Восстанавливаем руки
Когда после инсульта человек не может передвигаться, это ужасно, но не менее (а может, и более) ужасно, когда он утрачивает владение рукой. Чтобы справляться с повседневными задачами – одеваться, умываться, готовить и работать, нам нужны обе руки. Мы поговорили с ведущими эрготерапевтами и учеными и выяснили у них, как восстановить подвижность верхней конечности (руки). Мэри Эллен Стойков – доцент университета Раш (Rush University) в Чикаго – занимается изучением постинсультного гемипареза верхних конечностей. Глен Гиллен – доцент Колумбийского университета (Columbia University), автор книг и статей, посвященных реабилитации после инсульта. Стивен Пейдж – доцент университета штата Огайо (Ohio State University), руководитель лаборатории B.R.A.I.N. (B.R.A.I.N. Lab) и один из создателей программы сертификации реабилитологов, желающих работать с больными, перенесшими инсульт.
Доктор Стойков: Этому есть ряд объяснений. Во-первых, все дело в локализации инсульта. Чаще всего инсульт затрагивает среднюю мозговую артерию (СМА), которая покрывает большую область мозга, в том числе участок, контролирующий руки. Область коры головного мозга, которая отвечает за руки, больше той, что отвечает за ноги. Почему? Потому что мелкая моторика – это целое искусство. Восстановить движение, в котором задействовано множество суставов, гораздо тяжелее, чем восстановить навык ходьбы, требующий прежде всего тренировки мышц бедра и коленного сустава. Ходьба – это сложно, но движения рук еще сложнее.
Такое каждодневное действие, как взять пустую чашку, состоит из множества движений. Сначала вы задействуете плечо и выпрямляете локоть, а потом располагаете под правильным углом предплечье, чтобы можно было пальцами обхватить и сжать чашку. Это не так просто, как кажется.
Доктор Стойков: Как вариант я рекомендую «атаковать» руку сенсорными импульсами. Если рука не двигается, потрите ее полотенцем, прикоснитесь к чему-нибудь вибрирующему, погрузите ее в сырой рис и т. д. Сенсорные и моторные области коры головного мозга причудливым образом соединены между собой, поэтому иногда, когда мы стимулируем сенсорную систему (массаж), мы можем наблюдать движение.
Необходимо пользоваться преимуществами двухсторонней связи между мозгом и рукой. Если рука не способна двигаться под действием сигналов, поступающих из мозга, вы можете создать в ней ощущения, которые будут посылать сигналы в мозг и тем самым способствовать укреплению нейронных связей.
Эрготерапевт подскажет вам, как разработать руку с помощью простых бытовых действий. Если рука полностью парализована или выполнять эти действия для вас небезопасно, вы можете пока пользоваться одной рукой.
Но если честно, то я против таких стратегий. Как говорится, «используй – или потеряешь». Необходимо стараться максимально задействовать руку, чтобы активизировать пострадавшую от инсульта область мозга.
Один из способов задействовать парализованную руку – использовать ее в качестве стабилизатора. К примеру, пораженной рукой вы можете держать банку, а здоровой ее открывать. При стимуляции “сенсорной системы иногда наблюдается движение, благодаря связи сенсорной и моторной области коры головного мозга. Положите ее на дверную ручку, а затем тянущим или толкающим движением откройте или закройте дверь. В таком положении двигать рукой проще, чем когда вы делаете это против силы тяжести.
Придерживайте ею бумагу, когда пишете. Или положите парализованную кисть на кран и поверните руку, чтобы открыть воду.
Еще одна причина, по которой необходимо стараться двигать пораженной рукой, это возможность облегчить боль. Постоянное нахождение конечности в покое приводит к болевому синдрому. Делайте растяжку, выполняйте показанные эрготерапевтом упражнения и поддерживайте высокий уровень активности – жизнь сама подскажет вам, что полезно, а что нет. Я знаю пример, когда люди покупали абонемент в фитнес-клуб недалеко от моей работы и добивались заметных успехов в плане восстановления подвижности рук. Как им это удавалось? Во-первых, они тренировались на некоторых силовых тренажерах, а во-вторых, как я уже говорила, чем больше вы используете руки, тем больше сигналов они передают в мозг и тем быстрее происходит восстановление.
Доктор Стойков: В первый год у вас больше всего шансов восстановить подвижность, но это не значит, что потом ждать улучшений уже не стоит. Некоторым участникам проводимых нами исследований удавалось восстановить подвижность конечностей через пять лет после инсульта. Главное – это по максимуму задействовать пораженную руку. Если случилось так, что вы уже достигли определенного уровня и хотите выйти на новый жизненный виток (например, прекратить лечение или покинуть исследование), дерзайте. Но если вдруг заметите изменения или улучшения, попросите лечащего врача снова направить вас на эрготерапию, чтобы вы продолжили развивать мелкую моторику.
Возраст пациента и степень тяжести инсульта сильно влияет на возможность восстановления верхних конечностей.
На восстановление верхних конечностей, как и на восстановление всего организма, влияет возраст, локализация инсульта и степень его тяжести. Как правило, чем моложе больной, тем быстрее он приходит в норму. Однако я бы никогда не осмелилась сказать пациенту, что он никогда не вернет подвижность, потому что мозг слишком сложен. Возможно, полноценно функционировать рука не будет, но определенная моторика вернется. Здесь важна каждая малость.
Доктор Гиллен: Термин «усвоенное неиспользование» обычно применяют по отношению к людям с двигательным дефицитом конечностей на одной стороне тела. Они не могут владеть пораженной половиной так хорошо, как раньше, поэтому со временем вообще перестают ее задействовать.
Я объясню на примере, как это происходит. Допустим, у вас произошел инсульт в левом полушарии головного мозга, поэтому теперь ваша доминирующая правая рука и нога существенно ослаблены. В первый раз, когда вы начинаете задействовать свое тело после удара, вы не понимаете, что не так. Когда вы проснетесь на следующее утро после инсульта и вам подадут завтрак, вы будете действовать, как раньше. Вы попытаетесь взять стакан с апельсиновым соком правой рукой, но из-за слабости вы можете опрокинуть его или пролить на себя. Так вы начинаете получать отрицательное закрепление попытки использования пострадавшей руки.
Потом возникает необходимость идти в туалет. Вы пытаетесь встать на обе ноги, но правая нога не слушается. И снова происходит негативное закрепление. Все терапевты и медсестры советуют вам использовать правую сторону, но когда вы пытаетесь так сделать, чтобы поесть, то у вас на это уходит 45 минут, и вы запачканы едой и питьем, чувствуете себя некомфортно. Тогда вы начинаете задействовать свою недоминирующую, но работающую левую сторону. Потому что, если вы ее используете, то на завтрак уходит разумное время, вы не проливаете ничего на себя, не опрокидываете и получаете положительное закрепление за использование незатронутой стороны. На самом деле происходит следующее: вы учитесь не использовать ту сторону, которой нанесен удар. Потом оказывается очень сложно справиться с усвоенным неиспользованием. Для этого применяется техника, которая называется «индуцированная ограничением двигательная терапия, или CIMT-терапия».
Доктор Пейдж: Индуцированная ограничением двигательная терапия, или CIMT-терапия, – это метод реабилитации, который помогает преодолеть феномен «усвоенного неиспользования». Вначале врач выясняет, какие движения имеют для пациента первостепенное значение, и разделяет их на составляющие. Впоследствии, когда больной научится выполнять отдельные движения пораженной конечностью, их объединяют в одно действие. Во второй части программы врач искусственно ограничивает подвижность здоровой руки, чтобы заставить человека максимально задействовать пораженную руку. Для этого на здоровую руку надевают специальную варежку (перчатку) или перевязывают. В результате пациент учится справляться с каждодневными задачами исключительно малоподвижной рукой.
Практика показывает, что когда человек постоянно тренирует руку, активно задействует ее дома и знает, как извлечь максимум из этих действий (например, ведет дневник упражнений), функциональность руки в значительной степени улучшается.
Традиционно CIMT назначается очень интенсивно в течение двухнедельного периода, при этом пациенты должны ходить на занятия по шесть часов в день. В связи с этим возникают две проблемы: пациентам трудно соблюдать режим шестичасового рабочего дня и сложно получить компенсацию затрат за счет страховки. К счастью, возможно изменить ситуацию и получить аналогичные результаты. Мы можем проводить получасовые лечебные сеансы три-четыре раза в неделю при интенсивных тренировках с большим количеством повторов в домашних условиях в течение 10 недель и получать те же результаты, что и при двухнедельной программе. Это называется модифицированная индуцированная ограничением двигательная терапия (mCIMT).
Проводить такую терапию самостоятельно нельзя. Без помощи специалиста здесь не обойтись. Врач назначит вам комплекс упражнений для дома, будет следить за прогрессом, подскажет, как изменить технику выполнения упражнений, если они слишком сложные или, наоборот, слишком легкие, и поможет не останавливаться на достигнутом. Посоветуйтесь с эрготерапевтом и узнайте, подходит ли вам такое лечение.
CIMT-терапия не всегда работает при инсульте. В программе участвуют только люди, у которых сохранилась подвижность запястья и пальцев руки, особенно то, что называется разгибанием. Только мне часто звонят люди и говорят: «Я хочу пройти терапию, индуцированную ограничением», потому что она очень разрекламирована. Но, как я уже сказал, она помогает только тем, у кого сохранена подвижность. Да, это действительно чудо-терапия, но мы имеем дело с медициной и надо искать не чудо, а лечение, которое подходит именно вам и именно в данный момент.
«Примерно через четыре года после инсульта я принял участие в клиническом испытании CIMT-терапии, которое проводил создатель метода доктор Тауб. Сейчас терапия получила широкое распространение, а тогда пройти ее можно было только в клинике Тауба в Алабаме. Лечение было очень интенсивным и долгим по времени. Оно не помогло мне восстановить подвижность кисти, но зато позволило немного разработать руку и плечо. Несмотря на все сложности, я рад, что попробовал CIMT-терапию. У меня улучшения были несущественными, но я знаю, что тем, у кого паралич не такой тяжелый, удается добиться больших успехов. Каждый инсульт уникален, поэтому вполне возможно, что этот метод как раз для вас». – Дэвид
Совет от Майка Доу
«Человеческий мозг – это самое удивительное и, возможно, самое сложное творение во вселенной. Вы никогда не найдете два одинаковых мозга, а это значит, что каждый инсульт уникален. Вашим лечением занимаются профессионалы своего дела. И все же я не перестаю говорить своим пациентам: «Никто не знает вас лучше вас самих». Только вы знаете, каково быть в таком теле и с таким мозгом. В процессе реабилитации вы должны почувствовать и понять, что именно вам необходимо для оптимального восстановления».
Доктор Стойков: Я фанат простых технологий. Есть несколько способов обмануть мозг и заставить его лучше работать. Первый – это зеркальная терапия (ЗТ). Вы ставите зеркало перпендикулярно к себе таким образом, чтобы в нем отражались только ваша здоровая рука и нога, а пораженные конечности были спрятаны за зеркалом. Когда вы смотрите в зеркало, то видите движение вашей здоровой руки, в то время как мозг думает, что это двигается пораженная рука. Получается своего рода зрительный обман для мозга. Опробуйте это упражнение с эрготерапевтом и посмотрите, подходит ли оно вам. Если подходит, то выясните, как выполнять его дома.
Еще один метод, который вы можете опробовать с вашим врачом, это активно-пассивная двусторонняя терапия. Для ее проведения я использую специальный тренажер Exsurgo, состоящий из двух параллельных ячеек между гибкими пластинами. Кисти рук помещаются между двумя пластинами, которые механически соединены между собой. Сгибая и разгибая запястье здоровой руки, вы заставляете пораженную руку совершать аналогичные синхронные движения. Мои пациенты выполняют это упражнение в течение 15–20 минут перед началом эрготерапии, и я должна вам признаться, что наблюдаю очевидную разницу между теми, кто занимается на Exsurgo и кто нет.
Доктор Гиллен: Чтобы восстановить равновесие и функциональность конечностей, мы предлагаем нашим пациентам поиграть в боулинг или теннис на приставке, например Wii или Xbox. Видеоигры очень мотивируют, причем даже пожилых людей. Kinect для Xbox позволяет взаимодействовать с приставкой без помощи контактного игрового контролера, так что это напоминает виртуальную реальность. Все устройства есть в продаже, а значит, любой может их приобрести.
Помимо этого, существуют разного рода мобильные приложения, которые помогают восстановиться после инсульта. К примеру, вы можете использовать приложения, позволяющие отслеживать выполнение упражнений в домашних условиях. Также сейчас популярно такое направление, как «телездоровье» или «телереабилитация», когда вы можете проконсультироваться с врачом посредством FaceTime или Skype, если нет возможности прийти на очный прием.
«Когда я лечился, не было почти никаких технологий. Игровые приставки были абсолютной новинкой. Мне очень понравилось, когда терапевт использовал что-то забавное, чтобы укрепить силу и равновесие, и это оказалось полезным, так как я мог все повторять дома. Чтобы помочь мне удержать игровой пульт в правой руке, эрготерапевт использовал застежку-липучку или эластичный бинт. В вашей жизни обязательно должно быть место веселью. Радуйтесь. Улыбайтесь. Смейтесь. Позитивные эмоции – это тоже лекарство». – Дэвид
Совет от Майка Доу
«Занятия, которые приносят позитивные эмоции, – это один из элементов когнитивно-поведенческой терапии. Если вам грустно, вы можете поделать что-то приятное, например поиграть с кем-нибудь, принять ванну или посмотреть смешной фильм. Когда мы улыбаемся и смеемся, мозг высвобождает нейровещества, улучшающие настроение. Позитив – это очень важно, особенно если вы переживаете непростой период в жизни. Еще одна стратегия, которая оказывает мощный эффект на нейрохимические вещества и которая была позаимствована у буддистов, это улыбка Моны Лизы. Чем бы вы ни занимались, улыбайтесь, как Джоконда. Просыпайтесь с улыбкой. Улыбайтесь, когда выкладываетесь по полной на занятиях ЛФК. Улыбайтесь, когда выполняете свои непростые обязанности как опекун. Мозг поверит, что все хорошо, начнет высвобождать гормоны радости и способствовать совершению действий, которые будут вызывать у вас не наигранную, а настоящую спонтанную улыбку».
Доктор Пейдж: Не так давно появилось инновационное устройство под названием MyoPro. Его активно распространяет Министерство по делам ветеранов США (VA), а расходы на его приобретение покрывают многие страховщики. Речь идет о миоэлектрическом ортезе, созданном компанией Myomo. Он распознает и усиливает мышечные электрические сигналы, тем самым улучшая подвижность конечности. Это удивительное и полезное изобретение. Человек может надеть ортез на пораженную руку и с его помощью справляться с каждодневными бытовыми задачами, например включать и выключать свет, поворачивать ключ в замке, вставать со стула, брать корзину с бельем и т. д. Ортез надевается на руку, а значит, он портативный, и главное – с ним легче вести обычную повседневную жизнь.
Доктор Пейдж: Помочь вам адаптироваться – это основная задача эрготерапевта. Возможно, вам придется научиться писать недоминантной рукой или одной рукой завязывать шнурки. Как вы знаете, существует немало полезных приспособлений, например «однорукая» открывалка, приспособления для захвата предметов и надевания носков и многое другое. Врач должен научить вас пользоваться этими предметами, чтобы вы могли обслуживать себя самостоятельно. Какие приспособления выбрать, зависит от имеющихся нарушений и желания пациента, но в любом случае возможность адаптироваться есть всегда. На страницах StrokeSmart и других журналов вы найдете множество рекламных объявлений о продаже подобного рода устройств для облегчения жизни перенесших инсульт.
«Приспосабливаться к жизни с одной рукой было непросто. Мне приходилось одновременно адаптироваться и работать над тем, чтобы вернуться к доинсультному состоянию. К примеру, сейчас в доме у меня установлено автоматическое освещение, то есть свет включается автоматически, как только я вхожу в комнату. Крышка мусорного ведра тоже открывается автоматически, мне нужно лишь сделать движение рукой. А еще у меня установлен ограничитель на входной двери, это очень удобно, когда возвращаешься домой с покупками. Стремитесь к тому, чтобы максимально восстановить утраченные навыки, а полезными приспособлениями пользуйтесь, только когда это действительно необходимо». – Дэвид
Совет от Майка Доу
«У каждого человека есть сильные и слабые стороны. После инсульта они могут измениться. Чтобы добиться успеха, вам необходимо сфокусировать внимание на вашей сильной стороне. Работайте с положительными качествами и не забывайте бороться с недостатками. Оставайтесь честным перед собой, открытым для всего, что будет помогать в достижении цели. Какие ваши сильные стороны на сегодняшний день? От каких слабостей вы хотели бы избавиться?»
Верхние конечности восстанавливаются медленнее всего, потому что их моторика очень сложна и контролируется бо́льшим по площади участком мозга. Старайтесь максимально задействовать пораженную руку, только делайте это безопасным для себя способом. Стимулируйте конечность ответными сенсорными импульсами и не забывайте выполнять упражнения на растяжку. Опасайтесь усвоенного неиспользования.
Индуцированная ограничением двигательная терапия, или CIMT-терапия, может помочь тем, у кого сохранена подвижность запястья и пальцев.
Существуют приспособления, призванные облегчить жизнь с одной рукой. Ознакомьтесь с ассортиментом полезных товаров в Интернете и узнайте у эрготерапевта, какие их них вам подходят.