Специализированная медицинская помощь
Философия есть не учение, а деятельность.
Тот факт, что многие авторы прошлых лет признавали питание важным фактором, непосредственно влияющим на развитие рака, безусловно значим, но только на нем мы далеко не продвинемся. Ясно, что связь между питанием и онкологическими заболеваниями не затрагивается современными исследованиями и не используется в качестве метода лечения, как и в случае большинства других болезней, характерных для экономически развитых стран, и потому вопрос все еще звучит так: что же изменилось?
Чтобы объяснить, почему сторонников данной теории игнорируют, мы должны более детально взглянуть на первые дебаты по вопросам питания и других противоборствующих методов. В ходе этих дебатов мы обнаруживаем один вопрос, который больше всего повлиял на принятие или отказ о важности роли питания: является ли рак местным или конституциональным заболеванием? Онкологи пытаются ответить на него с давних времен, поскольку он определял каждый аспект их подхода – от профилактики до лечения; от того, какие экспериментальные исследования проводились до образования и разработки государственной политики.
Чтобы разъяснить эти термины, скажу: местное заболевание – это болезнь, которая поражает определенную часть тела и имеет конкретную причину, и поэтому с ней можно бороться локально. Ключевые слова здесь определенность, конкретность и точность. Ранние сторонники местной теории рака считали, что образование опухолей вызывают изолированные и идентифицируемые агенты, такие как раны, бактерии, паразиты и вирусы. (Современные исследователи-онкологи, фокусирующиеся на мутациях одного гена или на одном токсине внешней среды, придерживаются тех же самых принципов.) Следствием данного убеждения явилась вера в то, что рак можно лечить локально (и сделать это просто). В самые ранние периоды обсуждений «местное» лечение означало операцию. Легко понять, как эта теория обрела популярность. Хирурги занимают самые престижные и влиятельные должности, а простота теории импонирует нашему рациональному уму. Это хорошо подходит как для диагностики заболевания («это рак груди, и он вызван таким-то специфическим агентом»), так и для назначения лечения («удалить грудь – удалить рак»).
С другой стороны, конституциональная теория рака предполагает, что болезнь имеет более глубинное происхождение, связанное со сложными путями метаболизма, которые характеризуют функцию питания [1, 2]. Конституциональная теория, по сравнению с местной теорией, опирающейся на наличие специфических агентов, предполагает менее очевидные причины. В отличие от ран, бактерий, паразитов или вирусов, на которые ссылаются приверженцы местной теории, ранние сторонники конституциональной теории даже предполагали возможность наличия нескольких факторов [3, 4, 5]. Предположения о том, что рак может быть многофакторным заболеванием, появлялись во множестве публикаций.
• В 1888 году упоминавшийся во второй главе В. Роджер Уильямс процитировал английского хирурга Кэмпбелла де Моргана[57], который заметил, что независимо от того, сколько курильщиков глиняной трубки заболевает раком губы или сколько трубочистов заболевает раком мошонки[58], «большинство из них не заболеет раком, как бы это вас ни раздражало» [6]. Как это ни парадоксально, де Морган отдавал предпочтение местной теории, но его утверждение, приведенное здесь, и интерпретация Уильямса определенно предполагают возможность влияния менее заметных факторов или, возможно, даже комбинации факторов, как в случаях рака губы и мошонки.
• В 1924 году врач Дж. Э. Баркер выдвинул гипотезу о том, что рак возникает из-за дефицита витаминов [7], на что другой врач, Андреа Рабальати [3], ответил, что питание в целом играет более значимую роль. (Так как вскоре было обнаружено, что питание включает в себя множество комбинированных витаминов и других веществ, работающих синхронно, любое предположение о том, что рацион играет роль в развитии рака, является аргументом в пользу многофакторных причин и поддерживает конституциональную теорию заболевания.)
• Как в 1907, так и в 1912 году Р. Расселл подчеркивал множественные причины рака. Хотя он назвал употребление животного мяса одним из ключевых факторов, он предупреждал, что «мясо животных само по себе без других стимуляторов не обязательно вызывает возникновение рака» [8].
Как мои собственные экспериментальные данные, так и другие свидетельства обычно согласуются с последним пунктом у Расселла. Корреляция между употреблением животного белка и риском развития рака очень велика, но уравнение не сводится к элементарной формуле «животный белок = заболевание». (Иногда люди возражают против этого выдуманного довода, но они не совсем точно отражает мою интерпретацию.)
В то же время потребление животного белка оказывает как прямое, так и косвенное воздействие на развитие рака. Один из косвенных эффектов употребления большего количества продуктов животного происхождения состоит в том, что человек ест меньше растительной пищи, в которой содержатся антиоксиданты, клетчатка и другие защитные питательные вещества, способные препятствовать развитию рака [9]. Вспомните комментарий о составе питательных веществ, включенный во введение и хорошо иллюстрирующий данную мысль. Таблица вновь приводится здесь. В частности, обратите внимание на фактическое отсутствие критически важных антиоксидантов, сложных углеводов и витаминов из продуктов животного происхождения (за исключением небольших количеств антиоксидантов и витаминов, которые иногда встречаются в тканях животных, недавно потреблявших растительную пищу).
Состав питательных веществ*
* Для обработанных продуктов данные разнятся, но, скорее всего, цифры хуже
В отличие от хирургического подхода, который поддерживает местную теорию заболевания, питание, как фактор конституциональный, является гораздо более сложным процессом. Те, кто ратует за роль питания в процессе зарождения или предотвращения онкологических заболеваний, вынуждены принимать во внимание некоторые обстоятельства. Это явственно выражено в большом количестве особенностей (и даже неуверенности), отраженных в ранних работах по теме. По словам Фредерика Хоффмана [10], в 1921 году врач Люциус Дункан Балкли[59] признавал питание причиной возникновения рака, но также предупреждал, что «чтобы понять и правильно лечить системное раковое заболевание, необходимо очень широко рассматривать сложные процессы, относящиеся к метаболизму и питанию» [11]. В 1923 году даже сам Хоффман сомневался, «может ли один «фактор» быть причиной раковых заболеваний, поскольку гораздо более вероятно, что причиной является множество обусловливающих обстоятельств» [12]. Он вновь подтвердил свою приверженность этому взгляду в 1924 [13], 1933 [14] и 1937 годах [10]. Хоффман также ссылался на Бернхарда Фишера-Васельса, директора Патологического института имени доктора Зенкенберга (Франкфурт), который в 1935 году подчеркивал сложность питания. Вышеупомянутый Уильямс также признал важность многофакторности онкологического заболевания [15]. В 1908 году он выступал против идеи простых решений (например, химиотерапии, которая как раз стала использоваться в то время), когда перед нами стоят настолько сложные биологические вопросы. И конечно же, «избыточный» рацион, о котором он так много писал, включал бесчисленное количество питательных веществ, взаимодействующих между собой в невероятно сложных причинно-следственных связях.
Таким образом, можно сказать, что исторически сосуществовали две несовместимые теории. Однако они несовместимы не на всех уровнях. Например, можно было бы рассматривать рак в качестве конституционального заболевания, но все же бороться с опухолью, проводя операции, особенно в тех случаях, когда имеются достаточные доказательства того, что удаляемый рак автономен, как, например, в случае доброкачественных или не метастатических[60] опухолей. Различие заключается в том, как человек видит причину этого заболевания и как он действует после проведения операции. Те, кто поддерживал местную теорию, сосредоточивались на том, чтобы избегать в окружающей среде конкретных факторов, вызывающих рак, будь то токсичное химическое вещество (яд), вирус или рана. Удаленную опухоль они считали победой над раком. Они не относят питание к важным составляющим для предотвращения или лечения заболевания. Напротив, последователи конституциональной теории также стремились избегать токсинов и вирусов в окружающей среде, но по множеству других причин, не связанных исключительно с раком. Однако, помимо этого, после операции они также уделяли внимание стратегиям, направленным на изменение первопричин возникновения рака, таких как питание.
Полное принятие конституциональной теории и безоговорочное следование ей в значительной степени снижает вариативность применения каких-либо местных протоколов лечения. Таким же образом полное принятие местной теории подразумевает исключение протоколов конституционального лечения, даже в качестве дополнительной меры. Подобно тому, как абсолютное превалирование конституционной теории ставит под сомнение необходимость в протоколах местного лечения, слепая приверженность местной теории снижает вероятность обращения к конституциональной теории происхождения и лечения заболеваний. Ограничивая врачей-онкологов рамками только одной из точек зрения, мы неизбежно урезаем широту и разнообразие доступных вариантов лечения, что наносит большой ущерб обществу.
Местная теория одерживает победу
Как минимум на протяжении 100 лет две теории о причинах возникновения рака боролись за главенствующую роль, но, вероятно, это противостояние длилось даже дольше, учитывая конкуренцию основополагающих убеждений и предположений каждой из сторон. Еще в 1784 году Бенджамин Белл[61] из Эдинбурга утверждал, что рак груди – это местное заболевание, которое лучше всего лечить хирургическим путем [16]. С таким утверждением не согласился в 1816 году врач Джон Абернети, а на протяжении того же десятилетия против выступили Уильям Ламбе [17, 18] и Джон Говард [19]. Абернети высказал мысль о том, что «своевременная и хорошо проведенная операция не принесет ничего, кроме позора, если болезненные склонности конституции будут активными и сильными» [2].
Пару десятилетий спустя, во время конференции хирургов Парижской медицинской академии в 1844 году, Дж. Х. Беннетт[62] сообщил, что французский врач Жан Крювелье[63] вновь оказался в меньшинстве, когда высказал следующую точку зрения: «Причиной рака всегда были конституциональные проблемы. Локальное заболевание – это следствие, а не причина, и устранять первое, при этом оставляя второе, является нерациональной практикой» [20]. Однако, как и следовало ожидать, хирурги долгое время отдавали предпочтение местной теории болезни, и в этом отношении коллеги Крювелье не являлись исключением. Они утверждали, что «лучшее практическое правило, которому нужно следовать – удалять [опухоли] как можно раньше». Другими словами, они выступали за подход, более применимый к их собственной практике.
Подобным образом споры продолжались и в 1870-х годах. Лондонское патологическое общество привлекло внимание к этому вопросу, когда в 1874 году спонсировало дебаты о раке, подчеркнув, насколько важна данная тема для будущей медицины [21]. Во время проведения дебатов обсуждалась как местная, так и конституциональная теория. Хорошо это или плохо, но во время лондонских дебатов прийти к консенсусу не удалось. Обсуждение зашло в тупик во многом потому, что привлекательно простая местная теория по-прежнему оставалась популярной среди многих специалистов, особенно хирургов. В 1879 году Р. Митчелл, размышляя над местной теорией, сказал, что «каждое конкретное заболевание зависит от одной единственной и неделимой причины своего происхождения и существования, а не от комбинации причин» [22]. Чаще всего в числе причин указывались орехи бетеля, дымовая сажа и горячие глиняные трубки. Предполагалось, что они вызывают разные типы рака (ротовой полости, мошонки, губы), и каждый из этих типов с готовностью оперировали хирурги[64]. Вышеупомянутый Балкли емко охарактеризовал ограниченность взглядов своих современников на отдельные причины развития онкологических заболеваний, сказав: «Постоянно ведутся поиски некой посторонней причины, такой как паразитизм или местные травмы и раздражения, но все тщетно» [11, 23].
Учитывая популярность хирургии в современном медицинском сообществе, сомнительно, что местная теория могла бы быть отвергнута. Маловероятно, что хирургия внезапно бы исчезла или уступила место теории контроля питания. Тем не менее вполне возможно, что конституциональная теория причинно-следственных связей могла бы восторжествовать в конечном счете, если бы ей было уделено немного больше внимания и ресурсов. Это изменило бы ход истории, но такому сценарию было не суждено сбыться. В конце века вместо постепенного перехода к конституциональной теории дискуссия решительно приняла сторону теории локального возникновения заболеваний. Так случилось не потому, что конституциональная теория оказалась неверной или что хирургия добилась невероятных успехов, но вследствие появления двух новых технологий: лучевой терапии и химиотерапии. Сторонники конституциональной теории теперь были в меньшинстве. По численности они значительно проигрывали не только сообществу хирургов, но также и целому классу новых специалистов – радиотерапевтов и химиотерапевтов. Борясь с болезнью точечно, на местном уровне, эти технологии позволяют использовать тот же стиль лечения, что и хирургия. В результате число специалистов, поддерживающих теорию сложного метаболизма как причину возникновения рака, стало ничтожно малым.
После появления химиотерапии и лучевой терапии конституциональная теория постепенно лишалась легитимности. Лагерь сторонников местной теории победил, и с тех пор невозможно переоценить человеческое влияние на господство в этой сфере. Как бы то ни было, легко увлечься более абстрактными и теоретическими тонкостями дискуссии или философствованием о привлекательности простоты и сложности, но мы никогда не должны забывать о здоровье людей, стоящем за всем этим. И что еще более важно – о том, что было утрачено бесчисленное количество жизней в результате неэффективных методов профилактики и лечения рака. Этот «прогресс», достигнутый в начале XX века, оказал влияние на любого, кто когда-либо имел дело с раком, в качестве пациента, врача или любящего родственника. Есть много профессионалов, которых, как тогда, до сих пор не только игнорируют, но и наказывают за их взгляды. За критику хирургии в возрасте 83 лет Балкли был исключен из профессионального сообщества – Американской ассоциации по изучению рака [24]. Также ранее я упоминал о том, как Хоффмана «стерли» со страниц истории, несмотря на его новаторскую работу и роль в создании Американского онкологического общества.
Я считаю, что профессиональное высокомерие сильно сказалось на характере обсуждения, ускорив распространение хирургии, лучевой терапии и химиотерапии. Веру в то, что очень сложные болезни можно вылечить очень простыми способами, в лучшем случае можно считать наивной, но чаще всего дело в обычном высокомерии. Такое отношение сохранялось до сравнительно недавнего времени, о чем в отношении хирургии рака груди говорила знаменитый исследователь рака Джоан Аустокер [25]. Майкл Шимкин, возможно, самый влиятельный представитель в области онкологии на протяжении почти полувека, вновь закрепил эту точку зрения в 1957 году [26]. Высокомерно также и беглое игнорирование взглядов оппонентов. Неужели ученым, озабоченным сложностями причинно-следственной связи питания и рака, в то время действительно нечего было предложить? Сторонники локальной теории часто утверждали, что конституциональная теория недостаточно сфокусирована и ввиду этого даже не является научной. Такое отношение, предполагающее, что существует только один верный подход к науке, является одновременно и ограниченным, и самоуверенным. Замечания, приведенные в книге 1918 года «Проблема рака» У. С. Бейнбриджа, профессора хирургии Нью-Йоркской поликлинической медицинской школы и больницы, лучше других иллюстрируют это высокомерие: «Хирургическая техника, развитая [сейчас] до такой степени совершенства, позволяет с уверенностью сказать, что болезнь можно вылечить с помощью хирургического вмешательства» [27]. (Вскоре мы увидим, насколько «идеальным» было это вмешательство.) Бейнбридж продолжает очернять скептиков как «невежественных и… робких [людей], которые боятся ножа».
Ладно, признаю, в его словах кроется даже больше, чем высокомерие. Это вопиющая ошибка – переход на личности, направленный скорее на критиков местной теории, чем на их замечания. Также подобные выпады есть не что иное, как покушение на логику в целом.
Господствующие протоколы лечения
Несмотря на триумф местной теории и чествование преимуществ такого лечения, в начале 1900-х годов доказательства в пользу хирургии, лучевой терапии и химиотерапии не впечатляли.
Лучевая терапия была внедрена в начале 1900-х годов [28]. Это метод лечения, при котором на пораженные участки (например, опухоли) воздействуют высокими дозами сфокусированного излучения с целью убить раковые клетки. На протяжении следующей четверти века он вызвал значительный интерес, но не получил убедительных доказательств. В своем крупнейшем исследовании подобного рода хирург Чарльз Л. Гибсон рассмотрел 573 случая различных видов рака в больнице Нью-Йорка в период с 1913 по 1925 год. Он заключил: «По нашему личному впечатлению, с помощью лучевой терапии не было достигнуто никакого существенного улучшения» (выделение курсивом добавлено мной).
Несмотря на такой вывод, необоснованные надежды на чудеса лучевой терапии продолжали расти. Как указано в протоколе заседания национального совета Американского онкологического общества [28], в 1914 [30] и 1921 [31] годах группа сочла необходимым способствовать снижению оптимизма у общественности. В 1925 году управляющий директор Онкологического общества Джордж Сопер откровенно рассказал о провале проведения лучевой терапии в Англии [32]. В том же году были опубликованы несколько отчетов Хоффмана [33] и других ученых [34, 35], которые указывали, что чрезмерное облучение связано с повышенным риском возникновения рака и других серьезных патологий. Но к 1928 году Американское онкологическое общества уже не пыталось сдерживать доверие населения к лучевой терапии [36]. Вообще-то, они даже выпустили меморандум, целью которого было снизить общественные опасения, чтобы сторонники лучевой терапии могли продолжить разработку и получить лучшие результаты.
К 1930-м годам лучшее, что можно было сказать о лучевой терапии, заключалось в следующем:
• селективное радиотерапевтическое действие (то есть направленное излучение) на раковые клетки, искусственно выращенные в лаборатории, подавляло рост клеток;
• излучение было одновременно канцерогенным (способствовало развитию рака, вызывая мутации) и канцеростатическим (ограничивало развитие рака за счет разрушения клеток, но только в том случае, если луч мог быть сфокусирован достаточно точно);
• информация об эффективности лучевой терапии со временем может быть найдена, но только если будут организованы тщательные радиобиологические исследования [28].
Современные доказательства в пользу лучевой терапии варьируются по степени от «слабо выраженных» до «не подтвержденных». Пожалуй, наиболее впечатляющими были исследования, в которых сравнивался коэффициент выживаемости пациентов, перенесших лучевую терапию и хирургическое вмешательство [29]. Однако к данным таких исследований нужно относиться с определенной долей скепсиса, так как им свойственны серьезные аналитические ошибки, о которых я вскоре расскажу.
Между тем в развивающейся области лечения – химиотерапии, метода, при котором для уничтожения раковых клеток в основном используются высокотоксичные химические вещества[65], доказательства эффективности практически отсутствуют [37, 38]. Фактически химиотерапия ничем не отличалась от чудодейственных зелий, используемых шарлатанами, и использовалась врачами того времени, действующими из лучших побуждений, но от этого не менее заблуждающимися. Примечательно, что по мере того, как на рубеже веков идея химиотерапии обретала популярность, появилась необходимость установить юридическое различие между шарлатанскими средствами и средствами признанных практикующих врачей [28]. С первого взгляда может показаться, что это было верным решением. Только дурак будет возражать против попыток бороться с шарлатанством в медицине, верно? Вполне можно так думать, но мы должны для начала тщательно изучить принципы по выявлению этого самого «шарлатанства», установленные нашими «признанными практикующими врачами», и посмотреть, какие решения они предлагают.
Однако обнаруженное вас не впечатлит. В 1926 году Американское онкологическое общество организовало знаменательную конференцию на озере Мохонк, штат Нью-Йорк, чтобы оценить имеющиеся доказательства эффективности химиотерапии. По словам Фрэнсиса Картера Вуда [37, 38], вице-президента Американского онкологического общества того времени и профессора клинической патологии Колумбийского университета, лучшим химиотерапевтическим лечением, представленным там, был метод Блэра-Белла[66], заключающийся во внутривенном введении коллоидного свинца (более 600 мг за один курс лечения). Рассматривались также и многие другие химические вещества, использовавшиеся как в предшествующие, так и в последующие годы (например, селен в 1912 [39] и 1913 [28, 40] годах, метаболические ингибиторы дыхания[67] и витальные красители – пигменты, которые способны окрашивать живые клетки, не разрушая их) [24, 28, 41].
Что же общего было у всех перечисленных химических веществ? Отсутствие убедительных доказательств их эффективности при использовании на людях.
Грань между «законными» методами химиотерапии, основанными на научных принципах, и препаратами, продаваемыми шарлатанами, была, по-видимому, очень тонкой. И кто были люди, определявшие, где проходит эта грань? Кто, например, санкционировал внутривенное введение свинца в качестве лечения [37, 38]?
Совершенно очевидно, что решимость найти определенный антидот от рака была настолько сильной, что Американское онкологическое общество готово было организовать испытания опасных химических веществ [37, 38]. Кажется, что на протяжении этих лет легитимность, наряду с каким бы то ни было приемлемым стандартом доказательств, зависела от того, кто производил это самое шарлатанское зелье. Короче говоря, ни один разумный человек не смог бы предоставить достаточно аргументов в пользу химиотерапии – молодой области науки, которая, по-видимому, строилась на импровизации[68].
Наконец, хотя современные доказательства, подтверждающие эффективность хирургического вмешательства, активно приветствовались, они были не менее ошибочными, чем доказательства, подтверждающие действенность лучевой и химиотерапии [23, 29, 37, 4]. Ошибки в доказательствах, которые выдвигались в поддержку хирургического вмешательства, состояли в следующем.
• Отсутствие статистического контроля поставленных диагнозов (своевременная диагностика, позволяющая хирургу приступить к работе раньше, не означает, что операция является лучшим средством к выздоровлению, и ничего не говорит о сроках жизни в долгосрочной перспективе, но увеличивает шансы на достижение трех– или пятилетнего порога выживаемости).
• Придание равного значения относительно несмертельным и смертельным раковым заболеваниям.
• Определение показателей выживаемости путем сравнения двух групп людей: имеющих более операбельные случаи заболевания и менее операбельные.
• Отнесение рецидивов к категории «новых» видов рака, чтобы предыдущая операция не была отмечена как неудачная [23, 25, 43].
• Нежелание хирургов включать в статистику ремиссии в нехирургических случаях [23, 44].
Несмотря на перечисленные выше серьезные ошибки в сведениях, многие говорили об успехе хирургического подхода. Одним из самых ярых сторонников хирургии был Говард Лилиенталь, профессор клинической хирургии в Корнеллском университете [45]. В 1926 году во время конференции Американского онкологического общества на озере Мохонк он сообщил, что наиболее положительные отчеты о хирургических операциях принадлежат вышеупомянутому Гибсону [29], хирургу Алексису В. Московиц [43] и М. Гринвуд [37].
Однако данные из этих источников, а особенно из первых двух, были искажены Лилиенталем.
Когда я сравнил отчет Лилиенталя на конференции [45] об исследовании Гибсона с отчетом самого Гибсона [29], я обнаружил вопиющее искажение фактов. Гибсон работал хирургом в Корнеллском отделении Нью-Йоркской больницы, и всего отчете задокументированы истории наблюдения 573 случаев различных видов рака в период с 1913 по 1925 год. Вот что он говорил о хирургических вмешательствах и доказательствах в их пользу, которые многие интерпретировали ровным счетом наоборот: «Мы живем в раю ложной статистики для дураков… и все ранее используемые цифры следует безжалостно отбросить, а так называемые радикальные операции следует проводить только после того, как будут проведены самые кропотливые поиски метастазов» [29]. Лилиенталь полностью проигнорировал эту точку зрения и исказил данные Гибсона, чтобы прийти к совершенно иному выводу: «Шансы остаться в живых после операции в течение определенного периода времени вдвое выше, чем без ее помощи в течение того же периода». Далее он указывает, что «многие из описанных случаев являются прекрасными примерами операционного мастерства и хирургического суждения, продемонстрировавшими невероятно блестящие результаты». Невероятно блестящие результаты? Насколько же сильно это отличается от собственной версии Гибсона: «Ничего более печального, чем отчет об удручающем состоянии онкологической хирургии, не доходило до нашего сведения».
У меня есть преимущество: я могу «оглянуться» и выделить различия в представленных отчетах с помощью цитат, расположенных рядом, словно в диалоге. К сожалению, сам Гибсон не мог таким же образом защитить выводы, сделанные в своем отчете, потому что его даже не пригласили на конференцию 1926 года, несмотря на то что он был создателем и автором самого всеобъемлющего исследования в своем роде. Таковы были опустошающие результаты его работы. Совершенно очевидно, что отстранение Гибсона от участия в конференции не было досадным и невинным недоразумением, учитывая, что Лилиенталь знал о его работе и был готов «проанализировать» (неверно истолковать) ее в отсутствие самого Гибсона.
Точно так же фактические результаты исследования (которыми хвалились во время конференции) Алексиса Московица и его коллег в больнице Маунт-Синай в Нью-Йорке таинственным образом не упоминались в статье Лилиенталя, и нетрудно понять его мотивы. Лилиенталь начал с похвалы (впоследствии признанной ужасной) мастэктомии (ампутация молочной железы) по Холстеду и в заключение заявил, что «современные оперативные вмешательства обычно успешны в искоренении процессов на местном уровне, о чем свидетельствует очень большое количество случаев смерти от отдаленных метастазов, без подозрения на рецидив». Но его заявление о том, что метастазы не считаются рецидивами, прямо противоречит Московицу, утверждавшему, что невозможно точно отличить рецидивы от метастазов. Московиц также предостерегал, что показатели выживаемости «не так впечатляющи, как можно было бы предположить при беглом изучении литературы».
Между тем аргументы против хирургического вмешательства в то время высказывали[69] Роберт Белл [46], Дж. Шоу [47] и Балкли [23]; в обзоре Аустокера также высказывается сходное мнение [25]. Принимая во внимание критику, современные аналитические обзоры хирургического метода, ошибочные данные, поддерживающие идею хирургии, а также сильную эмоциональность и предвзятость, окружающие проблему, становится ясно, что доминирование хирургии в начале XX века (наряду с лучевой терапией и химиотерапией) не были оправданы лишь ее заслугами.
Доказательства того же периода, поддерживающие теорию питания
Лечение рака более срочно и индивидуально, чем профилактика. Таким образом, лечение обычно привлекает более целенаправленный подход, подобный тому, что предлагают хирургия, химиотерапия и лучевая терапия, когда онкологическая патология рассматривается как местное заболевание, которое лечится локально. Питание не предоставляло такой возможности в конце 1800-х годов (и не делает этого и сейчас!) отчасти потому, что многие виды питательных веществ, которые гипотетически могли бы оказать целенаправленное воздействие, еще не были открыты. Следовательно, в связи с возрастающим философским принятием местной теории в сочетании с необходимостью безотлагательного лечения, питание не рассматривалось в качестве возможного средства для лечения заболевания. Питание предполагало конституциональное влияние или влияние на образ жизни, которое в лучшем случае могло помочь лишь предотвратить рак.
Однако потенциальная значимость питания для профилактики рака в конечном счете привела к нескольким видам исследований на людях: исследования, которые сравнивали уровень смертности от рака среди населения с пищевыми моделями и градациями пищевого рациона; сравнение показателей смертности с учетом наличия определенных продуктов в разные периоды времени; исследования, которые выясняли корреляцию между миграцией, тенденциями потребления продуктов питания и риском возникновения рака (то есть то, как увеличивался или снижался риск развития рака, когда отдельные лица или группы людей переезжали и меняли свой рацион); было проведено по крайней мере одно очень крупное исследование типа «случай-контроль» (работа Хоффмана). Ранние эксперименты на животных (1913–1914) также показали, что сниженный уровень потребляемых калорий значительно ограничивает рост пересаженной опухолевой ткани [50, 51].
Наиболее убедительные данные о связи онкологических заболеваний с образом жизни и окружающей средой были собраны при изучении фактора миграции. Как упоминается во второй главе, это были излюбленные доказательства Хоффмана [52], Уильямса [15], Рассела [8] и многих других ученых. Распространенная гипотеза заключалась в том, что «чрезмерное» питание является причиной возникновения рака. Как еще можно было бы объяснить, что уровень заболеваемости раком был выше среди самых «сильных» и, казалось бы, здоровых представителей населения? В 1908 году Уильямс [15] предположил, что обильный рацион вызывает рост опухоли на клеточном уровне, пока в конечном счете эта опухоль не проявит признаки независимого роста и «пролиферативных способностей»[70]. О влиянии внешних и внутренних факторов на развитие опухоли он говорил следующее: «Вполне вероятно, что значение внешних условий как формирующих стимулов в прошлом недооценивалось. Но, если учитывать процесс распространения рака в целом, также кажется вероятным, что при образовании опухоли, как и при нормальном росте, обычно решающее значение имеют внутренние факторы». В данном случае фраза «внутренние факторы» относится к сложным функциям обмена веществ или, говоря другими словами, отсылает к конституциональной теории происхождения заболевания.
Ни одно из этих свидетельств в пользу питания не было тайным. В то время они были хорошо известны, особенно среди самых влиятельных представителей научных сообществ, занимающихся исследованиями рака, и лидеров в сфере образования. Хоффман предельно ясно высказался в своей речи «Угроза рака» 1913 года, которая привела к основанию Американского онкологического общества. Для него Хоффман сформулировал 10 рекомендаций, большинство из которых советуют стремиться к улучшению статистических процедур и сбора данных о распространенности рака среди различных групп населения. Однако, помимо этого, он также дал две очень конкретные рекомендации по определению причин развития рака: что «точно должны быть определены случаи профессиональных рисков в отношении рака» и что «необходимо проанализировать влияние питания на возникновение рака». В истории общества, описанной Э. Х. Ригни [53], Хоффман особо отметил: «Поскольку неправильное питание является вероятной причиной возникновения рака, рацион онкологических больных должен быть исследован в соответствии со… строго научными и неопровержимыми методами». Хотя новое общество приняло во внимание рекомендацию Хоффмана о разработке статистических исследований, оно проигнорировало его советы по изучению факторов питания и окружающей среды. Это давнее упущение превратилось в шаблон поведения, который с тех пор преобладает в Американском онкологическом обществе.
Теории питания также были хорошо известны в Великобритании. Крупное исследование питания и рака, проведенное в 1926 году Кампанией Британской империи по борьбе с раком (BECC) среди религиозных орденов, подтвердило: «некоторые английские медики, чьи имена заслуженно имеют большой вес», серьезно относились к вопросам питания и, более того, «к библиографии по вопросам диеты и рака можно было бы добавить многие сотни названий».
К сожалению, если вернуться к основному моменту нашего повествования, все изменилось к концу XIX века, когда местная теория возникновения рака стала доминирующей. Ее преобладание четко выражено в медицинской практике того времени и сохраняется по сегодняшний день. Превалирование методов хирургии, химиотерапии и лучевой терапии при отсутствии убедительных доказательств в их пользу свидетельствует о силе догмы. Пренебрежение другими протоколами, напротив, располагающими необходимыми данными, свидетельствует о давней тенденции к подавлению альтернативных взглядов. Она укрепила свои позиции в начале XX века, при появлении некоторых учреждений по борьбе с раком.
Возвышение учреждений
До настоящего момента мы рассматривали, как на рубеже XX века местная теория рака победила конституциональную и как это повлияло на современные подходы к лечению и на безответственное искажение данных. Почему данная борьба и ее многочисленные участники были «стерты» из истории исследований рака и почему те же самые сомнительные теории и практики, касающиеся профилактики и лечения рака, сохраняются и сегодня, можно объяснить возникновением нескольких мощных онкологических учреждений в начале 1900-х годов: Императорского онкологического исследовательского фонда (ICRF), Американской ассоциации рака (AACR), Американского онкологического общества (ACS), представленного во второй главе, и Кампании Британской империи по борьбе с раком (BECC). Власть перечисленных четырех учреждений была и остается повсеместной. Почти вся профессиональная деятельность, связанная с исследованиями рака, разрабатывалась, финансировалась и контролировалась этими учреждениями в сочетании с еще одним – всемогущим, финансируемым налогоплательщиками Национальным институтом онкологии (NCI) при Национальном институте здоровья (NIH) правительства США, который был основан лидерами Американского онкологического общества и Американской ассоциации рака.
Хотя это может показаться очевидным, хочу напомнить, что учреждения возникают как группы единомышленников и что группы единомышленников со временем имеют тенденцию становиться все более едиными во мнении. Такова человеческая природа: как и в случае с любой общностью людей, стремящихся к гармонии и стабильности, профессиональные институты склонны поощрять подчинение гораздо больше, чем незаурядную, индивидуальную точку зрения. Даже среди самоопределившихся аутсайдеров (я имею в виду различные контркультурные движения) процесс группирования в итоге несет отпечаток конформизма. В сочетании с огромной властью такое подчинение становится опасной силой, ограничивающей общественную волю и стремящейся к институциональному самосохранению и застою. Это верно даже для тех случаев, когда подавляющее большинство людей в таком учреждении имеют только благие намерения.
Дебаты между независимыми и свободомыслящими людьми (скажем, дебаты XIX века о конституциональных и местных теориях рака) могут проходить ожесточенно и противоречиво, но они как минимум более открыты для мнений меньшинства, чем те же дебаты, происходящие внутри учреждения, где авторитетная позиция уже определена. Мнения меньшинства выражаются реже из-за страха перед ответными мерами – никто не хочет, чтобы его начали избегать или исключили из профессионального сообщества, – поэтому меняется и характер самих обсуждений. Взгляд всегда устремлен в сторону линии партии. Независимых людей понижают в должности и собирают в однородные группы, а свободомыслие становится частью группового мышления (я буду обсуждать это детально в пятой главе).
Как бы мрачно ни прозвучало, прошлое наших самых известных онкологических обществ прекрасно иллюстрируют описанную выше закономерность. И в Великобритании, и в США подобные организации были основаны и контролировались небольшой обособленной группой медицинских властей, всегда придерживавшихся местной теории возникновения заболеваний и протоколов локального лечения. В связи с этим неудивительно, что никто из них не поверил рекомендациям по поводу исследования питания, сделанным Уильямсом в 1908 году [15] и Хоффманом в 1913 году [52]. Я полагаю, они пренебрегли данными рекомендациями не ввиду наличия какого-либо заговора, но в силу вполне приземленных человеческих недостатков, таких как упрямство, предвзятость и склонность к подчинению. Они выработали рекомендации, которые больше соответствовали бы их взглядам. Кроме того, на руководство явно повлиял коммерческий сектор, который придерживался местной теории болезней, поскольку она помогала поддерживать успешный маркетинг продуктов.
Почему не возникло никаких учреждений в поддержку конституциональной теории рака? Несмотря на свидетельства в пользу питания, новые области химиотерапии и лучевой терапии имели больший потенциал для получения прибыли, поскольку позволяли постоянно открывать новые противораковые средства. Кроме того, разработка новых химических агентов и технологий борьбы с раком подлежала защите прав интеллектуальной собственности, что было необходимым для рынка, поэтому получить финансирование стало гораздо проще. Наконец, у социума не было причин не доверять четырем основным онкологическим обществам. И хотя скептицизм по отношению к системе здравоохранения не редкость в наши дни, проецировать относительно новые тенденции на взгляды прошлого столетия было бы ошибкой. Тогда, как общество, мы были моложе, доверчивее к учреждениям и еще не страдали массово от хронических заболеваний. В результате не было практически ничего, что могло бы уравновесить давление со стороны авторитетных организаций, и некому было подвергнуть сомнению их чрезмерное влияние.
Примеры институциональных предубеждений
Мало кто больше повлиял на британские исследования рака, чем Эрнест Башфорд – первый директор Имперского фонда исследования рака (ICRF) и человек, ответственный за разработку первоначального исследовательского плана организации. Он тоже склонялся к местной теории возникновения рака. В 1914 году [54] он опроверг предположение Хоффмана о росте заболеваемости раком в западных странах [52]. Башфорд ссылался на отчет Имперского фонда от 1905 года о статистике рака, написанный им самим и Дж. А. Мюрреем, и пришел к выводу (о чем я упоминал во второй главе), что статистика заболеваемости раком в Ирландии была менее точной, чем в Англии, и что статистика из более бедных стран на периферии Британской империи была еще более ненадежной. Основываясь на такой интерпретации данных, Башфорд утверждал, что гипотеза о питании, которая во многом зависит от статистического анализа, имеет серьезные изъяны, и людям в Англии не о чем беспокоиться. К несчастью для Башфорда и населения Англии, это было лишь домыслом.
Тем не менее в отчете содержались и другие утверждения: «Как и следовало ожидать, из уже обнародованных фактов [из первого отчета]… питание не оказывает основного влияния на возникновение рака у различных человеческих рас». Помимо чисто спекулятивного отрицания точности данных, лишь на основании того, в какой стране они были получены, как же Башфорд и Имперский фонд оправдали свое пренебрежение крупномасштабными статистическими исследованиями, демонстрирующими связь питания и рака?
Скрытые мотивы Башфорда и Мюррея обнаруживаются в другой части доклада. Они заявляют, что «было доказано, что рак передается только экспериментально при фактической трансплантации тканей» и, кроме того, «бесполезно с помощью статистических средств, таких как перепись раковых заболеваний, пытаться установить взаимосвязь между единичными случаями возникновения рака». Если это заявление вдруг сбило вас с толку – не волнуйтесь, так и должно быть! В конце концов, какое отношение имеют статистические усилия по отслеживанию заболеваемости раком к исследованиям по имплантации опухолей? Между этими двумя пунктами нет явного противоречия. Почему они должны быть взаимоисключающими или конкурировать друг с другом?
Почему же тогда Башфорд и Мюррей обсуждали исследования по трансплантации опухоли в своем отчете? Когда я обнаружил, что научные усилия Имперского фонда были несоразмерно сосредоточены на исследованиях трансплантации опухолей, а также что личный исследовательский опыт Башфорда касался именно этой темы [24], все встало на свои места. Пренебрежение статистическими данными со стороны Башфорда и Мюррея было связано не столько с самими исследованиями, сколько с их собственными, уже сложившимися научными интересами, а также с интересами учреждения, которое они представляли. Утверждать, что данные из Ирландии и менее развитых стран мира по каким-то причинам не заслуживают доверия – это самый простой способ сделать так, чтобы не нужно было считаться с ними и чтобы можно было не устанавливать значимые связи между исследованиями трансплантологии и статистическим анализом.
Независимо от того, что послужило толчком для подобной необъективности, их настойчивое желание восхвалять исследования по трансплантации опухолей в отчете, который, казалось бы, совсем не связан со статистикой о раке, очень сильно смахивает на попытку высшего руководства придерживаться политики компании. Это дает мне основание считать, что Башфорд и Мюррей вообще не были заинтересованы в честной оценке влияния питания или фактически в любой другой точке зрения, которая не вписывалась бы в уже существующую программу исследований фонда.
Подобная предвзятость продолжала преобладать в сфере онкологических изысканий в Великобритании на протяжении Первой мировой войны. Среди медицинских специалистов, однако, нарастало беспокойство, что Имперский фонд слишком сосредоточен на лабораторных исследованиях и не финансирует необходимое количество клинических разработок [55]. Для удовлетворения этой необходимости другая группа врачей основала Кампанию Британской империи по борьбе с раком. В 1923 году, в первый год после ее основания, произошло немало закулисных политических интриг. Секретарь Британского совета по медицинским исследованиям (MRC) Уолтер Морли Флетчер потребовал контроля над недавно сформированной Кампанией, включая ее деятельность в общественной сфере, чтобы направлять представления общества о раке и его лечении [55]. Заручившись помощью Совета по торговле, он добился своего спустя год. Фактически это позволило Флетчеру направлять средства Кампании по борьбе с раком непосредственно в те научные области, которые предпочитал Совет по медицинским исследованиям, а также на собственные радиобиологические исследования [55].
Учитывая, что темы исследований теперь санкционировались Советом, неудивительно, что Кампания не опубликовала почти ничего о питании, будь то наличие связи между питанием и раком или ее отсутствие. Правда, можно выделить два исключения: «Правда о раке», опубликованная в 1930 году [56], и написанный спустя четыре года отчет хирурга Джона Перси Локхарта-Маммери [57]. Последний занял особенно агрессивную позицию в отношении исследований в области питания: «Выдвигались различные предположения о том, что заболеваемость раком связана с определенными продуктами питания или их отсутствием, но нет никаких доказательств, подтверждающих эту идею, и очень много доказательств, опровергающих ее» [58]. Я считаю приведенную цитату занятной, учитывая, что Кампания по борьбе с раком игнорировала вопросы питания на протяжении почти всех ранних лет своего существования. Почему вдруг они внезапно почувствовали необходимость высказаться на этот счет? Может быть, угрожающе росло число свидетельств в пользу гипотезы питания? Я могу только строить догадки, но отчет Локхарта-Маммери, похоже, знаменует собой изменение стратегии поведения. После некоторого игнорирования проблемы Кампания, судя по всему, перешла к активным действиям по дискредитации противника.
Другие попытки опровергнуть доказательства в пользу питания в целом были неуклюжими и мошенническими. Однажды Кампания заявила, что «экспериментальные исследования на животных для проверки данных теорий до настоящего момента оказались полностью отрицательными». Позже отчет поставил под сомнение «предполагаемое неравномерное географическое распределение рака». Этот бескомпромиссный отказ рассматривать гипотезу о питании перекликается с более ранними заявлениями, сделанными в 1930-х годах в «Правде о раке»: «Не существует и толики достоверных данных, демонстрирующих, что употребление или воздержание от употребления какого-либо конкретного продукта приводит к возникновению рака, и существуют точные доказательства того, что нет никакой разницы в степени предрасположенности к раку среди строго вегетарианских сообществ» [56]. Мало того, что большинство этих заявлений заведомо ложны, они также демонстрируют систематическую ограниченность и нетерпимость, на которые Хоффман сетовал в «Раке и диете» [10].
Упомянутые смелые выводы основаны на исследовании 1926 года, проведенном Копманом и Гринвудом [37] и спонсированном Кампанией; сообщалось, что разницы в частоте заболеваемости раком среди религиозных групп, придерживающихся вегетарианской диеты и участвовавших в этом исследовании, обнаружено не было. Само собой, я очень заинтересовался результатами. То, что я обнаружил, оказалось не убедительным доказательством несостоятельности теории питания, а скорее одним из самых вопиющих случаев неверного истолкования результатов исследования, которые я когда-либо встречал. Информация, свидетельствующая о более низком уровне заболеваемости раком и взятая из свидетельств о смерти приверженцев определенных религий, которые при жизни соблюдали вегетарианскую диету, была искажена всеми возможными способами.
• Авторы искусственно увеличили заявленную частоту случаев рака в вегетарианских общинах, проводя повторную диагностику свидетельств о смерти (то есть они заново назвали причину смерти, меняя ее) и подсчитывая «вероятные» случаи, но при этом подобные корректировки не были сделаны при подсчете показателей смертности от рака среди всего остального населения.
• Когда исследователи обнаружили, что уровень заболеваемости раком составляет всего 20–40 % от ожидаемого среди большой группы континентальных общин Европы, исповедующих вегетарианство, они отвергли полученные данные.
• Авторы дополнительно запутали данные, а также заявили, что большее количество людей является вегетарианцами, чем это есть на самом деле.
• В соответствии со своими интересами, направленными на снижение значимости утверждений в пользу вегетарианства, они предложили вывод, основанный на работе Хоффмана по коренным народам Северной Америки и полностью противоположный тому выводу, к которому пришел сам Хоффман.
Даже с учетом всего вышесказанного, данные исследования Копмана и Гринвуда показали, что религиозные общины, наиболее строго соблюдающие вегетарианство, имели наименьшее количество случаев смерти от рака и классифицировались либо как имеющие «чрезвычайно редкие» случаи его возникновения, либо отсутствие случаев.
По всей видимости, этот факт ускользнул от внимания авторов. Они сделали вывод: «Изучение нашего отчета убедит самых беспристрастных людей в том, что таким утверждениям не нужно придавать никакой научной ценности, поскольку они подкреплены лишь расплывчатыми псевдостатистическими свидетельствами, которые обычно цитируются со ссылками на определенные широко распространенные статьи о возникновении рака».
Рассказ об учреждениях и предубеждениях, которыми они полны, был бы невозможен без упоминания некоторых из самых выдающихся их лидеров, таких как Чарльз Чайлд, президент Британской медицинской ассоциации на момент основания Кампании Британской имерии по борьбе с раком. В 1923 году он заявил, что самым важным фактом, известным о раке, является то, что «в начале своего развития он локален, но с течением времени центробежно распространяется от этой первоначальной точки». Звучит знакомо, не правда ли? Это местная теория заболевания, которую институциональная власть преподносит как истину. Что же касается концепции центробежного распространения – идеи о том, что болезни распространяются от единственной, центральной точки происхождения (местное происхождение болезни), то можно сказать, что Чайлд перенял ее из более ранних наблюдений У. Сэмпсона Хэндли [61], очень влиятельного хирурга онкологического отделения Мидлсекской больницы, которое было основано еще в 1792 году [62]. Теория центробежного распространения заболеваний Хэндли представляет собой невероятно простое объяснение невероятно сложной проблемы. Несмотря на это, она имела большое влияние. По словам Аутстокера [25], Хэндли придал видимость научной основы «ужасной» радикальной процедуре мастэктомии Уильяма Холстеда, которую начали практиковать в конце XIX века [63].
Помимо развития теории центробежного распространения, Хэндли также открыто выступал против крупномасштабных статистических исследований, то есть таких исследований, которые позволили бы выявить распространение факторов риска среди многих людей одновременно, что противопоставлялось бы теории местного происхождения болезни. В 1931 году он оспаривал подобные исследования, а также любые гипотезы о питании, на которые эти исследования могли бы натолкнуть [64].
Приверженность Хэндли местной теории рака отражалась и в узконаправленности методов изучения, которые он предпочитал. Вместо сбора статистических данных Хэндли отдавал предпочтение «рассмотрению индивидуальных случаев заболевания у пациентов». Также он ссылался на работы Чарльза Мура, хирурга Мидлсекской больницы. По мнению Хэндли, Мур доказал местную теорию причинно-следственной связи «в 1867 году… [когда он] показал, что рецидив после операции происходит не из-за органического или конституционального заражения, а из-за неполного удаления первичного образования и сопутствующих узлов, окружающих его». Зная все вышесказанное, легко понять, как данная теория и ее акцент на раннем и полном удалении так называемых первичных новообразований в итоге вдохновили Холстеда на радикальную мастэктомию.
Хэндли пророчил большой успех локальной теории заболеваний, чествуя победы «местного лечения радием». Здесь стоит вновь упомянуть, что в 1925 году Хоффман [33] и другие ученые [34, 35] продемонстрировали, что лучевая терапия увеличивает риск развития рака, и даже коллеги Хэндли из Американского онкологического общества активно пытались в предшествующие десятилетия сдерживать общественный оптимизм в отношении данной процедуры [30]. Однако, как и многие до и после него, Хэндли не был обеспокоен имевшимися противоречиями. Более того, он продолжал поддерживать местную теорию и дальше, в своей книге «Генезис и профилактика рака» 1955 года [65]. В ней Хэндли также продемонстрировал удивительную приверженность авторитарному контролю информации и «прямой общественной пропаганде», распространяемой такими организациями, как Кампания Британской империи по борьбе с раком. В какой-то мере он немного подстраховался, сказав, что такая пропаганда имеет «второстепенное значение» по сравнению с целью продвижения хирургии в отношении миссии учреждения в целом, однако он не стеснялся обсуждать ее потенциал. Пожалуй, термин «пиарщик»[71] никогда не был более уместным.
В Великобритании судьба гипотезы о связи питания и рака была определена к 1936 году, когда Совет по санитарному просвещению и исследованиям опубликовал свой отчет об исследовании рака [66]. Его автор, Морис Беддо Бейли, небрежно отмел в сторону теорию питания: «Не стоит уделять слишком много внимания этой теории по той причине, что на протяжении всей истории исследований, проводимых под руководством двух великих научно-исследовательских фондов, не было обнаружено ничего такого, что могло бы называться «научным»; такого, что могло бы подтвердить взаимосвязь с питанием, хотя, как мы видели, на протяжении десятилетий проводились исследования, в том числе экспериментальные исследования на животных, исследования популяций людей и эмпирические отчеты».
В очередной раз я убеждаюсь, как в высокомерии привратников науки, избирательно игнорирующих определенные типы исследований, так и в силе институционального значения. Под последним я подразумеваю непререкаемую власть этих организаций называть одни вещи научными и достоверными, а другие – ненаучными просто на том основании, что одни соответствуют их интересам, а другие – нет. Описанные выше организации ограничили «науку» рамками исследований, которые поддерживали местную теорию, и онкологические учреждения продолжают придерживаться данной точки зрения по сей день. Это институциональное влияние направлено на поддержание структур власти, чтобы такие авторитетные врачи, как Бейли, могли сохранять полный контроль. Таким образом, отсутствие упоминаний о питании такими «великими научно-исследовательскими фондами» Великобритании не является ни сюрпризом, ни аргументом против теории о значении питания. Оно обусловлено политикой самих учреждений и является лишь еще одним свидетельством их предвзятости.
И наконец, хотя доказательства связи питания и рака не были предоставлены ни Кампанией по борьбе с раком, ни Имперским фондом исследования рака, они существовали. Бейли, очевидно, чувствовал необходимость объяснить некоторые из этих доказательств, особенно сведения о растущем числе исследований на животных, доказывающих влияние рациона на развитие опухолей. Однако он все же отклонил полученные выводы, заявив, что эксперименты на животных «не могут показать ценных результатов, и они могли бы казаться нам смехотворными, если бы не <…> трагическая задержка прогресса научного знания <…> безусловно, комментировать научную бесполезность подобных глупостей нет никакой необходимости». Нет никакой необходимости комментировать? И все же, как опрометчивый чревовещатель, разрывающийся между наукой и сценарием, которому он должен следовать, Бейли не мог удержаться, чтобы не озвучить собственный комментарий, выпалив слова «смехотворный» и «глупости».
Американская ассоциация рака и Американское онкологическое общество были таким же образом пронизаны предубеждениями своих отцов-основателей в отношении исследований, как и организации в Великобритании. Оба учреждения отрицали роль питания в развитии рака. Эта догма проникла на все уровни финансирования исследовательской деятельности, влияла на выбор экспериментальных методов и публикаций. Также она распространилась и на основание Национального института онкологии в 1937 году. Он стал самым главным агентством по исследованию рака во всем мире и сохраняет это положение до сих пор.
Профессиональный опыт первых руководителей Ассоциации в красках иллюстрирует озвученный факт. В 1907 году 9 из 11 учредителей были либо хирургами, либо врачами клинической лабораторной диагностики. Ни у одного из них не имелось даже минимального опыта в нутрициологии. Как и в Имперском фонде исследования рака, основатели Ассоциации были поглощены волной исследований в области трансплантологии опухолей, которые проводились в тот момент. В частности, их очень вдохновила работа двух исследовательских групп, одной из Англии и другой из США [24]. Тогда исследователи надеялись на то, что, изучая особенности трансплантации опухолевых тканей, они смогут открыть существование иммунитета против рака.
Я могу понять привлекательность подобных ранних исследований, но это не оправдывает отсутствие работ по влиянию питания, учитывая, что другие направления научных экспериментов не сталкивались с таким количеством препятствий. Фактически Ассоциация сосредоточила свое внимание на хирургии, рентгеновском излучении, радии и «каустических пастах [на основе щелока]»[72], а охота за биологическими материалами с канцеростатическим (останавливающим рак) потенциалом дала существенный импульс развивающейся химиотерапии – области знания, которая все еще пыталась встать на ноги [24]. Это внимание к канцеростатикам, в частности, могло быть связано с Дж. Х. А. Клоузом (одним из двух нехирургов и непатологов среди членов Ассоциации), который утверждал, что рак вызывает вирус. Пример Клоуза демонстрирует, насколько важной может стать возможность представлять интересы в подобных исследовательских организациях. Вполне вероятно, что присутствие Клоуза в числе членов организации напрямую повлияло на активность в отношении поиска путей иммунизации, которыми можно было бы подавлять рост злокачественных образований [67]. К сожалению, подобного человека, пропагандирующего важность питания, не было.
Но презрительное отношение Ассоциации к вопросу питания было очевидным не только из-за отсутствия внимания к нему. Кроме того, практически исключалось инакомыслие. Балкли [24], главный организатор и первый директор Нью-Йоркской кожно-онкологического госпиталя, столкнулся с этим на собственном горьком опыте, когда, несмотря на его выдающееся прошлое и безупречную репутацию, Ассоциация изгнала его из своих рядов только за его предположение, что существует нехирургический способ лечения рака [25]. Хотелось бы быть предельно ясным по данному вопросу: не было ничего исключительно вопиющего или подстрекательного в маленьком и изолированном протесте Балкли, если его вообще можно назвать протестом. Он просто поднял тему о недостатках хирургии, особенно в отношении операции на молочных железах [25], в то время как многие из его коллег считали мастэктомию операцией, ниспосланной самим Господом Богом. По словам Хоффмана, Балкли также спрашивал, почему питание «еще никогда рассматривалось по справедливости и с научной точки зрения» [10]. Двумя годами позже он вновь выразил свою позицию, но на этот раз с большей уверенностью и с более убедительными доказательствами. Ссылаясь на данные, полученные от более чем 35 онкологов-хирургов, пришел к выводу, что не более чем каждый десятый больной раком может ожидать излечения после проведения операции [23].
Я не уверен, чем Американская ассоциация рака была возмущена сильнее: тем, что Балкли пропагандировал важность питания, или доказательствами, которые он предоставил против достижений хирургии. Я думаю, оба фактора сыграли свою роль. В конце концов, это не так уж и важно: и то и другое считалось смертным грехом в глазах руководства Ассоциации.
Несмотря на участие Хоффмана в исследованиях на раннем этапе и его дальнейший вклад в работу [24, 52, 68], о которой мы будем говорить во второй главе, Американское онкологическое общество не отнеслось к гипотезе о значимости питания более благосклонно, чем Ассоциация. Тот факт, что Хоффман продолжал свою работу в обществе, хотя и не питал к нему теплых чувств, говорит скорее не о беспристрастности научного учреждения, а о его собственном впечатляющем статусе. Несомненно, было время, когда Американское онкологическое общество было бы счастливо избавиться от присутствия Хоффмана, но к тому моменту, когда он произнес свою речь, он уже заработал репутацию одного из самых выдающихся статистиков в стране.
Кроме того, его упорство не гарантировало поддержку и уважение руководства. И хотя его рекомендации не замалчивались полностью, все же они воспринимались лишь выборочно, а влияние Хоффмана оставалось минимальным. Его держали в отдалении и никогда не отдавали должное его заслугам. К примеру, когда в он был награжден седьмой ежегодной медалью Клемента Кливленда (за достижения в изучении рака), его вклад и рекомендации в области питания не упомянули. К сожалению, по состоянию здоровья Хоффман не смог принять награду лично.
До Хоффмана среди шести получателей медали Американского онкологического общества четверо были организациями и частными лицами, занимающимися сбором средств и распространением информации, а двое – учеными [24, 53]. Джеймс Юинг был одним из тех ученых. Помимо того что он участвовал в основании сообщества в 1913 году и был профессором патологии в Корнеллской медицинской школе, Юинг был также выдающимся членом Американской ассоциации рака и одним из первых членов Национального консультативного совета по раку (NCAC) Национального института онкологии в 1937 году. Проще говоря, в онкологических кругах было очень мало ученых, если таковые вообще имелись, чье влияние могло бы превзойти влияние Юинга в первые 40 лет XX века [24, 53]. Если учесть все это, неудивительно, что он был награжден медалью Кливленда до Хоффмана, но я думаю, что его номинирование также хорошо демонстрирует приоритеты Американского онкологического общества. На симпозиуме, посвященном Юингу [69], Уэлч подчеркнул, что признание Юинга «в значительной степени оправдано заметно улучшившимися результатами лечения с помощью хирургического вмешательства и лучевой терапии» (выделение добавлено мной) [70].
Еще одним ученым, получившим награду до Хоффмана, был Фрэнсис Картер Вуд, директор Института исследований рака Колумбийского университета. Как и Юинг, он представлял Американское онкологическое общество в Национальном консультативном совете, а его исследовательские интересы совпадали с преобладающими взглядами на лечение, особенно в отношении использования метода коллоидного свинца Блэра Белла. И вновь совсем неудивительно, что Вуд, Юинг и крупные спонсоры получили медаль Кливленда раньше Хоффмана. Шаблон поведения был задан.
В сущности, сама по себе награда большого значения не имеет. У меня нет права спустя 100 лет заявлять о преследовании Хоффмана. Однако важно то, о чем нам говорят факты в отношении всех упомянутых организаций и их предубеждений в период становления.
Хотя у Американского онкологического общества до 1940-х годов не было своей собственной официальной исследовательской программы, оно действительно в значительной мере осуществляла контроль дискурса в области онкологии, совместно с Ассоциацией жестко контролируя практически все исследования рака до создания Национального института онкологии. Что особенно важно: оно также контролировало поток информации, определяя, какие темы подходят для обсуждения и при каких обстоятельствах. Эта власть отчетливо прослеживается в вовлечении в дела Национального института онкологии, Национального консультативного совета по раку, «Журнала исследований рака» (теперь называемого «Журнал Национального института онкологии)» [24, 53] и основополагающей исследовательской конференции на озере Мохонк [53]. Давление проявлялось именно в таких журналах и на подобных конференциях, где происходили наиболее важные дебаты по проблемам рака и определялись сами параметры этих дебатов. Из первоначальных семи членов Национального консультативного совета по раку Американское онкологическое общество выбрало четырех членов, а также председателя.
Вполне ожидаемо, что, когда Юинг и другие исследователи, ставшие членами Национального совета, подготовили список докладчиков для конференции на озере Мохонк, нонконформисты вроде Хоффмана и критика радиологии Гибсона были исключены из него. Учитывая, что конференция была в значительной мере сосредоточена на интерпретации онкологической статистики и тенденций смертности, исключение Хоффмана заслуживает особенного осуждения. Из 31 докладчика почти все были либо хирургами, патологами, либо специалистами в области клинической медицины. Нутрициологи отсутствовали, из статистиков был приглашен только один, практически никому не известный специалист. В своем выступлении [71] Юинг назвал рекомендации по питанию и раку «полумедицинской литературой» и высказал свои предпочтения в отношении лучевой терапии как наилучшего средства лечения – средства, добавлю я, которому он посвятил бóльшую часть своей собственной профессиональной жизни [70].
Забывчивость – благо
Когда в 1986 году в Оксфорде я вынырнул из дебрей исследований питания и рака, я словно заново открыл для себя окружающий мир. Изучая историю вопроса, я был впечатлен тем, сколько сокрыто в ней уроков о формировании наших самых бережно хранимых убеждений на тему питания и рака (многие из которых продолжают существовать и сегодня), а также об их неясном происхождении. Некоторые могут возразить, что эта история гораздо более многогранна и запутанна, чем я описал ее здесь. Я не стану отрицать этого. (Разве история не всегда более многогранна и запутанна, чем могут поведать наши рассказы о ней?) Также я не стану утверждать, что понимаю всю степень иррациональности в сообществе исследователей рака. Хотя я и описал несколько пунктов – привлекательность чрезмерно упрощенных объяснений, повсеместное распространение профессиональных предубеждений и власть институтов – вероятно, существуют и другие причины, по которым исследованиям в области питания и рака уделяется мало внимания. Например, питание всегда было тесно связано с традициями и классовой иерархией. Я не могу сказать точно, какова степень влияния, но, возможно, этот и другие элементы также сыграли важную роль в неприятии гипотезы о важности питания.
Чтобы обсуждение было понятным и достаточно кратким, мне пришлось выбирать, какие события и отчеты упомянуть в своем рассказе. Я мог бы процитировать гораздо больше авторов, авторитетных медиков и ученых, чтобы сделать более явный акцент. Насколько это было возможно, решение о том, что включить в повествование, я принимал, основываясь на двух факторах: известности каждого отдельно взятого автора и моей личной возможности прочесть отчеты-первоисточники. Поступая таким образом, я надеюсь достоверно представить эту область и точку зрения самих авторов.
Однако, учитывая поставленные ограничения, я заметил, что проявляются определенные, хорошо задокументированные закономерности.
1. Теория определяет практику и наоборот. Победа местной теории над конституциональной укрепляет победу хирургии, лучевой терапии и химиотерапии над питанием, а очевидно успешное (пусть даже кратковременное) использование местных методов лечения, укрепляет нашу веру в эффективность местной теории.
2. Практика, в свою очередь, влияет на формирование учреждений. Если бы больше практикующих врачей серьезно отнеслись к «овощной диете» [72] в начале 1800-х годов, то, возможно, они смогли бы основать собственное исследовательское учреждение и получить средства на исследования.
3. Наконец, учреждения тоже влияют на формирование дискурса, в том числе посредством методов национальной политики, теории и практики, циркулирующих в данной области. Их предубеждения привязаны к теориям и практикам, знакомым им лучше других, к тем же теориям и практикам, что положили начало их основанию, тем самым замыкая порочный круг. Это происходит совершенно осознанно в тех случаях, когда они защищают экономически выгодную деятельность.
В рамках этой системы работает большое количество людей, многие из которых совершенно точно руководствуются благими намерениями. О них я думаю следующее: их намерения были институционализированы. Их храбрые усилия заточили в клетку, их любовь к людям посадили под замок. Они застряли в петле, как и общество, внимающее их посланиям. Что еще более важно: сами они забыли о своей институционализации. В годы основания научных и медицинских учреждений конституциональную теорию и питание игнорировали, отказывались включать в общий дискурс и лишали преимуществ. Позже о них вообще позабыли и даже стерли из истории самих учреждений, потому что они отклонялись от нормы того, что стало отождествлять само понятие науки.
Можно сказать, что при дальнейшем движении вперед наибольшую угрозу для здоровья человека представляют не малоэффективные стратегии и протоколы, которые мы называем лечением, хотя они и могут быть дорогостоящими и приносящими вред, а скорее повсеместно практикуемая культура «забывчивости». Если учреждения жестко относятся к нонконформистам, то так происходит, вероятнее всего, не потому, что люди, принимающие участие в этом предприятии (исследователи, политики и т. д.), – злые заговорщики, а потому, что они игнорировали прошлое или предпочли его забыть. Они полностью оторваны от знаний об актуальной и важной работе, которую проделали их предшественники. Это проблема касается всех ученых, но особенно пагубна она, когда дело доходит до исследований таких биологически сложных заболеваний, как рак. Мы уделяем слишком много внимания ближайшему будущему, формулированию вопросов и разработке проектов и недостаточно заинтересованы в изучении и внедрения уроков прошлого.
В начале моей карьеры считалось общепризнанным, что любому новому исследовательскому проекту должен был предшествовать обзор литературы прошлых лет, минимум на два десятилетия назад. Сейчас же все, что публиковалось более пяти лет назад, считается устаревшим и даже неуместным. По мере того как все больше и больше людей стало заниматься научной деятельностью, темпы и объем публикаций увеличиваются, и теперь в понятие «история вопроса» входят публикации лишь нескольких последних лет.
Я попытался противостоять этому около 40 лет назад, когда был в творческом отпуске в штаб-квартире Федерации американских обществ экспериментальной биологии и медицины, расположенной на окраине Вашингтона, округ Колумбия. Во время моего пребывания там я был назначен на должность представителя Конгресса, ответственного за мониторинг финансирования биомедицинских исследований в Конгрессе. Эта была удручающая должность, которая подразумевала гораздо больше лоббирования и политиканства, чем я мог бы выдержать. Честно говоря, я не очень хорошо справлялся: должность совсем не подходила особенностям моего характера. Как бы там ни было, меня, как первого ученого, занявшего эту должность, попросили обобщить свои мысли, опыт и предоставить любые полезные рекомендации, которые я мог бы дать возможным будущим преемникам. Помня об обстановке, в которой я работал и в которой большинство фокусировалось на ближайшем будущем, не обращая внимания на уроки прошлого, я выдвинул несколько ироничное предложение. Я посоветовал прекратить финансирование всех новых исследований Национального института здоровья (за исключением текущих зарплат) на пять лет и вместо этого посвятить время и средства проведению конференций и обсуждению уроков прошлого века. Я предположил, что мы можем дать будущим биомедицинским исследованиям новое направление, отыскав на карте старые маршруты.
Мои старшие коллеги сочли эту внезапную идею безумной. Все были уверены, что любое исследование, каким бы узконаправленным оно ни было, продвигается в верном направлении без необходимости проведения дальнейших обсуждений и что любое такое обсуждение будет препятствовать исключительно важному движению науки вперед (и неважно, куда эта сила нас заведет). В конце концов Федерация не захотела опубликовать мою статью [73], и я уступил. По их мнению, такое заявление могло бы бросить тень на Национальный институт и создать впечатление его неэффективности. Я согласился, что они правы, но, пожалуйста, помните, что это происходило 40 лет назад! В настоящий момент у нас гораздо больше научной информации, которую нужно систематизировать, перевести и использовать. О большинстве ее никто никогда даже не услышит. О многих работах забудут еще до того, как просохнут чернила, которыми их написали. И таким образом, колесо науки будет продолжать вращаться, но не вперед по земле, как шина автомобиля, а скорее как спутник на орбите наших учреждений, постоянно и бесполезно кружась.
Сегодняшние исследования и лечение должны соответствовать постоянно сужающимся рамкам. Я не сомневаюсь, что если бы можно было объединить всю силу питания в один идентифицируемый предмет, например в таблетку или процедуру, то оно получило бы гораздо больше поддержки и огласки. Между тем старые протоколы лечения, которые более 100 лет назад начала защищать местная теория, продолжают доминировать в области онкологии, несмотря на их неэффективность. В самом деле, если бы эти протоколы доказали свою действенность с самого начала, если бы результаты были «блестящими до крайности», как утверждали некоторые комментаторы, тогда мы полностью могли бы избежать так называемой войны с раком, о которой говорилось в первой главе.
Вместо этого война в самом разгаре.
Наш современный, «продвинутый» подход к лечению онкологических заболеваний провоцирует невероятные расходы и часто приводит к физическим травмам со смертельным исходом. По оценкам на 2014 год, средняя стоимость одного курса химиотерапии под надзором лечащего врача составляет около 20 000 долларов[73]. Для человека, проходящего курс химиотерапии, находясь в больнице, стоимость уже увеличивается до 26 000 долларов[74] [74]. Что еще хуже: эти расходы растут быстрее, чем средний прожиточный минимум, поэтому сегодня многим пациентам приходится делать невозможный выбор между отказом от лечения и лавиной медицинских счетов, которая грозит накрыть их с головой. Ужасно, что так много граждан такой богатой страны терпят финансовый крах из-за простого стремления остаться в живых. Я уверен, что большинство согласится со мной на этот счет. И, как мы видели, эффективность многих методов лечения в лучшем случае можно назвать весьма сомнительной. По сведениям 2004 года, предоставленным австралийско-американской исследовательской группой, которая проанализировала большой массив данных, касающихся 22 типов рака, наше «лечение» – это вовсе не лечение. Выживаемость пациентов, принимающих цитотоксические химиотерапевтические препараты, на протяжении последующих пяти лет увеличилась в среднем всего на 2,1 % [75] по сравнению с отсутствием лечения. В значительной мере это увеличение можно отнести к эффекту плацебо. И ко всему прочему, недавний отчет Европейского агентства по лекарственным средствам показал, что в период с 2009 по 2013 год большинство (57 %) разрешенных противораковых препаратов вышли на рынок без каких-либо доказательств того, что «они улучшили качество или продолжительность жизни пациентов» [76]. Тем не менее многие из них были представлены на рынке как «революционно новые препараты». Порог «качества или количества» для измерения успеха лекарственных средств не очень конкретный или строгий. Он даже не делает различий между краткосрочными и долгосрочными эффектами. Но большинство лекарств, выпущенных в течение исследуемого периода, не смогли продемонстрировать существенного преимущества. Наши «лекарства» от рака настолько ядовиты, что пациентам рекомендуется дважды смывать воду в туалете после использования его [77]. Это важно, потому что лекарство продолжает присутствовать в организме человека на протяжении примерно 48 часов после лечения и способно нанести вред здоровым людям в доме. Однако если оно может нанести вред здоровым людям, то что это «лекарство» может сделать с тяжелобольными пациентами, которые его принимают?
Если быть кратким, то, хотя прошло много десятилетий, мы так и не научились эффективно лечить рак. Мы просто «обновили» неэффективные методы лечения, применявшиеся 100 лет назад. Все потому, что мы продолжаем неправильно понимать и игнорировать питание в качестве причины возникновения онкологических заболеваний и их потенциального метода лечения.
Вспоминая альтернативы
ЦРД и исследования, обосновывающие ее, являются спорными, потому что они бросают вызов преобладающему подходу, согласно которому питание и заболевание связаны лишь частично. В предыдущих двух главах мы обсуждали данный вопрос в контексте рака, но преобладание подобного культурного подхода в той или иной мере справедливо в отношении всех болезней. Я предпочитаю обсуждать указанный феномен в разрезе онкологических заболеваний, так как основываюсь на собственном опыте в этой области и множестве данных, которые я обнаружил в Оксфорде в середине 80-х; но пусть это не смущает вас: приведенные предостережения в той же мере применимы ко всем другим заболеваниям.
Я надеюсь, мне удалось показать, что такой подход по большому счету явление сравнительно недавнее. Неопровержимого предписания, оправдывающего нашу исключительную веру в местные причины и местные методы лечения, не существует. Доказательства, полученные в начале XX века, не подтвердили обоснованность исключительной веры в теорию местных заболеваний, как и доказательства, которые имеются на сегодняшний день. Почему же тогда мы должны и дальше продолжать упорно верить в местный подход, невзирая на потери? Не пора ли наконец-то попробовать еще что-нибудь, как Уильям Ламбе предлагал еще 200 лет назад?
Питание на основе цельных растительных продуктов идет вразрез с нашими убеждениями, потому что вновь воскрешает давние дебаты о локальных и конституциональных причинах заболеваний. В настоящее время статус-кво по этому вопросу провозглашает, что любые обсуждения неуместны, но исследования в поддержку ЦРД говорят об обратном. Устанавливая связь между питанием и заболеванием, они выводят на поверхность источник давних противоречий – тот, о котором статус-кво предпочел бы и дальше не вспоминать.
Однако ЦРД бросает вызов не только плохо функционирующей лечебной системе. Она также бросает вызов нашему общепринятому пониманию «правильного» питания, в особенности ортодоксальному отношению к животному белку, на чем я остановлюсь во второй части.