Печень — хорошая девочка… и в то же время хороший мальчик. Дело в том, что у мужчин и у женщин она ведет себя не совсем одинаково.
Разумеется, внешне мужская печень ничем не отличается от женской. Но фактически это не одно и то же: печень женщины вынуждена жить в ритме гормональных циклов, как и ее хозяйка. В большинстве случаев они ее защищают, часто повышают выносливость, но иногда могут и создавать проблемы — опять же, в биологии нет черного и белого… Поэтому от женщин забота о печени иногда требует особой бдительности: подводные камни не совсем такие, как у мужчин… и нужны особые меры предосторожности.
Главный женский половой гормон — эстроген. Он защищает печень своей хозяйки до наступления менопаузы (когда прекращается его выработка). После этого в том, что касается печени, устанавливается равенство полов.
Основное преимущество эстрогенов — их антиоксидантное действие. Как мы убедились, фабрика-печень производит отходы, в частности свободные радикалы. Эти реактивные ракеты, могучие убийцы, уничтожают все, что попадается на их пути — например, ДНК и клеточные мембраны. Эстрогены, с другой стороны, действуют как противоракетная оборона, способствуя процессам удаления из организма печенью свободных радикалов, и тем самым препятствуют старению клеток. Другое их достоинство заключается в том, что они стимулируют иммунную систему, защищая женщин от вирусных инфекций или, в случае их наличия, облегчают течение болезни. Помимо этого эстрогены обеспечивают печени способ избавиться от нездоровой пищи, предлагая ягодицы и бедра в качестве места хранения жиров. Стеатоз (жировая дистрофия печени) в этом случае менее вреден, так как жиры различаются по своей природе: они в основном нейтральны, в виде триглицеридов, которые не вызывают воспаления. Это не всегда эстетично, зато гораздо лучше для здоровья, а вот после менопаузы это различие исчезает, и стеатоз у женщин сопровождается воспалением, как и у мужчин, поэтому может развиться гепатит, а следом и цирроз печени.
Наконец, в случае поражения печени эстрогены способствуют ее регенерации — и, таким образом, снижают риск цирроза. В результате у женщин рак печени развивается в три раза реже, чем у мужчин. Более того, если у женщин все же диагностируют этот тип рака, ожидаемая продолжительность жизни остается выше, чем у мужчин… однако только до 65 лет. Начиная с этого возраста различия исчезают.
Однако у эстрогенов есть и темная сторона. В слишком больших количествах они способствуют росту некоторых опухолей печени, повышают риск образования тромбов, которые закупоривают кровеносные сосуды (венозный тромбоз), и могут нарушать работу иммунной системы: 90 % больных аутоиммунными заболеваниями — женщины.
Есть и еще один негативный фактор: женская печень более чувствительна к алкоголю, чем мужская (хотя и лучше защищена от пагубного воздействия нездорового питания). Конечно, мы не мыши, но в исследовательских лабораториях при изучении влияния алкоголя на печень используются только самки мышей (на самцах, наоборот, предпочитают анализировать повреждения печени, связанные с избыточным весом): при одинаковом количестве потребленного алкоголя патологии у них развиваются быстрее и в более тяжелой форме, чем у самцов. Кроме того, известно, что женская печень не только быстрее разрушается под действием алкоголя, но при этом хуже восстанавливается, в ней быстрее образуются рубцовофиброзные изменения и развивается цирроз.
Рекомендации Агентства общественного здравоохранения Франции и Национального института рака, касающиеся допустимых количеств потребляемого алкоголя, были недавно пересмотрены в сторону уменьшения пороговых значений. Ранее было установлено, что женщины не должны превышать норму 2 бокала вина в день, в то время как мужчины могут выпить до 3 бокалов. Отныне и мужчинам, и женщинам не стоит выпивать более 10 бокалов вина в неделю и 2 бокалов в день, а в некоторые дни недели им следует полностью отказаться от употребления спиртных напитков. К сожалению, эти новые рекомендации перестали учитывать важнейшие различия между полами.
Кроме того, женская печень особенно восприимчива к изменениям в организме и образе жизни: фазы менструального цикла, возраст (наступление менопаузы), применение противозачаточных средств, беременность и т. д.
У одной из моих пациенток, Беатрис (23 года, склонная к полноте), обнаружили при анализе крови повышение уровня одного из ферментов печени, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). Чтобы разобраться с этим небольшим отклонением, было проведено УЗИ печени, при котором выявлен очень маленький узелок размером 1 сантиметр — аденома, то есть доброкачественная опухоль. Лечащий врач попросил ее прекратить прием противозачаточных таблеток, так как эстроген способствует росту аденом. Она обратилась ко мне за консультацией.
Оральные контрацептивы действительно вызывают немало вопросов, которые многим бы хотелось прояснить.
Противозачаточные таблетки существуют с 1960-х годов. В то время содержание в них гормонов было в 10 раз выше, чем сейчас: в состав каждой таблетки входило 150 микрограммов эстрогенов (этинилэстрадиола); современные же таблетки содержат лишь 15–20 микрограммов, в чем вы можете убедиться, проверив вашу упаковку.
В связи с этим первые поколения таблеток, с высокими дозами эстрогена, в 10 раз увеличивали риск развития доброкачественных опухолей, способных трансформироваться в рак печени: 3 случая на 100000 женщин вместо 3 случаев на миллион. Этот риск возрастал с увеличением продолжительности приема эстрогенов, их количества в таблетке и с возрастом женщины. Кроме того, эти первые таблетки могли нарушать производство желчи в печени, что приводило к желтухе.
Здравый смысл подсказывает, что в связи со снижением содержания эстрогенов в противозачаточных таблетках их воздействие на печень сейчас и в 1960–1970-е годы различно. Однако до сих пор регулярно происходит смешение прежних рисков — редких, но реальных — и нынешних, гораздо менее вероятных. Другими словами, степень риска невысока, но тем не менее ей очень трудно дать точную оценку.
Нужно ли было стремиться к нулевому риску и запретить Беатрис эти таблетки, учитывая, что она не хотела использовать другие виды контрацепции? Иными словами, следовало ли мне рассуждать так же, как 40 или 50 лет назад? Мне это показалось абсурдным! Ее аденома была маленькой. Я вполне резонно разрешил ей не менять способ контрацепции, который был для нее весьма полезен и очень практичен. Чтобы не рисковать, я предложил ей принимать таблетки, не содержащие эстроген (требующие определенных ограничений, потому что их нужно принимать в строго определенное время, и ведущие к относительному повышению уровня собственных эстрогенов), а также регулярно, раз в полгода, делать УЗИ печени. Прошло несколько лет. Аденома у нее не увеличилась — в противном случае я, конечно, попросил бы ее отказаться от таблеток.
Менее известный побочный эффект противозачаточных таблеток, особенно 3-го и 4-го поколения (к таблеткам 2-го поколения это относится в меньшей степени), — это закупорка кровеносных сосудов. Обычно мы при этом думаем о сосудах в ногах, но и сосуды в печени тоже страдают. К счастью, этот риск довольно низок (1 случай на 100000 женщин), и такое случается у тех, кто имеет предрасположенность к тромбозу. Если при приеме оральных контрацептивов возникают боли в животе, сопровождающиеся повышением температуры, необходимо реагировать незамедлительно: при закупорке сосудов печени, особенно воротной вены, ее клетки погибают от недостатка кислорода, что ведет к печеночной недостаточности.
Еще один деликатный момент для печени — это беременность, когда тело будущей матери дает приют эмбриону, несущему гены, 50 % которых идентичны ее собственным, зато другие 50 % получены от отца, а значит, это в определенной степени чужеродный для нее организм. Женщина автоматически переходит в режим толерантности к постороннему объекту: чтобы не отторгнуть своего будущего ребенка, она снижает свою иммунную защиту, становясь более уязвимой. Эти серьезные изменения иногда могут иметь значительные последствия — благоприятные (во время беременности печень не подвергается иммунологическим атакам) или губительные (поскольку после родов организму больше не нужно проявлять толерантность к «чужаку», то есть к плоду, развиваются аутоиммунные реакции, которые врачи называют «феномен отдачи», и печень может подвергнуться еще более интенсивным атакам).
Помимо этого всем прекрасно известно о тошноте и рвоте, появляющихся на ранних сроках беременности. Однако о том, что печень плохо переносит их в случае чрезмерной интенсивности, знают куда меньше. Когда Кейт Миддлтон, жена будущего короля Великобритании, принца Уильяма, была госпитализирована во время беременности из-за чрезмерной рвоты, таблоид People поместил эту новость на первую полосу. Шарлотта Бронте умерла в результате этого нарушения в возрасте 38 лет. Чрезмерная (тяжелая) рвота беременных, или hyperemesis gravidarum (от греч. приставки hyper, обозначающей превышение нормы, emesis — «рвота» и лат. gravidas — «беременность»), встречается у 1 % беременных женщин, сопровождается потерями натрия, калия, витаминов и обезвоживанием, что приводит к серьезным нарушениям баланса в организме и вызывает поражение печени.
Одна пациентка по имени Лена в первом триместре беременности была госпитализирована из-за подобных проблем, которые изначально связали с нарушением пищеварения. Для восстановления энергетического баланса ей вводили раствор глюкозы, но без добавления витамина В1 (тиамин). Это была ошибка! Когда она попала в мое отделение, активность ферментов печени у нее в крови была еще выше, что указывало на развившийся острый гепатит, ее речь стала бессвязной: она не знала, какой сегодня день и где она находится. Классическая картина прогрессирующего течения чрезмерной рвоты беременных, из-за которой, однако, страдающие этим расстройством женщины долгое время воспринимались как истерички с психологическими проблемами! Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, в настоящее время предполагают, что эта патология связана с гормональными и