[41]. Справедливости ради следует отметить, что, как и врачи, большинство фармацевтов стремятся помочь своим клиентам. Сотрудники аптек не всегда в полной мере выполняют свои должностные обязанности не из жадности или злого умысла. Это происходит из-за стресса или нереальных, по мнению фармацевтов, ожиданий в отношении сроков поставки лекарств. Такие ситуации приводят к тому, что сотрудники аптек допускают ошибки при заполнении рецептов или пренебрегают некоторыми требованиями безопасности. Безо всякого злого умысла они способствуют развитию опиоидной эпидемии. В свою очередь аптечные сети и владельцы частных аптек не препятствуют происходящему, бросая пациентов на произвол судьбы.
Чтобы стать терапевтом в США, требуется одиннадцать лет обучения после окончания школы, а чтобы стать хирургом — еще 5–8 лет[42]. И все это для того, чтобы работать не покладая рук: лечить пациентов и спасать их жизни. Фраза о том, что врачи «работают не покладая рук», не преувеличение: в среднем они проводят на работе 59,6 часа в неделю. Врач посвящает работе 36 лет своей жизни от ординатуры до выхода на пенсию. Большинство американцев работают почти в 1,5 раза меньше[43].
И все же мы не всегда можем рассчитывать на то, что врачи примут за нас правильное решение. Приведем шокирующий пример. Один врач, работавший в сети клиник Mount Carmel Health System в Огайо, выписывал пациентам смертельные дозы фентанила. Фентанил в 50–100 раз сильнее морфина. Он считается одним из самых сильнодействующих опиоидов[44]. В июле 2019 года врачу предъявили обвинение в убийстве после того, как двадцать пять его пациентов умерли от дозы фентанила в 500 микрограммов и выше[45]. Адвокат, представлявший интересы семнадцати пострадавших семей, сообщил, что одна из жертв, Мелисса Пеникс, восьмидесятидвухлетняя женщина с пневмонией, получила 2000 микрограммов — этой дозы достаточно, чтобы убить слона. Адвокат не смог раскрыть мотив действий врача. В свою очередь адвокат подсудимого заявил, что в качестве мотива выступало сострадание: врач хотел облегчить страдания пациентов перед смертью[46]. Некоторые из его пациентов, в том числе и Пеникс, умерли в течение нескольких минут после введения лекарства.
Но дело даже не в ужасном преступлении этого врача. Дело в том, что система здравоохранения не смогла предотвратить неправильное назначение опасных для жизни лекарств и в результате погибли люди. Фармацевт, который отказался выполнять заказ на 2000 микрограммов фентанила, был попросту проигнорирован, и врач смог (не в первый раз) достать такую дозу препарата обходным путем. Когда фармацевт высказал свои опасения начальству, он не получил никакого ответа[47]. Через месяц после того, как врачу было предъявлено обвинение в двадцати пяти убийствах за четыре года, генеральный директор Mount Carmel Health System в Огайо ушел в отставку, а двадцать три сотрудника были уволены.
Начиная свою профессиональную деятельность, врачи действительно готовы посвящать себя работе, действовать в интересах пациентов, основываясь на клинических данных. Они готовы работать не ради денег, принимать решения не из страха предстать перед судом. К сожалению, на практике так происходит не всегда. В 2010 году Институтом медицины (IOM) было выдвинуто предположение, что наибольшая доля избыточных годовых расходов (210 из 750 миллиардов долларов) системы здравоохранения приходится на предоставление «излишних медицинских услуг»[48]. Стоит отметить, что расходы на такие услуги — инициатива отдельных специалистов, но столь вопиющие суммы не могут остаться незамеченными руководством медицинских организаций. Было бы наивно полагать, что у них есть высокая мотивация сокращать число предоставляемых излишних услуг, которые приносят им дополнительную прибыль.
Хизер Лю, доктор из Гарвардской медицинской школы, провела опрос среди двух тысяч врачей разных специальностей. Она задавала вопрос: «Какой процент от общего объема предоставляемых медицинских услуг вы считаете излишним?»[49] В обобщенном виде ответ был следующим: около 20% от общего объема медицинской помощи, включая 25% анализов, 22% рецептурных препаратов и 11% процедур. Такой ответ дает нам больше оснований спрашивать у врачей, почему они предлагают нам то или иное решение. Далее в этой книге я покажу вам, как правильно задавать такие вопросы врачам.
Среди большинства врачей (85%) наиболее распространенной причиной назначения излишнего лечения является страх привлечения к ответственности за недобросовестное исполнение своих обязанностей. Этот страх в свою очередь связан с третьей по распространенности причиной назначения излишнего лечения — давлением со стороны пациента или его просьбой. Об этой причине упомянули 59% опрошенных специалистов. Врачи не любят конфликтов, и их сложно в этом винить, ведь их время на обдумывание ситуации очень ограничено, а над их головами висит риск предстать перед судом. Кроме того, к врачам регулярно приходят пациенты, настаивающие на необходимости сдачи анализов, приема лекарств или проведения процедур, которые на самом деле им абсолютно не нужны.
Второй по распространенности причиной назначения излишнего лечения является выгода: 7% врачей считают, что медицинские работники чаще назначают пациентам излишние процедуры, если получают от этого прибыль. Встречи врача и пациента приобретают характер грязной денежной сделки. Существует такой способ оплаты медицинской помощи, как плата за отдельные услуги: врач получает деньги за количество проведенных приемов, процедур, назначенных анализов и т. д. Большинство респондентов считают, что отказ от такой системы приведет к снижению числа предоставляемых медицинских услуг и сокращению расходов. Кроме того, согласно опросу Хизер Лю, 38% врачей считают, что выплаты врачам за реально оказанную помощь пациенту значительно улучшат качество медицинского обслуживания, а 36% считают, что такой подход позволит снизить расходы.
Модель выплат за реально оказанную помощь — оплата врачебного труда по результатам лечения: «Поставщики медицинских услуг получают вознаграждение за то, что, основываясь на доказательной медицине, улучшают состояние здоровья пациентов, уменьшают частоту проявлений симптомов хронических заболеваний и помогают пациентам вести более здоровый образ жизни». Отказ от модели платы за отдельные услуги — это настоящая революция в системе здравоохранения, но происходит она очень медленно. Плата за отдельные услуги по-прежнему составляет 75% дохода медицинских организаций[50].
По мнению доктора Дэниела Сэндса из Гарвардской медицинской школы, модель платы за отдельные услуги хоть и не повсеместно, но продолжит свое существование, что является плюсом. Ведь если медицинские организации получают оплату только за результаты лечения пациентов, они будут стараться избегать пациентов, страдающих серьезными заболеваниями, а также пациентов, которые не соблюдают (или не могут соблюдать) предписанный режим лечения. Пока такая модель оплаты медицинской помощи существует, а врачи смотрят на процесс лечения не так, как сами пациенты, нам необходимо думать своей головой, анализируя необходимость медицинских услуг, которые нам предлагают.
На сегодняшний день перед нами открыто так много возможностей, как никогда раньше, — мы имеем право сами распоряжаться своим здоровьем. Но все же, говоря о праве выбора (столь свойственном культуре потребления) в здравоохранении, стоит отметить несколько нюансов. Принятие медицинского решения может в прямом смысле являться вопросом жизни и смерти. Именно поэтому нам, пациентам, нужна помощь в принятии таких решений. Все-таки это не кофе в Starbucks заказывать.
Даже с появлением новой, более выгодной для пациентов модели оплаты труда медицинских работников нет никаких гарантий, что пациент получит необходимое лечение. Врачи работают в условиях постоянного напряжения, ограниченного времени и финансирования, рискуют понести юридическую ответственность за свои действия. В их голове желание делать добро борется со страхом совершить ошибку. Руководители медицинских организаций и сотрудники аптек преследуют не только интересы пациентов, но и собственные финансовые интересы.
Все это вовсе не означает, что не стоит обращаться за помощью к врачам. Конечно же, стоит. Нам также стоит внимательно слушать то, что они говорят. Но сейчас как никогда важно научиться принимать медицинские решения самостоятельно. Даже если нам повезло с врачом, только мы сами в состоянии сопоставить наши предпочтения с соответствующей медицинской информацией, чтобы принять правильное решение.
Даже с учетом всех упомянутых обстоятельств и трудностей нам очень повезло. В сущности, мы хозяева своего здоровья и сами принимаем медицинские решения. Только мы знаем, какое решение будет для нас наиболее правильным, ведь потом именно мы живем с последствиями сделанного выбора. Нам повезло, что мы живем в то время, когда нам предлагают принять участие в принятии медицинских решений. Стоит признаться, это трудно, но в то же время это потрясающая, воодушевляющая возможность. В теории.
В следующей главе мы узнаем, почему на практике принимать решения в отношении здоровья так трудно.
Вдохновением для написания выводов по этой главе стали костюмы Супермена и Чудо-женщины. Если вы носите костюмы этих супергероев, это не значит, что вы обладаете теми же сверхспособностями, например способностью летать. А если вы считаете иначе, то остается только надеяться, что вы живете не на десятом этаже.