Еще одного известного невролога, который сыграл важную роль в понимании мигрени, звали Питер Готсби. Он начал работать в Австралии, а сейчас возглавляет научные группы в Лондоне и Сан-Франциско. В начале 1990-х годов вместе с Ларсом Эдвинссоном они провели весьма судьбоносные для всех людей с мигренью эксперименты. Исследователи брали кровь у пациентов с мигренью во время приступа боли и в период вне приступа. Кровь брали из двух точек – из яремной вены (на шее), несущей кровь от головы, и из обычного места на локте. Оказалось, что именно в крови из яремной вены повышена концентрация CGRP в момент приступа мигрени по сравнению с периодом между приступами. То есть это вещество связано с приступом мигрени и выделяется из структур внутри черепа. С этого момента стало понятно, что кальцитонин ген-родственный пептид играет очень важную роль в развитии приступа недуга. Когда появилось первое специальное средство против мигрени после эрготамина – суматриптан (это произошло в 1993 году), то Ларс с Питером провели еще один эксперимент, в результате которого выяснилось: после приема суматриптана одновременно с исчезновением головной боли уменьшается и концентрация CGRP. То есть связь этого пептида с мигренью стала еще более очевидна.
Переместимся в Данию. Несколько десятилетий существует Датский центр головной боли – признанный лидер в лечении пациентов и в научных исследованиях в области мигрени и других головных болей. В конце 1990-х годов там стали проводить очень важные эксперименты, которые продолжаются до сих пор. Речь идет о модели мигрени, но не на животных, а на людях! Ведь мигрень – уникальное заболевание, которое можно безопасно смоделировать на человеке, этический комитет дал разрешение на такие опыты. При других заболеваниях (например, болезнь Альцгеймера, инсульт и так далее) мы не можем сделать модель на человеке без вреда для его здоровья. А при мигрени можем. Такой подход очень помогает в изучении этой болезни и создании новых способов лечения.
Как работает модель? Людям с мигренью и без нее вводят в кровь различные вещества и смотрят, насколько они могут провоцировать приступ боли или нет. Эти опыты очень важны, потому что дают понять, какие молекулы и пути их взаимодействия могут быть причиной развития приступа, позволяя придумать механизм их блокировки. Один из первых экспериментов был проведен в начале 2000-х годов. Больным вводили в кровь тот самый CGRP – и у них возникал классический приступ мигрени.
В итоге всех этих экспериментов стало понятно, что CGRP играет большую роль в мигрени, потому что:
• выделяется у пациентов с приступом;
• может провоцировать приступ;
• пропадает после приема суматриптана.
Таким образом, если мы заблокируем действие этого белка, то можем рассчитывать на устранение приступа мигрени. (О лечении с помощью антиCGRP-терапией расскажу в разделе про лечение мигрени.)
Конечно, этот белок не единственный, который играет роль в развитии болезни. Есть и другие молекулы, которые могут провоцировать приступы, и, значит, они и их взаимодействия внутри организма могут играть роль в развитии мигрени. Нейробиология мигрени активно изучается в различных научных группах по всему миру. Вот одни из последних данных, которые в скором времени могут привести к появлению новых препаратов:
1) Белок, который называется «активирующий аденилат-циклазу гипофиза пептид» (PACAP). При введении этого вещества примерно у 2/3 пациентов возникали приступы. Сейчас в исследованиях на людях изучается специальное лекарство, которое этот пептид в организме блокирует.
2) АТФ-чувствительные калиевые каналы. Выяснилось, что вещество, которое их активирует (левкромакалим), у 100 процентов пациентов с мигренью вызывает приступ боли. А значит, если мы заблокируем эти каналы, то можем у всех пациентов приступ убрать.
Конечно, мигрень не ограничивается только теми механизмами, о которых я написал выше. Это гораздо более сложное заболевание: и тригемино-васкулярная система, и белок CGRP с сотоварищами – только кусок большого пазла под названием «мигрень». Какие же еще фрагменты загадочной «картинки» собраны учеными?
Напомним, что мигрень – это заболевание, которое протекает в виде отдельных приступов и периода между приступами, когда человек вроде как чувствует себя здоровым (но это не совсем так). А сам приступ мигрени – это не только боль, тошнота и повышенная чувствительность к свету, звуку и запахам. Многие, наверное, слышали про мигренозную ауру, но мало кто знает, что это не единственный предвестник боли. В целом приступ состоит из 5 фаз:
• продромальный период (или продрома) – до 48 часов;
• аура мигрени – до 1 часа;
• фаза боли – 4–72 часа (именно тут болит, тошнит, и раздражает свет и звук);
• постдромальный период (или постдрома) – до 48 часов.
Если мы сложим все эти проявления, то получится, что приступ мигрени может длиться до 5 суток. Звучит достаточно ужасно. Конечно, это крайние случаи, но и такое возможно.
ФАЗЫ МИГРЕНИ
Адаптировано из Kristian Agmund Haanes, 2019
А теперь давайте поговорим о предвестниках боли при приступе мигрени.
Аура мигрени и Алиса в стране чудес
Как мы знаем, наш головной мозг условно состоит из белого и серого веществ.
Серое вещество представлено нервными клетками – нейронами. А белое – связями между ними, то есть нервными волокнами. Серое вещество находится в определенных зонах внутри головного мозга, они называются ядрами, а также на всей поверхности головного мозга, покрывая его извилинами и складками. Кора головного мозга строго поделена на зоны, которые имеют свои строго определенные природой функции.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЛАСТИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1 – высшие психические функции
2 – область премоторной функции
3 – область первичной моторной функции
4 – первичная сенсорная область
5 – область соматических сенсорных ассоциаций
6 – слуховая зона
7 – область Вернике
8 – зрительная область
9 – зона ассоциации
10 – зона Брока
Например, затылочная часть коры отвечает за наше зрение. А внутри этой зоны каждая часть коры специализируется на определенных сегментах глаза, то есть отвечает за определенный кусок зрительной картинки.
Также есть зона коры головного мозга, которая отвечает за наши движения, за чувствительность в нашем теле. И тоже по определенной схеме нашего тела – как на карте. Например, большому пальцу и губам отведены очень большие зоны «карты», поскольку они очень чувствительные и подвижные. А поверхности спины отведена малая зона, потому что нам ее чувствительность не так важна.[1]
Изображение поля зрения, сетчатки и кортикальной ретинотопной карты пронумерованными секциями, показывающими, как пространство сетчатки проецируется на пространство мозга 1
Также есть зона коры, которая отвечает за речь: не за движения языком, а именно за хранение словарного запаса, грамматики, синтаксиса и многие другие зоны.
«Карта тела», созданная соматосенсорной корой, в поперечном сечении
Понимание, как устроена кора головного мозга, очень важно для обсуждения того, откуда берется мигренозная аура. Аура при мигрени – это кратковременные (5–60 мин) неврологические нарушения, обычно начинающиеся до начала болевой фазы приступа мигрени. Этот подтип мигрени получил название «мигрень с аурой». Ауру испытывают около 20 процентов пациентов. Иногда у одного и того же человека могут быть приступы с аурой и без нее.
В ее основе лежит особый биологический феномен – «корковая распространяющаяся депрессия». Что это такое? Понятие «корковая» говорит о том, что это происходит в коре головного мозга, тех самых извилинах. «Распространяющаяся» – это развивающийся, а не статичный процесс. «Депрессия» – это, конечно, не настроение, а снижение электрической активности в нервных клетках. Чаще всего этот процесс возникает в затылочной (зрительной) коре и распространяется сзади наперед. По мере перемещения электрической активности по нервным клеткам в определенных зонах затылочной коры человек испытывает зрительные «спецэффекты», которые также постепенно меняются и движутся в поле зрения. Помните же, что там все строго поделено на разные зоны нашего зрения? Например, перед глазами возникает маленькая яркая точка, как будто вы посмотрели на солнце. Потом она медленно растет и в конце концов уходит на периферию зрения, окружая себя сияющим радужным зигзагом. А затем полностью все проходит. Процесс длится от пяти минут до одного часа. Может быть наоборот: сужение поля зрения до очень узкого участка, так называемого туннельного зрения, а могут случиться и вспышки, и мерцания.
Чувствительная аура развивается, когда волна изменения электрической активности проходит по той зоне коры, которая отвечает за чувствительность. И так как в этой зоне находятся «точки влияния» на поверхности рук, лица, то именно поэтому чаще всего пациенты испытывают сенсорные изменения в этих частях тела: покалывание, ощущение онемения, мурашки. Эти симптомы также «маршируют», перемещаясь, например, от кончиков пальцев вверх по руке до области лица и языка.
Иногда бывает и сочетание нескольких видов аур, когда одна переходит в другую, например зрительная – в чувствительную. Случаются и более неприятные ауры, например в виде нарушения речи, когда человек испытывает ощущение, что он не может подобрать правильное слово, как будто его словарный запас сократился в десятки раз. Он хочет что-то сказать, но вдруг понимает, что его речь сильно обеднела, будто он забыл свой язык, на котором с рождения говорил. Такое состояние называется «афазия». И в случае мигрени с аурой афазия связана с тем, что электрическая активность затронула ту зону коры, которая отвечает за речь, то есть за хранение нашего языка.