Поставленные цели определяют структуру учебника. В нем три раздела. Раздел I посвящен нейропсихологии нормы. Дается описание основных видов когнитивных функций, различных по модальностной отнесенности и степени структурной сложности. К ним причисляются: разные виды гнозиса, праксиса, мышление, память, эмоции, воля, внимание, речь. В данную часть входит и материал, посвященный мозговой организации этих функций. Данные об их структуре и мозговом представительстве основаны на классических и новейших достижениях широкого круга перечисленных выше дисциплин, включая современные методы инструментального изучения мозга, в том числе и компьютерные. Большое внимание уделяется описанию головного мозга, его строению, а также функциональной специализации различных мозговых зон. Поскольку с позиции сегодняшнего дня считается, что к нейропсихологическим функциям человека имеет отношение не только кора мозга, но и целый ряд подкорковых и стволовых структур, представилось целесообразным дать их краткое описание, вторгаясь в область неврологии в том объеме, какой необходим для понимания специфики работы мозга в норме и патологии. В учебнике излагаются также основные сведения относительно закономерностей нейропсихологического развития ребенка.
Раздел II посвящен описанию основных видов нейропсихологических нарушений у детей и взрослых, концептуальным подходам к выделению этих нарушений. Дифференцированно рассматриваются этиология, клиника и патогенез каждого из расстройств. Проводится анализ основных видов нарушений речи у детей и взрослых с точки зрения структуры дефекта и его мозговых механизмов.
Раздел III учебника, «Диагностика и коррекция», включает три части. В первой части приводятся истоки нейропсихологической диагностики и коррекции. Указывается, что современные их системы «выросли» из диагностических и коррекционных систем классической психологии и дефектологии. Отмечается роль их развития в рамках самой нейропсихологии. В этой же части дается обзор современных методов нейропсихологической коррекции и подчеркивается, что наиболее продуктивные из них вытекают из достижений нейронаук.
Во второй части представлена компиляция диагностических систем, которая выполнена с целью максимальной адаптации для нужд широкой практики. Она содержит описания самих тестов и указания их авторов. К каждому тесту дается комментарий по разделам: вероятная патологическая симптоматика, диагностическое значение теста; топическое значение теста; приоритетные методы коррекции пострадавшей функции. Эта часть учебника, содержащая конкретные методы диагностики и их интерпретацию, написана совместно с С. В. Клевцовой.
Третья часть посвящена истокам и содержанию такого важного направления в рамках нейропсихологии, как нейрокоррекция и восстановительное обучение. Включено краткое освещение основных современных концепций помощи детям и взрослым с нарушениями нейропсихологического развития.
Текстовый материал сопровождается рисунками, облегчающими восприятие. К главам разделов I и II прилагаются контрольные вопросы.
В конце учебника дается список основной литературы по излагаемому материалу. Среди рекомендуемых источников присутствуют и те, которые редко указываются в учебных пособиях подобного рода. Вместе с тем ознакомление с ними позволит ориентироваться в масштабности освещаемых проблем; они могут быть использованы также в дальнейшем при более углубленном изучении нейропсихологии. Прилагается также словарик основных терминов, употребляемых в тексте.
Хочется выразить надежду, что наличие данного учебника:
а) облегчит преподавание предметов, связанных с психикой человека и ее мозговым субстратом, а также мозговыми механизмами нарушений различных высших психических функций;
б) будет способствовать выходу из трудного положения, состоящего в отсутствии достаточного числа специалистов, способных грамотно участвовать в комплексной лечебно-реабилитационной работе с больными.
С уважением и пожеланием успехов
От автора
Дорогие коллеги!
Уверена, все согласны с тем, что время движется вперед семимильными шагами и требует от всех, причастных к его бегу, быть гибкими и готовыми к принятию тех новых открытий, которые предоставляет нам развивающаяся Наука. Это особенно актуально в отношении успехов нейронаук, ведь именно они продвигают нас по пути познания тайн мозга человека, того, как он работает и что можно сделать, чтобы исправить те последствия, которые мешают верой и правдой служить человеку. Вот и приходится писать новый учебник по нейропсихологии. Это заставляет погружаться в лавину исследований, выполненных с использованием чудо-техники, позволяющей воочию открывать все новые и новые свойства удивительного устройства – мозга человека.
К тому же «чужих» исследований, даже очень и очень значимых, мне, как автору, недостаточно, чтобы учебник получился окрашенным личностно и соответствующим сегодняшнему дню. Необходимы собственные осмысления, находки, озарения. И они появляются и находят подтверждение на практике!
Среди вас, дорогие коллеги, есть те, кто, присутствуя на моих лекциях, вебинарах, читая написанное мною, разделяет мои откровения и мой стиль «подачи» материала. Безмерно благодарна вам за это. Именно ваша поддержка подвигает меня на то, чтобы предложить вашему вниманию эту книгу.
Автор выражает глубокую благодарность
• незабвенным Учителям: Эсфирь Соломоновне Бейн, Елене Павловне Кок, Елене Николаевне Винарской, Любови Семеновне Цветковой, Владимиру Михайловичу Когану, щедро дарившим бесценные Знания;
• научному руководителю Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации, действительному члену Академии РАО, доктору психологических наук, профессору Виктору Марковичу Шкловскому за многолетнее наставничество, помощь, за предоставленную возможность проведения научных исследований и осуществление практической работы, а также проректору Института дефектологии и медицинской психологии, многолетнему другу, Любови Юрьевне Лапидус;
• главным врачам Центра: Марку Владимировичу Нольскому и Юрию Александровичу Фукалову, светлая память о которых навсегда сохранится в душе.
С благодарностью храню память о Константине Васильевиче Мошкове, который много лет возглавлял отдел специализированной помощи Главного управления здравоохранения. Под его непосредственным руководством был организован и начал функционировать при ГКБ № 23 им. «Медсантруд» ДЗМ (сейчас – ГКБ им. И. В. Давыдовского ДЗМ) первый в России амбулаторно-стационарный Городской центр патологии речи.
С почтительностью приношу огромную благодарность замечательному детскому неврологу Игорю Арнольдовичу Скворцову за бесценное профессиональное общение и столь высокую оценку содержания и моего стиля изложения учебного материала.
Благодарю также моих соратников – коллег разных специальностей, проявляющих внимание к моему опыту и перенимающих его, чтобы отдать свои знания и силы делу помощи детям и взрослым, нуждающимся в ней.
Отдельная благодарность Светлане Клевцовой, моему соавтору в разработке компилятивной методики нейропсихологической диагностики, за бесценную помощь в обсуждении структуры учебника, его оформлении (рисунки, схемы) и многократное вычитывание его текста.
Надеюсь, написанное мною вызовет интерес и послужит совершенствованию в профессии тем, кто уже существует в ней. Тем же, кто еще только вникает в наше бесконечно важное и гуманное дело, желаю читать мой труд, включая не только голову (это, безусловно, самое главное условие!), но и сердце.
Спасибо всем и низкий поклон!
Раздел I. Нейропсихология нормы
Часть 1. Нейропсихология как научная дисциплина
Глава 1. Истоки нейропсихологии
История становления нейропсихологии, по существу, есть история учения о локализации психики человека и ее отдельных составляющих, иными словами, история поиска того, что такое душа человека и где она размещается. Эти вопросы издавна волновали человечество. Долгое время считалось, что мозг не имеет никакого отношения к душе, бестелесной и бессмертной. Она – обитель идеальных образов, а мозг – орган, из которого под влиянием воли жизненная энергия проистекает во все части тела по каналам, называемым нервами.
Наибольший вклад в такие представления о душе и теле принадлежит средневековому ученому Андреасу Везалию (Vesalius; рис. 1), естествоиспытателю, основоположнику анатомии.
Рис. 1. Андреас Везалий (1514–1564)
Везалий полагал, что носителем психического начала – души – являются расположенные в трех желудочках души «животные духи», то есть отображенные впечатления (рис. 2).
Рис. 2. Размещение души по Г. Рейш
С позиций сегодняшнего дня такие представления следует расценивать как метафизические. Вместе с тем нельзя не учитывать, что в них содержались ценные идеи о том, что человек обладает душой и телом, работающими относительно независимо друг от друга благодаря наличию особых структур – нервов.
Следующий основополагающий этап развития учения о том, как мозг обеспечивает психику человека, представлен драматической борьбой двух антагонистических учений – узких локализационистов и антилокализационистов.
Согласно положениям узкого локализационизма, мозг поделен на множество отдельных участков, имеющих свои специфические функции. Начало такому представлению было положено австрийским врачом-неврологом и анатомом Францем Галлем (Franz Joseph Gall; рис. 3).
Рис. 3. Франц Галль (1758–1828)
Современники Ф. Галля, увлеченные его идеями, создали так называемые «лоскутные» карты мозга (рис. 4), где были обозначены такие функции, как «любовь к родине», «любовь к домашнему очагу» и т. п.
Рис. 4. Френологическая («лоскутная») карта мозга
Это обусловило доведение научных представлений Ф. Галля до абсурда. Кроме того, это противоречило идеям антилокализационизма, утверждавшего, что мозг работает как единое целое. Ф. Галль считал, что разные области мозга не только предназначены для разных функций, но и определяют свойства характера человека. Более того, этот ученый выдвинул точку зрения, согласно которой основные врожденные черты характера человека можно определить по особенностям строения черепа. По сути он стал основоположником околонаучного направления, называемого френологией (от греч. φρήν – ум, рассудок и λογος – слово, наука). Френология вызвала чрезвычайный интерес и научной, и не научной общественности и получила широкое распространение.
Основной идеей френологии (одной из первых псевдонаук в современном понимании) является утверждение, что между психикой человека и строением поверхности его черепа есть взаимосвязь.
В итоге Ф. Галль, будучи маститым классическим неврологом, остался в памяти потомков всего лишь как френолог. Как сообщает знаменитый английский невролог Генри Хэд (Henry Head), взгляды Ф. Галля современники расценили настолько опасными для религии и морали, что лекции ученого запретил собственным письмом кайзер. Вместе с тем нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что Ф. Галль стал новатором: он первым предположил, что однообразная на вид масса мозга состоит из многих органов. Генри Хэд сообщает интересные сведения о том, как это мнение у Ф. Галля возникло. В детстве тот рос вместе с мальчиком, которому значительно легче давалось учение. Мальчик, сидящий за одной партой с Ф. Галлем, да и некоторые другие ученики школы серьезно обгоняли его по многим предметам, но при этом отставали в письменных работах. Ф. Галль заметил, что у этих учеников с хорошей памятью на устные тексты большие «бычьи глаза» и шишки над надбровными дугами. На этом основании он связал способность легко заучивать наизусть с хорошей памятью на слова и пришел к выводу, что эта способность располагается в той части мозга, которая находится позади орбит. В результате возникла мысль, что память на слова располагается в лобных долях мозга. Всю жизнь он обращал внимание на строение черепа у разных людей и связывал с его особенностями те или иные имеющиеся у них способности. Френологические утверждения Ф. Галля до сих пор оцениваются как сомнительное направление научных исследований (в свое время они не понравились самом Наполеону Бонапарту, поскольку Галль не нашел в строении его черепа черт, свидетельствующих о гениальности). Однако сама идея локализационизма, которую заронил Галль в умы ученых, теперь единодушно признается как чрезвычайно важная и плодотворная. Она способствовала тому, что ученые родили впоследствии идею о наличии в мозге человека специализированных отделов, каждый из которых выполняет свою специфическую функцию. Это не позволяло более считать мозг однородной массой.
К 60-м годам XIX века обстановка в неврологической науке была накалена до предела. Вопросы о функционировании головного мозга поднимались в научных дебатах по любому поводу. Несмотря на работы Ф. Галля и его последователей, главным оставался вопрос: функционирует ли мозг как одно целое или состоит из многих органов и центров, действующих более или менее независимо друг от друга. Наиболее распространенным при этом было мнение, что за речь ответственны определенные области переднего мозга. Принципиально важным шагом в разрешении этой дискуссии стало появление на научной арене французского невролога Поля Брока (P. Broca; рис. 5).
В августе 1861 года на заседании Антропологического общества в Париже этот ученый сделал знаменитый доклад, в котором разобрал случай потери речи одним из его пациентов. Господин по фамилии Леборн находился на лечении в клинике П. Брока 17 лет и не мог произнести ничего, кроме обрывка какого-то слова, звучавшего как «Тан-тан». Эти звуки пациент произносил на «разные лады», то есть интонировал их в зависимости от того, что хотел сказать. Пациент так и остался в истории под прозвищем «месье Тан-тан». Когда пациент скончался, П. Брока сам сделал вскрытие черепа (секции) и обнаружил разрушение большого участка левого полушария мозга, охватывающего в основном речедвигательную зону. Результаты вскрытия, то есть мозг в формалине, П. Брока доставил на заседание, чтобы «ученые мужи» могли убедиться в подлинности его открытия воочию. Так П. Брока доказал, что повреждение отдельной мозговой зоны (локальный очаг поражения) может разрушить такую функцию, как речь. На основании того, что у пациента страдали главным образом речевые движения, пораженная область мозга была расценена как центр моторной речи и афазия, возникающая вследствие этого поражения, – как моторная.
Рис. 5. Поль Брока (1824–1880)
Через 10 лет после П. Брока на заседании того же Общества немецкий невролог Карл Вернике (Karl Wernice; рис. 6) представил другие случаи локального поражения мозга и тоже у больных с афазией.
Рис. 6. Карл Вернике (1848–1905)
Пациенты К. Вернике, хоть и сбивчиво, но могли говорить сами, однако практически не понимали речь других людей. Очаг поражения охватывал у данных больных большую часть височной доли левого полушария. К. Вернике, как и П. Брока, предоставил возможность научному сообществу убедиться в этом на секционном материале. Форму афазии, которую обнаружил К. Вернике, он обозначил как сенсорную, а пораженную область мозга – левую височную долю – как центр сенсорной речи. Так учение о локализации высших психических функций (ВПФ) было в значительной мере продвинуто вперед.
Вскоре к центрам моторной и сенсорной речи были добавлены и другие. Интерес к вопросу о локальных поражениях мозга многократно усилился во многих странах. В науке началось увлечение Центрами, которое привело, по меткому выражению Г. Хэда, к строительству схем и диаграмм. Мозг оказался расчерченным на множество областей (центров), отражавших представления того времени о пестрой функциональной специализации зон мозга.
Естественно, некоторые ученые считали, что мозг не может функционировать столь «дробно». Этих ученых, составивших оппозицию узким локализационистам, назвали антилокализационистами.
Антилокализационизм (греч. anti – против, лат. locais – местный) – нейропсихологическое направление, признающее неделимость мозга как единой структуры, обусловливающей реализацию всех психических процессов.
Наиболее ярким представителем этого течения был французский ученый Пьер Мари (P. Mari). Он считал, что функциональная специализация мозга не может быть столь узкой и что собственно речевой областью является лишь левая височная доля. Некоторые ученые занимали промежуточную позицию. Приверженцем таких взглядов был Хьюлингс Джексон (Hughlings Jackson; рис. 7). Ему принадлежит знаменитое высказывание, что локализовать функцию и локализовать поражение – это не одно то же. То есть в результате поражения мозга в одном месте может возникнуть неполноценность функционирования в другом, а это уже не совпадало с представлениями узкого локализационизма.
Рис. 7. Хьюлингс Джексон (1835–1911)
Впоследствии благодаря трудам прославленных неврологов и нейрофизиологов, как отечественных, так и зарубежных, было составлено достаточно четкое представление о значении центральной нервной системы (ЦНС), и прежде всего головного мозга, для психики человека. Накопленный научный опыт в области неврологии, нейрофизиологии, нейроморфологии составил мощную базу для того, чтобы многие радикальные вопросы психологии были раскрыты с точки зрения их мозговой организации. Тем самым основание для появления нейропсихологии переросло в ее необходимость.
Иван Михайлович Сеченов – русский физиолог и просветитель, мыслитель-рационалист, создатель физиологической школы, ученый-энциклопедист, биолог-эволюционист, психолог, антрополог, анатом, гистолог, культуролог. Создал теорию рефлексов головного мозга (рис. 8).
Рис. 8. И. М. Сеченов (1829–1905)
Иван Петрович Павлов – русский ученый, физиолог, создатель науки о высшей нервной деятельности и формировании рефлекторных дуг; основатель крупнейшей российской физиологической школы. Всю совокупность рефлексов разделил на две группы: условные и безусловные. И. П. Павлов выделил речь в качестве второй сигнальной системы (рис. 9).
Рис. 9. И. П. Павлов (1849–1936)
Лев Семенович Выготский – основоположник советской психологии, создатель культурно-исторической концепции в психологии (положение об общественно-исторической природе человеческой психики, о социальном опосредовании психической деятельности человека), ввел понятие о высших психических функциях (мышление, разумная речь, логическая память, произвольное внимание и т. п.), разработал учение о развитии ВПФ (рис. 10). Впоследствии нейропсихологию обогатили труды многочисленных представителей школы Л. С. Выготского (А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, Л. С. Цветкова, Э. Г. Симерницкая, Ж. М. Глозман и других).
Рис. 10. Л. С. Выготский (1896–1934)
Сэр Генри Хэд – английский невролог и нейропсихолог (рис. 11). Генри Хэд развивал идеи своего учителя Х. Джексона о том, что психические функции представлены в мозгу по уровневому принципу организации, где каждый уровень ответствен за какой-либо компонент этой функции. Разработал первую нейролингвистическую классификацию афазий, в которой выделил различные ее формы: номинативную, синтаксическую и семантическую. Также разработал неврологическую методику – «пробы Хэда», которая широко применяется и в современной нейропсихологической диагностике.
Рис. 11. Г. Хэд (1861–1940)
Адольф Кусмауль – немецкий терапевт (рис. 12). В книге «Расстройства речи. Опыт патологии речи» (1879) подробно описал разные нарушения речи, осветив их с самых различных позиций, в том числе и с нейропсихологической. Он аналитически обобщил современные ему исследования в области патологии речи у детей и взрослых, высказав ценные соображения по поводу их этиологии, клиники и мозговых механизмов. Работы Кусмауля не потеряли актуальности и в настоящее время.
Рис. 12. А. Кусмауль (1822–1902)
Алексей У́хтомский, князь, в монашестве Алипий – русский и советский физиолог, автор теории патологической доминанты в мозге (рис. 13).
Рис. 13. А. Ухтомский (1875–1942)
Петр Кузьмич Анохин – отечественный физиолог, основатель научной школы, основоположник новых направлений наук о мозге, создатель теории функциональных систем, которая активно используется в нейропсихологии (рис. 14).
Рис. 14. П. К. Анохин (1898–1974)
Корбиниан Бродман – немецкий невролог, морфолог, один из основателей учения о цитоархитектонике коры полушарий большого мозга, составил известную карту полей мозга (рис. 15).
Рис. 15. К. Бродман (1868–1918)
Уайлдер Пе́нфилд – канадский нейрохирург американского происхождения (рис. 16). Создатель функциональных карт коры мозга. Впервые точно нанес на карту корковые области, касающиеся речи. Создал схематичное изображение человечка-«гомункулуса», части тела которого пропорциональны зонам мозга, в которых они представлены. Поэтому пальцы рук, губы и язык с большим числом нервных окончаний изображаются крупнее, чем туловище и ноги.
Рис. 16. У. Пенфилд (1891–1976)
Ро́джер Спе́рри – американский нейропсихолог, психобиолог, получивший в 1981 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине (рис. 17). Изучал работу мозга в условиях хирургического рассечения его полушарий.
Рис. 17. Р. Сперри (1913–1994)
Карл Прибрам – американский врач, психолог и нейрофизиолог австрийского происхождения (рис. 18). Написал широко известный труд «Языки мозга».
Рис. 18. К. Прибрам (1919–2015)
Наталья Петровна Бехтерева – советский и российский нейрофизиолог, выдающийся исследователь мозга (рис. 19). Основатель и научный руководитель Института мозга человека РАН, руководитель научной группы по изучению нейрофизиологии мышления, творчества и сознания. Внучка академика В. И. Бехтерева.
Рис. 19. Н. П. Бехтерева (1924–2008)
В нейропсихологии совокупность трудов прославленных ученых позволила прояснить важнейшую из проблем наук о мозге – проблему локализации высших психических функций человека в головном мозге.
Была, в частности, внесена ясность в тянувшуюся более века дискуссию локализационистов и антилокализационистов. Имеется в виду появление теории динамической локализации в мозге высших психических функций.
Учение о функциональной системе в существенной мере развил выдающийся отечественный нейрофизиолог Петр Констатинович Анохин, который обозначил каждую такую систему как определенный комплекс. В рамках комплекса особую роль П. К. Анохин придал так называемому акцептору действия, представляющему собой физиологический механизм, благодаря которому осуществляется предвидение и оценка результата действия. Это своеобразная модель или образ ожидаемого результата. Если результат действия совпадает с намерением, действие совершается, если же не совпадает, то намерение вступает в тонкие взаимодействия с другими афферентными возбуждениями и осуществляются необходимые поправки. Эти «объединения» могут пополняться новыми связями, обогащаясь ими. Деятельность в целом видоизменяется. Именно объединение афферентаций является непременным условием принятия решения. Таким образом, П. К. Анохин показал, что внешние афферентные раздражители, поступающие в центральную нервную систему, распространяются в ней не линейно, как принято было считать ранее, а путем ряда «возвратов» к началу, что введено в науку в виде широко используемого понятия «обратной афферентации».
Согласно теории динамической локализации разные стороны одной и той же функции имеют самостоятельное мозговое представительство, но в совокупности составляют единую функциональную систему.
В рамках теории динамической локализации в мозге высших функций важное значение придается и тому, что одна и та же зона мозга может включаться в самые разные ансамбли мозговых областей, то есть динамично менять свое положение и роль. При осуществлении тех или иных функций она действует совместно с различными зонами. Это похоже на то, как меняются местами цветные стеклышки в детской игрушке калейдоскоп: картинка составляется из тех же стеклышек, но изображение каждый раз получается другое, так как меняется сочетание элементов.
В каждом конкретном ансамбле мозговых зон, участвующих в реализации функции, роль каждой из них специфична. Такая способность нервных структур быть по-разному задействованными в разных функциях является ярким воплощением биологического принципа экономии. Она позволяет сделать наиболее оптимальным способ реализации того или иного вида психической деятельности.
Лев Семенович Выготский в рамках теории локализации считал важными следующие особенности:
1) изменчивость межфункциональных связей и отношений;
2) наличие сложных динамических систем, в которых интегрирован ряд элементарных функций;
3) обобщенное отражение каждой функции в сознании человека.
Характер способа выполнения действия, и прежде всего степень его автоматизации, Л. С. Выготский связывал с отнесенностью к уровню деятельности, на котором осуществляется функция, уточняя, что, чем выше такой уровень, тем в меньшей степени автоматизированы выполняемые им действия. К этому утверждению примыкает убеждение Л. С. Выготского в том, что «развитие идет сверху вниз, а распад – снизу вверх». С нейропсихологической точки зрения отсюда вытекает, что одинаково локализованные поражения могут приводить к совершенно разным последствиям у ребенка и взрослого. При расстройствах развития, связанных с каким-либо поражением мозга, страдает в первую очередь ближайший высший по отношению к пораженному участок, а у взрослого, то есть при распаде функции, напротив, с наибольшей вероятностью выходит из строя ближайший низший и относительно меньше страдает ближайший высший.
Представления, относящиеся к учению о локализации, в значительной мере развиты выдающимся отечественным нейрофизиологом Натальей Петровной Бехтеревой. Ею разработано понятие гибких и жестких звеньев мозговых систем.
К жестким звеньям Н. П. Бехтерева отнесла большую часть областей регуляции жизненно важных внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, дыхательной и др.). К гибким звеньям относятся области анализа сигналов внешнего (и отчасти внутреннего) мира, зависящие от условий, в которых человек находится.
Н. П. Бехтеревой было выявлено, что изменение условий приводит к существенным метаморфозам в работе мозговых структур, обеспечивающих ту или иную функцию, а главное – в том, какие именно зоны мозга выключаются или включаются в деятельность. Эти данные продемонстрировали, что локализация функции может меняться не только в зависимости от возрастных показателей, когда одни звенья как бы отмирают, а другие подключаются, или же от индивидуальных особенностей мозговой организации психической деятельности, но и условий, в которых деятельность протекает. Отсюда следуют далеко идущие выводы о соблюдении необходимых условий воспитания, обучения и вообще жизни человека, а также о подборе оптимальных условий для протекания этих процессов.
Термин нейропсихология отразил, таким образом, то, что различные нейронауки (нейробилогия, нейрофизиология, нейроанатомия, нейроморфология и др.), в центре которых стоял неврон (нейрон), активно включились в поиск того, как совокупность нейронов в мозге обеспечивает существование такого загадочного феномена, как душа человека. Душа долгое время обозначалась как психея (в современном прочтении психология). В результате этих поисков и произошло соединение неврологии и психологии в единое целое. Возникла новая дисциплина – нейропсихология.
Факт официального признания нейропсихологии как самостоятельной научной дисциплины в нашей стране непосредственно связан с данными, полученными выдающимся отечественным ученым А. Р. Лурия (рис. 20) на материале изучения последствий черепно-мозговой травмы. Обстоятельства, способствующие получению объемных уникальных данных, были продиктованы самой жизнью. Великая Отечественная война «поставила» огромное количество молодых бойцов с ранениями «здорового» мозга. Появилась возможность своими глазами при жизни больного видеть последствия ранений и то, какую именно функцию выполняли разрушенные участки мозга.
Рис. 20. Александр Романович Лурия (1902–1977)
А. Р. Лурия создал фундаментальную научную концепцию локальных поражений мозга, перейдя от проблемы локальных травм мозга к сосудистым поражениям мозга, разработал диагностические критерии выявления последствий локальных поражений мозга, сформулировал идеи синдромального факторного анализа, которые направлены на отделение первичных последствий заболевания от системно возникающих расстройств.
Контрольные вопросы
1. Как представляли себе ученые психику человека раньше?
2. Какую идею о мозговом представительстве ВПФ внесли работы классиков неврологии (Ф. Галль, П. Брока, К. Вернике)?
3. Что означают термины локализационизм и антилокализационизм?
4. Что означает понятие гибких и жестких звеньев по Н. П. Бехтеревой?
5. На каком материале был создано учение А. Р. Лурия?
Глава 2. Междисциплинарное значение нейропсихологии и ЕЕ разделы
Являясь междисциплинарной областью знаний, нейропсихология связана с различными научными дисциплинами. Одни из них относятся к биосоциальному кругу наук, в которых так или иначе рассматривается психика человека, другие – к наукам о мозге. Как именно нейропсихология связана с различными науками, схематически показано на рис. 21.
Рис. 21. Связь нейропсихологии с другими науками
Использование достижений нейропсихологии в области физики приводит к открытиям в осмыслении многих явлений природы, созданию усовершенствованных технических средств и пр. В области химии благодаря нейропсихологии используются уточненные методы фармакологической диагностики и терапии. Нейробиология является по существу составной частью нейропсихологии, так как позволяет использовать результаты ряда исследований на животных в решении проблем, связанных с работой мозга человека. Нейролингвистика благодаря подключению нейропсихологии перерастает в ее отдельный и остро актуальный раздел. Появляется возможность познать «тайны» приобретения и распада такой сугубо человеческой функции, как речь. То же можно сказать и о нейродефектологии, которая нуждается в понимании механизмов врожденных аномалий анализаторных систем, чтобы продвигаться в помощи людям, лишенным слуха, зрения, нормативного способа мыслить и говорить.
Особенно важно констатировать, что нейропсихология проникает в такие области, как педиатрия. Практика показывает, что не все врачи-педиатры, вынося свой диагноз, учитывают состояние психической сферы ребенка и не всегда стимулируют родителей к своевременному обращению к психологам и логопедам. Между тем необходимость этого очевидна.
Удивляет также, что психиатрия – область медицины, объектом работы которой традиционно является именно психика человека, – была до сих пор ориентирована преимущественно на симптоматику заболевания и подбор соответствующих фармакологических лечебных средств. Благодаря обращению к нейропсихологии она получает возможность учитывать мозговые механизмы болезни и тем самым выбирать патогенетически ориентированные методы терапии.
Знаменателен и приход нейропсихологии в педагогику: учитель получает ориентиры относительно того, как расценивать отклонения учащегося в поведении и обучении: как дефекты воспитания или вариант патологии.
Нейропсихология включает следующие разделы.
Нейропсихология нормы – объемный раздел, посвященный изучению того, как функционирует «здоровый мозг», его отдельные структуры и как они взаимодействуют между собой.
Клиническая нейропсихология, начало которой положено А. Р. Лурия на материале военной травмы, включает изучение последствий не только травматических поражений мозга, но и сосудистых и нейрохирургических. Клиническая психология охватывает также проблемы патологии высших функций вследствие диффузных поражений мозга (менингиты, энцефалиты, мозговые дегенерации и пр.). При этом наиболее разработанным является раздел, посвященный последствиям локальных поражений.
Первый отечественный учебник по нейропсихологии создала Евгения Давыдовна Хо́мская – российский психолог, специалист в области нейропсихологии и психофизиологии, многолетняя соратница А. Р. Лурия (рис. 22).
Рис. 22. Е. Д. Хомская (1929–2004)
Свой профессиональный путь Е. Д. Хомская начинала педагогом-воспитателем в детском нервно-психиатрическом санатории, затем вела объемные научные исследования по проблеме синдромного анализа нарушений высших психических функций, нейропсихологического анализа функциональной асимметрии мозга. Занималась также изучением индивидуальных различий с позиций нейропсихологии. Особенно важно, что автор указывает на необходимость выявления и учета на практике индивидуальных различий у разных людей во владении нейропсихологическими функциями. Е. Д. Хомской написан первый учебник по нейропсихологии, не потерявший актуальности до сих пор.
Труды известного отечественного нейропсихолога Любови Семеновны Цветковой (рис. 23), представительницы школы А. Р. Лурия, являются важной частью нейропсихологии. Вначале профессионального пути Л. С. Цветкова занималась проблемой акалькулии, а затем основное внимание уделила афазиологии, развивая и привнося новое в понимание природы этого нарушения речи, а также создавая авторские методы восстановительного обучения.
Рис. 23. Л. С. Цветкова (1920–2016)
В 1968 году вышла книга выдающегося отечественного невролога Е. П. Кок «Зрительные агнозии», основанная на анализе 2000 случаев нейрохирургических больных. Изложенный автором материал опередил время. Помимо данных, касающихся непосредственно зрительной агнозии, в работе Е. П. Кок были использованы критерии дифференциальных различий в функциях полушарий мозга, что в значительной мере обогатило данные в области межполушарной функциональной асимметрии мозга. Четко была распределена симптоматика нарушений, характерных для левого и для правого полушарий, описана их специфика. Научные достижения Е. П. Кок, например описание патогенеза амнестической афазии, представляет большой интерес для нейропсихологии, но, к сожалению, не часто упоминается в литературе.
Значителен вклад в нейропсихологию и, что еще более важно, в раздел по мозговым механизмам нарушений речи отечественного невролога Елены Николаевны Винарской (рис. 24).
Рис. 24. Е. Н. Винарская (?–2013)
Будучи высоко эрудированным и многогранным специалистом, Е. Н. Винарская обогатила представления нейропсихологии во многих ее разделах. Ученая работала в области теоретической и практической неврологии, нейропсихологии, нейролингвистики, психофизиологии и других областях. Пристальное внимание Е. Н. Винарская уделяла вопросам логопедии, а по существу нейрологопедии, так как все речевые нарушения рассматривала с нейропсихологической точки зрения. Е. Н. Винарской подробно описаны дизартрия и особенности развития речи ребенка. В рамках этих описаний выдвинут целый ряд инновационных идей.
В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии активно изучаются и результаты диффузных (не локальных) поражений мозга. Особое внимание уделяется ранним проявлениям дефицита внимания, памяти, мышления. В этот раздел входят также исследования по расширению спектра методов нейропсихологической диагностики, а также по разработке оптимальных методов коррекционного и восстановительного обучения. Они активно пополняются новыми подходами, конкретными направлениями и приемами работы.
Основной задачей этого направления нейропсихологии является создание системы методов восстановления нарушенных высших функций на остром и резидуальном (отдаленном) этапах заболевания. Современные представления о значимости раннего начала реабилитационных мероприятий получили практическое воплощение в том, что появилась практика их проведения непосредственно в первые часы выхода больного из коматозного состояния. Методически значимыми в рамках этой практики являются приемы сенсорной интеграции. Совокупность методов, применяемых в реабилитационных целях, составляют комплексы, направленные на восстановление двигательной, анализаторной сфер, речевой и других видов высшей психической деятельности, а также социального статуса больного. Проблема адаптации потерявшего такие важные функции, как движения и речь, человека, то есть его приспособление к изменившимся условиям жизни охватывает как отношения с членами семьи (внутрисемейные), так и с людьми внешнего мира (внесемейные). Это означает, что нейрореабилитация включает не только собственно лечебно-восстановительный раздел, но и тот, который предусматривает пути налаживания дальнейшей судьбы больного: профессиональную диагностику и профессиональную ориентацию. Необходимо выявить его реальные способности к тем или иным видам трудовой и общественной деятельности и выбрать оптимальный вид занятости. В противном случае дезорганизуется жизнь здоровых членов семьи, что ведет к значительным убыткам в общественном и государственном масштабах.
Основные отечественные разработки в области смежного с клинической нейропсихологией раздела, а именно раздела по содержанию и методам нейрореабилитации, выполнены в Центре патологии речи и нейрореабилитации (Москва) под руководством его научного руководителя академика РАО В. М. Шкловского (рис. 25).
Рис. 25. В. М. Шкловский (род. 10.11.1928)
История становления Центра патологии речи и нейрореабилитации начинается с 1972 года. Инициатором его создания был Виктор Маркович Шкловский, ныне академик РАО.
Основными задачами с самого начала было оказание комплексной помощи больным с разными нарушениями речи (рис. 26). В результате многолетних преобразований и усовершенствований Центр стал учреждением, которое можно рассматривать как модель для создания подобных организаций в регионах, и не только в пределах России.
Рис. 26. Структура оказания комплексной реабилитационной помощи больным в ЦПРиН
Нейропсихология детского возраста, или возрастная нейропсихология, или нейропсихология развития, сложилась относительно недавно (в 70-е годы прошлого столетия). Значительный вклад в эту область внесли Ж. Пиаже, Л. С. Выготский, затем Э. Г. Симерницкая, И. А. Скворцов, А. В. Семенович, Т. В. Ахутина, Ж. М. Глозман, Ю. В. Микадзе, Т. Г. Визель, А. В. Цветков и др. Активизация исследований по нейропсихологическому изучению нормы и патологии у детей ознаменовано появлением ряда публикаций зарубежных авторов (Rick Hanson, 2015; Lana Harder, 2018 и др.).
Показано, что для детей до 10-летнего возраста, в отличие от взрослых, чрезвычайно значимы сроки созревания и поражений правого полушария мозга. Последние приводят к нарушениям тех функций, в том числе и речи, которые у взрослых расстраиваются в большинстве случаев при поражениях левого. На основании этого был сделан вывод, что у детей мозговая организация когнитивных функций иная, отличная от той, которая имеет место у взрослых. Принципиальное значение получило также то наблюдение, согласно которому нейропсихологические функции и их мозговая организация меняются у детей от возраста к возрасту. Это, с одной стороны, затрудняет диагностику их нарушений, а с другой, обеспечивает в детском возрасте высокий компенсаторный потенциал. Нейропсихологические исследования, проводимые на детях, выявляют хронологическую (временну́ю) последовательность их созревания. Чрезвычайная важность этой информации не оставляет сомнений. Нейропсихология старческого возраста пока, как и нейропсихология детства, мало разработана, но весьма актуальна для понимания природы и терапии различных старческих дегенераций (слабоумия). Это относится и к болезни Альцгеймера, получившей в настоящее время столь широкое распространение.
Экспериментальная нейропсихология направлена на изучение различных форм нарушения высших функций, а также диагностику их состояния. В ее рамках используются как классические психологические методы, так и собственно нейропсихологические и инструментальные. Последние стали весьма разнообразными и информативными: ЭЭГ – электроэнцефалографические исследования; КТ – компьютерная томография; ЯМР – ядерно-магнитный резонанс; МРТ – магнито-резонансная томография; ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография и др. Благодаря таким экспериментальным нейропсихологическим исследованиям описаны мозговые механизмы различных видов агнозий и апраксий, нарушений речи, памяти, внимания, регуляторных (лобных) механизмов психики, созданы классификации нарушений высших функций у детей и взрослых.
К сказанному следует добавить, что нейропсихологический метод изучения человеческого мозга и особенностей его функционирования оказывается плодотворным для решения общих задач психодиагностики. Сюда относятся прежде всего проблемы индивидуальных различий в изучении личности человека: определения качества и степени одаренности детей и взрослых, особенности поведения спортсменов и вообще людей, поставленных в экстремальные ситуации, и пр. В развитии этих разделов нейропсихологии особую роль играют представления о значении индивидуальных, природно обусловленных взаимоотношений, которые складываются у человека между полушариями и другими зонами мозга. Важен также учет индивидуальных различий в объеме и активности анализаторных предпочтений. Они продиктованы врожденными «акцентами» на той или иной сенсорной системе, в результате чего люди подразделяются на преимущественно «слушающих», «смотрящих», «ощущающих», «обоняющих». Особенно актуально индивидуальное предпочтение слухового или зрительного видов восприятия и запоминания явлений действительности. Выяснено, что в одних видах деятельности, например в речевой, у всех людей главенствует (доминирует) слуховой анализатор, а в других, например в познании предметного мира, – зрительный. Эти анализаторы тесно взаимосвязаны, их работа является содружественной. Последнее привело к созданию арсенала аудиовизуальных методов обучения, которые оправдывают себя в разных областях педагогики, психологии, психотерапии и пр. Как оказалось, для анализаторных взаимодействий важны также двигательные и тактильные подкрепления. Для целого ряда людей они являются необходимым условием выработки тех или иных навыков даже высшей психической деятельности (отсчитывание, отстукивание, проговаривание и пр.). Объемы участия любого вида восприятия индивидуально различны. Это, к сожалению, далеко не всегда учитывается в школах, где усредняются темпы деятельности детей, а именно осматривания, прослушивания ими чего-либо, чтения, письма, счета. Нередко это ведет к трудностям усвоения нужной информации и в конце концов к снижению успеваемости. Нейропсихологические методы диагностики и наблюдения в динамике за результатами учебного процесса здесь весьма полезны, хотя недостаточно используются пока на практике.
Специфика нейропсихологии состоит не только в том, что она включает обозначенные выше разделы, но и в том, что она пользуется своей особой методологией, своей терминологией и понятийным аппаратом. Часть используемых терминов и понятий совпадает с теми, которые употребляются другими дисциплинами, а часть свойственна именно нейропсихологии. Так, понятия и термины этиологии, клиники, патогенеза являются универсальными. Они означают одно и то же и в медицине, и в нейропсихологии.
Этиология – это причина, происхождение какого-либо явления, в частности заболевания или нарушения.
Клиника – это картина патологического состояния, совокупность определяющих его симптомов.
Патогенез – это те закономерные или индивидуальные реакции, которыми организм отвечает на патологические влияния. В нейропсихологии это прежде всего влияния на головной мозг. Они являются механизмами развития болезни или нарушения.
Патогенетические механизмы обусловливают то, какую форму принимает то или иное заболевание и его последствия.
Существуют специфические понятия и термины, которые употребляются преимущественно в нейропсихологии, даже если возникли в рамках других дисциплин. К ним относятся понятия гнозиса и агнозии, праксиса и апраксии, модальности, модально-специфических и модально-неспецифических явлений, понятия кинетических и кинестетических, афферентных и эфферентных сигналов и т. д.
Итак, нейропсихология – дисциплина, которая существенным образом дополняет и неврологию, и психологию, и психиатрию, и лингвистику. Нейропсихология явилась тем необходимым звеном, которое позволило рассмотреть психику человека в соответствии с ее мозговой организацией целиком, включая те сложные формы поведения, которые до этого оставались в таком виде нераскрытыми.
Контрольные вопросы
1. Что такое психея?
2. Что означает часть «нейро» в термине нейропсихология?
3. Какое место занимает нейропсихология в ряду других наук? С какими науками она связана непосредственно?
4. Что дают нейропсихологии различные науки и какой вклад в них вносит она сама?
5. Какие разделы нейропсихологии вы знаете?
6. Какова основная задача клинической нейропсихологии?
7. Какова основная задача экспериментальной нейропсихологии?