Дыхательные симптомы (насморк, заложенность носа, кашель, затрудненное или свистящее дыхание, одышка) – редкое проявление пищевой аллергии. Как правило, такие симптомы могут быть проявлением анафилаксии (см. главу 5) и сопровождаются другими симптомами генерализованной аллергической реакции: кожными проявлениями (крапивница, отеки), и/или желудочно-кишечными проявлениями (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), и/или падением артериального давления. В таком случае дыхательные симптомы возникают в течение нескольких минут/часов (но не более двух часов) от употребления аллергена, сопровождаются симптомами со стороны других систем органов и исчезают на фоне лечения или в некоторых случаях самостоятельно в течение 24 часов. Изолированные дыхательные симптомы обычно не связаны с пищевой аллергией. [216, 222]
К проявлениям пищевой аллергии не относятся длительно протекающий насморк, заложенность носа, кашель, повторяющиеся бронхиты с бронхообструктивным синдромом, повторяющиеся ларингостенозы, не связанные с приемом пищи.
На этом можно было бы закончить эту главу, если бы не несколько исключений.
Респираторные симптомы при перекрестной аллергии между пыльцой и едой
При развитии перекрестной аллергии между пыльцой и едой (мы говорили о ней в главе 3) наиболее часто проявляется оральный аллергический синдром – зуд в полости рта, першение в горле, отек губ или языка. [126]
При этом у некоторых людей при употреблении растительной пищи, перекрестной с пыльцой, может развиваться риноконъюнктивальный синдром (насморк, зуд в полости носа, чихание, зуд глаз, слезотечение), похожий на комплекс симптомов при контакте с пыльцой. [87]
Например, аллергия на пыльцу березы, употребление яблок или черешни может сопровождаться обильным отделяемым из носа или зудом глаз и отеком век через несколько минут после приема пищи. Других симптомов может не возникнуть. Чаще всего такие симптомы вызывают только свежие фрукты и овощи, сушеные орехи, так как термическая обработка разрушает белки, ответственные за перекрестную аллергию.
Важно: существует неаллергический ринит с похожей клинической картиной, который носит название густаторного ринита и проявляется заложенностью носа и обильным отделяемым слизи из носа при употреблении острой пищи, горячей пищи или алкоголя. Механизм этого состояния заключается в рефлекторном расширении сосудов в полости носа, вследствие чего возникает локальный отек и образуется обильное слизистое отделяемое. Иммунная система в таких реакциях не участвует, проявления часто зависят от интенсивности воздействия пищи (насколько еда острая, насколько горячая, сколько употреблено алкоголя).
К аллергии это состояние отношения не имеет, опасности для здоровья не представляет и скорее влияет на качество жизни (рис. 28). [261]
Рис. 28. Густаторный ринит
Респираторные симптомы пищевой аллергии при ингаляционном пути сенсибилизации
Одной из причин развития аллергии может быть сенсибилизация к пищевым белкам при их вдыхании во время профессиональной деятельности. Основным маршрутом сенсибилизации становится слизистая дыхательных путей. Так, у пекарей может развиться аллергия на муку при ее вдыхании, у работников на производстве рыбной продукции – аллергия на белки рыбы и морепродуктов, у работников кофейного производства – на кофе-бобы. Описаны такие формы аллергии на рис, кукурузу, ячмень, рожь, подсолнечник, кунжут, артишоки, спаржу, брокколи, капусту, цукини, сладкий перец, перец-чили, персики, какао, цикорий, малину, сою, миндаль, чеснок, паприку, кориандр, шафран, анис и другие виды пищи.
Чаще всего симптомами такой формы пищевой аллергии служат насморк, чихание, заложенность носа, зуд в полости носа, а также кашель, удушье, свистящее дыхание. В большинстве случаев они возникают, как и первичная сенсибилизация, при вдыхании этих аллергенов. Однако описаны случаи, при которых первичная сенсибилизация происходит при вдыхании этих аллергенов, и впоследствии употребление их внутрь сопровождается дыхательными симптомами. Иногда они возникают с последующим развитием анафилаксии, но могут быть и изолированными, без симптомов со стороны других систем органов. [161] Однако чаще, если сенсибилизация произошла при вдыхании пищевых аллергенов, симптомы аллергии в виде ринита и бронхиальной астмы возникают тоже при вдыхании аллергенных белков, а при употреблении их внутрь они хорошо переносятся.
Известны случаи, когда симптомы аллергии возникают при вдыхании тех же аллергенов, которые вызывают аллергию при употреблении их внутрь. Например, такие симптомы могут вызывать рыба, морепродукты, арахис, орехи. [259]
В качестве заключения важно подчеркнуть: изолированные дыхательные симптомы (не в рамках анафилаксии) – редкое, нетипичное проявление пищевой аллергии. Если возникла именно она, симптомы будут возникать сразу после приема пищи и исчезать в течение суток, если продукт не продолжать есть на следующий день. Многодневные монотонные симптомы, например постоянно заложенный нос, или симптомы, возникающие на фоне ОРВИ, и отсутствующие вне болезни (насморк, бронхит с бронхообструктивным синдромом) не могут быть проявлением пищевой аллергии.
Глава 9. Необычные виды пищевой аллергии
Как только начинает казаться, что наконец-то все касающееся пищевой аллергии стало кристально ясным и понятным, вселенная щелкает нас по носу и мы узнаем о таких хитрых формах аллергии, которые смешивают нам все карты и рушат стройную картину мира (рис. 29).
Аллергия на α-gal
В 2007 году была впервые описана аллергия на α-gal – альфа-галактозу. Это вещество, содержащееся в красном мясе млекопитающих (а также в молоке, желатине и некоторых лекарствах), которое может стать причиной аллергии у людей, которых укусили определенные виды клещей.
Самое удивительное в этой форме аллергии даже не то, что ее причиной становится укус клеща, хотя и это довольно необычно. Дело в том, что альфа-гал – это углевод. Мы уже обсуждали, что аллергию вызывают вещества белковой
природы. Небелковые вещества, например металлы, становятся аллергенами, образуя комплексы с белками в нашем организме (такие вещества называются гаптенами), и, таким образом, аллергию все равно вызывает получившийся видоизмененный белок.
Углевод, вызывающий аллергический иммунный ответ сам по себе, не являясь гаптеном, – это совершенно атипичный случай.
Рис. 29. Вселенная сообщает новости
Что известно про этот углевод?
Он содержится в мясе млекопитающих, за исключением мышц человека и некоторых видов обезьян. Как оказалось, ген, кодирующий образование этого углевода у млекопитающих, в ходе эволюции мутировал, и у человека, человекообразных обезьян, мартышковых находится в инактивированной форме. По этой причине альфа-гал для человека – чужеродное соединение, и иммунная система способна образовывать против него антитела.
Однако для того, чтобы ответная реакция иммунной системы приобрела аллергический характер, нужны определенные условия. К ним, вероятно, относятся генетическая предрасположенность к аллергии, определенный состав микрофлоры (об этом мы говорили в главе 1), и, что интересно, в роли важного кофактора, вероятно, выступает слюна клеща.
Механизмы развития этой формы аллергии пока только изучаются. Ученые предполагают, что альфа-гал находится в составе слюны клещей. Возможно, она поступает туда из желудочно-кишечного тракта клещей.
Другим возможным путем попадания альфа-гал в слюну клещей могут быть предшествующие укусы других животных. Во время укуса клеща альфа-гал попадает в толщу кожи вместе с другими компонентами слюны клещей и, вероятно, за счет этих компонентов активирует аллергический тип иммунного ответа, вследствие которого развивается сенсибилизация к этому углеводу с образованием антител IgE. Впоследствии у человека при употреблении пищи, содержащей альфа-гал (чаще всего это красное мясо, в более редких случаях – молочные продукты и желатин), развиваются довольно тяжелые симптомы аллергии: это могут быть крапивница и отеки, может развиваться кашель, удушье, свистящее дыхание, могут возникать тошнота, обильная рвота, боли в животе, диарея, а может развиваться и генерализованная аллергическая реакция, или анафилаксия.
Особенностью этих реакций является то, что, несмотря на участие в них IgE, который обычно вызывает симптомы в пределах двух часов, они развиваются отсроченно: через три – восемь часов после употребления аллергена. Возможной причиной этого феномена является то, что усваивание этого углевода занимает продолжительное время.
Аллергия на альфа-гал может быть вызвана иксодовыми клещами нескольких видов. Наиболее известен клещ Одинокая звезда (lone star tick), который водится преимущественно в Северной Америке. Однако есть данные о развитии этого вида аллергии в Австралии, Корее, Японии, Испании, Германии, Швейцарии, Турции, в некоторых странах Южной Африки.
Любопытно, что не во всех случаях у пациентов, у которых развилась эта форма аллергии, есть данные о предшествующем укусе клеща. Нельзя исключить, что клещ укусил человека незаметно. Однако возможно, что это не единственный путь сенсибилизации.
Еще одной интересной особенностью этой формы аллергии является то, что у сенсибилизированного человека симптомы аллергии при употреблении красного мяса могут возникать не каждый раз (рис. 30). [281, 340]
Рис. 30. Альфа-гал: сюрприз от клеща
По данным некоторых исследований, у детей с аллергией на альфа-гал красное мясо чаще провоцирует симптомы аллергии при физической нагрузке (обычно во время занятий спортом) и преимущественно проявляется желудочно-кишечными симптомами. [85]
Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой
Мы уже немного касались крапивницы и анафилаксии, возникающих при физической нагрузке, и говорили о том, что такое состояние может развиваться независимо от рациона человека, а может быть одной из форм пищевой аллергии. В таких случаях у человека возникают симптомы анафилаксии (реже – только крапивницы) в случае, если после употребления аллергена он занимается спортом, танцами или другим видом физической нагрузки.
Механизм развития этой формы аллергии пока только изучается. Предполагаются разные возможные механизмы: усиление всасывания аллергенов, снижение порога чувствительности тучных клеток [112], усиление кровоснабжения желудочно-кишечного тракта и увеличение количества тучных клеток в его слизистой оболочке. [208]
Как оказалось впоследствии, в роли кофактора для развития такой аллергии может служить не только физическая нагрузка, но и прием алкоголя или нестероидных противовоспалительных лекарств. Более редкими факторами, способными провоцировать такую форму аллергии, могут быть повышение температуры тела (в жаркую погоду), стресс и депривация сна, инфекционные заболевания, фаза менструального цикла (пременструальная или менструальная), сезон цветения у людей с поллинозом, наркотики и опиоидные лекарственные препараты. Кроме того, есть люди, у которых такие симптомы возникают вне действия и этих кофакторов, поэтому, вероятнее всего, есть еще какие-то неизвестные нам условия, при которых возникает такой вид аллергической реакции.
Среди аллергенов, способных вызывать анафилаксию под действием физической нагрузки и других перечисленных кофакторов, наиболее известен белок пшеницы омега-5-глиадин. Иллюстрацией к тому, как протекает такая форма аллергии, может быть история одного из моих пациентов, у которого два эпизода анафилаксии возникли при комбинации употребления пшеницы (в составе пиццы) с алкоголем, а третий – при употреблении выпечки в жаркую погоду.
Есть еще несколько аллергенов, которые способны вызывать такую форму аллергии: другие злаки, рыба, морепродукты, орехи, реже молоко и яйца. Кроме того, фрукты, овощи, семена и орехи, способные вызывать LTP-синдром (мы говорили о нем в третьей главе), могут в некоторых случаях вызывать более яркие симптомы аллергии после физической нагрузки. [290]
Что делать, если человек столкнулся с аллергией, проявляющейся анафилаксией, индуцированной физической нагрузкой (или другими кофакторами, о которых мы говорили выше):
• вместе с аллергологом нужно идентифицировать аллергены;
• избегать физической нагрузки в течение четырех – шести часов после употребления таких аллергенов;
• если другие кофакторы известны, избегать употребления аллергенов в период их действия (например, в жаркую погоду, в соответствующую фазу цикла, при приеме нестероидных противовоспалительных лекарств);
• по возможности иметь с собой адреналин в виде аутоинжектора, если планируется прием пищи вне дома.
Синдром кошка-свинина, или необычная перекрестная аллергия
У некоторых людей с аллергией на кошку с течением времени может развиваться аллергия на красное мясо (обычно на свинину, реже – на говядину). Это очень редкая форма аллергии, связанная с перекрестной реакцией антител IgE, образующихся к кошачьему сывороточному альбумину (Fel d2), с некоторыми белками свинины (Sus S1) и говядины (Bov d 6) и, возможно, с мясом других млекопитающих. [249, 340] Такая форма аллергии чаще встречается в Европе [100], но описана и в США. [249] Чаще всего такая аллергия развивается у детей старше восьми лет, подростков и взрослых.
Симптомами такой аллергии являются зуд во рту, крапивница и анафилаксия, развивающиеся в течение двух часов (обычно в первые полчаса) после употребления свинины. В этом отличие от аллергии на α-gal, которая развивается отсрочено, через три – восемь часов после употребления мяса.
В случае развития синдрома кошка-свинина аллергия на мясо может возникать не при каждом употреблении и, возможно, зависит от приготовления мяса. Чаще пациенты описывают симптомы при употреблении сырого, вяленого или копченого мяса и реже при употреблении хорошо приготовленного. [249, 340]
Кроме того, возможно, такая аллергия может угасать со временем. В пользу этого предположения говорит то, что только у 30 % людей, сенсибилизированных к сывороточному альбумину кошки и аллергенам свинины, отмечаются симптомы этой аллергии. [249]