На оба вопроса ответ один – нет. Если пациент прошел полный курс антибиотикотерапии и следовал всем рекомендациям лечащего врача, показаний к выполнению повторных диагностических проб нет. При адекватно подобранном лечении ОБП не переходит в хроническую стадию. То есть тут все напрямую зависит от профессионализма и добросовестности уролога. Согласно статистике, число пациентов, у которых после ОБП развился хронический бактериальный простатит, составляет менее 1 %.
Глава 7. Хронический бактериальный простатит
Для уролога хронический бактериальный простатит (ХБП) – это хлеб насущный. Именно с таким диагнозом пациенты чаще всего ходят по врачам, а врачи выписывают бесчисленные назначения – как обоснованные, так и не очень. Но мы с вами не такие. Репутация намного дороже. Да и, честно говоря, на всяких странных странностях (по типу пиявок в промежность) в перспективе много не заработаешь.
Возбудители ХБП
Этиология и развитие ХБП в основном связаны с грамотрицательными бактериями: на первом месте, как и в случае с острым простатитом, кишечная палочка E. coli. Затем также следуют протеи, энтеробактерии, клебсиелла и синегнойная палочка. Но вот что интересно.
EAU в разделе, посвященном ХБП, указывает, что спектр возбудителей инфекции здесь гораздо шире и может включать атипичные микроорганизмы. В одном из исследований, на которое опираются рекомендации, участвовало 1442 пациента с симптомами хронического простатита[15]. Их наблюдали и обследовали с целью выявить причину заболевания. Инфекционный агент был определен у 1070 испытуемых. Вот какие результаты получились:
Chlamydia trachomatis (хламидия) – 37,2 %;
Trichomonas vaginalis (трихомонада) – 10,5 %;
Ureaplasma urealyticum (уреаплазма) – 5 %.
Среди других возможных возбудителей бактериального простатита также перечислены Mycoplasma genitalium (микоплазма), Neisseria gonorrhoeae (гонококк), Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха)[16].
Роль кишечной палочки, согласно результатам первого исследования, – всего лишь 6,6 %. Как мне кажется, это абсурд. В других авторитетных источниках приводятся иные данные (например, Campbell-Walsh-Wein Urology). На самом деле проблема в том, что годы обследования и наблюдения пациентов (с 1998 по 2003 год) совпали с периодом роста ИППП. К тому же в статье пишут о том, что роль ИППП нельзя исключать при простатите 3-го типа (куда входит СХТБ). Вот почему нельзя слепо верить всему, что пишут. Перепроверяйте данные.
Диагностика ХБП
Диагноз «хронический бактериальный простатит» уролог может поставить по результатам четырехстаканной пробы Мирса и Стэми или двухстаканной пробы Никеля.
? КАКОВЫ УСЛОВИЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ»?
При пробе Мирса и Стэми в секрете простаты и/или в четвертом образце (постмассажная моча) обнаружены бактерии, в 10 раз превышающие количество микроорганизмов во второй порции мочи (при условии, что во второй <103 КОЕ/мл). При проведении пробы Никеля, как мы уже говорили в главе по диагностике, сравнивают предмассажную и постмассажную порции мочи и оценивают, во сколько раз число бактерий во второй порции больше, чем в первой.
? ДОСТАТОЧНО ЛИ ПРОСТО ОБНАРУЖИТЬ БАКТЕРИИ, ЧТОБЫ ПОСТАВИТЬ ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ?
Конечно, нет. Как вы уже знаете, простатит – это воспаление предстательной железы. А маркерами воспаления являются лейкоциты. Если в постмассажной порции мочи лейкоцитов более 10 в поле зрения, ваш внутренний доктор Хаус может ликовать. Теперь вы сами можете смело ставить себе диагноз: хронический бактериальный простатит (тип 2). Также уролог должен насторожиться, если анализ показал ≥ 7 лейкоцитов.
Стоит уточнить: хроническим считается простатит, если симптомы и/или наличие бактерий в секрете простаты сохраняются на протяжении более чем трех месяцев. Что делать, если длительность симптоматики меньше, а пациент только-только пришел на прием? Я опираюсь на выраженность симптомов и их продолжительность. Если пациента беспокоят симптомы больше недели и нет повышения температуры, логично предположить, что это ХБП.
Лабораторные пробы позволяют нам установить тип простатита и понять, нужно ли назначать антибиотик. Но в большинстве случаев пациенты жалуются не только на боль. И здесь классификации 1995 года, как правило, оказывается недостаточно – на помощь урологу приходит UPOINTS.
Применение upoints на практике
К примеру, пациент длительное время испытывает постепенно усиливающийся дискомфорт, тяжесть или периодическую резь при мочеиспускании, прострелы, болевые ощущения в промежности, плохо поддающиеся описанию. Благодаря опросу мы можем заподозрить простатит. Дальше можно сделать анализ, но на одной стандартной пробе далеко не уедешь. Да и врач, и пациент будут знать, простатит это или нет и вызван ли он бактериальной инфекцией. На данном этапе решится вопрос о назначении антибиотиков. Но медикаментозная терапия не ограничивается одними антибактериальными препаратами! Есть множество других лекарственных средств, которые уролог может назначить при ХБП. Я имею в виду симптоматическую терапию.
Фундамент дополнительной диагностики – это осмотр пациента. УЗИ и все остальные методы исследования призваны всего лишь подтвердить или опровергнуть предположения и догадки врача. Именно во время осмотра уролог докапывается до истины.
Осмотр в гинекологическом кресле помогает исключить проктологические проблемы (со слов некоторых проктологов, даже новообразования в прямой кишке) и дерматологические заболевания. При пальцевом ректальном исследовании также можно подтвердить или исключить органическую боль (органическое поражение простаты) – это когда болит простата, к примеру при надавливании на нее. Тут, разумеется, нужно учитывать, с какой силой врач давит на орган и не путает ли пациент сильный позыв к мочеиспусканию с болью. Как я уже говорил ранее, позывы к мочеиспусканию и даже позывы к дефекации во время пальцевого ректального осмотра абсолютно нормальны. Главное, предупреждать об этом пациента, чтобы он спокойнее относился к неприятным ощущениям.
Самая важная часть при пальцевом осмотре – мышцы. Мы можем оценить тонус мышц промежности и тазового дна. Всегда нужно сравнивать состояние мышечной ткани с правой и левой половины тела. Надавить на мышцу и спросить: «Что вы чувствуете? Больно или нет? Насколько больно?»
Благодаря пальцевому ректальному исследованию мы определяем фенотип T (болевой, или миофасциальный). Что делать, если он подтвердился? Уролог может предложить пациенту систему упражнений для миофасциального релиза (расслабления мышц), которые выполняются самостоятельно. Такой сценарий возможен, если у пациента повышен мышечный тонус или имеется локальный спазм. Либо врач направляет пациента к реабилитологам (физиотерапевтам): они подберут подходящие упражнения для конкретного случая. Я, к счастью, нашел для себя идеального реабилитолога, хорошо разбирающегося в мышцах тазового дна и миофасциальном релизе, Абдрахманову Юлию Фаритовну (@julka_rehab в «Телеграме»).
Совет для врачей, направляющих пациентов к реабилитологам. Реабилитологи не проводят самостоятельный осмотр мышц тазового дна (возможно, лишь те, у кого есть медицинское образование). Для вашего удобства, удобства пациента, а главное, удобства реабилитолога не поленитесь и распечатайте изображение мышц тазового дна. На картинке отметьте триггерные (болевые) точки, обнаруженные у пациента во время осмотра, чтобы реабилитолог имел точное представление, с какими группами мышц нужно работать.
Наконец, на основании лабораторных анализов, опроса и ректального пальцевого исследования мы можем поставить диагноз: «N41 Хронический простатит, тип 2, фенотип I, T». Напоминаю, что при бактериальном простатите фенотип I (инфекционный) ставится автоматически.
Антибактериальная терапия ХБП
Первым антибиотиком в истории человечества был пенициллин, открытый в 1928 году микробиологом Александром Флемингом. С того момента было придумано и описано много групп антибиотиков. Но вот беда: не все они подходят для лечения бактериального простатита. В арсенале уролога есть только пять групп антибиотиков, которые способны хорошо проникать в ткань простаты и накапливаться в достаточно высокой концентрации, чтобы воздействовать на бактерию.
Минимальный курс антибактериальной терапии, как я уже упоминал в главе по ОБП, составляет 28 дней (4 недели). Исследования показывают, что именно за такой срок активное вещество может проникнуть в ткань предстательной железы и создать терапевтическую концентрацию.
Фторхинолоны
Первая линия терапии бактериального простатита. Это группа антибиотиков широкого спектра действия, которые влияют на грамотрицательные и грамположительные бактерии, а также на хламидии и микоплазмы. Фторхинолоны очень хорошо проникают в ткань простаты и создают высокие концентрации в очагах инфекции. Фторхинолоны назначаются как в форме таблеток, так и в виде внутривенной терапии.
Фторхинолоны, как и другие антибиотики, могут вызывать серьезные побочные эффекты. В мае 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендовало ограничить применение фторхинолонов при лечении острого синусита, хронической обструктивной болезни легких и неосложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) при возможности альтернативной терапии. Причина в том, что риск развития нежелательных реакций (в том числе инвалидизирующих) со стороны костно-мышечной системы, центральной и периферической нервной системы превышает потенциальную пользу. Кроме того, существует проблема возрастающей резистентности (устойчивости) возбудителей к фторхинолонам – необходимо сохранить эту эффективную группу препаратов для лечения тяжелых и осложненных инфекций.
На сегодняшний день существует уже четыре поколения фторхинолонов. Нам пока разрешено назначать только определенные препараты (хотя есть же наш «любимый» off label use – назначение вне рекомендаций). Обращаю внимание читателей-врачей: любое назначение должно быть обоснованным.
В урологии для лечения простатита применяются фторхинолоны второго и третьего поколения: ципрофлоксацин и левофлоксацин (см. Справочник лекарственных средств Vidal). Они считаются самыми безопасными из этой группы антибиотиков. Оба препарата назначаются на стандартные 28 дней с возможностью продолжить терапию еще на 14 дней. Кратность приема ципрофлоксацина и левофлоксацина разная.
Тетрациклины
Отличный вариант в качестве второй линии терапии, когда вышеописанные препараты не помогают либо бактерия оказалась устойчивой к их воздействию. Тетрациклины тоже отлично проникают в ткани и жидкости организма и достаточно быстро оказывают первичный терапевтический эффект (по крайней мере, по моим наблюдениям).
Проблема с назначением тетрациклинов в том, что нет единого мнения относительно длительности их применения. В «Клинических рекомендациях», выпущенных Европейской ассоциацией урологов (EAU), указано, что длительность приема должна составлять 10 дней, в то время как в других источниках речь идет о 28 днях.
Сразу назначать данную группу антибиотиков нет особой необходимости. Лучше приберечь их на случай атипичных инфекций – эдакий козырь в рукаве. Тетрациклины способны проникать даже внутрь клетки и подавлять размножение внутриклеточных патогенов.
Из группы тетрациклинов чаще всего в урологии применяется доксициклин. При его назначении нужно обращать внимание на лекарственную форму.
Некоторые производители выпускают доксициклин в капсулах, которые защищают активное вещество от желудочного сока и позволяют препарату в нетронутом виде достигнуть кишечника. Если же антибиотик выпущен в виде таблеток, то необходимо предварительно развести препарат в воде. Мораль такова: обязательно читайте инструкцию!
Макролиды
Группа антибиотиков широкого спектра действия, которые используются для лечения острых и хронических инфекций. Макролиды можно узнать по наличию латинского корня «-мицин» в наименовании. К наиболее распространенным можно отнести азитромицин, кларитромицин, эритромицин и рокситромицин. Макролиды обладают хорошей фармакокинетикой и легко проникают в ткани. В урологии в основном применяется азитромицин.
Так же как и тетрациклины, макролиды не являются препаратами выбора в лечении простатита. Их рекомендуется применять только при определенных инфекциях. Правда, единого мнения на этот счет нет. Так, в ряде источников говорится о назначении азитромицина при всех атипичных микроорганизмах, а вот в рекомендация EAU – только в отношении хламидий.
Строго говоря, применение азитромицина в урологической практике не то чтобы сильно распространено. Этот антибиотик обычно используют в рамках комбинированной терапии при гонококковом уретрите.
Триметоприм
В России триметоприм выпускается в составе комбинированных препаратов «Бисептол» или «Ко-тримоксазол» (помимо триметоприма, туда входит еще один антибиотик – сульфаметоксазол).
Рекомендуемая терапевтическая доза при бактериальном простатите составляет 200 мг. Однако в «Бисептоле» и «Ко-тримоксазоле» количество действующего вещества значительно ниже. Иными словами, пока что у нас в стране нет препарата с соответствующей дозой триметоприма, который можно было бы назначить пациенту для лечения простатита.
Почему нельзя просто принять сразу несколько таблеток, чтобы достичь рекомендуемой дозы? Да, 200 мг триметоприма вы, конечно, получите, но вместе с ним – двойную-тройную дозу сульфаметоксазола, второго антибиотика. Побочные эффекты не заставят себя ждать. Да и глотать таблетки почем зря – сомнительное занятие, так как все антибактериальные препараты гепатотоксичны (поражают печень).
А что еще печальнее, так это суммарный процент резистентности штамма E. coli к комбинации триметоприм + сульфаметоксазол по стране – 36,9 %[17]. Допустимый уровень резистентности кишечной палочки, согласно клиническим рекомендациям, не должен превышать 20 %. Таким образом, применять его не имеет смысла – разве что по принципу «а вдруг поможет».
Азолы
Это противогрибковые препараты (антимикотики) широкого спектра действия. Они активны в отношении кандид, плесневых грибов, возбудителей разноцветного лишая, а также некоторых грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки), аэнаэробов и трихомонад.
В «Клинических рекомендациях» EAU применение метронидазола значится только в отношении трихомонады вагиналис. Правда, на момент написания этой книги я пока ни разу в своей практике не встречал бактериальный простатит, вызванный трихомонадой, и не назначал данный препарат.
Вот мы и рассмотрели основные группы антибиотиков, рекомендованных для лечения бактериального простатита. Они хорошо проникают в ткань простаты и создают в очагах инфекции высокие концентрации. Получается, что у нас есть крайне небольшой выбор средств для терапии бактериального простатита, вызванного атипичной инфекцией, и всего лишь 1–3 препарата для воздействия на другие условно-патогенные микроорганизмы? Звучит как-то не слишком обнадеживающе. Да и триметоприм, по сути, не применим на практике. Должно же было в современной медицине появиться что-то новое за годы существования антибиотиков? Должно.
Фосфомицин
Еще один антибиотик широкого спектра действия. Многим из вас он наверняка известен под торговыми названиями «Монурал», «Фосфорал», «Экофомурал», «Уронормин», «ОВЕА», «Фосфомицин Эспарма», «Фосфомицин-лект», «Урофосцин».
Фосфомицин назначают для периоперационной антибиотикопрофилактики перед биопсией простаты. Исследования показали, что этот препарат более эффективен по сравнению с фторхинолонами (при однократном приеме). Фосфомицин быстро проникает в ткань простаты и обладает высококой биодоступностью. Однако EAU не указывает фосфомицин в качестве первой линии терапии при бактериальном простатите. Почему?
Ответ на самом деле прост. Назначать фосфомицин на стандартный 4-недельный срок терапии опасно: у него слишком высокий риск побочных и нежелательных явлений. «А что, если делать перерыв в приеме, предположим на 2–3 дня?» К примеру, как при остром неосложненном цистите, когда фосфомицин разрешено принять повторно через 24 часа, если эффект от первого приема оказался слабовыраженным.
Не поверите, но и такие исследования тоже проводились. Ну, как исследования – врачи решили от безысходности назначить фосфомицин пациентам с бактериальным простатитом, у которых была резистентность к фторхинолонам[18]. Испытуемых набралось 19 человек, и, исходя из собственных предпочтений и ориентируясь на побочные эффекты у других пациентов, урологи пришли к выводу, что применение фосфомицина один раз в пять дней на протяжении 28 дней способно вывести пациента в ремиссию. Однако у всех пациентов наблюдались выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ (диарея). Предугадать подобное нетрудно: достаточно почитать инструкцию к препарату.
Я в своей практике только однажды назначил фосфомицин пациенту с бактериальным простатитом, у которого имелась устойчивость штаммов к фторхинолонам. Побочные явления были ожидаемы, хотя мы и пытались их минимизировать. Спустя 28 дней терапии пациент отметил, что чувствует себя намного лучше. С тех пор он в безрецидивном периоде (на момент написания книги уже более полутора лет).
? ЧТО ЖДЕТ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ?
Пройдя полный курс терапии, пациент полностью избавляется от симптомов простатита. В таком случае уролог сообщает ему о том, что наступила ремиссия – остается надеяться на длительный безрецидивный период. Насколько длительный? Мы не знаем. Нет никаких способов, расчетных формул или номограмм, чтобы это выяснить.
? А ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ СИМПТОМЫ ПРОШЛИ НЕ ДО КОНЦА?
Можно продлить медикаментозную терапию еще на две недели. И такое решение тоже будет оставаться в рамках рекомендаций. Напоминаю, что курс антибактериальной терапии может длиться 4–6 недель.
? А НУЖЕН ЛИ КОНТРОЛЬ?
Если при выполнении проб не были обнаружены атипичные бактерии, то, согласно рекомендациям, нет необходимости повторно брать пробу Мирса и Стэми или пробу Никеля. Но если простатит был вызван ИППП, то нужно сдать анализы повторно.
? ЧТО, ЕСЛИ АТИПИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ БУДЕТ ОБНАРУЖЕНА СНОВА, ХОТЯ ПАЦИЕНТА БОЛЬШЕ НИЧЕГО НЕ БЕСПОКОИТ?
Тут мы можем применить вторую/третью линию терапии и использовать другие препараты, чтобы убить бактерию. ИППП могут долго пребывать в организме человека в бессимптомной форме. От них нужно непременно избавляться.
? МОЖНО ли ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ПРОСТАТИТЕ, ВЫЗВАННОМ ИППП, ПЕРЕДАТЬ ИНФЕКЦИЮ ПОЛОВОМУ ПАРТНЕРУ?
Отличный вопрос. Можно. Если у пациента диагностирована ИППП, рекомендуется воздерживаться от половых контактов на весь период терапии. Также при обнаружении ИППП анализ на инфекции берут и у полового партнера.
? СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ?
На момент написания книги нет. Учитывая, что нам и так с трудом удается обнаружить бактерию, было бы неплохо иметь в арсенале какое-то профилактическое средство. Сама идея противорецидивной терапии – это настоящий прорыв в медицине. Например, такой вид терапии уже разработан для рецидивирующего бактериального цистита.
Однако могу вас обнадежить: в данной области ведутся активные поиски. Теоретически мы знаем, как сделать так, чтобы кишечная палочка не взаимодействовала с рецепторами мочеиспускательного канала и не могла проникнуть в ткань простаты.
Есть вещество под названием «D-манноза». Это молекула сахара, которая содержится в соке фруктов и ягод. Поступая с пищей, D-манноза частично усваивается микробиотой кишечника и организмом в целом, а то, что не усвоилось, выводится с мочой. И этот факт очень важен для терапии и профилактики ИМП. Дело в том, что моча, насыщенная D-маннозой, снижает адгезию уропатогенных бактерий (штаммы E. coli, Klebsiella, Proteus и пр.) к эпителию уретры, мочевого пузыря и почечных лоханок. Проще говоря, она мешает микроорганизмам прикрепляться к слизистой мочевыводящих путей.
За счет чего это происходит? Рассмотрим на примере кишечной палочки E. coli – на рисунке ниже вы можете увидеть ее строение. Бактерия имеет жгутик, с помощью вращательных движений которого она передвигается, и ножки (фимбрии, или пили́), позволяющие бактерии цепляться за клетки эпителия и взаимодействовать с рецепторами слизистой.
D-манноза связывается с D-манноза-чувствительными рецепторами, расположенными на концах фимбрий, и бактерия больше не может прикрепляться к слизистой. А значит, не может вызывать инфекцию и воспаление. Сейчас D-манноза активно исследуется в рамках противорецидивной терапии хронического цистита и, надо сказать, довольно успешно. Урологи и гинекологи уже давно применяют на практике этот препарат в целях профилактики рецидивирующих ИМП у женщин (при хроническом бактериальном цистите).
Имеет ли бактериальный цистит что-то общее с простатитом? Имеет. Вспомните вторую главу, где мы обсуждали теории развития простатита, в частности теорию интрапростатического рефлюкса. Гипотетически D-манноза, связывающая фимбрии уропатогенных бактерий, может предотвратить и развитие бактериального простатита. К сожалению, таких исследований пока что не проводилось.