Общество и культура, помешанные на победах, считают, что, если человек умер от рака, это поражение, а следовательно, предпочитают эту тему обходить. Смерть – не поражение. Поражение – это отрицание смерти. Западное сознание, по крайней мере, такое, каким его описывает классическая литература, не всегда считало нужным отрицать все плохое. Древнегреческие трагедии описывали страдания, чтобы обеспечить зрителям парадоксальный катарсис. Когда все видели, как на сцене открыто разыгрываются их самые страшные кошмары и честно обсуждаются последствия поступков, и отождествлялись с героями пьесы, это смягчало страх страданий и смерти. Жизненные коллизии, показанные в крайне преувеличенной форме, помогали выявить глубоко подавленные источники тревог и неуверенности. Истории о раке, в отличие от греческих трагедий, не нужно искусственно преувеличивать, чтобы показать всю драму боли и всю тяжесть труднейших решений. Те, кто представляет себя на месте другого и сочувствует его смертельным испытаниям, переживает катарсис при чтении и тех и других историй.
Такие рассказы пробуждают у нас глубокое ощущение чуда, срывают завесы, мешающие разглядеть жизнь во всей ее сложности, подчеркивают неожиданно прекрасные интерлюдии, делают нас свидетелями маленьких подвигов в безвыходных на первый взгляд положениях и заставляют острее ценить все доброе и светлое. “Без отчаяния в жизни нет и любви к ней”, как писал Альбер Камю. Ясность приходит, когда представляешь себя на месте другого. Изучая чужой опыт, мы лучше понимаем собственную жизнь, выбираем себе другую смерть, заранее записываем свои пожелания. Джеймс Болдуин в эссе “Письмо из закоулков сознания” с пугающим красноречием рассказывает, какой будет наша общая участь:
Жизнь трагична просто потому, что земля вращается и солнце неумолимо встает и садится – и для каждого из нас настанет день, когда солнце сядет в последний раз. Вероятно, корень наших бедствий, всех бедствий человечества, в том и состоит, что мы жертвуем всем самым прекрасным в жизни, сковываем себя по рукам и ногам тотемами, табу, крестами, кровавыми жертвами, колокольнями, мечетями, расами, армиями, флагами, державами – лишь бы отрицать сам факт смерти, единственный непреложный факт в нашем распоряжении. Думается мне, факту смерти надо радоваться, то есть надо решить, что смерть надо заслужить, а для этого со страстью решать головоломку жизни. Мы в ответе перед жизнью: это маячок в ужасающей тьме, откуда мы пришли и куда вернемся. Этот сложный переход нужно совершить как можно благороднее ради тех, кто идет за нами.
И так уж вышло, что лишь немногие из нас имеют хотя бы смутное представление о том, как подготовиться и что делать, когда смерть нанесет удар.
Я еженедельно принимаю тридцать-сорок больных – и все равно у меня возникло ощущение нереальности происходящего, когда я была вынуждена сказать загорелому сорокатрехлетнему красавцу Генри У., отцу троих маленьких детей, большому любителю тенниса и мужу художницы Розы, что странные синяки, которые сами собой появились у него во время отдыха на Бермудах, вызваны ОМЛ. Исследование костного мозга показало, что лейкоз возник на фоне тяжелой дисплазии. Наличие множества хромосомных повреждений и мутации гена p53, он же TP53, показывали, что этот случай особенно опасный и контролировать болезнь невозможно. Единственным шансом выжить для Генри было сначала попытаться вывести лейкоз в ремиссию несколькими курсами интенсивной химиотерапии, а затем, если химиотерапия окажется успешной, сразу же провести пересадку костного мозга. Супруги были обаятельно-наивными, и их реакция прошла все ожидаемые этапы: то приступы недоверия и ужаса, то попытки восстановить силы, найдя себе занятие – исследовать болезнь, обращаться за вторым мнением, изучать новейшие варианты лечения, проверять кровь братьев и сестер на совместимость в поисках подходящего донора.
Во время второго визита, когда они сидели напротив меня в смотровой после особенно тяжелого разговора о серьезности состояния Генри, Роза призналась, что они с мужем не могут решить, что и как сказать троим детям, от пяти до десяти лет, которые почувствовали неладное и испугались. Дети интуитивно чувствуют тревогу родителей и оценивают нервное напряжение – подобно птицам, они слышат инфразвук, предвещающий катастрофу. Накануне после ужина, когда дети устроились в гостиной с мороженым, Роза воспользовалась случаем и завела разговор. Начала она с того, что у папы заболевание крови, ему надо лечиться, поэтому им придется много времени проводить в больнице. По вечерам с детьми обычно будет бабушка – мама Генри. Роза добавила, что Генри сейчас хорошо бы правильно питаться и остерегаться инфекций. Двое мальчиков вытаращили глаза, оцепенели от ужаса, старший выглядел так, будто сейчас упадет в обморок. Обсуждать подробности они явно не хотели. Роза не могла продолжать. Генри поперхнулся. Неловкую тишину нарушила пятилетняя дочь. Она подошла к мусорному ведру, бросила туда мороженое и спокойно произнесла:
– Я не буду есть сладкого, пока папе нельзя.
Генри даже не успел начать интенсивную химиотерапию, которая потребовала бы госпитализации на срок от четырех до шести недель, как попал в больницу с высокой температурой, из-за которой он обливался потом и трясся в ознобе. Его обследовали на миллион долларов, но никакой конкретной причины не нашли. Начали вливать внутривенно три антибиотика параллельно с противогрибковой и противовирусной терапией. Жар неизвестной природы не спадал и по-прежнему мучил его. Генри осмотрела трансплантологическая бригада, для него нашли несколько потенциальных доноров. Сначала нам нужно было снизить число лейкозных клеток в костном мозге Генри с 80 до максимум 5 %, иначе пересадка была бы бесполезной. Поскольку лейкоз прогрессировал, врачи были вынуждены начать химиотерапию, несмотря на очень высокую температуру. В костном мозге Генри не осталось кроветворных клеток, что привело к опасному снижению показателей крови. Следующие три недели он провел как тумане, ослабленный двойным ударом – и высокодозной химиотерапией, и потенциально летальным сепсисом. Потом положение постепенно исправилось. После шести бесконечных недель госпитализации Генри отправился домой – но лишь для того, чтобы через три недели вернуться в жару и ознобе. Лейкоз нахлынул снова. От диагноза до смерти прошло меньше полугода. Генри получал ту же комбинацию из двух препаратов для химиотерапии, какую я применяла с 1977 года.
Раковая зима продолжается.
Считать все виды рака одной болезнью – все равно что считать всю Африку одной страной. Даже у одного пациента в разных местах и в разное время это не одна и та же болезнь. Злобная и самовлюбленная, она с каждым делением клеток учится расти быстрее, становится сильнее, умнее и опаснее. Превосходный пример разумности на молекулярном уровне: рак способен оценивать среду и предпринимать действия, предельно повышающие его шансы выжить. Петля обратной связи – опора на успехи и неуспехи в прошлом с целью увеличить КПД – позволяет болезни вести себя на сторонний взгляд прямо-таки целеустремленно. Со временем раковые клетки учатся делиться активнее, захватывают новые участки, мутируют, чтобы включать и выключать экспрессию нужных генов, все лучше и лучше приспосабливаются к окружению и оптимизируют кооперацию семени с почвой. Мы своими глазами наблюдаем все эти метаморфозы, когда терапия вызывает регресс опухоли в одной области, но при этом в другой появляются новые нарушения, с новым генотипом, подобранным именно в ответ на примененное лечение: эти мини-франкенштейны появляются, будто бог из машины, полные решимости уничтожить своего создателя.
Рак – заболевание фантастически сложное. Еще более фантастично упрощенческое представление о том, будто рак можно лечить каким-то одним таргетным лекарством, направленным на какую-то одну генетическую аномалию. Это представление о “волшебной пуле” укоренилось особенно глубоко, поскольку поначалу удалось достичь единичных успехов: в случае хронического миелоидного лейкоза хромосомная транслокация в злокачественной клетке кодирует аномальный гибридный белок, подверженный воздействию лекарства – иматиниба мезилата, что приводит к потрясающим результатам. Острый промиелоцитарный лейкоз – особенно смертоносное заболевание – также вызывается одной-единственной аномалией. Сейчас его лечат витамином А. Эти две истории успеха, как видно, закрепили мысль, что от рака, вызванного генетической мутацией, можно найти лекарство.
Увы, самые распространенные виды рака оказались более сложными, и злокачественный фенотип складывается из множества биологических отклонений одновременно. Пути распространения раковых клеток так безнадежно переплетены и запутаны, в них столько узлов и непроходимых самопересечений – куда там лондонской подземке. Клетка постоянно трансформируется, проходит все этапы своего жизненного цикла в считаные часы, отбрасывает гены и целые хромосомы, приобретает новые мутации, возвращает органеллы в рудиментарное состояние, уродует белки, нейтрализует сигналы о самоуничтожении, бешено ломится вперед, движимая безжалостным механизмом злобы и уничтожения, внезапно выплескивает едкое содержимое на беззащитные органы, оплодотворяет их своим мощным злокачественным семенем и беспощадно крушит все на своем пути. Рак правит своим воинством самодержавно и деспотично.
Чтобы разработать стратегии лечения такой архисложной болезни, ученые пытались имитировать ее сложность в линиях клеточных культур или на животных, и эта затея увенчалась полным крахом. Лекарства, полученные на основе таких доклинических платформ, не проходят клинические испытания в 95 % случаев. Те 5 %, которые получают одобрение, в сущности, тоже не выдерживают испытаний, поскольку продлевают жизнь больных в лучшем случае на несколько месяцев. В 2005 году оказалось, что 70 % одобренных лекарств дают нулевое увеличение продолжительности жизни и при этом до 70 % лекарств на самом деле вредят больным.