онарика. Доктор с зеркалом на лбу – уже атавизм.
Если приглядеться, можно увидеть отражение света от ткани аденоидов, а по амплитуде движения мягкого нёба можно догадаться об их размере. Но лишь догадаться, ибо никакие визуальные методы без специальных приборов не дадут точной картины.
Какими только методами не пользуются врачи, чтобы определить размер аденоидов: и прощупыванием носоглотки указательным пальцем, и осмотром миниатюрным зеркальцем, но все это, к счастью, уходит в прошлое из-за своей бесполезности.
Два наиболее информативных метода диагностики аденоидов:
1) рентгенография (в народе – рентген, или снимок) носоглотки в боковой проекции. На снимке можно достаточно четко увидеть очертания аденоидов, а самое главное – просвет дыхательных путей. Исследование занимает пару секунд, поэтому даже самые маленькие дети его хорошо переносят. Но, к сожалению, качество снимка часто оставляет желать лучшего – очень важно, чтобы специалист рентген-кабинета правильно расположил ребенка во время исследования, а это происходит далеко не всегда;
2) эндоскопическое исследование (или эндоскопия) полости носа и носоглотки. Помните наше путешествие в носоглотку? Так вот это оно и есть: с помощью тоненькой трубочки – эндоскопа, соединенного с видеокамерой, – можно пройтись по закоулкам носа и пробраться в носоглотку. Изображение выводится на монитор, поэтому в «путешествии» участвует не только врач, но и родители маленького пациента. Подводя эндоскоп к носоглотке, можно отлично рассмотреть ее купол, ткани аденоидов, устья слуховых труб, оценить цвет слизистой, увидеть гнойные выделения, покрывающие аденоиды, проверить степень подвижности мягкого нёба. При глотании или если сказать «ку-ку», мягкое нёбо поднимается и отгораживает нос от ротоглотки. Из-за больших аденоидов движение мягкого нёба сильно ограничено.
Основная проблема этого исследования в том, чтобы уговорить маленького пациента сидеть неподвижно. Многие дети категорически отказываются от этой процедуры, несмотря на ее безболезненность, – кто же хочет, чтобы в нос засовывали инородный предмет?
Важно: при определении состояния аденоидов важен не столько непосредственно их размер, сколько степень влияния на дыхательный просвет. Даже при значительном увеличении аденоидов просвет дыхательных путей может оставаться достаточным для дыхания.
Сложности с инструментальной диагностикой, а главное – отсутствие прямой связи размера аденоидов и проявлений привели к тому, что именно жалобы и характер протекания болезни (анамнез) стали иметь первостепенное значение в диагностике гипертрофии аденоидов.
Важно: для решения вопроса о методе лечения аденоидов имеет значение не их размер, а проявления, которые они вызывают.
Попутной, но чрезвычайно важной задачей при диагностике аденоидов ставится исключение опухоли носоглотки. Одной из самых опасных является ювенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН), которую можно случайно принять за аденоиды. ЮАН – это сосудистая доброкачественная опухоль, которая возникает исключительно у мальчиков и обнаруживается чаще в детском возрасте. Она состоит из кровеносных сосудов, и даже малейшее ее повреждение может вызвать несовместимое с жизнью носовое кровотечение.
Важно: если аденоиды выглядят нетипично, имеется заложенность носа только с одной стороны, возникла выраженная гнусавость или периодические носовые кровотечения, необходимо исключить опухоль носоглотки. Для этого проводят компьютерную томографию (КТ) пазух и МРТ головы с внутривенным контрастированием. Если по результатам исследований велико подозрение на ангиофиброму, биопсия абсолютно противопоказана из-за риска сильного кровотечения! Для подтверждения диагноза проводится ангиография.
К сожалению, не существует эффективного консервативного лечения гипертрофии аденоидов: ни один метод не показал стойкого положительного результата при проведении исследований.
Единственным лечением, которое оказывало временный положительный эффект, оказалось использование местных гормонов-кортикостероидов в виде спреев в нос. Современные назальные гормоны безопасны при соблюдении дозировки и в ряде случаев позволяют сдерживать воспаление аденоидов, особенно при наличии аллергии. Для поддержания работы носа и профилактики инфекций хороший эффект оказывает регулярное орошение носа спреями на основе морской воды.
Важно: эффективного консервативного лечения увеличенных аденоидов не существует! Повсеместно предлагаемые препараты «от аденоидов», такие как местные антибиотики или антисептики, отвар коры дуба, различные масла в нос, гомеопатические средства, протаргол, колларгол, физиотерапия (лазер, магнит) и многие другие средства являются не только неэффективными, но и в ряде случаев вредными.
Существует четыре причины, по которым с аденоидами необходимо расстаться, чтобы не получить осложнения на всю жизнь:
1) заложенность носа и постоянное дыхание через рот – помимо кислородного голодания, нарушается форма прикуса и лицевого скелета;
2) синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне, сопровождающиеся громким храпом) в сочетании с увеличением аденоидов в размерах. Это состояние представляет угрозу для жизни;
3) рецидивирующие средние отиты. Если их не лечить, то высока вероятность развития хронического отита и стойкого снижения слуха;
4) рецидивирующие риносинуситы (воспаления носа и пазух). Гнойный синусит может привести к серьезным осложнениям.
Если у вашего ребенка аденоиды третьей степени, но отсутствуют перечисленные выше проблемы, это не показание к аденотомии (удалению аденоидов).
Если ваш ребенок болеет простудой или ОРВИ раз в месяц – это не показание к аденотомии.
Если ваш ребенок храпит во сне или спит с открытым ртом – это не показание к аденотомии.
Важно: показана операция или нет, решает лор-врач во время очной
Итак, подход при аденоидах прост: если есть показания к операции, необходимо аденоиды удалить. Если показаний к операции нет, нужно использовать профилактические методы, поддерживающие работу носа. Длительно и упорно лечить проблемные аденоиды консервативными препаратами бессмысленно.
Вопрос:
нам предлагают удалить аденоиды лазером. Это современный метод?
Ответ:
хирургический лазер имеет высокую температуру и крайне агрессивное воздействие на ткань аденоидов. Вследствие этого после лазерной аденотомии повышен риск развития кровотечения и рубцов в носоглотке, поэтому он не рекомендован к применению для аденотомии.
Современная операция по удалению аденоидов (аденотомия) включает три важных фактора:
1) операция должна выполняться под общей анестезией – когда пациент спит и в трахею устанавливается трубочка, препятствующая попаданию крови или других жидкостей в дыхательные пути (аспирация);
2) операция ни в коем случае не должна выполняться вслепую: либо под контролем эндоскопа, либо посредством гортанного зеркала и операционного микроскопа. Операция может выполняться через нос или через рот, в зависимости от предпочтений хирурга и особенностей анатомии. К сожалению, все еще распространена практика, когда хирург оперирует вслепую, то есть заводит инструмент в носоглотку и срезает аденоиды на ощупь. Такой подход может быть опасен рядом осложнений – от носового кровотечения до вывиха шейного позвонка;
3) во время операции должны использоваться современные инструменты, например шейвер, микроскоп или эндоскоп, коагулятор для остановки кровотечения.
Важно: если вам говорят, что операцию будут проводить с эндоскопом, это еще не значит, что она является современной. Эндоскоп – это не инструмент, им не оперируют. Эндоскоп – это трубка с камерой, то есть лишь средство визуализации.
Несколько лет назад, общаясь с любимой лошадью в конюшне, я не первый раз болтала о том о сем со своей знакомой, такой же страстной наездницей. Не скажу, что мы дружили, но общались достаточно часто и в основном говорили о лошадях. Как-то раз речь случайно зашла о ее младшей дочери (на тот момент ей было пять), которая вот уже без малого три года плохо слышит. Причем упомянула она об этом вскользь, как о чем-то естественном, рассказывая совсем другую историю.
– Подожди, – прервала я ее, – а что за проблема со слухом у дочери?
И только теперь она вспомнила, что за пределами мира лошадей я – лор-врач, и принялась рассказывать ужасающую, но, к сожалению, типичную для российских пациентов историю.
Три года назад у дочери возник отит. Она обратилась в дорогую частную клинику, где у ребенка выявили аденоиды, экссудативный отит на оба уха и «приговорили» к операции. Недолго думая, она согласилась, и уже через несколько дней под наркозом и с эндоскопом девочке удалили аденоиды и провели шунтирование барабанных полостей (поставили вентиляционные трубочки в барабанные перепонки). Операция и заживление прошли успешно. Но как только через два месяца вентиляционные трубки удалили, история с отитами повторилась.
«Да с кем не бывает, – скажете вы. – Человеческий организм непредсказуем и может сопротивляться лечению».
Я бы с вами согласилась, если бы эта история не повторилась три раза! За три года ребенку три раза удаляли аденоиды, три раза шунтировали уши. Врачи внушали родителям, что проблема их дочери неустранима. В конце концов мама сдалась.
Как вы уже, наверное, догадались, в скором времени девочка оказалась у меня в кабинете. Увидев ее уши, я ужаснулась: барабанные перепонки, больше напоминавшие безжизненные тряпочки, настолько втянулись внутрь, что просто лежали на внутренней стенке среднего уха. Проведенная эндоскопия носоглотки подтвердила мои подозрения – проблема в аденоидах. Только в куполе носоглотки, где они обычно располагаются, аденоиды отсутствовали (их удалили), но по бокам они словно покрывалом закрывали устья слуховых труб. Проблема была в том, что обычные инструменты, которые используются для удаления аденоидов, захватывают только их центральную часть. Но чтобы качественно удалить их из области слуховых труб, необходимо использовать шейвер – современный инструмент, напоминающий миниатюрную электробритву: он мягко «сбривает» аденоиды, не повреждая соседние ткани. А эндоскоп при этом – лишь метод визуализации (осмотра).