Дисклеймер: согласно законодательству Российской Федерации, я не могу рассматривать в книге конкретные схемы лечения. В главах, посвященных разным типам простатита, вы сможете найти только фармакологическую группу препаратов или торговые названия лекарств без дозировок и режимов приема.
Для начала определимся, что есть острый бактериальный простатит (ОБП) и почему вы им, скорее всего, не болели.
Острый простатит, как мы уже говорили, – это срочная ситуация. Насколько срочная? Уролог решает прямо на приеме, вызывать ли скорую помощь и направлять пациента в клинику, или можно проводить медикаментозную терапию дома. За всю свою практику я ставил диагноз «острый простатит» лишь дважды. Но мне невероятно везло, и пациенты лечились дома, попивая антибиотики. Своевременное начало терапии правильными препаратами – вот что было залогом успеха. Почему такая срочность? Из-за риска развития генерализованного (обширного) воспаления, когда бактерии быстро распространяются по кровотоку и инфицируют весь организм.
Уролог должен оценить клиническую картину: есть ли температура или нет, насколько сильно и где болит, есть ли патологические участки в простате (участки флюктуации[12]), нужно ли с этими участками что-то делать… В общем, ОБП – это гонка со временем.
Возбудители ОБП
В большинстве случаев причиной заболевания становятся грамотрицательные бактерии, в частности представители семейства энтеробактерий:
• кишечная палочка E. coli (50–80 % случаев);
• клебсиелла и протеи (10–30 %);
• энтерококки (5–10 %);
• синегнойная палочка (<5 %).
Воспаление могут провоцировать и грамположительные бактерии: энтерококки и стафилококки, – но довольно редко. Дело в том, что они распространяются гематогенным путем (по кровотоку) при сопутствующих заболеваниях либо вследствие проблем с иммунной системой. Например, при кардиоваскулярных заболеваниях чаще встречается острый простатит, вызванный золотистым стафилококком. Это вполне объяснимо, потому что золотистый стафилококк, как правило, и вызывает болезни сердечно-сосудистой системы. У некоторых пациентов могут встречаться атипичные бактерии – возбудители инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Согласно статистике, среди них лидирует хламидия, следом идет гонококковая инфекция, уреаплазма уреалитикум, и на последнем месте – микоплазма гениталиум[13].
Люди с ВИЧ также подвержены риску заболевания острым бактериальным простатитом. Я не говорю о тех, кто проходит антиретровирусную терапию (АРВТ), регулярно сдает анализы и контролирует свой уровень вирусной нагрузки[14]. Пока что у нас нет статистических данных по высокоорганизованным ВИЧ-положительным пациентам – они просто не выделены в отдельную группу. По моему мнению, это стигматизация.
Согласно общей статистике, у всех ВИЧ-инфицированных пациентов среди возбудителей ОБП преобладают гонококковая инфекция и сальмонелла. Я думаю, что данные по высокоорганизованным ВИЧ-положительным не будут ничем отличаться от статистики по здоровым людям.
Есть еще группа людей, которая способна заразиться ну очень странной для себя бактерией, которая может вызвать острый простатит, – это путешественники. Но это не касается наших любимых берегов близ- и не очень близлежащих стран. Речь идет об экзотических странах.
Путешественники (и проживающие в эндемичных странах) могут заразиться бактерией Burkholderia pseudomallei. Эта бактерия является возбудителем природно-очаговой и антропургической инфекции – мелиоидоза. Заражение происходит от контакта с зараженной почвой и водой. Также известен случай простатита, вызванного B. pseudomallei.
В данной ситуации, если пациент прилетел откуда-то и у него отличный загар или вам подарил прикольный сувенир на приеме, то лучше задать вопрос, а где он был. Тут двойной интерес – диагностический и, может быть, даже рекомендательный.
Диагностика острого простатита
Во-первых, врач обращает внимание на время начала симптомов. Острый простатит не может длиться неделями и месяцами. Речь идет о днях.
Во-вторых, при остром простатите пациент зачастую даже не дает урологу прикоснуться к своей простате, так как любая манипуляция вызывает дикую боль.
В-третьих, показательным признаком являются сами жалобы: врачу нужно внимательно выслушать пациента, а пациенту, в свою очередь, подробно рассказать о том, что его беспокоит, сообщить, когда точно начались симптомы и что было предпринято.
К типичным жалобам относятся:
• боль при мочеиспускании;
• лихорадка;
• затрудненное мочеиспускание;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• боль при пальцевом ректальном исследовании;
• дискомфорт при положении сидя.
Хоть и больно, но пальпировать простату пальцем в этом случае все же информативно. Если процедура слишком болезненная, исследование нужно прекратить, так как есть риск навредить пациенту. В этом случае стоит воспользоваться трансабдоминальным УЗИ. Оно покажет, что предстательная железа увеличена, отечна, в крайних случаях имеет очаги абсцесса.
Для диагностики ОБП нам понадобится либо моча, либо сперма. Вот где последняя наконец-то пригодится! Эякулят, как и мочу, отправляют на бактериологический посев и микроскопическое исследование.
Есть еще очень интересный, но редко применяемый метод под названием «окраска мочи по Граму», или цитологическое исследование осадка мочи. Какое у него преимущество? Скорость выполнения. Образец окрашивают специальным раствором, а потом рассматривают под микроскопом. Что дает окрашивание? Разные бактерии имеют разную окраску: сине-фиолетовую и розово-красную. В этом случае врач может, не дожидаясь посева мочи или эякулята, назначить препарат, активный в отношении конкретных патогенов. Таким образом, окраска мочи по Граму – достаточно простой и дешевый метод первичной диагностики.
Лечение
Я буду вновь и вновь возвращаться к мысли о том, что ОБП – это состояние, требующее незамедлительного лечения! Урологу приходится выбирать, в какой форме назначить пациенту антибактериальный препарат: в таблетках (перорально) или в виде внутривенных вливаний. Здесь врач в первую очередь учитывает выраженность клинической картины. Порой пациенту сразу предлагают внутривенное введение – для подстраховки. В обоих случаях острого простатита, с которыми мне пока довелось столкнуться, я назначил пероральный прием антибиотиков.
Но важно понимать, что уролог должен постоянно быть на связи с такими пациентами, особенно в первые 72 часа. Первые трое суток – это все равно что сидеть рядом с больным, держа его за руку и переживая за его здоровье, следить за температурой, оценивать болевую симптоматику. На это время врач буквально должен стать близким другом для своего пациента. Это критический период, по истечении которого мы оцениваем, идет ли больной на поправку, или нужно подбирать другое лечение.
? КАКИЕ АНТИБИОТИКИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ?
Первая линия – хинолоны (левофлоксацин или ципрофлоксацин).
Если в течение 72 часов нет улучшений, то начинается вторая линия терапии – группа тетрациклинов или макролидов.
При внутривенном введении антибиотиков через трое суток оценивают динамику терапии. Если все хорошо, температура спала, симптомы купированы, то пациенту разрешают перейти на прием препарата в форме таблеток. В течение шести недель. «Почему так долго? Мой кишечник не выдержит!» – предполагаю, возмутитесь вы. Хороший вопрос.
? ПОЧЕМУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ПРИНИМАЮТСЯ АНТИБИОТИКИ В СРЕДНЕМ 4–6 НЕДЕЛЬ?
Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, временем, за которое препарат способен проникнуть в ткань простаты, во-вторых, временем, за которое он может там накопиться, чтобы оказать достаточный терапевтический эффект. Загвоздка в том, что не все антибиотики легко проникают в ткани предстательной железы.
А что касается негативного влияния на кишечную микрофлору, тут все зависит от выбора антибиотика. Бывает так, что пациенту необходимо назначить конкретный препарат (например, если бактерия просто нечувствительна к другим), но известно, что он может вызывать, к примеру, рвоту или диарею. Тогда врач обязан предупредить пациента о возможных нежелательных и побочных явлениях и дать рекомендации по симптоматической терапии. Иногда также снижают дозировку или меняют режим приема препарата. В любом случае необходимо поддерживать с пациентами обратную связь. Да, и мои пациенты страдали от побочных явлений, но мы справлялись, и пациенты успешно проходили курс терапии. Однако подчеркну: эти явления не были связаны с длительностью приема лекарств.
? ПРИНИМАТЬ ЛИ ПРОБИОТИКИ?
Есть же волшебные пробиотики. Разве нельзя их назначить? Если вы верите в них, то пожалуйста – просите прописать или назначайте, никаких вопросов. Лично я не особо понимаю, как и за счет чего они работают. Но есть исследование, которое показало, что прием пробиотика (определенного) с антибактериальным препаратом у пациентов с хроническим простатитом снижал болевую симптоматику. Насколько это свидетельствует о том, что назначать их нужно в комбинации? Вообще ни насколько, так как исследование было не слепое, то есть пациенты знали и понимали, что они принимают. И роль психосоматики никто не сможет исключить или доказать.
На мой взгляд, лучше потратить те же деньги на овощи, фрукты и все те продукты, что попадают под определение здорового питания. На сегодняшний день есть качественные большие исследования, свидетельствующие о том, что полноценное сбалансированное питание позволяет поддерживать микрофлору кишечника на фоне длительного приема антибактериальных препаратов.
? НУЖНО ЛИ ПОВТОРНО СДАВАТЬ АНАЛИЗЫ? НЕ ПЕРЕЙДЕТ ЛИ ПРОЛЕЧЕННЫЙ ОБП В ХРОНИЧЕСКУЮ ФОРМУ?