ПЕРВЫЙ СЦЕНАРИЙ – идеальный. Предположим, вам очень повезло с выбором клиники и специалиста. Врач вас внимательно выслушал, задал вопросы, собрал анамнез. Дал дельные рекомендации, при необходимости выписал направление на анализы и/или провел обследование. Кроме того, он не написал в заключении УЗИ предстательной железы «признаки хронического простатита». А если и диагностировал хронический простатит, то сделал это на основании жалоб, результатов анализа и согласно классификациям по типам и фенотипам. Часто ли встретишь подобное? В обычной практике в лучшем случае напишут «расстройство мочеиспускания», а могут и вовсе ограничиться двумя словами – «хронический простатит». Пациенты компетентного врача придут к нему на консультацию максимум один или два раза, потому что для него главное – вылечить, а не заработать на болезни и поднять себе средний чек. Ему будет неинтересно звать вас на профилактические осмотры, потому как этого не требуют клинические рекомендации. Он не станет назначать анализы крови на гормоны и витамины, никак не связанные с заболеванием. Такой врач вас вылечит, потому что он знает и любит свою работу.
Уже прослезились от умиления? Соберитесь! Дальше будет правда жизни, от которой не то что слезы потекут, а рыдать от стыда захочется.
ВТОРОЙ СЦЕНАРИЙ. Вы приходите с конкретными жалобами – болью, дискомфортом, нарушением мочеиспускания, – и вам с порога заявляют: «Это простатит!» Вас страстно убеждают сегодня же, не медля ни минуты, ибо потом будет поздно, сдать анализы на гормоны и витамины, общий и биохимический анализ крови… Ну вы поняли, к чему я клоню. То есть нужно обследоваться на всё и вся в этой жизни, дабы найти хоть малейшее отклонение от нормы и сказать: «Видите, такой-то витамин снижен, это дефицит! Нужно срочно восполнять, а лучше в комплексе и с другими витаминами или гормонами, чтобы, пока поднимаем одно, не падало другое. Все проблемы ваши из-за этого».
Мы усмехаемся, когда слышим подобные истории от коллег или друзей, но, к сожалению, такое происходит сплошь и рядом. Сколько я уже насмотрелся на результаты анализов, вообще никак не соотносимых с заболеваниями простаты. В этих случаях обычно уговаривают пациента ставить капельницы и уколы именно в данной клинике. Возможно, они понимают, что, как только вы шагнете за порог, здравый смысл вернется к вам и вы осознаете, что стали жертвой манипуляций. Поэтому стараются запугать пациента и провести как можно больше вливаний и инъекций (каких-нибудь безобидных, гомеопатических), чтобы за первые несколько дней по максимуму заработать на вашей беде.
Звучит не очень-то весело, согласны? Но, вероятно, вы, дорогой читатель, даже узнали себя в этом описании… Нет? Тогда держите СЦЕНАРИЙ 3, в котором вы точно увидите что-то знакомое и вспомните хотя бы один свой поход к урологу.
Вас особо ничего не беспокоит – максимум, может, раз в месяц вы ощущаете небольшой дискомфорт, – но вы решили перестраховаться. Или, выражаясь по-другому, собрались пройти профилактический осмотр у уролога. Врач понимает, что с этих жалоб на лечение не наскребешь, и предлагает сделать УЗИ простаты. Исключительно для контроля или оценки первоначального состояния. Ну а как же, каждый хоть раз должен выполнить УЗИ простаты (по мнению того врача). Выполняет УЗИ – надеюсь, через живот, а не через прямую кишку – и выносит вердикт: «Вижу изменения в тканях простаты, кальцинаты, разную плотность тканей. Все ясно. У вас простатит. Вот почему иногда вас беспокоит дискомфорт».
Эм-м… И такое бывает довольно часто. Запомните, пожалуйста, раз и навсегда: УЗИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПРОСТАТИТА. Почему же урологи пишут про какие-то диффузные изменения? И что такое кальцинаты? Об этом мы поговорим чуть позже.
Мораль предыстории такова, что все упирается в корректную диагностику. Что же у нас есть в арсенале? С чего начинать поиски?
Методы диагностики
Сбор анамнеза
Самый простой и эффективный способ – это выслушать пациента и задать ему необходимые вопросы. Да, именно на основании типичных жалоб можно поставить диагноз «простатит». Как давно болит? Боль постоянная или периодическая? Что усугубляет болевые ощущения, а что облегчает? Что пациент принимает, чтобы купировать симптомы? Проводилось ли раньше лечение и какое? Помогало ли?.. Вопросов масса, но нужно непременно задать их пациенту и внимательно выслушать, что он ответит.
Боль в области малого таза, которая длится дольше шести месяцев, мы расцениваем как хроническую тазовую боль (ХТБ).
Слова – бесценный инструмент в руках профессионала, потому что благодаря верно сформулированным вопросам врач может как подтвердить наличие простатита, так и опровергнуть. Конечно, вам на пути могут встретиться специалисты уровня Ванги или доктора Хауса, способные с одной фразы «в промежности ноет» диагностировать заболевание. Спешу вас огорчить: реальная медицина устроена не так.
Кроме устного опроса, на первой консультации возможно заполнение различных анкет, которые тоже помогают врачу оценивать результат лечения. Через месяц или три, когда вас позовут на повторный прием для оценки динамики и эффективности терапии, вам снова дадут такую же анкету. Лечащий врач сравнит старые и новые ответы и сможет оценить, помогает вам терапия или нет.
Осмотр
Помимо того что врач беседует с пациентом, он также может его осмотреть. Не удивляйтесь, но в медицинском учат не только бросаться страшными терминами и писать корявым почерком, но и «ощупывать» людей. Есть два варианта, как можно пациента обследовать с помощью рук (это называется «пальпация»): на кушетке и в гинекологическом кресле. Давайте на счет «три»: что вы выберете? Раз… два… три… Так и подумал, что вы предпочтете медицинскую кушетку. Но я, как врач, голосую за кресло. Как это понимать? Почему в гинекологическом кресле? Пациент же мужчина! Рассмотрим плюсы и минусы.
Плюсы: психологический комфорт пациента, легко повернуть исследуемого на правый и левый бок, можно прощупать область мочевого пузыря и даже пройтись по животу (в рамках простатита пальпация органов брюшной полости – очень полезная штука иногда).
Минусы: при оценке мышц тазового дна (а оно проводится ректально) возможно ложное усиление болевой симптоматики с той стороны, на которой лежит пациент. Это не очень хорошо. Пропальпировать мышцы тазового дна можно и на кушетке, но придется изловчиться. Признаюсь, раньше я именно так и делал: осматривал страждущих прямо на кушетке. Пациент находился в положении лежа на спине, лицом ко мне, с максимально притянутыми к себе коленями. Но после урологических конференций по лечению тазовых болей у мужчин и прочтения иностранной медицинской литературы я пересмотрел свои взгляды. Так как даже незначительный ложноположительный дискомфорт мог привести к необоснованному выставлению в диагнозе дополнительной буковки из классификации UPOINTS.
Плюс: один, перекрывающий все остальное, – в нем удобно проводить осмотр. Чтобы вам была понятна моя позиция, рассмотрим подробнее, как все происходит.
Первым делом я оцениваю состояние кожи, так как дерматологические проблемы могут вызывать дискомфорт и боль в промежности. Затем я проверяю наличие/отсутствие наружных геморроидальных узлов, попутно смотрю, нет ли каких-то иных проктологических патологий. К примеру, мокнущих участков кожи в области заднего прохода, покраснения, изменения анального тонуса и т. д. – всего того, что может быть причиной тазовой боли.
После того как внешний осмотр завершен, я обмазываю палец вазелином или любым другим лубрикантом и приступаю к пальцевому ректальному исследованию. Сначала на уровне внутренних геморроидальных узлов. Они находятся на расстоянии примерно 2–3 сантиметра от анального отверстия. Если на этом этапе нет никаких симптомов (жжения, дискомфорта), то есть все в порядке, то продолжаю осмотр и подхожу к простате. Самое главное правило: не надо агрессии, мужчины тоже нежные и ранимые существа. Агрессия вообще не должна приветствоваться при осмотре, особенно интимных мест. Как поделился со мной друг-проктолог, агрессивная урологическая диагностика может спровоцировать анальную трещину. Представляете? Правда, это микротрещина, но она способна привести к весьма неприятным последствиям, так что потом придется лечиться еще и у проктолога.
Есть принципиальная разница между пальцевым ректальным исследованием и пальпацией простаты. Моя задача на этапе пальпации – просто пройти по поверхности и оценить железу. Если все безболезненно, тогда я, предупредив пациента, надавливаю на простату (в этот момент он может почувствовать сильный позыв к мочеиспусканию и покалывание в головке полового члена). Если боль присутствует, оцениваем ее по 10-балльной шкале (визуально аналоговая шкала – ВАШ). При высоких баллах – от семи и выше – продолжать исследование не рекомендовано[8]. Если ничего, кроме позывов к мочеиспусканию, не беспокоит, продолжаем оценку простаты. После я провожу пальпацию мышц тазового дна. В каждой точке, на которую я надавливаю, спрашиваю, есть ли боль, насколько сильная по шкале ВАШ.
Минус: пожалуй, только психологический дискомфорт. Но мы же понимаем: все, что было у уролога, остается в кабинете уролога. В клиниках, где я работаю, есть небольшой лайфхак: в кабинетах рядом с гинекологическим креслом лежат игрушки-антистресс. Улыбки, смех и дружественная атмосфера сразу же обеспечены. Главное, постоянно общаться с пациентом и предупреждать его о каждом следующем движении.
МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
ГЕМОРРОЙ
Визуальная диагностика
Есть два типа датчика ультразвукового аппарата: трансабдоминальный и трансректальный. Первый предполагает исследование органа через переднюю брюшную стенку, а второй – через прямую кишку.
Уже почувствовали напряжение? Сжали булочки? Не отпало еще желание идти к урологу?
Если выбирать между видами УЗИ, я, конечно же, за трансабдоминальный вариант. Никаких нервов, паники, смущения – пациент счастлив, что в него ничего не будут вставлять. Тогда для чего нужен трансректальный датчик? Для выполнения биопсии предстательной железы. Есть ли смысл с помощью него проводить обычное УЗИ для диагностики простатита? С моей точки зрения и по мнению моих здравомыслящих коллег, нет.
К использованию трансректального датчика я прибегаю редко:
• когда масса тела пациента не позволяет через живот увидеть простату;
• когда есть что-то подозрительное на периферии простаты;
• когда мочевой пузырь пуст, а УЗИ нужно выполнить сегодня же;
• в случае биопсии.
Что мы можем наблюдать во время УЗИ простаты? Как здоровую ткань, так и, возможно, измененную (уплотнения, камни, кисты, узелки, затемнения). В основном УЗИ выполняют, чтобы:
• установить размер простаты (ее объем);
• проверить железу на предмет патологических изменений в ткани;
• сравнить, сколько мочи было в мочевом пузыре до мочеиспускания и сколько осталось после;
• оценить внутренний контур мочевого пузыря (чтобы ничего не упустить).
Столько преимуществ – звучит, будто я призываю всех непременно делать УЗИ. Но в действительности все не столь радужно. Мне часто приходится видеть, как в результатах УЗИ указывают признаки хронического простатита. А потом эта фраза переносится в диагноз. В итоге здоровый мужчина с легкой руки нерадивого доктора становится обладателем надуманного заболевания. Грустно, очень грустно. Ведь после ложно установленного диагноза у пациента действительно может наблюдаться простатит, но уже психосоциальный (буковка «P» по UPOINTS), и лечение тут будет не какие-то упражнения для расслабления зоны промежности, а курс психотерапии, возможно даже с назначением антидепрессантов.
Как хорошо, что мужчины по большей части не любят обременять себя долгими размышлениями о собственном здоровье: получил однажды бумажку от врача, и второй раз его уже не затащишь на прием. А на то, что когда-то доктор на листочке нацарапал, и внимания толком не обратит.
Целесообразно ли тогда вообще делать УЗИ предстательной железы с целью выявления простатита? Нет. Не существует ни одного признака простатита, который можно было бы идентифицировать во время визуальной диагностики.
Запомните это, пожалуйста, и больше не обращайте внимание на «диагноз», поставленный врачом исключительно по результатам УЗИ. Да, так учили наших коллег, да, почему-то у нас любят его писать в заключении исследования. Но если мы заглянем в зарубежную медицинскую литературу и откроем клинические рекомендации, то мы увидим, что нет никаких УЗИ-признаков хронического простатита и нет надобности всем подряд делать УЗИ простаты.
УЗИ конкремента простаты
А делаю ли я УЗИ простаты? Конечно! Но зачем?
Я точно проведу УЗИ предстательной железы пациенту, который обратится с жалобами на боль в промежности во время оргазма.
В моей практике неоднократно встречались случаи, что у таких пациентов имеется уплотнение в области семявыносящего бугорка. Также УЗИ я делаю пациентам с мочевой симптоматикой (фенотип U), так как могут быть камни в области шейки мочевого пузыря и пристеночные камни (прямо на границе предстательной железы и слизистой мочеиспускательного канала). Однако УЗИ нужно мне для того, чтобы знать, остается ли у пациента моча в мочевом пузыре после мочеиспускания и в каком количестве.
Суть данного метода диагностики в том, что с помощью рентгеновского излучения и мощного компьютера происходит послойная съемка структуры внутреннего органа. Все полученные снимки записываются на диск. Когда врач открывает изображения, то, прокручивая колесико мышки, может детально все разглядеть.
Нужна ли КТ для диагностики простатита? Конечно же, нет. Хотя КТ сама по себе – очень эффективный метод визуализации, необходимый в работе уролога, в случае простатита она мало поможет.
Правда, стоит отметить, что КТ может использоваться в качестве дополнительной диагностики при простатите. Рассказываю случай.
Ко мне обратился мужчина 35 лет с жалобами на частые позывы к мочеиспусканию и периодическую сильную резь в уретре. На днях у пациента были приступы почечной колики: у него выходили камни из почек. На УЗИ (см. рисунок выше) визуализировались небольшие камни в области мочеиспускательного канала. Но, чтобы подтвердить это и установить, действительно ли они находятся в уретре, а не в ткани предстательной железы, я направил пациента на КТ. В итоге наличие камней в уретре подтвердилось. После их извлечения симптомы, беспокоящие мужчину, исчезли.
Это вообще что-то космическое. Здесь для получения снимков используется уже не рентгеновское излучение, а явление ядерного магнитного резонанса. Иными словами, в аппарате МРТ вы находитесь в мощном магнитном поле. В заключениях МРТ еще чаще указывают признаки хронического простатита, нежели при КТ. Говорит ли томограмма о том, что у пациента есть простатит? Снова нет.
Лабораторная диагностика
В докмед-сообществе не слишком жалуют данный анализ, так как его чувствительность и специфичность очень низка. А потому вероятность как ложноположительного, так и ложноотрицательного результата равна 50 %. Это все равно что ставить диагноз по подброшенной монетке: орел – есть простатит, решка – нет простатита. В клинических рекомендациях европейских и американских ассоциаций урологов посев спермы значится как допустимый, но необязательный метод исследования.
Разумеется, когда других вариантов нет, приходится брать эякулят на посев. Такое у меня было в поликлинике, где, помимо этого анализа, в общем-то, ничего другого и не назначишь. Но ваш покорный слуга тоже не лыком шит: я, можно сказать, совершил мини-революцию в диагностике простатита в условиях обычной больницы. Но не буду раскрывать все карты разом – об этом вы прочтете ниже.
Согласен, звучит больно, даже немного страшно. К сожалению, без забора секрета предстательной железы в диагностике простатита никуда.
Если у вас хоть раз брали секрет простаты, вы точно знаете, как это неприятно, а порой даже нестерпимо. Когда уролог выкладывается по максимуму, пытаясь выдавить из железы ее содержимое (на ум приходит довольно отвратительная, но весьма красноречивая аналогия: секрет простаты как свежевыжатый фреш).
Я, честно говоря, не понимаю, зачем прикладываются такие колоссальные усилия для получения заветной капли. Это действительно больно и, я бы даже сказал, неэтично. Да, анализ секрета простаты (микроскопия и посев) более информативен, чем анализ эякулята. Вокруг этого исследования и крутится, по сути, вся диагностика заболевания. Делать биопсию[9] и отправлять образцы ткани предстательной железы на исследование? Ну мы же не варвары! Это скольким пациентам нужно было бы такую процедуру провести? Лучше уж помучаться минуту-другую с массажем простаты для забора секрета.
Собственно говоря, из-за такого людоедского обращения мужчины и боятся консультаций урологов, вспоминая предыдущий негативный опыт. Массаж простаты для забора секрета должен длиться не более минуты. Должно ли быть больно? Нет! Если больно, то продолжать манипуляцию не рекомендовано. Болезненная пальпация простаты является противопоказанием для выполнения каких-либо манипуляций в этой зоне. А что пациенты должны чувствовать? Только сильный позыв к мочеиспусканию.
В защиту врачей скажу следующее: многие пациенты путают сильный позыв к мочеиспусканию с болевыми ощущениями. Но, выступая также на стороне обвинения, еще раз подчеркну: врач должен предупреждать о каждом новом шаге и о том, что пациент может испытывать во время манипуляции. Это же совсем несложно! В первую очередь я обращаюсь к молодым специалистам. Очень надеюсь, что меня прочитает хоть один начинающий или неокончательно закостеневший уролог и задумается: «А может быть, и правда мне нужно пересмотреть свой подход к диагностике?»
Лайфхак от меня: так как секрет предстательной железы может начать выделяться из уретры прямо во время массажа, я заранее даю пациенту контейнер, чтобы тот мог его собрать.
На сегодняшний день четырехстаканная проба является золотым стандартом диагностики простатита. Другими словами, если вы не сдавали этот анализ, то ставить диагноз «хронический простатит» вам не имеют права (с острым простатитом чуть другая история).
Как проводится четырехстаканная проба? Нам понадобятся:
• уролог – 1 шт.;
• пациент – 1 шт.;
• баночка (стакан) для мочи – 4 шт.;
• перчатки;
• кушетка;
• лаборатория.
В первую баночку собирают первые 10 мл мочи (уретральная порция). Далее оставшиеся 10–15 мл (средняя порция) пациент собирает во вторую емкость. Этот образец будет свидетельствовать о состоянии мочевого пузыря. В третью баночку отправится секрет простаты. И наконец, в четвертую баночку пойдут еще первые 10–20 мл мочи, но уже после массажа простаты (постмассажная порция). Итого у нас получается четыре стакана. Порции мочи (до и после массажа) отправляются в лабораторию для выполнения микроскопии мочи и посева мочи на флору (на бактерии).
Предположим, мы выполняем стандартный метод диагностики простатита, собрали первые порции мочи, оставили в процедурном кабинете. Дальше просим пациента пройти на кушетку. Ваш уролог может выполнять массаж простаты так, как он привык это делать. Я уже говорил, что прошу пациента лечь на правый бок, лицом ко мне и с высоко подтянутыми коленями к груди – по сути, в позу эмбриона. Для меня это наиболее удобный способ, да и пациент испытывает меньше психологического дискомфорта во время манипуляции.
? ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ СЕКРЕТ ПРОСТАТЫ НИКАК НЕ ХОЧЕТ ВЫДЕЛЯТЬСЯ?
Ничего страшного в этом нет, так как после массажа простаты врач просит пациента помочиться в баночку. И внимание: собрать нужно именно первые 10–20 мл. Так как именно данная порции мочи будет содержать в себе каплю драгоценного для диагностики секрета простаты. А дальше направляем уже суммарно четыре баночки на четыре анализа: микроскопия и посев порции мочи до массажа простаты (это первая баночка); микроскопия и посев порции мочи после массажа простаты (это вторая баночка).
? ДЛЯ ЧЕГО НУЖНО ТАК МНОГО ОБРАЗЦОВ?
Для того чтобы дальше правильно поставить диагноз, опираясь на классификацию по типам. Четыре образца позволяют установить, где локализуется воспалительный процесс: в уретре, мочевом пузыре или предстательной железе.
? ПОЧЕМУ ЖЕ НЕЛЬЗЯ ВЗЯТЬ ПРОСТО МОЧУ ПОСЛЕ МАССАЖА ПРОСТАТЫ И ОТПРАВИТЬ НА ИССЛЕДОВАНИЕ? ЗАЧЕМ ПЛАТИТЬ ЗА ДРУГИЕ АНАЛИЗЫ?
Резонный вопрос, который мне нередко задают пациенты на приеме. Порции мочи (до и после массажа) отправляются в лабораторию для выполнения общего анализа с микроскопией и посева мочи на флору. Однако моча – нестерильная среда, то есть в ней априори могут присутствовать лейкоциты и бактерии. Например, бывает такое, что человека ничего беспокоит, но анализ мочи показывает положительный результат на бактерии. Такая ситуация называется бессимптомной бактериурией.
Пару слов о бессимптомной бактериурии. Нужно ли ее лечить? Если вас ничего не беспокоит, то пить антибиотики не нужно. Согласно клиническим рекомендациям, бессимптомную бактериурию нужно лечить в двух случаях.
• Если планируется хирургическое вмешательство (цистоскопия, уретроскопия, урография). При наличии бактерий в моче повышается риск развития воспаления в почках (пиелонефрит).
• Если пациент – беременная женщина. Обязательно назначается антибактериальная терапия, так как бактериурия может привести к пиелонефриту, преждевременным родам и негативным последствиям для плода. Почему я выделил слово «может»? Исследования, на которые медики опирались при разработке клинических рекомендаций по бессимптомной бактериурии у беременных, довольно старые, а новых пока не проводилось. Перед назначением лекарств врач должен оценить и обсудить с пациенткой риск и пользу для матери и плода. Как и во многих случаях, медикаментозная терапия при бактериурии – это палка о двух концах. Чтобы немного снизить градус напряжения, напишу, что есть современные антибактериальные препараты, которые разрешены для применения в любом триместре беременности.
? А ПОЧЕМУ НЕЛЬЗЯ СДАТЬ ЭЯКУЛЯТ НА ПОСЕВ, ЕСЛИ В НЕМ ТОЖЕ ПРИСУТСТВУЕТ СЕКРЕТ ПРОСТАТЫ?
Действительно, при подозрении на простатит эякулят может быть рассмотрен. Однако исключительно в рамках острого бактериального простатита. Когда массаж простаты выполнять категорически запрещено (высока вероятность сепсиса и бактериемии[10]).
Итак, как интерпретируются результаты?
Уретральная порция мочи покажет, повышено ли количество лейкоцитов и есть ли у пациента бессимптомная бактериурия. Если количество лейкоцитов в уретральной порции выше в 10 раз и более (лейкоцитурия), чем в средней порции, это свидетельствует о возможном уретрите – при наличии специфических жалоб.
Средняя порция мочи позволяет установить, что происходит в мочевом пузыре. По ней можно определить, какие бактерии там находятся и сколько их, а также выяснить, есть ли в мочевом пузыре лейкоциты.
Секрет простаты и постмассажная порция мочи позволяют вычислить бактериальный простатит. Диагноз ставится, если в этих образцах количество уропатогенных бактерий в 10 раз превышает показатель в уретральной и средней порциях мочи.
Тут, конечно, есть один нюанс: в данной порции мочи может вырасти бактерия кожи, и даже в большом количестве. Будем ее лечить? Это бактериальный простатит?
Нет. Данная бактерия не вызывает хроническую инфекцию. На эту бактерию мы не обращаем внимания вовсе. Это же кожная штучка[11].
Если же патогены в секрете простаты и постмассажной порции мочи не выявлены, а наблюдается только повышенное количество лейкоцитов (более 10), это говорит о наличии хронического небактериального воспалительного простатита (тип 3а).
Если в секрете простаты и постмассажной порции мочи нет ни бактерий, ни лейкоцитов, то это небактериальный невоспалительный простатит (3б), или синдром хронической тазовой боли (истинный СХТБ).
Четырехстаканная проба – дорогостоящая и трудозатратная процедура, по понятным причинам не пользующаяся популярностью среди практикующих урологов. Но, к счастью, в 1997 году канадский уролог Никель (J. C. Nickel) предложил более простой вариант – двухстаканную пробу.
Если обратиться к исследованиям, где сравнивают четырех- и двухстаканную пробы, то мы увидим, что упрощенный вариант анализа тоже отлично подходит для диагностики бактериального и абактериального простатита. Да, риск пропустить бессимптомную бактериурию или лейкоцитурию выше. Учитывая, что бактериальный простатит составляет менее 10 % от всех случаев заболевания, то использование двухстаканной пробы весьма оправданно. Но это не отменяет того факта, что золотым стандартом в диагностике простатита является четырехстаканная проба (проба Мирса и Стэми).
Проба Никеля отличается тем, что врач не просит пациента разделить предмассажную порцию мочи на две баночки. Пациент собирает мочу (первые 20 мл) в одну емкость. Результаты оцениваются так же, как и в четырехстаканной пробе: предмассажная и постмассажная порции мочи сравниваются по наличию лейкоцитов и патогенной микрофлоры. Ниже, для удобства, я привожу таблицу.
А теперь обещанная история о совершенной мною мини-революции в диагностике простатита. В условиях поликлиники выполнять пробу Никеля или тем более пробу Мирса и Стэми было невозможно. Почему? Время! На одного пациента отводится 15–20 минут. Пока выслушаешь жалобы, соберешь анамнез, проведешь осмотр, времени на выполнение анализа не остается совершенно. К тому же массаж простаты никак не оплачивается: в разделе платных медицинских услуг такого пункта попросту нет.
Что я придумал? В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) написано, что посев спермы не используется для диагностики простатита. Я просмотрел и изучил все исследования, которые были даны в качестве обоснования. Главная причина, почему эякулят неинформативен, – неправильная транспортировка материала. Ну ладно, подумал я, с этим мы как-нибудь справимся. А как проверить, нет ли в предстательной железе лейкоцитов, если посев эякулята будет отрицательным? И тут меня осенило. Сразу после сбора спермы у пациента нужно взять образец мочи. Таким образом мы получим мочу с неким количеством секрета простаты, и у нас будет почти полноценная двухстаканная проба. Все лучше, чем налево и направо раздавать диагноз «простатит», основываясь лишь на жалобах и слепых предположениях. И да, эта проба стала рутинной в поликлинике. Удавалось даже дифференцировать бактериальный и небактериальный простатит.
Есть ли вообще смысл сдавать мазки? Товарищи-урологи при прочтении этих строк захлопнут книгу и швырнут ее в окно: мазки были, есть и всегда будут в нашей жизни! Но так ли велика необходимость в сдаче мазка из уретры на самом деле?
Для этого нам придется ненадолго отступить от темы простатита и поговорить об уретрите. Уретрит – это воспаление уретры, которое может сопровождаться зудом, жжением, выделениями, дискомфортом, болезненным и учащенным мочеиспусканием. Однако нередко протекает бессимптомно. Причиной воспаления в основном становится половая инфекция.
В клинической практике принято выделять гонококковый уретрит, вызываемый N. Gonorrhoeae (бактерия гонококка), и негонококковый, который является неспецифическим, то есть может иметь различную этиологию. Развитие неспецифического уретрита могут провоцировать хламидии, уреаплазма уралитикум, микоплазма генеталиум и трихомонада вагиналис.
Возвращаемся к вопросу о мазках. Основной метод обнаружения бактерий при уретрите, по крайней мере так было раньше, – взятие мазка из мочеиспускательного канала и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР). В биоматериале, взятом у пациента, с помощью ферментов многократно копируется участок ДНК обнаруженной бактерии – до тех пор, пока не будет получено количество ДНК, достаточное для точного определения возбудителя.
Но чтобы идентифицировать бактерию при уретрите, на самом деле необязательно сдавать мазки! Согласно многочисленным исследованиям, по диагностической ценности исследование первой порции мочи не уступает исследованию мазка из уретры. То есть и в том, и в другом случае метод ПЦР покажет абсолютно одинаковые результаты.
Чтобы анализ был точным, нужно правильно собрать мочу. Перед сдачей необходимо воздерживаться от мочеиспускания в течение двух часов. Собрать требуется только первые 20 мл мочи. Если так долго воздерживаться от мочеиспускания сложно, можно собрать первые 20 мл утренней мочи.
Таким образом, мы выяснили, что нет никакого смысла сдавать мазок, когда можно просто сдать мочу. Кроме того, мазок нужен для диагностики уретрита, а не простатита. Посмотрите на рисунок ниже. Видите, где находится простата? А где берется мазок из мочеиспускательного канала? Если бактерии живут в простате и вызывают там воспаление, то можно ли дотянуться до нее зондом? Нет, конечно. Думаю, вопрос закрыт.
Вы можете справедливо возмутиться: «Зачем же тогда уролог брал у меня мазок?» Я не могу ответить на это, поинтересуйтесь у своего уролога.
Скажем также об андрофлоре (мазок на микрофлору), на который так часто любят ссылаться. Что такое андрофлор? Это расширенный анализ, показывающий количество микроорганизмов – патогенных и условно-патогенных, – которые живут в вашем мочеиспускательном канале. Признаться, я понятия не имею, для чего его придумали. Результаты андрофлора показывают вам, что вы живой человек и что в вашем организме, как и у всех, есть разнообразная микрофлора. Да, с помощью андрофлора также можно вычислить четыре инфекции, передающиеся половым путем. Это круто, не спорю! Но отдельный анализ на каждую из них вам обойдется в два раза дешевле, чем андрофлор.
Помните, в предыдущей главе мы вкратце упоминали гистологический простатит? Мы сказали, что такой диагноз ставят по результатам гистологического исследования. Что это за анализ?
Сначала проводится биопсия, то есть берутся образцы ткани предстательной железы. Небольшой кусочек ткани отправляется в лабораторию, где врач-патологоанатом (он же клинический морфолог) изучает взятый образец в микроскоп и описывает характерные изменения в структуре ткани, которые могут интерпретироваться как воспаление. В заключении он может написать: «Ткань простаты с признаками хронического простатита».
В каких случаях проводят биопсию? Например, при подозрении на онкологию. Морфологи идентифицируют, злокачественное это новообразование или нет. Также образцы ткани отправляются на гистологическое исследование после выполнения операции на простате.
Суть гистологического простатита в том, что пациент, быть может, никогда не обращался с жалобами, характерными для простатита, но тем не менее в самом органе имеется воспалительный процесс. Является ли это основанием для постановки диагноза? Да, но не в качестве основного заболевания, обязательно с пометой «гистологический» и датой выполнения биопсии или операции на самой простате.
Если вы добрались до конца этой главы, можете себя поздравить: самое сложное позади. Да, именно правильная диагностика является наиболее важной и трудоемкой частью лечения простатита. Как вы уже могли понять, в большинстве случаев диагноз «простатит» ставят абсолютно необоснованно. Но я верю, теперь, благодаря приобретенным знаниям, вы не дадите поставить себе ложный диагноз. Если же вы врач, спасибо, что решились довериться мне, прочитать эту главу, а возможно, еще и в чем-то пересмотреть свои убеждения относительно диагностики простатита. Учиться, как известно, никогда не поздно.