Честно говоря, последние исследования ставят под сомнение уравнение: «нормальный вес = здоровье». При этом признают, что существуют проблемы, связанные с избыточным количеством жира (трудности в движении, апноэ во сне, повышенное кровяное давление и т. п.) и неконституциональной худобой (недостаток, как уже упоминалось, может вызвать недоедание, выпадение волос, нарушение менструации, уменьшение мышечной массы). Жир больше не является единственным и самым важным фактором, влияющим на состояние здоровья. Люди с ожирением (то есть те, чей вес далек от «идеального»), согласно «Итальянскому руководству по здоровому питанию – 2018», – это разнородная группа лиц с высокой массой тела, которые по разным причинам – некоторые из них можно не учитывать – прочно связаны с болезнью и смертностью».
Поэтому при уменьшении роли ИМТ становится важным понятие естественного веса: когда по определению он может меняться, зависит от генетической предрасположенности, внутренних (голод и сытость) и внешних стимулов (например, период отпуска или начало использования велосипеда вместо машины, принятие разных лекарств и т. п.). Нельзя предполагать, видя все факторы, влияющие на вес, что можно держать его зафиксированным на одном-единственном значении всю жизнь.
Естественный вес – это диапазон, к которому организм сам собой стремится, но который может меняться со временем в зависимости от жизненных этапов или как результат правильного питания и активного стиля жизни.
Сегодня представителям здравоохранения все еще трудно отделаться от угрозы отсутствия худобы и не рекомендовать достижение веса по ИМТ любой ценой тем, у кого он превышен. Они слово в слово повторяют методические указания: «Понятие идеального веса, угрожающе предписанное уже самим фактом своего существования, вышло далеко за рамки подтверждающих его научных данных, годами доминировало в сфере здравоохранения и СМИ и продолжает оказывать свое существенное влияние».
Профилактика ожирения должна отказаться от нормализации ИМТ любой ценой. Вместо этого можно сделать акцент на продвижение подхода, при котором снижение веса рассматривается как следствие долговременных изменений в стиле жизни (питание, двигательная активность, сон, ограничение курения, алкоголя, наркотиков) в той степени, в которой тело может похудеть. Мета-анализ [72] советует поведенческий подход, связанный с физическими упражнениями и качеством питания для снижения веса и увеличения продолжительности жизни.
Поэтому более разумным кажется (не отвергая при этом тезиса, что потеря веса может быть необходима/желательна для уменьшения риска для здоровья) определить все факторы риска (например, сидячий образ жизни), сделать это более эффективно (например, локализовать жировую ткань по обхвату талии, а не по весу или ИМТ). Вес не нужно использовать как единственный параметр здоровья, но не стоит и исключать его. Если немного поразмыслить, в целом роль, которую вес и нормальный вес играют в поиске «полезного здорового совершенства», часто оценивают, исключая другие аспекты, связанные с состоянием здоровья: движение, укрепление мышц, сон, психологическое здоровье, отказ от курения.
Поэтому, возможно, что естественный вес численно равен тому, что был до начала попыток его изменить. Известно, что 80 % диет терпят неудачу [114] и что каждая следующая диета снижает вероятность успеха, а ИМТ увеличивается. Поэтому этот показатель следует использовать с аккуратностью для оценки пользы-риска в долгосрочной перспективе, а не для быстрой и маловероятной нормализации ИМТ и, следовательно, веса. Цель снижения веса – в постепенном, умеренном и стабильном уменьшении параметров риска вследствие длительного изменения образа жизни.
Уменьшение веса в реальности само по себе имеет ценность, независимо от ИМТ: например, снижение на 5–10 % у человека с ИМТ > 25 приводит к значительному улучшению здоровья, даже если ИМТ остается в диапазоне избыточного веса или ожирения. Другие примеры включают уменьшение болей в суставах при остеоартрите [178], фертильность и способность к беременности [157] и улучшение при сахарном диабете 2 типа [99].
Кроме того, снижение веса имеет еще больше положительных качеств с течением времени: нет никакого клинического смысла снижать вес скоротечно. С этой точки зрения нужно пересмотреть цели диет для похудения из-за плохих результатов в долгосрочной перспективе. Если что и нужно изменить, так это парадигму: от веса к здоровью в широком смысле.
Чтобы иметь некоторые отправные точки, начните с вашего обычного веса или того, который у вас был большую часть жизни, начиная с подросткового возраста.
Может случиться так, что с возрастом, после одной или нескольких беременностей или в случае значительных изменений стиля жизни, естественный вес увеличился на несколько килограмм по сравнению с обычным.
Нужно задать себе следующие вопросы: Какой минимальный вес я поддерживал более шести месяцев, начиная с двадцати лет? А какой максимальный сохранялся более полугода? Что влияло на эти колебания? Стресс, образ жизни, пищевые расстройства, диеты, период после диеты?
Уже из этой информации, из истории веса, мы можем выявить неестественные сдвиги. Например, потерю веса, вызванную слишком ограниченной диетой, или его увеличение, связанное с полным отказом двигаться или эмоциональным голодом.
Очень часто те, кто следует многочисленным диетам, никогда и не знают свой естественный вес, ориентируясь только на краткосрочные (похудение) и долгосрочные (набор веса) последствия ограниченного режима.
В дополнение к истории веса существует также понятие комплекции, по которой, согласно формуле Ланцола, в зависимости от обхвата запястья людей можно разделить на тех, у кого короткие, нормальные и длинные линии.
На комплекцию тела указывает именно обхват запястья, потому что это единственный участок, на котором почти не накапливается жир и не растут мышцы, что дает возможность определить диаметр кости в этом месте без проблем, связанных с образом жизни или патологиями.
Если не считать предварительных оценок, обнаруживается естественный вес: фактически это вес, к которому наш организм стремится естественным образом, если мы соблюдаем неконфликтное пищевое поведение и стандартную физическую активность.
Как только мы пересмотрели понятие «веса, к которому нужно стремиться», приступаем к следующим рассуждениям: цель состоит в том, чтобы прийти любой ценой к определенному значению веса (естественному ли, идеальному или нормальному) или увидеть лучшую версию себя, не только эстетическую, но и функциональную.
Принимая во внимание личную историю веса, понятие «комплекция» может быть полезным. Однако нужно также попытаться обнаружить, объяснить и поддержать те внутренние сигналы, которые косвенно регулируют наш вес и нашу физическую форму: удовольствие от физической активности, вкус к любой еде (от овощей до майонеза и макарон), пребывание на свежем воздухе, стремление к личному благосостоянию.
Из-за тревожного внимания к жиру мы упускаем из виду другие факторы, которые также определяют состояние здоровья.
Существует состояние, называемое саркопеническим ожирением, при котором худые люди с нормальным или даже недостаточным весом по причине малой физической активности имеют избыток жировой массы и мало мышечной. Это влечет те же риски, что и ожирение. Однако зачастую такие люди не заинтересованы в изменении своей физической активности для улучшения здоровья.
Парадокс ожирения [71] – это название, описывающее явление, при котором люди с высоким ИМТ менее подвержены заболеваниям (в частности сердечно-сосудистым), чем те, у кого вес нормальный или недостаточный. Этот парадокс особенно очевиден для подгруппы людей с ИМТ > 30 кг/м2 со здоровой сердечной и дыхательной системами. Из-за соответствия таких людей четкому диапазону клинических параметров их болезнь назвали метаболически здоровым ожирением (MHO – metabolically healthy obesity), или здоровые при любом размере (fat but fit) [24].
Таким образом было обнаружено, что продолжительность жизни меньше у людей с недостаточным весом и тяжелой формой ожирения и больше у тех, у кого вес нормальный, избыточный или умеренное ожирение. Поэтому теперь считается, что на продолжительность жизни или определенные факторы риска влияет не избыточный вес, а здоровье сердца и легких [9; 8; 40], зависящее от физической активности, отказа от курения – целей, которых можно достичь при разном весе.
Здоровье сердца и легких – важный фактор в уменьшении риска сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности [104]: исследование, длившееся одиннадцать лет, показало, что поддержание здоровья этих органов на высоком уровне более важно, чем изменение веса для уменьшения общей смертности [190; 105]. Мета-анализ показал, что люди с нормальным весом, но в плохой форме имеют в два раза более высокий риск смертности, чем здоровые с любым ИМТ [14].
Эти два примера дают понять, что ожирение легко обосновывается даже системой здравоохранения.
Другие факторы риска, например сидячий образ жизни и привычка курить, также очень опасны. Но, кажется, это никого не беспокоит.
В любом случае процент полных и здоровых очень мал в сравнении с общим числом тучных людей с нарушенным обменом веществ [177]. Кроме того, кажется, что даже полные и здоровые рано или поздно попадут в ту же группу риска смертности [100]. Избыточная жировая масса может стать причиной патологии, в то время как правильно интерпретированный ИМТ способен указать на некоторые риски для здоровья. Тем не менее важно понять, что такой подход чаще ориентирован на здоровье в широком смысле слова. Сидячий образ жизни и слабая сердечно-сосудистая система кажутся четкими индикаторами здоровья и имеют значение при любом весе. Толстый пациент, как и все остальные, выбирает, с каким показателем работать: вес, подвижность, курение, алкоголь. Это не просто цифра на весах, а один из ключевых факторов здоровья сердечно-сосудистой системы.