сосудистыми заболеваниями, к которым, помимо простатита и воспаления придатков, относятся ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. Эти сопутствующие заболевания не являются противопоказанием к лечению на тренажерах, а лишь вынуждают вносить необходимые коррекции.
Могу добавить, что к числу упражнений, которые непосредственно могут воздействовать на восстановление кровообращения в органах малого таза, можно отнести все упражнения из «системы 12 упражнений», описанной в книге по лечению коленного сустава. Правда, основным упражнением для полноценной работы мышц таза являются жимы ногами на тренажере под углом 45 градусов (см. фото № 8, № 11а, б), но это упражнение нельзя использовать при коксартрозе (любой формы) и асептическом некрозе головки бедра. Кроме того, наличие данных заболеваний не позволяет включить мышцы таза, и поэтому они атрофированы. Выпадение этих мышц влияет на гипертонус (повышенное напряжение) мышц поясничного отдела, в связи с чем стойкие, порой многолетние боли в спине принимаются за остеохондроз, связывая с ними переваливающуюся специфическую походку. Кроме того, невозможность выполнения этих упражнений проявляется на мышцах передней поверхности бедра – четырехглавой мышцы, что трудно не заметить. Видимо, поэтому некоторые специалисты таким больным прописывают «велосипед». Да и сами больные с поражением тазобедренных суставов любят покрутить педали. Это ошибочная тактика, приводящая к ухудшению структуры не только головки бедренной кости, но и вертлужной впадины таза, в которой размещается тазобедренный сустав. Я и сам, было дело, любил покататься на велосипеде и так как ходить не мог без боли, то именно катание на велосипеде приносило мне удовольствие. Но временное. После подобных велосипедных прогулок я недели две страдал. Тем не менее именно жимы ногами, езда на велосипеде, к этому можно добавить приседания, являются основными в реабилитационной программе эндопротезирования тазобедренных суставов, но после того, как эти нагрузки разрешит врач-кинезитерапевт. Таким образом, если не выполняются упражнения, в частности, для мышц таза, сохраняются поясничные боли и боли в области тазобедренного сустава. Более того, это является причиной короткого срока жизни (10–15 лет) эндопротеза. Естественно, без следующей мышечной группы мышцы таза заставить работать невозможно.
Мышцы бедра, или Рычаги управления ногой
Мышцы бедра можно сравнить с кораблями, пришвартовавшимися к причалу.
Эта группа мышц должна рассматриваться точно с такой же позиции, как и вышележащие мышцы таза. То есть между этими мышцами проходят те же нервно-сосудистые пути, имеющие одноименные названия.
Мышцы бедра, кроме непосредственного участия в передвижении тела, также помогают удерживать тело в вертикальном положении. Эта мышечная группа делится на три подгруппы: переднюю, заднюю и медиальную.
В переднюю подгруппу входят четырехглавая и портняжная мышцы, являющиеся сгибателями бедра и разгибателями голени. Для включения этих мышц необходимо выполнять упражнение (см. фото 2 а, б; 11 а, б; 18; 20). Интересно отметить, что упражнение на разгибание голени необходимо выполнять при коксартрозе в целях устранения гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, а упражнения типа жима ногами при коксартрозе, как указывалось выше, выполнять нельзя, но после эндопротезирования выполнять необходимо. К задней подгруппе относятся полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы (разгибатели бедра и сгибатели голени).
Эти мышцы необходимо включать с помощью упражнений (см. фото 1 а, б; 5 а, б; 6 а, б) как на этапе коксартроза, так и после эндопротезирования. Но необходимо помнить, что после выполнения данных упражнений мышцы задней подгруппы бедра необходимо растягивать с помощью упражнений типа «складной нож»[10].
Медиальную подгруппу образуют тонкая, гребенчатая, длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра.
Для включения этой мышечной подгруппы используются упражнения (см. фото 3 а, б; 8 а, б; 13 а, б), но при выраженном коксартрозе выполнение этих упражнений может вызвать новые боли, поэтому в стадии коксартроза (асептического некроза) желательно выполнять упражнения только для передней и задней подгрупп мышц бедра.
Тем не менее функции этих двух мышечных групп – таза и бедра – значительно богаче, чем принято считать. Это необходимо знать для понимания их роли в реабилитации не только тазобедренного суставов, но и коленного.
Итак, к функциям этих мышц относятся:
1) сгибание бедра в тазобедренном суставе;
2) наклон таза вместе с туловищем вперед при фиксированной нижней конечности;
3) приведение бедра;
4) поворот (ротация) бедра наружу;
5) отведение бедра;
6) разгибание бедра в тазобедренном суставе;
7) разгибание туловища при укрепленной ноге;
8) поворот (ротация) бедра внутри.
Кроме этого, эти мышечные группы (таза и бедра) участвуют в укреплении коленного сустава:
1) в сгибании голени в коленном суставе;
2) в разгибании голени в коленном суставе;
3) в повороте голени наружу;
4) в повороте голени внутрь.
Я специально так подробно обозначаю эти функции мышц, чтобы акцентировать внимание читателя на необходимости их использования в реабилитационном периоде, так как их неиспользование резко ограничивает движения ноги.
Как можно недооценивать функции этих мышц при реабилитации и лечении двух самых крупных суставов – тазбедренного и коленного? Но тем не менее даже в, казалось бы, крупных и серьезных клиниках не увидишь тренажеры (серьезные) в реабилитационном отделении. Это и приводит к ригидности (жесткости, скованности) мышечно-связочных механизмов сустава, контрактурам бедра, гипотрофии мышц, что довольно часто порождает пессимизм. Ведь обещают лет 15 до следующей операции, и это печально. Я уверен в этом на 100 %: хорошо поставленного эндопротеза должно хватить на всю оставшуюся жизнь, но только при условии грамотного использования перечисленных мышц. Это не ЛФК. Это – современная кинезитерапия. Страшно, если оперирующий хирург запрещает нагрузки. Для снятия неправомерных запретов и страхов я и публикую свой дневник. Да, я был первым в этом вопросе – вопросе необходимости силовых нагрузок в первые дни после операции. Но уже десятки моих пациентов повторили этот путь!
Взаимодействие мышц таза и бедра
Необходимо понимать, что отдельно эти мышечные подгруппы включить практически невозможно, поэтому они образуют единую кинематическую цепь. То есть состояние одних мышц влияет на состояние других мышц. И это хорошо отслеживается при их взаимодействии.
Рассмотрим особенности мышц таза и бедра при движении тазобедренного сустава.
А) В ротации бедра наружу, то есть тазобедренного сустава, участвуют девять мышц:
1) внутренняя запирательная мышца;
2) грушевидная мышца;
3) большая ягодичная мышца;
4) задние пучки средней ягодичной мышцы;
5) квадратная мышца бедра;
6) наружная запирательная мышца;
7) напрягатель широкой фасции;
8) верхняя и нижняя близнецовые мышцы;
9. большая приводящая мышца.
Для выполнения этих функций и восстановления в этих группах мышц нервно-сосудистой системы и необходимо провести эндопротезирование, когда больной будет к нему готов. Из этого следует, что невыполнение упражнений (на боку, скручивание, лягушка) ведет не только к атрофии этих мышц, но и перелому шейки бедра. Всем своим пациентам, имеющим заболевания тазобедренных суставов, я напоминаю, что практически уйти от этого невозможно, если не заменить сустав.
Б) В отведении (абдукции) бедра участвуют четыре мышцы:
1) средняя ягодичная мышца;
2) малая ягодичная мышца;
3) напрягатель широкой фасции;
4) портняжная мышца.
Эти мышцы не работают у подавляющего числа людей с коксартрозом (асептическим некрозом) и также плохо работают у людей с эндопротезом в случае неподготовки ног к этой операции. Между тем именно эти мышцы защищают эндопротез от выпадения его элементов и являются одними из главных в реабилитации на первом после операции этапе (фото 4 а, б). Упражнение относится к категории узколокальных и безопасных при выполнении их именно на тренажере. Необходимо отметить, что попытки выполнения этих упражнений без тренажеров после эндопротезирования могут привести к выпадению элементов эндопротеза!
В) Cгибание бедра в тазобедренном суставе осуществляют шесть мышц:
1) подвздошно-поясничная мышца;
2) напрягатель широкой фасции;
3) портняжная мышца;
4) гребенчатая мышца;
5) длинная приводящая мышца;
6) короткая приводящая мышца.
Упражнение «Тяга прямой ногой» на МТБ (см. фото 8 а, б) необходимо для профилактики послеоперационных контрактур бедра, но выполняться должно достаточно осторожно, так как имеет свободную геометрию движения.
Г) Приведение бедра (аддукцию) осуществляют пять мышц:
1) тонкая мышца;
2) гребенчатая мышца;
3) длинная приводящая мышца;
4) короткая приводящая мышца;
5) большая приводящая мышца.
Активизировать эти мышцы можно с помощью упражнений (см. фото 3 а, б; 13 а, б).
Д) Разгибание бедра в тазобедренном суставе и ротацию его наружу осуществляют четыре мышцы:
1) большая ягодичная мышца (наружная);
2) двуглавая мышца бедра;
3) полусухожильная мышца;
4) полуперепончатая мышца.
Некоторые из этих мышц, естественно, участвуют и в других движениях тазбедренного сустава.
Например, подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) при фиксированной нижней конечности наклоняет таз вместе с туловищем вперед, ей помогает непостоянная малая поясничная мышца, берущая начало от боковых поверхностей XII грудного и I поясничного позвонков и их межпозвоночного диска (МПД). Большая ягодичная мышца при укрепленной ноге разгибает туловище. Передние пучки средней ягодичной мышцы поворачивают бедро внутрь.
Да! Слишком богатая функциональная картина мышц таза и бедра получается! Это надо понять и не грустить по поводу необходимости эндопротезирования. Все будет хорошо, и именно для полноценного включения этих мышц необходимо сделать эту операцию. Иначе остеопороз, и химический кальций не поможет!
Но это еще не все. Помимо мышц таза и бедра существует и мощнейший связочный аппарат пояса нижних конечностей. Перечитайте подчеркнутое! Не правда ли, мощно звучит! Аппарат… пояс. Например, в «Клинических рекомендациях» артрологов США, Европы и России об этом аппарате и поясе ни слова. Жаль мне больных, которых лечат по подобным рекомендациям. И что самое печальное – не придраться! Все официально. Но мы пойдем дальше. Рассмотрим функции этого связочного аппарата тазобедренного сустава, который укрепляет соединения костей, тормозит и направляет все движения ноги.
Связочный аппарат тазобедренного сустава состоит из четырех наружных (внесуставных) и двух внутренних (внутрисуставных) связок.
К внесуставным связкам, укрепляющим суставную капсулу, относятся подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная и круговая зоны.
Подвздошно-бедренная связка наиболее прочна не только среди связок тазобедренного сустава, но и среди связок всего организма. Она выдерживает нагрузку до 300 кг (всего одна связка!) и имеет V-образную форму. Волокна связки расходятся веерообразно, покрывая сустав спереди. Подвздошно-бедренная связка тормозит движения бедра наружу и сзади, а также препятствует смещению головки бедренной кости вперед. Например, ограничивая разгибание в тазобедренном суставе (отведение прямой ноги назад) не более чем на 7—13°. Медиально от ее края находятся слизистая сумка, которая в 10 % случаев сообщается с полостью тазобедренного сустава.
Это одно из слабых мест суставной капсулы тазобедренного сустава (поэтому так важны для тазобедренного сустава упражнения, укрепляющие эту анатомическую зону сустава)!
Самым доступным из них является тяга бедром вперед, стоя на одном колене (МТБ «дракон», фото 7 а, б). Но это упражнение должно выполняться в количестве не менее 20 в одной серии. Лучше точку фиксации резинового амортизатора менять по высоте. Например, на тренажере МТБ это выполняется с верхнего и нижнего блоков. Для усиления эффекта воздействия этого упражнения на укрепление подвздошно-бедренной связки тягу с нижнего блока следует выполнять на колене со скамьи. Тем самым увеличивается амплитуда движения. А при выполнении любых упражнений максимальным эффектом обладают длинные амплитуды, благодаря которым мышцы максимально растягиваются и максимально сокращаются, усиливая тем самым связочный аппарат работающей зоны тела.
Лобково-бедренная связка ограничивает отведение бедра, особенно при разогнутом тазобедренном суставе. Главным упражнением для ее укрепления является приведение бедра после максимального отведения в сторону сидя на полу с вытянутыми вперед ногами или лежа на спине (см. фото 3 а, б). Но при наличии коксартроза я не рекомендую насильно, то есть через боль, отводить ногу в сторону, так как движение через боль в этой позиции усиливает воспаление суставной сумки тазобедренного сустава. В то же время приведение бедра из максимально возможной зоны отведения выполняет определенную трофическую функцию – функцию питания лобково-бедренной связки. Людям, не страдающим от коксартроза, это упражнение при достаточно большом количестве повторений (от 20 до 50 в одной серии) помогает избавиться от простатита у мужчин и воспаления придатков у женщин. Если эти заболевания не вызваны урогенитальными инфекциями. Но людям без болезней суставов это упражнение можно выполнять и в положении стоя на одной ноге, поочередно их меняя. В данном варианте тяга происходит с верхнего блока, если вопрос касается МТБ. С максимально высокой точки при использовании резинового амортизатора.
Седалищно-бедренная связка укрепляет заднюю поверхность суставной капсулы. Она ограничивает движение бедра внутрь.
Эта связка укрепляется противоположно направленным движением по отношению к предыдущему упражнению, то есть отведению, или абдукции, бедра. В варианте на МТБ это упражнение осуществляется, как правило, с нижнего блока, сидя или лежа боком к тренажеру (см. фото 4 а, б). Оно также выполняет профилактическую функцию по отношению к заболеваниям малого таза, упоминаемым выше. Однако при коксартрозе это упражнение выполнить невозможно, даже стараться не надо.
Если перечисленные выше связки и имеют продольное направление волокон, то круговая зона характеризуется круговыми волокнами, располагающимися в толще суставной капсулы.
Круговые волокна кольцом охватывают середину шейки бедренной кости и прикрепляются к передней нижней линии подвздошной (тазовой) кости, а также прилегающим участкам тазовых костей с помощью лобково-бедренной и седалищно-бедренной связок.
К упражнениям, укрепляющим эти связки, относятся все ротационные (вращательные) упражнения. Например, «скручивание», «лягушка», «звезда». Последнее упражнение в домашних условиях выполнить невозможно, поэтому я упоминаю о нем для тех, кто посещает центр кинезитерапии, в котором все эти упражнения делаются на МТБ.
К внутрисуставным связкам относятся связки головки бедренной кости и поперечная связка вертлужной впадины.
Эти связки укрепляются всеми вышеперечисленными упражнениями. Но хотелось бы еще отметить одну деталь при выполнении упражнений. Я рекомендую выполнять все упражнения в таком количестве, которое буквально раскаляет связки. Я люблю выполнять эти упражнения до тех пор, пока не почувствую наполнение работающих мышц теплом.
О других деталях, нюансах упражнений упоминается в отдельной главе.
Ни мышцы, ни связки друг без друга не существуют. Одни качают кровь и воду, и все, что есть в этих жидких средах организма (кальций, фосфор, магний, железо и др.), другие скрепляют анатомические поверхности. Но и те и другие существуют и выполняют свои функции только в активном состоянии, а не в покое. Видимо, именно от наличия подобных систем организма человека появилось выражение: «Жизнь есть движение».
Устройство костно-мышечной системы человека, ее возможностей настолько интересно и таинственно, что разгадка именно этих свойств даст неограниченные возможности в управлении здоровьем каждому, желающему заняться этим изучением, и что самое главное – у каждого будет только личный ключ к собственному организму. А для начала – терпение, труд, послушание. Это я говорю всем своим пациентам.
5-й день после операции
22.07.2003
Проснулся. Ноги не чувствую. Странно. Сделал несколько движений ногами в стиле «лягушки» – все хорошо. Наконец-то холодный душ. Прогулка на костылях по песку. Мышцы бедра (правого), конечно, еще разбалансированы, сустав вихляется. Но главное не в этом. Я иду и не считаю шаги! Не думаю о том, сколько еще осталось. Нет боли! Это фантастика! Костыли – необходимость послеоперационной жизни. С 9.00 прошел около 300 метров. Посмотрел реакцию ноги…
В 12.00 – реакции нет. Нога и тело просят движения. Вышел из дома в 12.30, прошел весь частный пляж до пирса, по пути для младшей дочки Сашеньки собрал разные раковины (полные и пустые). Вернулся в 13.30. Чувствую, нагрузил ногу серьезно. Но она впервые поднялась из горизонтального положения на спине на 80 градусов. Также смог без поддержки здоровой ноги (как это было ранее) забросить ногу на кровать, но мышцы задней поверхности и спины мгновенно свела судорога. Но боль мышечная так же быстро и ушла, стоило растянуть эти мышцы (на выдохе). Лежу уже довольно спокойно на правом боку, правда, между ног плотная подушка. Лежу на животе. Что еще… При вставании со стула нет болей в спине, что бывало всегда в последние до операции годы. Так же исчезла иррадиация боли в колено. Джордж говорит, что у него боли в дистальной (нижней) части четырехглавой мышцы после операции держались более двух недель. Я, как только встал на костыли, забыл про них. Это был 3-й день, вернее, тогда мне разрешили встать на костыли, а так я готов был ими воспользоваться уже на 2-й день после операции. И уже после прогулки я эти боли в чтерыхглавой мышце перестал ощущать. Но сегодня пока еще чувствую напряженность мягких тканей в области шва и в верхней части бедра.
6-й день после операции
23.07.2003
Мне показалось вчера вечером, что я себя «кончил». Мы с Джорджем пошли в «Джим-клуб» (тренажерный зал), где после пяти дней перерыва, из которых четыре ушли на клинику и серьезнейшую операцию под общим наркозом, я сел на грудные тренажеры. Поставил прежние веса (ведь всего пять дней), и уже после одного круга, пройдя пять тренажеров, я понял: что-то не то. Уж больно я устал… Второй круг дался вроде бы так же, но я был выжат как лимон. Пульс 120, усталость неимоверная. С трудом дождался Джорджа. Минут через 15–20 он пришел, приехав домой (еще и голоден был), я кое-как поел и пошел спать. Думал, провалюсь. Ан нет… Перегрузка стоила мне плохой ночи. С трудом заснул. Проснулся весь мокрый. Перестилал постель, ложился под разными углами. Но что самое интересное, уже спокойно, без подушек спал на животе. Просыпался в 12, в 4, в 6. А тело в порядке! Голова несвежая, а нога и сердце – в порядке! Да. Ногами на тренажерах после двух прогулок по песку я практически не работал, но не попробовать тренажер для задней поверхности правой ноги не мог. Конечно, пока слаба. Работал сначала с двумя пластинами (10 кг), затем с одной. Выполнил восемь движений. До операции тянул этими мышцами 40 кг.
РЕЗЮМЕ:
Мое тренированное тело так резко сникло после операции. А что же происходит с телами людей, не подготовленных физически к операции? Вот основной аргумент необходимости в силовой подготовке к операции.
Пока живу – не позволю телу просесть в таз.
8.45. Взял костыли, пошел по берегу океана. Сначала, как обычно, опираясь на два костыля при опоре на правую ногу. В обратный путь что-то дернуло меня, и я пошел, попеременно опираясь на костыли: правая нога + левый костыль, левая нога + правый костыль. Получился натуральный лыжный ход на костылях. С одной стороны снялась нагрузка со здоровой ноги. Теперь все поровну. А то левое бедро (здоровое) раскачается – не догонишь. С другой стороны, при быстрой ходьбе нарузка на правую вроде не увеличилась. Ну и, наконец, возросла скорость передвижения – критерий восстановления мышц нижних конечностей и способ сгонки лишнего веса.
Да. К пиву как-то стал равнодушен. Привык, видимо, оно очень хорошо снимало мои прежние нагрузки. Теперь в этом необходимости нет!
Повторил ходьбу в районе четырех часов. Такой марш-бросок до первого флаг[11] и обратно (около 400 метров), но лыжным ходом. Устал, конечно, намного быстрее, чем при обычном переползании на костылях. Я все вспоминаю Бостонский госпиталь, в котором при выписке специальный социальный сотрудник подробно выспрашивает о количестве ступенек перед домом, надо ли подниматься на второй этаж, есть ли поручни. Обучают пользоваться специальной палкой с щипцами на конце, чтобы зацепить и надеть носок на специальный футляр, в который засовывается нога. Зачем? Чтобы не наклоняться в первые шесть недель. Ну в футляр моя правая четырехугольная пятка[12] просто не залезла. Носки я, конечно, надеть не мог, поэтому предпочел босиком и в тапочках. Тут у меня целая школа советского госпиталя, где ни о каких приспособлениях и помощи при надевании носков речи даже не шло. Как-то надо было ухитриться делать это с гипсом от таза. Но дело не в этом. Зачем я все это рассказываю? Еще раз обращаю внимание на то физическое состояние, в котором приходят люди оперироваться. Я никак не мог понять и постоянно задавал один и тот же вопрос: «Когда снимут все ограничения (наклоны, повороты и т. д.) и я смогу пойти самостоятельно без палки?» Мне говорят, что через шесть месяцев. Я: «А как же мышцы? Их же тоже надо восстанавливать какое-то время?»
Мне отвечали (и это приводило меня в шок) все, даже американские врачи: «Лежите. Мышцы нарастут сами. Чем лучше и правильнее будете лежать, тем лучше для ноги».
Спорить, конечно, не стал, а про себя подумал: «Вырасти-то они вырастут, только какого качества?»
Я был готов к подобному общению с врачами и просто ждал, когда меня выпустят из больничной «клетки», и тогда я наброшусь на свое тело, как изголодавшийся зверь на долгожданную жертву.
Итак, вечер. Тренажерный зал. Учитывая вчерашний силовой шок, решил вести себя поаккуратней. Начал с тренажера для выпрямления ноги из положения согнутого колена. Как бы удар пяткой с валиком на бедре. Поставил 40 фунтов, сделал 12 повторов затем снизил вес до 20 фунтов – сделал 15 повторов[13]. Трижды подходил к этому тренажеру. Очень понравилось движение. Затем поработал над сгибанием голени (начал с 30 фунтов, довел до 60 также по принципу пирамиды), попробовал упражнения для разгибания голени сидя – катастрофа! Поставил 20 фунтов, не потянул, опустился на 10 (5 кг) и стал работать. Малоприятное стреляющее по ноге ощущение. Но в процессе занятия подходил еще дважды к этому тренажеру[14] и уже без проблем (мышца вспомнила) работал с пирамидой, снижая вес до 20 фунтов и до 10. На тренажере для бицепса бедра (не менее сложный) также поработал сверху вниз (20, потом 10 фунтов). Сегодня занимался мышцами спины. Не форсировал. Сделал три подхода к вертикальной тяге (на уровне 100 фунтов) и тягу гантели (очень удобно), сначала 70 фунтов, затем 75 фунтов каждой рукой поочередно.
Очень понравился тренажер для пресса (лежа на спине, ноги согнуты, держась за ручки у головы, сгибаешь тело вперед, к коленям с противовесом).
В первый день я поставил 30 фунтов и через 22 повторения «сдох» (два подхода). Сегодня те же два подхода, но уже по 30 повторений.
Дело в том, что до операции этот тренажер мне практически ничего не давал, так как я не мог согнуть спину до нужной нормы! Она не гнулась из-за ноги. Закончил я на турнике (колени поднимались много выше привычного уровня! В первый день мне вообще было трудно поднять ногу). Затем подтягивание (8—10 раз).
Остался доволен. Но так же устал. Пульс от 120. Еле поел. Душ и сон. Проснулся опять совершенно мокрым. Принял душ, закутался в широкое полотенце и снова уснул. Вчера вообще не мог спать. Ворочался.
7-й день после операции
24.07.2003
Проснулся в 5.30. Ничего не болит. Спросонья побежал в туалет и, только выходя оттуда, обратил внимание, что не взял костыль! То есть я прошел, ни на что не опираясь, и не заметил этого (7-й день). Это радует.
Вчера, после 1-го тренажерного (после операции 6-й день) занятия ногами на локальных тренажерах, кроме жима ногами, сделал все по три подхода с максимально допустимыми весами, нога отекла утром в основном ближе к коленному суставу. Шов тянуло и рвало, внутри бедра что-то перемещалось и пугало меня. Прислушавшись, понял, что это не новый сустав бунтует из-за нагрузок, а мышцы радуются, освобождаясь от послеоперационных спаек. Утром, на 7-й день, как будто ничего не было. Стройная, я бы сказал, красивая нога. А вчера вечером в зеркале я увидел синюшно-багровую отечность по всему шву. Нет. Ничего. Белая, немного порезанная кожа внешней поверхности бедра с внешней стороны.
Утреннюю прогулку из-за проливного дождя перенес на 10 часов. Как раз позавтракал (макароны, колбаса) и вперед. Засек время и лыжным ходом на костылях, по мокрому тяжелому песку потащил свое стокилограммовое тело, работая руками и ногами попеременно. Накрапывал дождь.
Я поставил задачу пройти максимальное возможное растояние за 20 минут, то есть ускорить темп ходьбы. И что самое поразительное – прошел!
А вчера смог пройти только 10 минут, да по сухому песку. Но дело не в этом. Я прошагал практически весь берег до пирса в 2 раза быстрее, чем 2 дня назад.
Великолепная аэробная летняя «лыжная» работа – по песку, на костылях! А я хотел их оставить в Америке. Нет. Уплачено – мое! Настроение – трудно передать.
Я уже выполнил все американские программы в 4 раза быстрее (имеется в виду ходьба без костылей). Функционально – аналогов просто нет!
Вечером решил резко снизить работу на силу, к тому же у Джорджа день рождения, ему сегодня 69 лет (тяга нижняя – 90 кг, жим ногами на тренажере – 140); качает все, крутит педали с двумя эндопротезами через 5 недель после второй операции – каково?
Качнул плечи. Надо сказать, плечевые тренажеры здесь слабенькие. Вечером выпил под лобстера четыре маленьких «Гиннесса» и граммов 200 вина светлого. Очень тянет шов. Я почему-то это связал с купанием в океане. Кстати, о купании. Со стороны американских врачей – полный запрет. Видимо, что-то печальное у них с этим связано. Я подумал и решил: навредить можно только брассом и баттерфляем, действительно вывихнуть сустав. Но я не собирался так плавать. Для меня главной сложностью было зайти в океан и выйти из него без костылей. Помог песок. Я подошел вплотную к воде, бросил костыли и аккуратно вполз в океан. Первая же волна покатила меня. Я впервые двигался без костылей, пусть и воде. Ощущения – не передать! Наплававшись вволю, вышел. Вернее, выполз на четвереньках, волоча за собой свою ногу. Класс! Никаких проблем, вот только шов тянуло, как никогда. Джордж предложил таблетку. Я отказался.
8-й день после операции
25.07.2003
Ох и аукнулись эти четыре «Гиннесса» и 200 граммов вина. Вроде спал, как всегда. Проснулся опять мокрым, пропитано все одеяло. Написал что-то, выпил чаю и решил совершить марш-бросок. Но хватило на 10 минут. Тело волочилось, жалко смотреть. И все из-за пива? Нет, все это привычки больных людей, не способных обойтись без допинга. Мне это уже ни к чему. Днем еще раз попробую реабилитироваться. В обед придумал новую забаву – ходьба в океане (по пояс).
Сначало кажется легко, а затем понял, что не очень. И главное – никаких костылей. Зашел в воду и вышел уже не на четвереньках! Более или менее нормально, но опасаюсь наступать на ногу в полную силу – кандыбаю (и это 8-й день).
Вечер посвящен тренажерам. Наконец почувствовал тело. На груди практически вернулся к прежним весам. Главное, не чувствовал неприятной слабости. Утренняя недоработка высвободила потенциал ног, и практически везде я усилил на одно деление вес. По три подхода на те же тренажеры для ног. Самые сложные пока тренажеры для передней и задней поверхности бедра.
Шов тянуло нещадно. Кусочек льда несколько снижал это ощущение. Но спал неплохо.
9-й день после операции
26.07.2003
Проснулся рано. В 5.30. Чай зеленый, фрукты, еще поспал час. Написал (как-то сразу сложился) стих (это для проверки сосудов мозга, в юности я много писал, сейчас иногда поддерживаю) и – вперед, лыжный ход. Свою дистанцию прошел быстрее на две минуты. Запас еще есть. Тело наконец стало приходить в норму.
Да, забавный случай в тренажерном зале. У хозяина зала (молодой парень лет 36) болит правое плечо (как-то, когда он выполнял упражнения на тренажерах, что-то сделал неправильно, и с тех пор он плохо ворочает плечом), боль идет в шею, руку. Ему уже предложили операцию. Джордж порекомендовал меня. Я посмотрел его на кушетке – банальный периартрит плечелопаточный (с моей точки, конечно, зрения). Показал систему работы с больным плечом. Его помощник все записал. К концу консультации плечо человека, чуть не согласившегося на операцию, крутилось во все стороны. Тут же ко мне подошли еще два качка (все это серьезные ребята, что лишний раз подтверждает: мышцы без мозга – нагрузка телу). У одного бедняги (лет 45–46, мощного телосложения) просто беда с плечами. Мне говорит, что у него артроз (это у плеча-то?). Руки действительно плохо работают при поднимании, левое плечо слегка укорочено и выдвинуто вперед. Я пропальпировал его и спрашиваю, какая у него была травма, потому что виден мышечный закаченный спазм глубоких мышц-ротаторов. Он сознался, что однажды поднял штангу и почувствовал боли в плече. Я дал ему такую же программу, как и первому, только слегка подкорректировал, учитывая резкие ограничения подвижности плечевого сустава.
Подошел третий качок со старой травмой большой грудной мышцы. Короче, спрашивают у Джорджа, не хотел бы он (то есть я) остаться здесь, из чего я сделаль заключение, что кинезитерапевту работы хватает по всему шарику.
Подарили футболку фирменную Goldґs Gym.
Днем походил по дну океана. Потом спал. Очень тянуло шов. Взял пакет со льдом и долго растирал шов, пока пакет не растаял. Болезненность несколько стихла[15].
Вечером опять пошел в тренажерный зал, Джордж отказался. Все-таки ноги у него болят. Ходит все так же, как и до операции, враскорячку. Видимо, втихаря принимает таблетки.
Все удивляется, что у меня ничего не болит (шов – это норма).
Качнул спину уже на 70 %. Нога из-за утреннего кросса по пляжу не смогла выйти на вчерашний уровень. Джордж уехал, пока я занимался. И я прогуливался вдоль парковки машин, заодно изучая марки автомобилей. Фактически первый раз (9-й день после операции) я ходил долго (20–25 минут) с одним костылем в левой руке по асфальту! Как же это здорово – ходить без боли!
Нога, конечно, еще сырая. Сохраняется отечность в верхней (паховой) части бедра, и мышцы пока затянуты. Хотя даже по сравнению с состоянием до операции у меня новые амплитуды (отведение назад, которого не было совсем, и полная ротация внутрь с приведением колена, этого тоже не было). Сегодня дотянулся рукой до пальца правой ноги! Сустав уже не болтается. Сплю почти одинаково на обеих сторонах. Но пока предпочитаю на левой.
10-й день после операции
27.07.2003
Ночь прошла спокойно. Практически не потел.
Появились сновидения, временно куда-то исчезнувшие. Как всегда в эти дни, примерно в 6 утра поел фруктов. Выпил чай с медом (я заметил, что американцы к чаю равнодушны, все время колы со льдом, тоники, газированная минеральная вода).
Затем написал письмо. Почувствовал силы и пошел гулять. Заметил одну особенность. Если я даю хороший кросс, как говорится, на результат, то к вечеру нога на тренажерах никакая.
Поэтому проверю еще раз. Прошелся в среднем темпе, по пути подобрал несколько крупных ракушек. Холодный душ, дневник, факс.
Заметил, что появилась возможность опускаться на пятки сидя на коленях. Однажды проснулся от неудобной позы – нога была без подушки под ней, то есть стал спать во всех позах, но пока недолго.
Динамика интенсивно идет в плюс.
Весь день загорал. Стал шоколадным.
Вечером действительно позанимался лучше. Не скажу, что прибавил веса на тренажерах, но стал выполнять достигнутое стабильно. Хотя на тренажере для жима одной ногой начал толкать (колено вперед) 100 фунтов, на тренажере для разгибания ног преодолел 20 повторений (добавил 2,5 фунта).
На бицепс бедра уже выполнял упражнение с 30 кг, хотя в первом подходе погорячился. Сразу с 30 начал. Вообще, на тренажерах 1-й подход должен быть на уровне 70 % от максимума, не больше, тогда все последующие подходы будут выполняться полноценно!
Верх[16] идет хорошо. Особо не рвусь, но в целом прежнюю форму обрел. Уделяю прессу больше внимания. Джордж отмечает, что я похудел. Надо бы взвеситься. Сплю пока неважно. Но уже потому, что один. Нога в отличном состоянии.
11-й день после операции
28.07.2003
Лег рано. Как всегда в эти дни, после тренажеров немного колотило (озноб). Помог горячий душ.
К сожалению, сауны нет, а это лучший способ миорелаксации. Здесь вообще нет культуры сауны по правилам русской бани. Так, сидят при температуре 60 градусов. Варят тело. Потеют. А сердцебиение-то усиливается.
Проснулся в 3.30. Попил горячего черного чая с молоком и медом (хорошее слабительное и мочегонное средство). Если живот до сна и был раздут от еды, то после чая стал плоским.
Заснул до 6. В 7.30 пошел на кросс. Шел, как мне показалось, вяло. Песок был какой-то глубокий. Но минуту сбросил, пульс – 140 в минуту, почти предельный для этого способа передвижения. Через 5 минут опустился до 100. То есть все правильно. Холодный душ, и полный порядок. Болей в ноге нет. Вечером ногу нагружать не буду. Спазм в верхней части бедра пока сохраняется, сохраняется в этой зоне и отечность. Вечером заниматься не стал, ждал Иру.
Думал, погуляю с ней по магазинам. Но она приехала очень поздно, и мы успели сходить только в ресторан. Утром я понял, что заниматься надо ежедневно! Нога как бы затягивается, и под утро тяжело спать на спине и на животе, вытянув ногу. Вот бы сейчас кстати мой тренажер МТБ-I[17].
Надо добавлять ежевечерне растягивающие упражнения, то есть я хочу сказать, что день без занятий на тренажерах сказался хуже, чем перегрузка в зале. (Важное наблюдение. Особенно для тех, кто себя жалеет.)
После перегрузки только тянет шов, но мышцы под утро не спазмируются. Неприятное чувство.
А перегрузка? Вопрос философский. Если до операции на мышцы задней поверхности бедра делал 40 кг, а сейчас 15, на квадрицепс 50, сейчас – 10. Как к этому отнестись? Правильно! Надо работать!
12-й день после операции; нагрузки растут
29.07.2003
Кросс по песку. Попробовал идти в воде. Не очень удобно. После кросса физическое самочувствие улучшилось. Поел фруктов. Выпил три чашки чая с молоком. (Пить надо много, особенно после занятий на тренажерах.)
В 12 поехал с Ирой в шоп-тур, думал к вечеру попасть на тренажеры. Ходили практически с 12.30 до 17.30 (я с одним костылем!), то есть 5 часов. В целом устали, но с ногой проблем не было! И шопинг не всегда доставляет удовольствие. Занятие решил отложить до 30.07. Утром все нормально, хорошо спал, но мало. Зачем-то перед сном выпил черный чай, а он всегда сбивает мне сон.
13-й день после операции
30.07.2003
Проснулся в норме. Пошел на длинный кросс. Прошел за 17 минут (на сегодня это предел, уж два раза показал этот результат). Пульс сразу 132 удара в минуту.
В 11.30 поехали в шоп, докупать. Бродили меньше, так как знали, что где. В 15.00 завершили (4 часа). Ходил с тростью. Достаточно легко, хотя ногу пока как бы волочил. Проводил дочь.
В 18.00 с Джорджем в тренажерном зале думал, что буду умирать. Отнюдь. Обновил все результаты и на тренажерах для ног.
Практически (кроме пока нелюбимого упражнения на разгибание голени) дошел до прежнего уровня. На спину результаты рекордные. Хорошо пробил пресс (начинал с 30 фунтов 20 раз, сейчас 50 фунтов 40 раз в трех подходах). Думаю, уже можно ходить. Подожду официального разрешения. Но такой нагрузки и удовольствия от нее не ожидал.
14-й день после операции
31.07.2003
Поймал себя на том, что уже три ночи не потею. Нога крепнет день за днем, но пока доверять ей без палки рано.
Длинный кросс – 17 мин. Пульс – 142. Половину пути ходьба (костыли уже использую как лыжные палки, то есть без опоры под мышкой), половину – что-то наподобие бега трусцой, только босиком и по песку! Вот и пульс поднял до нормы. Сегодня плавал дельфином (ноги вместе). По боковой и передней поверхности бедра еще мышечные провалы. Поэтому хромота остается. (Как я понял много позже, моя хромота связана с поврежденным, неработающим голеностопным суставом.)
Но исчезло падение корпуса вправо (то есть асимметричная походка)[18].
Вечером активно «работал с грудью». Ноги проработал на тренажерах, в которых исходное положение сидя и лежа на груди, показатели возросли. Все хорошо.
15-й день после операции
01.08.2003
Сегодня утром наконец-то почувствовал мышцы правого бедра. Что это значит?
Если в первый день после операции напрячь ягодицы или бедро казалось немыслимым – боль страшная. Если еще вчера по боковой и передней поверхности бедра шли мышечные провалы (то есть пальцы нащупывали какие-то ямы с перемежающимися плотными мышечными тяжами), то сегодня я запустил пальцы в эти непонятные мышцы и стал разминать эти тяжи[19].
Если когда-нибудь вы пробовали пальцами мять кусок глины, то сначала это непонятная, упруго-твердая субстанция, которая под вашими пальцами начинает приобретать нужные вам формы. Так и здесь. Больно, конечно. Но боль – это прежде всего отношение к ней. Такая боль мне помогает понять свои мышцы.
Постепенно тяжи и провалы стали исчезать, и я почувствовал структуру мышц. Фасции стали отделяться от мышц, шов от фасций.
И вдруг все бедро стало прежним![20] Причем единственное уплотнение – это старый кусок шва. Я его всегда чувствовал[21]. Размял бедро и ягодицу, и даже пальцами шов найти не удалось.
Резюме: только адекватные, то есть максимально допустимые, индивидуально подбираемые на каждый день, нагрузки необходимы при реабилитации после подобных операций.
Естественно, бедро надо готовить к операции. Тогда оно будет предметом зависти прооперированных без подобной подготовки и без специальной программы выхода из операции.
А не заняться ли мне глиной? Должно получиться. (Смеюсь.)
Широкий шаг – кросс 17 минут на пульсе 138. Вечером в тренажерный зал. Наконец-то появилось это новое для меня движение – стоя на четвереньках (колени – локти) правой ногой толкаю под углом 70° плиту вверх (бицепс + квадрицепс бедра) до полного разгибания ноги в коленном суставе! Попробовал это движение два дня назад – ничего не получалось. А до операции отведение ноги назад – не сделать вообще. Сделал три подхода (1,5–1—1,5) по 8—10 повторений. Усилил толкание бедром до 160 и отведение бедра назад (3 кг).
Остальное по плану: разгибание и сгибание (15 кг и 25 кг соответственно).
Плечи, руки в норме.
16-й день после операции
02.08.2003
Утренний кросс по песку. Костыли служат лыжными палками, причем с малой опорой!
После кросса плавал дельфином. Море освежает. И главное – никакого дискомфорта в ноге! Зашел в воду и вышел спокойно! А начинал с четверенек, как краб. Стал по дому ходить без опоры. Первые шаги без опоры.
Думаю, вечером попробовать жим ногами под углом 45 градусов. Что ж! Все получилось (50–80 фунтов – не знаю точно вес пластины), упражнение на пресс сделал примерно 300 раз. Спина: нижняя тяга (первый раз) – отлично.
Пришел в зал без трости, но в конце дня почувствовал: рановато.
17-й день после операции
03.08.2003
Ночь прошла спокойно. 1-й этаж, очень влажно и душно. Утром (в 6.00) длинный кросс (костыли вместо лыжных палок). Что надо отметить? Время затратил столько же (17–18 минут), а пульс (сразу после) 129 (а был 142)[22].
Так как могу ходить и без палок, то второй раз подряд вечером плавал (дельфин, кролль), потом холодный душ, чай. Это последний день на вилле Джорджа.
Вечером проверил ноги уже на всех тренажерах – все в порядке, только за счет новых движений (жим ногами лежа и толкание ногой плиты вверх) беспокоит шов, на этот раз на ягодице.
Сделали контрольный рентгеновский снимок. Норма. Рекомендовано четыре недели доходить с палкой (решил для себя, что только на улице).
Сегодня при последней встрече с доктором Маттингли узнал, что в реабилитационное отделение меня и брать-то не хотели, видя мои фокусы в кровати и тем более ходьбу на костылях. Другие больные спросили бы врача: «Вы что, лучше прооперировали этого русского?» А я рад был поскорее вырваться за пределы клиники.
Вообще-то меня угнетала все это время одна мысль. После операции я видел свои снимки. Видел имплант, вживленный в полость слабенькой, почти прозрачной и тонкостенной бедренной кости.
Имплант был расчитан на мой общий вес где-то 110 кг. И я переживал, выдержит ли эта тоненькая бедренная кость с явными признаками остеопороза, развившегося в бедренной кости из-за неиспользования большей части мышц этого бедра до операции ввиду отсутствия подвижности в пораженном суставе. Но после операции такая возможность появилась в полной мере. И я полностью ее использовал, хотя первое время при выполнении некоторых упражнений, например жима ногами лежа под углом 45°, я слышал различные скрипы и перестуки в области импланта.
Это напрягало, но мой хирург сказал, что это норма. Со временем, спустя три-четыре года, они исчезли.
Но я все это время помнил рентгеновские снимки бедра. И вот, спустя три года, я вновь приехал в Бостон, сделал снимки на том же рентгеновском аппарате (в США при эндопротезировании суставов магнитно-резонансный томограф не используют).
Джордж тоже сделал. Он был со мной и все это время выполнял мои рекомендации после эндопротезирования. Каково же было мое удивление (да и хирурга тоже), когда я увидел на снимке бедра вместо тонкостенной, почти прозрачной бедренной кости мощную «шпалу», внутри которой жил своей жизнью имплант, вросший в нее и даже «пустивший корни». Он стал родным для бедренной кости и всего опорно-двигательного аппарата. У Джорджа (а ему было уже 72 года) была такая же картина с его «костями».
«Счастье – это когда ничего не болит».
Я ради приличия спросил врача: «Доктор, могу ли я жать ногами вес больше 200 кг?» Он честно ответил, зная, что я тоже врач: «Делайте, что считаете нужным. У нас такого опыта нет». Эта реплика дала мне право называть российскую реабилитацию в программе кинезитерапии лучшей в мире! Дело в том, что журнал Forbes за январь 2007 года опубликовал статью «Запчасти для человека», в которой американская школа протезирования, а в частности Boston Scientifi, признана ведущей в мире. Около 160 000 американцев ходят с искусственными тазобедренными суставами из титана и пластика, 280 000 – с искуственными коленными суставами и прочими вживленными в тело конструкциями. И хотя не все так однозначно, я постарался изложить свою точку зрения на эту серьезнейшую проблему. Хирурги пока еще не придают серьезного значения до– и послеоперационной реабилитации при тотальном эндопротезировании суставов, их интерес понятен – они представляют интересы прежде всего фирм – производителей вживляемых устройств, получая за продвижение товара многие тысячи долларов в качестве грантов. Но нас, потребителей, должно беспокоить только собственное здоровье, и к его восстановлению необходимо подходить серьезно и не спеша.
От коксартроза не умирают. Спешить не надо. Я предлагаю (конечно, с помощью хирургов) вернуть качество жизни людям с плохими суставами. Но для этого и необходимо тщательно готовить свое тело к операции по тотальному эндопротезированию. Операции кровавой, жесткой, но помогающей при правильной реабилитации вернуть понимание счастья.
«Счастье – это когда ничего не болит» (Бубновский С.М.).