический мышечный орган, расположенный в нижней части брюшной полости и предназначенный для накопления мочи, стекающей по мочеточникам.
Мышечная ткань, из которой он состоит, придает ему эластичность, позволяющую удерживать большой объем мочи, примерно 300–350 см3.
В мочевом пузыре имеются две мышцы, называемые сфинктерами, которые не дают моче выходить до наполнения мочевого пузыря. Один из них находится внутри пузыря, вокруг отверстия мочеиспускательного канала, а другой расположен в самом мочеиспускательном канале, на 2 см ниже. Этот второй, или внешний, сфинктер, мы можем сжимать произвольно.
Расширение мочевого пузыря, когда он полон, вызывает сокращение мышцы и расслабление внутреннего сфинктера. Если произвольно расслабить внешний сжиматель, то моча начнет течь по мочеиспускательному каналу. Сейчас немного подробнее о том, как происходит ее выведение.
Выведение мочи
Моча после прохождения через извитые канальцы по выводным протокам поступает в лоханки, а из них по мочеточникам в мочевой пузырь. Ее передвижению по мочеточникам способствуют их перистальтические сокращения. Затем она собирается в мочевой пузырь, где никаким изменениям не подвергается. Образование мочи происходит непрерывно, а мочевой пузырь опорожняется периодически по мере наполнения.
У места перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал имеются два сфинктера, или жома (так называются кольцеобразные мышечные пучки). Они в обычных условиях сокращены и плотно закрывают выход из мочевого пузыря. Первый из сфинктеров закрывает выход из мочевого пузыря и называется сфинктером мочевого пузыря, а второй закрывает мочеиспускательный канал и носит название сфинктера мочеиспускательного канала.
Так как вне мочеиспускания сфинктеры закрыты, то моча собирается в мочевом пузыре. Обратно в мочеточники она поступить не может – мочеточники входят в пузырь в косом направлении, при наполнении пузыря мышечный слой его стенок сдавливает и закрывает устья мочеточника.
Мочевой пузырь иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. При возбуждении первых перистальтика мочеточников увеличивается, стенки мочевого пузыря расслабляются, а сжатие сфинктера еще более усиливается. Таким образом, возбуждение симпатического нерва создает условия, способствующие накоплению мочи в мочевом пузыре. Возбуждение парасимпатических нервов вызывает явления, противоположные влиянию симпатических. Стенки мочевого пузыря сокращаются, сфинктер расслабляется, и моча изгоняется из пузыря.
Мочеиспускание – рефлекторный акт. Раздражителем окончаний центростремительных нервов оказывается величина давления мочи в мочевом пузыре. По мере ее поступления давление в нем растет, его стенки растягиваются. Повышение давления в пузыре до 12–15 см водяного столба и растяжение его стенок являются раздражителями окончаний центростремительных нервов, заложенных в самой стенке мочевого пузыря. В рецепторах возникает возбуждение, которое передается в центральную нервную систему, а оттуда по центробежным парасимпатическим нервам поступает к мочевому пузырю, вызывая его сокращение при одновременном расслаблении сфинктеров. В итоге происходит мочеиспускание.
Центр рефлекторного мочеиспускания находится в крестцовом отделе спинного мозга. На его деятельность влияют высшие отделы центральной нервной системы: продолговатый и средний мозг, кора головного мозга. Возбуждение, идущее из этих отделов, поступает в центр мочеотделения спинного мозга и влияет на рефлекторное опорожнение.
Человек может задержать мочеиспускание или вызвать его даже тогда, когда мочевой пузырь недостаточно наполнен и рефлекторного позыва нет. Мочеиспускание достигается при вмешательстве коры головного мозга, откуда импульсы поступают к сфинктеру мочеиспускательного канала и вызывают его расслабление. У маленьких детей способность задерживать мочеиспускание вырабатывается постепенно, с возрастом.
Непроизвольное мочеиспускание у старших детей и у взрослых, а также ночное недержание мочи свидетельствуют о заболевании центральной нервной системы.
Какие заболевания связаны с почками
1. Наследственные нефропатии.
2. Нефротический синдром.
3. Острый гломерулонефрит.
4. Острый нефритический синдром.
5. Подострый диффузный гломерулонефрит.
6. Хронический гломерулонефрит.
7. Аномалии величины почек.
8. Аномалии количества почек.
9. Аномалии расположения и формы почек.
10. Аномалии структуры паренхимы почки.
11. Гидронефроз.
12. Мочекаменная болезнь.
13. Нефроптоз.
14. Опухоль лоханки почки.
15. Опухоль паренхимы почки.
16. Острая почечная недостаточность.
17. Хроническая почечная недостаточность.
18. Паранефрит.
19. Паренхиматозная нефрогенная артериальная гипертензия.
20. Пионефроз.
21. Чашечно-медуллярные аномалии почек.
К каким докторам обращаться для обследования почек
1. Уролог.
2. Нефролог.
3. Онколог.
Какие анализы и диагностики нужно проходить
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи включен в перечень обязательных исследований, которые следует проводить всем первично обратившимся больным независимо от предполагаемого диагноза. По идее его расшифровка должна являться рутинной процедурой для врача, но, к сожалению, часть специалистов не в состоянии правильно объяснить те или иные показатели в общем анализе мочи. Необходимо помнить, что отклонения в этом анализе можно наблюдать не только при заболеваниях почек, но и при патологии других органов.
Нормы общего анализа мочи
Сбор проб и подготовка к общему анализу мочи
Для общего анализа собирают всю порцию утренней мочи после тщательного туалета половых органов.
Посуда для сбора должна быть чистой и сухой. В плохо вымытой моча быстро мутнеет и приобретает щелочную реакцию.
Хранить мочу до проведения общего анализа можно не более 1,5 часов. Более позднее исследование будет недостоверным, потому что изменяется ее клеточный состав.
Анализ мочи по методу Нечипоренко
Анализ мочи по Нечипоренко – лабораторное исследование мочи, с помощью которого врач может оценить состояние, функции почек и мочевыводящих путей. Он обычно назначается после общего анализ мочи, если в клиническом анализе были выявлены отклонения от нормы показателей. Анализ мочи по Нечипоренко позволяет более подробно изучить эти нарушения для правильной постановки диагноза. Для его проведения врачи используют 1 мл из сданной пациентом порции мочи и подсчитывают количество компонентов: эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров с помощью специальной счетной камеры. Нормы анализа мочи по Нечипоренко на 1 мл мочи:
• эритроциты – не более 1000;
• лейкоциты – не более 2000;
• цилиндры – не более 20.
Повышение тех или иных форменных элементов мочи может подтвердить или опровергнуть результаты общего анализа. Проведенные исследования обеспечивают максимальную точность поставленного диагноза.
Как сдавать анализ мочи по Нечипоренко?
После тщательного туалета половых органов собирают среднюю порцию утренней мочи: для этого первое количество выделенной мочи (15–20 мл) пропускают, а среднюю порцию помещают в подготовленную чистую посуду.
Анализ мочи по методу Зимницкого
Проба мочи по Зимницкому позволяет оценить концентрационную функцию почек (способность к концентрированию и разведению мочи). В лаборатории оценивают следующие показатели:
• количество мочи в каждой из трехчасовых порций;
• относительную плотность мочи в каждой порции;
• суточный диурез (общее количество мочи, выделенное за сутки), дневной диурез (объем мочи с 6 часов утра до 18 часов вечера, 1–4 порции), ночной диурез (объем мочи с 18 часов вечера до 6 часов утра, 5–8 порций).
Необходимо исключить в день исследования прием мочегонных средств.
Анализ мочи по Зимницкому проводится при обычном питьевом режиме и питании больного. Предварительной подготовки не требуется, но желательно, чтобы количество выпитой жидкости в эти сутки не превышало 1–1,5 л. Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее относительной плотности, что делает невозможной правильную трактовку результатов исследования.
В день проведения анализа необходимо также измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости (эта информация понадобится лечащему врачу для интерпретации результата).
Для проведения анализа мочи по Зимницкому за сутки собирают 8 порций мочи. В 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция выливается). Затем, начиная с 9 часов утра, точно каждые 3 часа собирает 8 порций мочи в отдельные банки (до 6 часов утра следующего дня). На каждой банке отмечается время сбора. Все порции доставляют в лабораторию.
В норме у взрослого человека колебания объема мочи в отдельных порциях составляют от 40 мл до 300 мл; колебания относительной плотности мочи между максимальными и минимальными показателями должны составлять не менее 0,012-0,016.
Нормальная концентрационная функция почек характеризуется способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1020), а нормальная способность к разведению – возможностью снижения относительной плотности мочи ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1010–1012.
При патологии может происходить как снижение концентрационной функции почек, так и нарушение их способности к разведению мочи. Последнее проявляется уменьшением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе в ночное время, относительная плотность не превышает 1020 (гипостенурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, как и в норме, 1005.
Уменьшение концентрационной способности почек ведет к снижению относительной плотности мочи (гипостенурии) и увеличению количества мочи (полиурии).
Низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут зависеть от внепочечных факторов:
• при наличии отеков колебания плотности могут быть уменьшены;
• при длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах;
• низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1000–1001) и с редкими подъемами до 10031004 бывает при несахарном диабете.
Значительно реже наблюдается повышение относительной плотности мочи. Причинами являются:
• патологические состояния (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита и другие);
• заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией (нефротический синдром);
• состояния, связанные с потерей жидкости;
• сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией;
• токсикоз беременных.
Рентген почек
Суть рентгенологического исследования почек состоит в том, что внутривенно вводится особое контрастное вещество, после чего становятся видны контуры мочевой системы, что позволяет оценить анатомические размеры почек и мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря и т. д.). Обследование чрезвычайно информативное, используется в тех случаях, когда подозреваются врожденные анатомические дефекты, как правило, не столько почек, сколько мочеточников (дефекты почек, обычно, видны при УЗИ-исследовании). Облучение имеет место, но оно не настолько выражено, чтобы особо волноваться.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек
Магнитно-резонансная томография почек – метод исследования с применением магнитного поля и радиочастотных импульсов. Компьютерная обработка сигналов дает детальное изображение почки с высокой разрешающей способностью. В результате получаются многоплоскостные «срезы», позволяющие рассмотреть самые мельчайшие изменения структуры почечной ткани. С помощью МРТ-сканирования почки возможно определение:
• размера почки и ее отделов (корковый и мозговой слои);
• анатомической структуры почечной ткани и строения (лоханки, чашечки, сосуды);
• кисты (и наблюдение ее в динамике);
• доброкачественной опухоли;
• рака (с определением стадии и распространения опухолевого процесса);
• поражения почечных сосудов (может проводиться МРТ-ангиограмма);
• функционирования почек;
• поражения мочевых путей.
МРТ – более эффективный метод при обследовании больных с жидкостными образованиями паренхимы почек и рекомендуется при неэффективности компьютерной томографии (КТ), УЗИ, а также в тех ситуациях, когда имеются противопоказания к рентгенологическому исследованию.
Также МРТ почек проводится для контроля эффективности проведенного лечения того или иного почечного заболевания.
Магнитно-резонансная томография обычно выполняется без введения контрастного вещества; в некоторых случаях применяют контрастирование (для диагностики опухолей).
Противопоказания для проведения МРТ почек:
• почечная недостаточность;
• аллергия на контрастное вещество;
• кардиостимулятор или другие приборы;
• металлические имплантируемые приспособления (протезы суставов, скобки, ВМС).
МРТ имеет большое значение в диагностике заболеваний почки. Особенно это касается тех, у кого есть противопоказания для проведения КТ.
Компьютерная томография
Компьютерная томография – еще один метод рентгенологического исследования почек. В отличие от простой рентгенограммы в данном случае разнонаправленные рентгеновские лучи, обработанные компьютером, создают послойное изображение почки. В зависимости от задач исследования можно получить несколько серий снимков. Компьютерная томография почек проводится с целью диагностики:
• травм;
• врожденных аномалий;
• камней в почке и мочевыводящих путях;
• инфекционных заболеваний почек, абсцессов;
• новообразований и метастазов при злокачественных процессах;
• поликистозных образований;
• гидронефроза (скопление жидкости вокруг почки).
Компьютерная томография почек выполняется с введением контрастного вещества и без него. Она противопоказана при почечной недостаточности, сахарном диабете (в случае приема некоторых сахароснижающих препаратов), беременности.
Обычно это рентгенологическое исследование проводят после проведения простой рентгенографии, УЗИ или использования других методов для уточнения диагноза того или иного заболевания. Сканирование осуществляется на специальном рентгеновском оборудовании, позволяющем сделать сразу серию снимков в разных плоскостях. Во время процедуры рентгеновский луч движется вокруг тела пациента по спирали (спиральная компьютерная томография). Большой объем полученных данных обрабатывается компьютером и получается серия послойных изображений.
Компьютерная томография нужна и для контроля проведенного лечения.
Некоторые структуры можно рассмотреть только при введенном контрастном веществе. Иногда на него бывает аллергическая реакция, в таком случаев от исследования лучше отказаться.
Кроме того, надо знать, что процедура проводится в специальной капсуле, поэтому тем, кто страдает боязнью замкнутого пространства, это исследование противопоказано или проводится после введения успокоительных препаратов.
В большинстве случаев КТ длится примерно 30 минут.