Что же должен посоветовать онколог пациенту, перед которым стоит такой выбор? Вообще говоря, выбор, который мы делаем за своих пациентов, уже сделан людьми, которых мы в глаза не видели. Даже если я считаю иначе, я не могу принять по-настоящему независимое решение. Другие специалисты разработали формальные критерии стандартного лечения, и если я проявляю нонконформизм, это считается отклонением от предписаний и может преследоваться по закону. И мы, движимые внутренними побуждениями, ищем прибежища в подражании. Всю ответственность берет на себя группа ведущих экспертов в той или иной области. Эта группа учитывает всю имеющуюся научную литературу и независимые итоги бесчисленных клинических испытаний и в конце концов выдает сухой остаток – рекомендации в виде набора общих принципов. Эти рекомендации и лежат в основе доказательной медицины, и онкологическое сообщество впоследствии применяет их для классификации заболеваний, определения их стадии и лечения своих онкологических пациентов, а также для оценки результатов лечения на общем и всем понятном языке.
Это хорошо. Более того, без доказательной медицины нам не обойтись. Но для лечения отдельных больных с их индивидуальными особенностями этого мало. Какими бы обширными и статистически значимыми ни были данные, из которых выводятся общие правила, применение представлений о популяции в целом к одному больному – дело весьма рискованное. Типичные экспериментальные испытания с долей положительной реакции в 30 % на самом деле говорят нам, что, если взять сто больных с похожими клиническими и биологическими проявлениями и лечить их этим лекарством, у тридцати, скорее всего, будет положительная динамика. А когда мы сегодня имеем дело с конкретным пациентом, у нас нет способа определить, попадет ли он в эти 30 % или окажется среди тех 70 %, кому лечение не поможет. Да и что, собственно, означает эта положительная динамика? Если средняя продолжительность ответа на лечение составляет, скажем, десять месяцев, то из тридцати пациентов с положительной динамикой у пятнадцати она пропадет до истечения десяти месяцев, а у пятнадцати сохранится дольше этого срока. Несколько из них выйдут в ремиссию надолго. Но потом болезнь вернется. Это правило относится даже к самым действенным методам таргетной терапии с единичными исключениями. Они дают увеличение продолжительности жизни на несколько месяцев по сравнению с поддерживающей терапией. Тем не менее, когда ко мне обращается немолодой больной с МДС низкого риска без делеции участка длинного плеча пятой хромосомы, которому каждые две-три недели переливают две единицы крови, ведущие эксперты рекомендуют мне назначить терапию, одобренную Управлением по контролю качества продуктов и лекарств, несмотря на двадцатипроцентные шансы положительной динамики на ограниченное время. А когда ко мне обращается больной вроде Омара, должна ли я предлагать ему участие в экспериментальных испытаниях, если терапия не даст никакого улучшения с точки зрения продолжительности жизни? Ведущие эксперты снова говорят “да”.
А теперь представьте себе, что вы, располагая всеми этими данными, сидите за столом в своем кабинете, а напротив вас Омар. Невозможно принимать решения о том, как лечить его, конкретного человека, на основании даже лучших достижений доказательной медицины, полученных при исследованиях больших выборок. Сведений, позволяющих предсказать, каким будет самый вероятный исход для Омара, крайне мало. Если он войдет в число счастливчиков, можно надеяться, что он станет тем, кто выйдет в длительную ремиссию. Надо попытаться. Кто не рискует, тот не пьет шампанское.
Онкологи полагали, что, если лечить Омара экспериментальными лекарствами и химиорадиационной терапией, это по крайней мере даст ему шанс на положительную динамику при любом раскладе сил. Но беда не только в том, что лекарства, которые ему назначали, в конечном итоге не помогли: беда в том, что ему не помогли и советы, которые он получал. Очень может быть, что советы, которые мы ему давали, не были ни достаточно реалистичными, ни достаточно понятными; очень может быть, нам лучше было бы посоветовать ему провести оставшееся время, сколько бы его ни было, наслаждаясь жизнью, а не мучаясь неукротимой рвотой после каждого сеанса химиотерапии и не питаясь отвратительными безвкусными жидкостями из-за нарывов в горле. Он мог бы еще успеть попутешествовать с молодой женой, навестить друзей в Англии и родных в Пакистане и Бангладеш. А в итоге Омар попал в пожизненный плен – он либо пробовал то или иное лечение, либо страдал от побочных эффектов, в число которых, помимо рвоты и язв во рту, входил крайне низкий гемоглобин и разрушенная иммунная система, из-за чего он постоянно попадал в больницу с инфекциями.
Может быть, и в самом деле лучшим решением было бы не делать ничего? Но если бы мы не стали лечить Омара, опухоли стали бы быстро расти и тоже причинять невыносимые страдания. Какой вариант принес бы меньше мучений? Заставлять пациентов страдать от токсических эффектов бесполезных лекарств, требующих к тому же колоссальных сопутствующих физических, финансовых, эмоциональных и психологических затрат, – сомнительное предприятие. Но если бы мы ограничились паллиативным лечением – обезболиванием и местным контролем над ростом опухолевых масс, – причинило бы это меньше мучений? Оставили ли мы Омару вариант вообще не лечиться? И нужно ли было его предлагать? Отчасти подсказка таится в прошлом. Токсические эффекты химиотерапии и облучения в наши дни всем известны, а вот наблюдать нелеченый рак со всеми разрушениями, которые он причиняет, приходится нечасто. Вот как описывает последние стадии саркомы высокой степени злокачественности у юной девушки в XIX веке Стивен Холл в своей превосходной книге “Столпотворение в крови” (A Commotion in the Blood):
Финал игры при раке никогда не выглядит изящно, тем более в ту эпоху, когда врачи скорее гонялись даже за не самыми страшными симптомами, нежели контролировали их. Опухоли в груди достигали размеров гусиных яиц, опухоль в брюшной полости была даже больше, все тело с головы до ног было покрыто мелкими опухолями, которые Коли уподоблял картечи или дробленому гороху. Последним симптомом была рвота по нескольку раз в день, хотя больная не принимала твердой пищи; вскоре она стала извергать обильную кровь. “Приступы случались почти каждый час, – отмечал Коли, – и были крайне изнурительны для больной, которая и так была очень слаба”. Элизабет Дашелл осознавала, какие ужасы творит с ней ее восемнадцатилетнее тело, почти до самого конца; смерть смилостивилась над ней, и она умерла у себя дома в Нью-Джерси в семь утра 23 января 1891 года.
Страшна не только подобная неконтролируемая смерть – страшно и крушение надежд при безуспешном поиске целительных средств. Но ведь случается, что какое-то лечение неожиданно приносит пользу – даже через десять лет постоянных безуспешных попыток вдруг удается подобрать нужное лекарство. Вопрос в том, как же найти верное совпадение лекарства и пациента с самого начала.
Филипп и Марша. С разрешения Джо Крейга, Black Label Photo Co.
Один мой пациент по имени Филипп Колман страдал МДС с низким риском и, в сущности, опустил руки и приготовился к смерти. Вот как рассказывает об этом он сам:
“В начале 2017 года мой лечащий врач во Флориде сказал, что ему больше нечего мне предложить. Переливания крови приходилось делать очень часто, две-три единицы крови в неделю. Он посоветовал обратиться ко всем, кого я знаю, и попросить, чтобы для меня нашли какой-нибудь протокол клинического исследования”.
Колман повел себя совсем не так, как Омар и его брат и сестра: “Я выслушал эти новости, понял, что дни мои сочтены, и начал приводить дела в порядок”.
В частности, он написал письмо мне.
Филипп был готов лечь и умереть, но я и мысли такой не допускала и велела ему лететь в Нью-Йорк и пройти обследование для нового протокола клинического исследования. Он подошел по критериям, и потребность в переливаниях крови быстро снизилась с раза в неделю до раза в четыре-пять недель; затем его состояние несколько ухудшилось и в конце концов стабилизировалось на уровне переливаний крови раз в две-три недели. “Теперь я жду, не появится ли новое лекарство, которое даст мне новую надежду”.
За несколько недель до смерти я навестила Омара у него дома в день его сорокалетия. Омар всегда был денди и в тот вечер тоже старательно нарядился. На нем был строгий черный пиджак и элегантные брюки. Омар с присущей ему невероятной наивностью отвел меня в сторону. Он хотел показать мне кое-что – твердое, как камень, красное новообразование, которое появилось у него на руке словно бы из ниоткуда двое суток назад. Все-таки этот молодой человек, необычайно умный и образованный, обладал неукротимой жаждой жизни: глядя на свою руку, он спросил меня, как я считаю, не означает ли это, что саркома вернулась. Конечно, он надеялся, что я скажу – нет, это инфекция. Это был единственный случай за все время нашего общения с Омаром, когда мне стало физически дурно, а ведь я была ему даже не родственница. Мне было больно представить себе, как воспримут новость о возвращении рака Мурси и Камаль, Сара и Фарид, а главное – Нахид. Я не нашла в себе сил остаться на праздник. Как ни уговаривала меня Нахид, я ушла через несколько минут и не успела даже спуститься в метро: меня вырвало прямо на тротуар.
Моему мужу Харви Прейслеру было пятьдесят семь лет, когда у него нашли рак; в то время Харви был директором онкологического центра при Университете имени Раша в Чикаго. Он был моим наставником в онкологии. И в частности, всячески советовал мне не вступать в слишком близкие отношения с пациентами. Я не уверена, что следую этому правилу так неукоснительно, как ему хотелось бы. Поэтому я была совершенно потрясена, когда он сказал:
– Лечить меня будешь ты.
– Харви, ты же сам всю жизнь твердил мне, что я не смогу быть объективной, если стану принимать клинические решения в порыве чувств! – возразила я.