В этом возрасте образование отеков чаще связано с острым воспалением почек, особенно с острым гломерулонефритом. При этом заболевании выделение кровянистой мочи является обычно первым признаком, который обращает на себя внимание; реже – боли в пояснице или в животе, некоторое затруднение мочеиспускания и выделение небольшого количества мочи. Отек начинается обычно с набухания век, где подкожная клетчатка самая рыхлая. Степень отечности может быть различной.
Особенно хорошо видна отечность утром после сна. В начале заболевания артериальное давление обычно повышено, моча выделяется в скудном количестве, и в ней обнаруживается умеренное количество альбумина и обилие эритроцитов. В период отека и повышенного артериального давления возможным осложнением может стать отек мозга. Другим серьезным осложнением является острая левосторонняя сердечная недостаточность с явлениями отека легких. Развитие заболевания чаще всего благоприятное – выздоровление наступает в течение нескольких месяцев.
При переходе нефрита в хроническую форму отеки постепенно уменьшаются, нормализуется мочеотделение, но развивается усиление явлений почечной недостаточности. При чисто нефротическом синдроме такого не происходит.
В отдельных случаях к основным симптомам диффузного нефрита прибавляются явления, которые характеризуют признаки смешанного нефротического синдрома, и клиническая картина временно меняется или задерживается на более продолжительное время. Наступает склонность к генерализации отека, в моче количество альбумина возрастает.
В других случаях смешанный нефротический синдром может развиться остро, причем явления гломерулонефрита и изменения в плазме крови наступают одновременно.
При значительных отеках возможен амилоидоз; обычно он является следствием продолжительного нагноения, иногда развивается во время различных иммунных заболеваний. При амилоидозе почки развиваются явления вторичного нефротического синдрома.
Отеки могут появиться при интоксикации соединениями тяжелых металлов и некоторыми лекарственными препаратами (например, бутадионом и др.), в результате развития острого токсического нефроза, часто с явлениями острой почечной недостаточности.
Глава 6Основные принципы лечения отеков
Терапевтические меры
В первую очередь необходимо определить основную причину появления отеков. Должны быть устранены расстройства питания и обмена, а также авитаминозы; при сердечных отеках следует улучшать сердечную деятельность.
Наряду с этим существуют мероприятия, которые необходимо применять при каждом отеке. Прежде всего, это относится к ограничению употребления жидкости и соли. Можно начать с абсолютно голодных дней с исключением воды и в случае надобности проводить это лечение в течение 3–5 дней. В дальнейшем все зависит от конкретного заболевания. Целесообразным является ограничение белка, особенно при острых нефритах, но оно не должно проводиться слишком долго и, в частности, не может применяться при нефротических отеках, когда кровь и без того обеднена белками, а выделение азота почками не нарушено. К этому следует прибавить абсолютный покой (постельный режим с высоким положением ног).
Значение массажа для терапии отеков неоднозначно. Теплые ванны и потогонные процедуры не столько вызывают потение, облегчающее работу почек, сколько мобилизуют тканевую жидкость и способствуют более обильному прохождению крови через почки. У почечных больных физиопроцедуры, связанные с потением, часто увеличивают опасность наступления уремии. Отеки подкожно-жировой клетчатки (в самых тяжелых случаях) могут устраняться проколами кожи, чтобы дать выход жидкости.
Применении мочегонных средств. У почечных больных они должны применяться с осторожностью, так как часто не оказывают нужного действия. При почечных заболеваниях диуретики (мочегонные) нередко дают лучший эффект после предварительно проведенного окисляющего лечения хлористым аммонием (6 г в сутки в течение 1–2 дней перед применением мочегонных).
Нередко появление отеков вызывается не одной, а несколькими причинами, поэтому и устранение их должно обеспечиваться также несколькими терапевтическими мерами. Это следующие мероприятия:
● улучшение деятельности сердца с помощью соответствующего питания и приема сердечных лекарств (сердечные гликозиды и проч.);
● уменьшение нагрузки на сердечную мышцу путем ограничения активности;
● возмещение белков плазмы путем переливания плазмы крови человека или, лучше, альбуминов плазмы. Даже при отеке, вызванном нефритом, когда теряется альбумин, такое переливание может уменьшить отек в желудочно-кишечном тракте и улучшить усвоение белков пищи;
● ограничение соли или потребление внутрь ионообменных веществ, которые связывают ионы натрия и таким образом ограничивают всасывание солей из желудочно-кишечного тракта в кровь;
● применение мочегонных средств, чтобы увеличить выделение с мочой воды и соли;
● изредка использование антимикробных препаратов с целью предупреждения инфекционных болезней;
● в отдельных случаях (особенно при полостных отеках) хирургическое вмешательство с целью удаления скопившейся жидкости.
Обильное потребление натрия и воды способствует появлению отеков. Даже у здорового человека может накапливаться отечная жидкость при суточном потреблении 35–40 г хлористого натрия. Ограничение приема соли часто используют при контроле клинических случаев отека. Обычно вода, натрий и хлор вместе задерживаются или же так же вместе выделяются. Физические упражнения и работа усиливают отеки, вызванные нефритом и заболеваниями сердца.
Перечень всех средств, рекомендуемых для устранения отеков, свидетельствует о том, что речь идет не о единственной, а о множественной причине появления отеков. В каждом конкретном случае возникновения отеков необходим продуманный и комплексный подход к выбору терапевтических мер для их устранения.
Диета при отеках и болезнях почек
Диетическое лечение отеков зависит от причины их развития. При нефротическом синдроме показано увеличение белков в пище. При нефрите это зависит от результатов исследований функционального состояния почек. Продолжительное потребление пищи, бедной белками, после восстановления функций почек может привести к тому, что отеки появятся снова. Их следует отличать от отеков при рецидивах нефрита. При рецидивирующем нефрите и других обострениях рекомендуются максимально щадящие диеты на непродолжительный срок. Как правило, это несколько дней.
Ниже приводятся отдельные разновидности подобных диет. Вес продуктов обозначает суточную норму потребления при каждой из этих диет.
● Картофельная – 1,5–2 кг картофеля в печеном виде или сваренном в кожуре. Питание 6 раз в день.
● Молочная – 1,5 л молока (кефира, простокваши, йогурта). Питание 6 раз в день,
● Фруктово-овощная – салаты из сырых овощей и фруктов без соли со сметаной. Питание 5 раз в день.
● Яблочная – 2 кг яблок (сырые или печеные с добавлением сахара). Питание 5 раз в день.
● Сахарная диета – 5 раз в день через каждые 2,5–3 часа выпивать по стакану очень сладкого чая.
● Компотная – 1 л компота из 1,5 кг зрелых сырых фруктов или ягод с добавлением 150 г сахара. Разделить на 5 частей и пить через каждые 3 часа.
Отдельно следует упомянуть важность щадящей диеты при остром гломерулонефрите.
Рекомендованы безнатриевые диеты: рисовая, фруктовая, фруктово-овощная, картофельная. Соль – до 3 г/сутки. Прием жидкости при остром гломерулонефрите следует ограничить до 800 мл в день.
Разрешаются:
● вегетарианские, молочные, фруктовые супы;
● нежирные сорта мяса, птицы;
● нежирная отварная рыба;
● хлеб белый, серый, из отрубей, бессолевой;
● не более одного яйца в день;
● крупы; макароны в виде каш, пудингов; мучные блюда;
● молоко, кисломолочные продукты;
● жиры – кроме бараньего, свиного и говяжьего;
● овощи сырые и отварные; зелень (кроме редиса, сельдерея, шпината); ягоды, фрукты.
Рекомендуются: курага, арбузы, дыня, мед. Сахар не ограничен. Для улучшения вкуса малосоленых блюд можно использовать тмин, сухой укроп, корицу, лимон.
Ограничить употребление таких молочных продуктов, как сметана и сливки.
Исключаются: крепкие мясные и рыбные бульоны, соленья, копчености, консервы, бобы, сливочный и заварной кремы (пирожные, торты), сильно газированные напитки.
Питание должно быть дробным – 5–6 раз в день.
Соблюдение описанного выше диетического режима при остром гломерулонефрите в значительной мере способствует устранению отеков и профилактике сердечной недостаточности.
При любых отеках необходимо ограничение жидкости. Количество ее в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600–800 мл. Наличие отеков требует ограничения и в приеме соли, однако надолго ограничивать прием соли нельзя. Поэтому полностью бессолевую диету можно использовать не дольше 3 дней, после чего следуют 4–5 дней с употреблением соли в минимальном количестве. Соль можно заменять острыми продуктами: луком, перцем, петрушкой, хреном. Можно также использовать для улучшения вкусовых качеств пищи лимон, клюкву.
Что же касается хронической патологии почек с развитием отеков, то диеты при этих заболеваниях разработаны уже давно и успели доказать свою терапевтическую эффективность.
При хроническом гломерулонефрите предпочтительна молочно-растительная диета. Если болезнь сопровождается гипертонией, рекомендуются разгрузочные дни 1–2 раза в неделю – фруктовые, овощные, рисовые, картофельные. То есть те виды диет, которые рекомендованы при обострениях, в случае хронического заболевания применяются для проведения разгрузочных дней.
● Разрешаются супы молочные, фруктовые, из овощей, крупяные со сметаной и вареным луком; борщ, щи. Очень полезны свекольники.