Значительные нарушения могут даже отразиться на коже, вызывая ощущение зуда, который, кажется, исходит изнутри и продолжается слишком долго. Это может быть связано с тем, что печень стала хуже удалять желчные кислоты, или с каким-то видом аллергии, сопровождающимся нарушением функции печени.
Также подумайте о ней в случае кровотечений из носа или кровоточивости десен! На их слизистую постоянно воздействует пережевывание пищи или мелкие загрязняющие частицы, попадающие через нос при дыхании. Конечно, эти слизистые оболочки довольно прочные, и печень помогает им, вырабатывая белки, которые предотвращают кровотечение. Но, если она плохо работает, этих белков может не хватать. Снижается свертываемость крови, и достаточно просто почистить зубы или сильно высморкаться, чтобы вызвать кровотечение. Конечно, причина не всегда заключается в печени, но важно помнить, что это возможно…
Опытный и хорошо знающий печень доктор может стать практически предсказателем судьбы! Слушая жалобы пациентов, я осматриваю их руки. Именно на них можно обнаружить признаки цирроза, если он достиг поздней стадии. Тогда ладони становятся красными, а ногти — белыми, так как лунки ногтей увеличиваются в размерах и иногда даже занимают всю поверхность ногтя. Ногти могут стать выпуклыми, как стекло старых часов.
Кожа тоже меняется. На спине и верхней части туловища появляются довольно неприглядные мелкие прыщи с темно-красной точкой посередине. При нажатии прыщ теряет цвет, а затем постепенно окрашивается вновь, от центра к периферии. Кроме того, из-за разжижения крови небольшие, обычно безобидные травмы могут вызывать появление настоящих гематом — внушительных «синяков».
Поскольку печень не любит, чтобы о ней говорили, все признаки, которые я только что перечислил, не очень специфичны или проявляются слишком поздно. О самочувствии вашей печени лучше всего расскажет анализ крови с исследованием ее ферментов, АЛТ и АСТ, с которыми мы уже сталкивались ранее. Но будьте осторожны, вы рискуете угодить в ловушку! Эти ферменты присутствуют как в клетках печени, так и в мышцах. Один из моих пациентов каждые выходные проезжал 50 километров на велосипеде, а в понедельник утром, перед выходом на работу, сдавал кровь. На приеме он никогда не упоминал о таких интенсивных занятиях спортом — не считал, что это имеет какое-то значение. И я был сбит с толку его необычайно высоким уровнем АСТ, что противоречило другим результатам анализов, указывающим на здоровую печень. Этот «понедельничный показатель» в конечном итоге оказался результатом напряженной работы мышц и высвобождения из них ферментов. Мы оба вздохнули с облегчением, когда эта загадка разрешилась!
Другой фермент печени, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), хорошо известен дорожной полиции: при употреблении алкоголя его уровень растет, и, когда он превышает определенный порог, пьяный водитель лишается водительских прав. Однако уровень ГГТ может также повышаться при избыточном весе, после слишком сладкой или жирной пищи, даже под действием некоторых лекарств или если сердце немного устало. Так что с точки зрения заболевания печени ГГТ не следует рассматривать изолированно, не изучив другие показатели, в частности присутствие повышения уровня триглицеридов.
Наконец, оценивается уровень щелочных фосфатаз — ферментов, которые также присутствуют в костной ткани и методы исследования которых чувствительны к ее повреждению, независимо от причины. В том числе и при росте костей, поэтому у детей уровень этих ферментов более высок. В сочетании с повышением ГГТ эти ферменты указывают на затруднение оттока желчи в кишечник — например из-за камня или воспаления в желчных протоках.
Я не устаю поражаться контрасту между исключительными возможностями печени и медицинским прогрессом, с одной стороны, и ростом заболеваний печени, в том числе онкологических, — с другой. Подавляющее большинство этих заболеваний возникают в результате тех агрессивных воздействий, которым мы ее подвергаем. Следовательно, можно предотвратить практически все, кроме вирусных и аутоиммунных заболеваний. Не будем забывать, что, хотя мы и научились делать пересадку печени, создать искусственный орган нам пока не удается — его слишком сложно воспроизвести; поэтому нарушения работы печени вызывают у нас страх перед возможными последствиями.
Иными словами, нездоровая печень — это, как правило, печень, которой не уделялось должного внимания. Впрочем, в следующих главах мы увидим, что она легко поддается лечению. Но тем не менее поддерживать ее здоровой еще легче!
Часть 3Когда дела у печени плохи
10. Гепатит, или настоящая проблема для печени
Настоящая проблема печени — гепатит. На самом деле гепатит — это не болезнь, а состояние. Паршивое состояние… Этимология слова позволит мне объяснить его лучше: «гепа-» — медицинский термин, который используется для всего, что связано с печенью; «ит» в медицине обозначает воспаление. Таким образом, гепатит — это воспаление печени.
Но, собственно, что такое воспаление? Если мы поранимся, то эта область покраснеет, станет немного теплой и в той или иной степени болезненной. Формируется то, что называют отеком, припухлостью. Выраженный отек пальца может помешать надеть или снять кольцо; ступни — обуть ботинки: отекшее место увеличивается в размерах и болит. Воспаление или отек горла ощущаются как боль и трудности при глотании.
Воспаление печени боли не вызывает. Поскольку в этом органе нет нервов, он не может подать сигнал, однако это не мешает ему отекать, как пальцу или ноге. Только когда отек станет настолько значительным, что печень начнет давить на окружающую ее капсулу, пронизанную нервными волокнами, мы почувствуем небольшой дискомфорт или тяжесть с правой стороны. В некоторых случаях может подняться температура.
Вернемся к поврежденному пальцу. К месту раны устремляются лейкоциты. Их задача — справиться с возможным проникновением микробов, создавая антитела, которые обеспечивают иммунную защиту, а также устранить поврежденные ткани и восстановить те, что остались целыми. Чтобы облегчить их доставку к области поражения, даже могут прорастать маленькие кровеносные сосуды. На восстановление тканей уйдет несколько дней, после чего останется рубец, даже если рана совсем мала и его не будет видно невооруженным глазом.
«Рана» печени — это поврежденные или мертвые клетки; организм лечит ее точно так же, как и палец, через приток лейкоцитов и отек. И справляется без каких-либо последствий, если это — исключительная ситуация, возникшая после обильной трапезы, но если она часто повторяется, то воспаление сохраняется длительное время. Это и есть гепатит.
Палец мы можем поранить лезвием или ножом. Клетки нашей печени повреждаются излишествами. Например, чрезмерным употреблением спиртного: такой гепатит называют алкогольным. Или вирусом, например, гепатита В или С — это вирусный гепатит. Или медикаментами, в том числе самыми распространенными, на которые человек может плохо отреагировать. Такие случаи лекарственного гепатита часто невозможно предугадать. У одного из моих пациентов после обычной анестезии развился гепатит; установление его причины вылилось в целое расследование! Бастьен, пациент, которого я консультировал в течение нескольких лет, в конце концов случайно обнаружил, почему его печень работает так плохо, приводя к повышению уровня ГГТ более чем в 10 раз, а трансаминаз — в 4 раза: когда лечащий врач сменил антикоагулянт, гепатит тут же прошел. Признаюсь, этот препарат не вызывал у меня никаких подозрений, поскольку он часто применяется, а его побочные эффекты малочисленны.
Однако основная причина гепатита в западных странах — не вирус, не алкоголь и не лекарства, а обмен веществ: это воспаление печени, связанное с нездоровой пищей, избыточным весом, чрезмерным количеством жиров и углеводов в рационе. При этом лейкоциты направляются в печень, чтобы помочь ей защититься от этих излишеств, точно так же как они помогают ей защититься от вируса или других источников заболевания.
После борьбы с воспалением — гепатитом, необязательно вирусным, но и алкогольным, лекарственным или связанным с нездоровым питанием — печень заживает. И это тоже происходит, как с ранкой на коже: она заживает, но новая кожа будет чуть менее красивой, чуть менее эластичной, возникает шрам. В печени тоже появляются участки рубцевания, состоящие из фиброзной ткани.
В случае острого гепатита, к которому относятся большинство вызванных вирусами поражений, этих следов заболевания практически не остается. А вот при хроническом гепатите, то есть каждодневном, без перерывов, повреждении печени, связанным, например, с употреблением алкоголя, постоянным потреблением вредной пищи, а также при хроническом вирусном гепатите она реагирует иначе. Рубцы множатся, не оставляя времени для процессов полноценной регенерации. В конце концов печень становится вся испещрена фиброзной тканью, и гепатит превращается в цирроз.
Потому что цирроз — это не что иное, как долгий процесс постоянного рубцевания печени, которая была слишком сильно ослаблена и повреждена, о которой мы просто-напросто забывали заботиться. Этот процесс может длиться годами — 10, 20, 30 лет. Постепенно печень теряет мягкость и становится твердой из-за рубцов. Мы замечаем это при нажатии на правую половину живота: теперь печень легче прощупать.
В этом случае болезнь уже очень запущена. А ведь опасность цирроза в том, что, какова бы ни была его причина, процесс рубцевания может спровоцировать рак. Простое, безболезненное ультразвуковое исследование печени позволяет выявить его на ранней стадии и назначить необходимое лечение. Так что ни в коем случае не стоит недооценивать гепатит, относиться к нему легкомысленно. Вы можете не почувствовать это сразу, но печень уже не сможет полноценно выполнять всю ту работу, которой она незаметно для нас занималась раньше. Она уже не так эффективна: ее производительность падает, результаты ухудшаются. Больная печень не может не вызывать тревогу, ведь она выполняет так много важнейших функций, и нарушение ее работы ставит под угрозу функционирование всего организма.