Лечение инсульта
Независимо от причин возникновения инсульт необходимо лечить, и как можно скорее. Оказавшись в больнице, вы попадете в руки врачей и медицинских сестер, которые поставят диагноз и приступят к проведению необходимых медицинских процедур. Мы пригласили присоединиться к нашей беседе двух высококвалифицированных специалистов. Знакомьтесь: Дженис Хинкль, клиническая медсестра и президент Американской ассоциации неврологических медсестер (American Association of Neuroscience Nurses) и Томас Кармайкл, известный невролог, нейробиолог и соруководитель Центра по изучению стволовых клеток при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе (UCLA Broad Stem Cell Research Center). Вместе с Чиу и Ротом они расскажут, что происходит сразу после инсульта.
Доктор Хинкль: Распознать у себя инсульт вам поможет акроним УДАР. У – это улыбка; после инсульта мышцы одной стороны лица слушаются хуже, и улыбка выходит ассиметричная. Д – это движение; вы не можете поднять одну или обе руки. Если у вас возникли проблемы с речью, это А, что значит Афазия. А дальше пора принимать Решение – Р. Пора спасать мозг и звонить в скорую помощь. Не надо звонить семейному врачу. Вызовите реанимационную бригаду и отправляйтесь в ближайший Центр инсульта. Врачи скорой помощи должны знать, где находится ближайшая специализирующаяся на инсультах больница, в которой вам смогут провести необходимое лечение.
У – Улыбка – после инсульта она ассиметричная
Д – Движение – вы не можете поднять одну или обе руки
А – Афазия – у вас возникли проблемы с речью
Р – Решение – пора принимать решение и звонить в скорую помощь
От автора: При плохом самочувствии многие думают, что им достаточно просто полежать и что к утру станет лучше. Если вы будете игнорировать симптомы инсульта и откладывать лечение, то врач может не успеть дать вам спасительные для мозга лекарства и провести необходимые хирургические манипуляции. Именно это я имел в виду, говоря «время спасать мозг».
«Инсульт случился у меня во время семейного отпуска. Оглядываясь назад, я понимаю, что уже тогда были тревожные звоночки. За несколько часов до инсульта дядя заметил, что я никак не могу застегнуть пуговицы на рубашке доминантной правой рукой и вынужден был помогать себе левой. В гостинице мне стало плохо, и я лег поспать, а когда проснулся, то не мог говорить. Все это время рядом была мама. Сначала она подумала, что я прикидываюсь. Уже в больнице у меня начались судороги. Тогда мне было всего десять лет, поэтому родные даже не предполагали, что это инсульт и не пытались выявить его признаки, а вы должны быть всегда начеку». – Дэвид
Совет от Майка Доу
«Чаще всего инсульт случается у лиц старше пятидесяти лет, но в последние годы он стал все больше поражать людей молодого возраста. У моего брата инсульт был спровоцирован очень редким непредотвратимым заболеванием головного мозга, у молодых людей он чаще всего бывает по причине ожирения, высокого кровяного давления, диабета и курения. Неважно, сколько вам лет, будьте внимательны к себе и измените образ жизни, чтобы не допустить развития инсульта. Как говорится, лучшая тактика – это профилактика».
Доктор Хинкль: Да. За последние двадцать лет было предпринято немало усилий по созданию так называемых систем оказания помощи при инсульте. Это специализированные региональные центры по борьбе с инсультом. Они обеспечивают договоренность между больницами и «скорой помощью» и осуществляют интеграцию между общественными и правительственными организациями, чтобы человек, переживший инсульт, знал, куда ему обращаться после выписки. Также существует процедура сертификации больниц. Этим занимается Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) и Американская ассоциация по борьбе с инсультом (American Stroke Association).
Всего в системе сертификации выделяют три вида медицинских учреждений:
1) больницы, готовые к приему больных с острым инсультом;
2) первичные центры инсульта;
3) комплексные центры инсульта.
Почти треть больниц в США относится к числу первичных центров инсульта. Это значит, что в реанимационном отделении имеется письменный протокол лечения, и все сотрудники знают, как действовать при поступлении пациента с инсультом. У них подписано соглашение с другими больницами, где есть инсультное отделение, и, что самое главное, они могут дать человеку необходимые препараты, чтобы спасти его головной мозг.
От автора: Если у вас есть возможность выбирать, попросите, чтобы вас отвезли в больницу, специализирующуюся на инсультах. Всего существует три вида медицинских учреждений. Первое – больницы, готовые к приему больных с острым инсультом (ASRH); там вам могут диагностировать инсульт, оказать помощь и при необходимости доставить в первичный или комплексный центр инсульта.
Второе – первичные центры инсульта (PSC); здесь больше специального оборудования и врачей, работает обученный персонал и имеются кровати для больных после инсульта. В США более тысячи таких центров. И третье – это комплексные центры инсульта (CSC). В них имеется все необходимое: отделение интенсивной терапии для неврологических пациентов; нейрохирург, специализирующийся на операциях при инсульте, он может провести обследование пациента. На сегодняшних день в Америке подобных центров немного – чуть больше ста.
Доктор Кармайкл: Как правило, диагноз «инсульт» ставится на основании клинического осмотра врачом-реаниматологом или неврологом. Далее проводится сканирование головного мозга – МРТ или КТ.
На ранней стадии инсульта можно сделать очень многое, чтобы снизить степень тяжести повреждения, поэтому пациентам стоит ожидать быстрых и решительных действий со стороны врачей. В кратчайшие сроки медикам необходимо установить механизм инсульта и, если ткани мозга еще можно спасти, то решить, как лучше открыть заблокированную тромбом артерию и возобновить кровоснабжение.
Доктор Чиу: Что касается ишемического инсульта, то его эффект можно обратить вспять или хотя бы минимизировать. Но действовать нужно мгновенно. Одной из эффективных процедур является механическое удаление тромба: до места закупорки сосуда доводится катетер, с его помощью тромб захватывается и извлекается, в результате кровоснабжение участка мозга восстанавливается.
Доктор Кармайкл: Есть препарат, который называется tPA (тканевой активатор плазминогена). Он помогает растворять тромбы. Его еще называют фибринолитиком. С конца 1990-х годов tPA используют для лечения ишемического инсульта. Он максимально эффективен на ранних стадиях заболевания. Чем быстрее вы сможете доставить пациента с места инсульта, например от порога дома до больницы, где ему внутривенно введут препарат, тем лучше будет результат. Врачи называют этот период времени «от двери до иглы». В центрах инсульта оперативности уделяется очень больше внимание. Примерно через четыре с половиной часа введение tPA не даст ожидаемого эффекта.
Доктор Кармайкл: Операция требуется при наличии ряда состояний. После ишемического инсульта у некоторых пациентов наблюдается отек, или эдема. Это называется «злокачественный инсульт». При злокачественном ишемическом инсульте в пораженную зону устремляется жидкость из других областей мозга. Череп не может растягиваться, поэтому отек мозга способен привести к коллапсу. Чтобы расширить пространство для отекшего мозга, врачи удаляют небольшую часть черепа. Эта манипуляция позволяет уберечь смежные здоровые ткани от сдавливания и повреждений.
Еще одним показанием к операции является мозговое кровотечение. Кровотечением сопровождается примерно 15 % инсультов. Если убрать гематому и соединить разорвавшиеся сосуды, это снизит нагрузку на прилегающие ткани мозга.
Доктор Чиу: Термин ТИА (в противовес термину «инсульт») обозначает, что симптомы инсульта, которые в этом случае возникают, носят переходящий, или временный характер и полностью пройдут. Такие приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, а спустя 24 часа происходит полное восстановление нарушенных функций.
Ни в коем случае нельзя игнорировать симптомы ТИА. После ТИА риск повторного инсульта так же высок (если не выше), как и после «полноценного» инсульта. Это значит, что при микроинсульте вам необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. А еще это значит, что пора принять превентивные меры, чтобы не допустить макроинсульта, с последствиями которого вам придется бороться долгие годы, а может быть, и всю жизнь.
Доктор Кармайкл: К сожалению, на данный момент нет специальных лекарств, которые позволили бы восстановить поврежденный мозг. Есть вероятность, что нечто подобное появится в ближайшие пять-десять лет, но пока такой чудо-таблетки не существует.
Определенную роль в лечении последствий инсульта играют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты, а именно Прозак (Флуоксетин), Паксил (Пароксетин) и Золофт (Сертрали), были созданы для борьбы с депрессией. Сейчас их широко применяют для борьбы с постинсультной депрессией. Клинические симптомы постинсультной депрессии наблюдаются примерно у 30 % пациентов, в некоторых случаях это состояние может быть вызвано наличием определенных нарушений. Бывает так, что инсульт повреждает не только нейронный цепи, отвечающие за движение, но и те, что контролируют эмоции. В этом случае депрессия – реальный неврологический побочный эффект инсульта. Таким образом, одно очевидное преимущество использования этих препаратов – лечение послеинсультной депрессии.
Кроме того, результаты клинического исследования показали, что Прозак, принимаемый пациентом в течение 90 дней после инсульта, ускоряет восстановление двигательной функции. Возможно, благодаря Прозаку люди могли контролировать свои эмоции и, как следствие, полноценно участвовали в реабилитации, а возможно (и тому есть ряд свидетельств), препарат оказывал прямое положительное действие. Отсюда следует, что в течение нескольких недель или месяцев после инсульта большую роль в процессе восстановления могут сыграть СИОЗС.
У 30 % пациентов, перенесших инсульт, наблюдаются клинические симптомы депрессии.
Были отдельные сообщения об эффективности увеличения уровня леводопы с помощью препаратов для лечения болезни Паркинсона, например Синемета (леводопа + карбидопа) или таких психостимуляторов, как Риталин (метилфенидат). Правда, пока попытки добиться подобных результатов в ходе крупномасштабных исследований не увенчались успехом.
Беда в том, что многие врачи пытаются хоть как-то помочь человеку и назначают ему кучу всяких лекарств. Очень часто в ходе нейрореабилитации мы убираем все лекарства, чтобы понять, как обстоят дела в реальности. Если препараты помогают, состояние пациента должно ухудшиться. Естественно, в этом случае мы возобновляем медикаментозное лечение. Но, как правило, ухудшений не наблюдается. Просто пациент ходит по врачам, все хотят ему хоть как-то помочь, и список назначаемых лекарств постепенно растет. Как известно, лекарства одно лечат, а другое калечат, поэтому если они не несут пользы, вряд ли есть смысл их принимать.
Частый вопрос от пациентов: «С какими проблемами я могу столкнуться после инсульта?»
Доктор Чиу: О параличе одной стороны тела, который приводит к нарушению двигательной функции, и о проблемах с речью вы уже знаете. Когда страсти утихают и пациент, госпитализированный с инсультом, выписывается из больницы и возвращается домой, может обнаружиться когнитивный дефицит.
Страшная беда, которая зачастую постигает человека после инсульта, это деменция. У большинства деменция ассоциируется с болезнью Альцгеймера, однако если болезнь Альцгеймера занимает первое место среди причин деменции, то инсульт уверено расположился на втором. Когнитивные проблемы, которые со временем никуда не деваются, а наоборот – только усугубляются, бывают вызваны так называемой сосудистой деменцией.
После инсульта примерно у трети пациентов отмечается изменение настроения – депрессивное состояние. Это может проявиться не сразу, поэтому здесь необходимо быть очень внимательными.
Примерно у 10 % пациентов возникают судороги. Иногда это происходит сразу после инсульта, а иногда через несколько недель, месяцев и даже лет. Судороги возникают из-за наличия рубцовой ткани, которая служит причиной аномальной электрической активности клеток мозга.
Доктор Рот: После инсульта, особенно в первое время, возникает риск развития целого ряда состояний.
Серьезным и очень распространенным осложнением является образование тромбов. К примеру, тромбы могут образовываться в ногах, это называется тромбозом глубоких вен (ТГВ), или в легких (эмболия легких). На раннем постинсультном этапе эти заболевания развиваются у 60 % пациентов. В общей сложности повышенный риск сохраняется в течение одного-двух месяцев после инсульта.
Также довольно распространенным осложнением являются инфекции, такие как инфекции мочевыводящих путей и пневмония. Многие проблемы со здоровьем возникают в результате иммобилизации, т. е. обездвиживания. Речь идет о трофических язвах и контрактурах (скованность в суставах), а также о тромбах. Все это следствие малоподвижного или лежачего образа жизни.
Доктор Хинкль: Чтобы предотвратить образование тромбов в ногах, необходимо как можно скорее встать на ноги и начать двигаться. Если у вас повышен риск ТГВ, врач может назначить вам кроворазжижающие препараты, например малые дозы гепарина. Это защитит вас от тромбов. Если вы заметите, что одна нога больше другой, она покраснела и отекла, не надо ее массировать, сразу обратитесь к врачу.
При приеме антикоагулянтов у человека легко образуются синяки. Это серьезное осложнение может стать причиной желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Если вы заметите у себя непонятное кровотечение или кровь в фекалиях, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Каждый раз, когда вам назначают новый препарат, интересуйтесь у врача, чего ожидать после начала его приема.
Научитесь распознавать инсульт при помощи акронима УДАР:
Улыбка: Вы не можете улыбнуться? У вас опущен один уголок рта?
Движение: Вы не можете поднять и удержать обе руки?
Афазия: У вас не получается четко и правильно выговорить простую фразу?
Решение: Пора принимать решение и звонить в «скорую помощь»!
По возможности отправляйтесь в больницу, специализирующуюся на инсультах, где вам окажут квалифицированную помощь. При поступлении на место невролог решает, что необходимо пациенту с инсультом: растворяющее тромб лекарство, удаление тромба, операция или другое лечение. После лечения начинается реабилитация. К сожалению, препаратов, ускоряющих процесс восстановления, не существует. Единственное, что может помочь, это устранение депрессивного состояния.
Микроинсульт (или ТИА) так же, как «полноценный» инсульт, требует безотлагательного медицинского вмешательства.
После инсульта обращайте внимание на признаки осложнений, которые могут возникнуть вследствие малоподвижного образа жизни, приема препаратов или повреждения мозга.
• Тромбы
• Синяки
• Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
• Пневмония
• Инфекции мочевыводящих путей
• Трофические язвы
• Контрактуры
• Депрессивное состояние
• Судороги
• Деменция