Из всех вариантов простатита этот тип самый загадочный. Я бы даже назвал его самым «мутным типом». Думаю, у каждого в жизни есть такой друг, который постоянно замышляет что-то непонятное и тянет тебя за собой. Хронический небактериальный простатит и есть олицетворение того самого «мутного» товарища. Почему же я так его называю?
Именно простатит 3-го типа чаще всего встречается в практике уролога. Как раз таки в рамках терапии хронического небактериального простатита урологи устраивают танцы с бубном: выписывают странные назначения, руководствуются неадекватными схемами лечения, прибегают к сомнительным методам диагностики. Именно здесь советуют применять «чудодейственные» магниты, массажи[19], ультразвук, практики дыхания анусом или простатой… В общем, все самое удивительное, что приходит вам в голову при слове «простатит», – это про лечение хронического небактериального простатита.
Небактериальный воспалительный простатит (3А, СХТБ)
Как это вообще понимать – небактериальный, но воспалительный? Разве может быть воспаление без бактерий? Давайте вспомним, что мы классифицируем простатит по типам только на основании стандартных анализов. Небактериальный воспалительный простатит диагностируют, если в постмассажной порции мочи (и/или в секрете простаты при пробе Мирса и Стэми) обнаружены лейкоциты в количестве >10, но не обнаружено бактерий.
Как такое возможно? Я ранее писал, что процент обнаружений бактерий при выполнении лабораторных проб составляет всего лишь около 10 %. Остальные 90 % – это и есть простатит 3-го типа.
Симптомы при хроническом бактериальном простатите (тип 2) и хроническом небактериальном воспалительном простатите (тип 3а) могут быть схожи. Разница лишь в том, что мы поставим в диагнозе. Здесь мы также фенотипирум жалобы и пользуемся классификацией UPOINTS.
Фенотип I (инфекционный) при хроническом небактериальном простатите не ставится, так как у нас нет доказательств наличия бактерий в предстательной железе.
Почему не высеваются возбудители?
ПЕРВАЯ ПРИЧИНА: забор секрета простаты. При выполнении массажа простаты мы физически воздействуем только на определенную зону железы – на ту область, которая обращена к прямой кишке. Уролог никак не может воздействовать на другие зоны предстательной железы, так как анатомически это невозможно.
Если бактерия находится на том участке, куда мы оказываем воздействие, тогда есть вероятность, что при посеве она будет обнаружена. Но микроорганизмы, разумеется, могут располагаться и в других областях железы.
ВТОРАЯ ПРИЧИНА: не та питательная среда. Достаточно редкая проблема, но в медицинской литературе она описана. Не все бактерии одинаково хорошо растут в стандартных питательных средах[20]. Есть более привередливые микроорганизмы, которым подавай что-то эдакое. К примеру, куриный белок или бескислородную среду (для анаэробов). Бывают случаи, когда бактерия растет очень долго, и того времени, что отводится на выполнение анализа в лаборатории (в среднем 5–7 дней), оказывается недостаточно.
К счастью, такое случается не слишком часто. Ответственность тут во многом лежит на урологе: именно врач указывает лаборатории, в какой питательной среде культивировать бактерии, если есть подозрение на атипичную форму простатита (к примеру, туберкулезный простатит – о нем я не пишу в книге, так как ни разу его не встречал и, надеюсь, не встречу).
ТРЕТЬЯ ПРИЧИНА: неправильное хранение и транспортировка биологического материала. Это недосмотр клиники (если проблема с хранением) либо курьера (если не соблюдены условия транспортировки). В современном мире данная проблема не является повсеместной. Хотя в отдаленных поселениях, куда курьер приезжает за анализами раз в неделю, она все еще может быть актуальной.
Болевые рецепторы простаты
Чтобы понимать, что именно болит при СХТБ, важно представлять, где находятся болевые рецепторы (ноцирецепторы) предстательной железы.
Ученые уже давно бьются над этим вопросом, но пока мы так и не имеем точного представления, где действительно расположены ноцирецепторы простаты. Есть только гипотеза. Анатомически простата делится на зоны. Одна из них называется промежуточной (проходной) зоной. Через нее проходит бо́льшая часть мочеиспускательного канала, и в ней расположен семенной бугорок. Предположительно, именно в промежуточной зоне сконцентрировано больше всего болевых рецепторов.
На чем основывается данная гипотеза? При мочевом фенотипе простатита пациенту назначают альфа-блокаторы с целью достигнуть сразу две цели. Первая – улучшить акт мочеиспускания и купировать мочевую симптоматику, вторая – убрать боль. Вероятно, ноцирецепторы предстательной железы тесно связаны с альфа-адренорецепторами: блокируя последние, мы одновременно избавляем человека от боли.
Чтобы подтвердить данную гипотезу, нужно провести опыт на лабораторных мышах. Мы подаем электрический импульс на простату, ноцирецепторы реагируют на импульс (воспринимают как боль). Далее сигнал по спинному мозгу передается в головной мозг, который воспринимает информацию о раздражителе, анализирует ее и направляет обратную команду. Импульс от головного мозга достигает предстательной железы, и цепочка замыкается. То есть именно мозг сообщает нам о боли. Благодаря МР-нейрографии[21] мы можем проследить, куда, как и по каким нервным волокнам передается информация. Даже знаем, где конкретно в головном мозге обрабатывается этот импульс. А вот обратную цепочку зафиксировать не удается. Любая электрическая цепочка в нашем организме настолько быстрая, что даже при сильном окрасе мы все равно не успеваем за нашим организмом[22],[23]. Вот поэтому мы и до сих пор точно не можем ничего сказать о болевых рецепторах простаты, а можем только надеться, что однажды чей-то опыт или чья-то разработка поможет нам в этом разобраться.
Лечение
В случае небактериального воспалительного простатита препаратами выбора будут фторхинолоны (левофлоксацин или ципрофлоксацин), а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Фактически мы не уверены, будет ли эффективен антибиотик при данном типе простатита, потому что не знаем точно, на какую бактерию нужно воздействовать. По сути, это лечение на авось: а вдруг попадем? Мы понимаем, что клетки воспаления в секрете простаты или в постмассажной порции мочи присутствуют неслучайно. Остается предполагать, что в ходе лабораторных анализов нам просто не удалось определить возбудителя инфекции.
Тем не менее есть повышенное число лейкоцитов, есть симптомы, есть клинические рекомендации, соответственно, мы делаем выбор в пользу назначения антибактериальной терапии. Да, возможно, фторхинолоны не помогут, и тогда имеет смысл (к примеру, после двух недель безрезультатной терапии) заново провести диагностическую пробу и назначить другой препарат (вторая линия терапии: макролиды, тетрациклины). Впрочем, смену антибактериальной терапии можно провести и без повторной сдачи анализов.
НПВС – что выбрать и на какой срок назначить?
Работая в ординатуре медбратом в отделении кардиохирургии, я наблюдал, что пациенты длительно принимают ибупрофен. Этот дешевый препарат обладает хорошим противовоспалительным эффектом. Меня смущало одно: почему его назначают на такой длительный срок (15–30 дней)? В университете на лекциях по фармакологии (да и по терапии) нас всегда предупреждали: «НПВС могут вызвать желудочное кровотечение». Я поинтересовался у одного из врачей, не боятся ли они таких осложнений. Ответ был следующий: «Конечно, боимся, но пациенты, перенесшие тяжелую кардиохирургическую операцию, должны получать ибупрофен. Мы следим за их состоянием, спрашиваем, как у них дела, появились ли новые жалобы, и даем препарат, который защищает желудок».
Впоследствии, когда я начал самостоятельно разбираться с НПВС, я узнал, что длительный прием противовоспалительных препаратов назначают и при других заболеваниях. Хронический простатит не исключение. Главное, точно знать, есть ли у пациента в анамнезе заболевания, при которых НПВС противопоказаны (например, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ). Также назначать их необходимо совместно с противовоспалительными средствами (ингибиторы протонной помпы), чтобы защитить слизистую желудка от повреждений.
Вообще, НПВС – это весьма обширная группа препаратов с разными механизмами действия и разной степенью эффективности. Объединяет НПВС то, что они снижают жар, снимают воспаление и избавляют от боли.
В случае с хроническим небактериальным простатитом уролога сильно выручает классификация UPOINTS, потому что назначение симптоматической терапии напрямую зависит от того, какие фенотипы диагностированы у пациента.
История из жизни
Один из моих пациентов как-то прочитал, что упражнения по сокращению мышц тазового дна (упражнения Кегеля) снижают выраженность болевых ощущений в малом тазу. На протяжении трех месяцев он добросовестно выполнял их, не пропуская ни дня и строго следуя инструкциям в интернете.
Но, вместо того чтобы уменьшиться, симптомы стали настолько невыносимыми, что мужчине пришлось обратиться за консультацией. Проведя осмотр в гинекологическом кресле, я выяснил, что у бедолаги гипертонус мышц тазового дна. Болезненность при пальпации пациент оценил в 8 баллов (достаточно интенсивная боль). Мы выполнили двухстаканную пробу. Оказалось, что у мужчины небактериальный воспалительный простатит (тип 3а), фенотип «T» (миофасциальный). Помимо назначения антибактериальной терапии, я также рекомендовал пациенту прекратить выполнять упражнения Кегеля, так как он, сам того не подозревая, привел мышцы в повышенный тонус, хотя изначально, возможно, имелись лишь триггерные точки. Кроме этого я посоветовал мужчине обратиться к реабилитологу. Однако пациент отказался, так как решил ходить на пилатес и йогу. В целом это не противоречило общим рекомендациям, так как там тоже присутствуют элементы расслабления мышц тазового дна. Через месяц мышцы у пациента стали намного мягче, болевая симптоматика снизилась до трех баллов.