ТИП 3
НЕБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ (синдром хронической тазовой боли). Наиболее распространенная форма простатита.
Имеет две подразновидности:
а) с воспалением (большое число лейкоцитов в анализе);
b) без воспаления (число лейкоцитов не превышает нормы).
ТИП 4
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ (бессимптомный воспалительный простатит). Обнаруживается случайно, при биопсии или анализе секрета предстательной железы. У пациента никаких жалоб нет.
Бессимптомный воспалительный простатит не требует лечения. (Поэтому отдельную главу гистологическому виду простатита я посвящать не буду.)
Можно выдохнуть: с первой классификацией разобрались. Но нам нужно вернуться к хроническому небактериальному простатиту (тип 3). В случае воспалительного небактериального простатита (3а) есть клетки воспаления, а это значит, что нужно назначить антибиотики. Ибо большое число лейкоцитов в анализе появилось не просто так, оно говорит нам, что где-то в простате есть бактерия, которая размножается и вызывает воспалительный процесс.
При невоспалительном небактериальном простатите (3b) лейкоциты в норме, патогенных микроорганизмов вроде как нет. Что же мы тогда лечим? Именно эта форма заболевания и называется синдромом хронической тазовой боли[5]. Болит где-то внизу живота, непонятно, где именно, анализы ничего не показывают. Знакомая картина? Как раз для понимания того, как лечить невоспалительный небактериальный простатит, и была создана классификация UPOINT, которая позднее превратилась в UPOINTS.
Классификация по фенотипу upoints
В чем ее суть? Каждая буква обозначает симптомы, преобладающие у конкретного пациента. Это фенотипический подход. При постановке диагноза хронического простатита обязательно должны использоваться обе классификации.
• U – URINARY (МОЧЕВОЙ ФЕНОТИП). К данному фенотипу будут относиться любые симптомы, связанные с мочевыводящей системой. Чаще всего это боль, жжение, дискомфорт при мочеиспускании, частые ночные позывы к мочеиспусканию, ослабление струи мочи, императивные позывы к мочеиспусканию[6] (данный симптом характерен при обнаружении камней камней простаты, обращенных к уретре.
• P – PSYCHOSOCIAL (ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОТИП). Сюда относятся пациенты с депрессивными расстройствами, трудностями социальной адаптации, паническими атаками и повышенной тревожностью. Здесь важно выяснить, что первично: психологические симптомы или простатит / тазовая боль. Иными словами, сначала развился простатит, а уже к нему добавились сопутствующие проблемы, или же, наоборот, психическое нарушение привело к тазовой боли (соматоформное расстройство[7]).
• O – ORGAN SPECIFIC (ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ФЕНОТИП). Затронута сама железа, простатический отдел уретры или шейка мочевого пузыря. У пациентов наблюдается лейкоцитарная гемоспермия (сперма с примесью крови, в секрете простаты большое количество лейкоцитов). Диагностировать этот фенотип нужно крайне аккуратно, так как есть риск спутать его с везикулитом (воспаление семенных пузырьков).
• I–INFECTION (ИНФЕКЦИОННЫЙ ФЕНОТИП). Диагностируется автоматически при выявлении бактерий в секрете простаты в ходе стандартных методов диагностики. Пациент страдает от рецидивирующей инфекции мочеполового тракта. Характерные клинические проявления: зуд, жжение, боль, выделения из уретры, болезненная эякуляция. В классификации института здоровья соответствует типу 2 – хроническому бактериальному простатиту.
• N – NEUROLOGIC/SYSTEMIC (НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ/СИСТЕМНЫЙ ФЕНОТИП). У пациента, как правило, отсутствуют жалобы на боль внизу живота или в области малого таза, но присутствует фибромиалгия (боли в различных мышцах и связках), синдром раздраженного кишечника, резкая, колющая боль в области промежности, внутренней поверхности бедра или области ануса. Это говорит о нейропатическом характере боли, причина которой кроется в нарушении нервной проводимости (патологическое возбуждение нейронов, отвечающих за болевые ощущения). В основном невралгический фенотип – следствие миофасциального фенотипа.
• T – TENDERNESS (БОЛЕВОЙ/МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОТИП). Также его называют мышечно-спастическим фенотипом. У пациента повышен тонус мышц промежности и тазового дна, имеется локальный спазм отдельных групп мышечных волокон (триггерные точки). При пальпации отмечается выраженная болезненность, а также иррадиация боли по ходу мышечных волокон или по ходу нервов.
• S – SEXUAL DYSFUNCTION (СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ). Характерные симптомы: эректильная дисфункция, снижение либидо, преждевременная и болезненная эякуляция, притупленность оргазма.
До 2019 года буква «S» в классификации представлена не была. То есть врачи даже и не подозревали, что сексуальные нарушения могут быть важным симптомом простатита. Повезло, что урологи и сексологи пришли к единому мнению и решили добавить сексуальные нарушения как еще один фенотип. Правда, один нерешенный вопрос все-таки остался. Кто должен лечить небактериальный простатит: сексолог или уролог? Или для этого и вовсе потребуются отдельные специалисты?
Как это работает? К примеру, на приеме пациент жалуется на длительный дискомфорт в промежности и проблемы с мочеиспусканием, на фоне которых он заметил снижение либидо. Получается, ухудшение либидо не является следствием сексуальной дисфункции. В анализе не было обнаружено бактерий и клеток воспаления. Осмотр выявил спазм мышц тазового дна и болезненность при пальпации. Я сформулировал диагноз так: хронический небактериальный невоспалительный простатит (тип 3б), фенотип U (мочевой), T (миофасциальный), S (сексуальные нарушения).
Я искренне благодарен авторам классификации UPOINTS за то, что они рассмотрели и систематизировали жалобы по отдельности. Благодаря этому врач может точно определить целесообразность лечения и подобрать адекватный вариант терапии.
Глава 5. Диагностика
Знаете ли вы, сколько миллионов долларов в год тратится на лечение простатита? А сколько средств у фармакологических компаний уходит на поиски волшебной таблетки, способной за один прием избавить человека от простатита? Сколько денег инвестируется в различные многолетние исследования, чтобы понять, есть ли хоть какой-нибудь эффект от терапии очередным новым препаратом?
Не говоря уж о том, какие суммы выкладывают пациенты за «фуфломицины», которые навязывают врачам фармпредставители, превозносящие «стопроцентную» эффективность своего препарата, многозначительно потрясающие перед их носом схемами, диаграммами и вырезками из «авторитетных» медицинских журналов. Если бы не они со своими байками о прекрасном будущем, не было бы и глобальной проблемы с простатитом. Разумеется, не стоит грести под одну гребенку всех фармацевтических представителей без разбора: к тем, кто предлагает действенные и проверенные лекарственные препараты, у меня нет абсолютно никаких претензий. Как ни крути, любой фармкомпании нужна прибыль.
Сколько лично вы успели потратить на лечение простатита? Сможете себе признаться? А на что бы вы предпочли потратить эти деньги, если бы не диагноз «хронический простатит»? Вы наверняка могли бы погасить часть ипотеки, закрыть кредит за машину или съездить в давно желанный отпуск.
Бессмысленной траты времени и денег можно было бы избежать, будь проведена ГРАМОТНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОСТАТИТА. Это самая важная часть медицины. Именно диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. Благодаря ей врач получает представление о том, что происходит в организме пациента, и понимает, как и чем его лечить.
КАК УЛЕТУЧИВАЮТСЯ ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОХОДЕ К УРОЛОГУ? Уже на этапе поиска врача вы начинаете подсчитывать расходы. Согласитесь, консультация за 3500 рублей и за 7000 рублей не одно и то же. Что вы выберете? Вроде бы положительные отзывы есть и у того, и у другого врача. Да и возраст одинаковый. Если в целом смотреть, получается, оба – профессионалы в своем деле, хоть и без профессорских званий. Продолжаете листать сайт-агрегатор по записи к врачу, а ниже вообще консультации по 2500 и ниже. И по описанию врачи грамотные. Думаете: «Запишусь».
Поздравляю! Вы попались на первую удочку. Я не хочу сказать, что чем дороже прием у врача, тем он круче и компетентнее. Я сам когда-то проводил консультации по 2000 рублей, но это было в самом начале моей карьеры. И нет, это не упрек конкретным специалистам: политика ценообразования в разных клиниках может сильно отличаться. Но рынок медицинских услуг таков, что чем дешевле сам прием, тем выше средний чек за манипуляции и процедуры. А вы думали, как формируется зарплата частного врача? Сразу оговорюсь: так поступают не все и не везде.
Множество классных докторов зарабатывают достаточно денег за счет большого потока пациентов и чувствуют себя совершенно комфортно. Среди них есть и приверженцы доказательной медицины, у которых в мозгу непрерывно зудит внутренний «прокурор»: «Зачем назначаешь пациенту это исследование, если ему оно ему не показано и не прописано в рекомендациях?» К счастью, таких врачей сейчас становится все больше и больше. Уже, по сути, каждая вторая клиника – клиника доказательной медицины. И это здорово. Повышается вероятность того, что в следующий раз вы попадете на консультацию к здравомыслящему специалисту и получите подробный ответ и четкий план лечения.
Итак, вы решили немного сэкономить на выборе врача. И это нормально. Ведь первый поход к незнакомому урологу всегда лотерея. Вы позвонили в клинику, вас нежным голосом поприветствовал администратор, расписал в деталях все преимущества этой клиники и поблагодарил за правильный выбор. Вы записаны на прием. В назначенный день вы являетесь на прием, подписываете договор и добровольное согласие на медицинское вмешательство. Врач встречает вас в своем уютном современном кабинете, и вот вы с ним один на один. Далее возможны три сценария.