По степени нарастания негативные синдромы можно расположить так:
• астенический синдром (как негативный); субъективные изменения «Я» (или субъективно осознаваемые изменения «Я»); объективные изменения личности; дисгармония личности; редукция энергетического потенциала (РЭП); снижение уровня личности; регресс личности; амнестические расстройства; тотальное слабоумие; психический маразм.
Вот теперь можно приступить к более-менее вдумчивому рассмотрению каждой группы синдромов.
Позитивные синдромы
Астенический синдром
Вдруг война, а я уставший?
Название данного синдрома происходит от греческого слова astheneia — то бишь «бессилие, слабость». Пожалуй, это самый распространенный в психиатрии синдром, и неважно — идет ли речь о психозах, неврозах или о других расстройствах психики. По сути, он также один из наиболее простых в психиатрии синдромов (конечно, с точки зрения понимания) и отражает преимущественно количественные, а не качественные изменения психики. Не забываем, что речь идет о позитивной, или продуктивной, симптоматике. Отличия от него астенического синдрома, который является негативным, или дефицитарным, я поясню, когда настанет его черед для описания.
Что такое астенический синдром по своей сути, легко понять, если рассматривать психику человека как открытую термодинамическую систему. Предвосхищая массовое погружение читателей в транс или кататонический ступор от обилия терминологии, рискну прибегнуть к простому примеру. Есть дырявое ведро. Это психика. В него постоянно льется вода. Это пополняющийся запас психических сил (до предела условно, но суть отражает). Вытекающая вода — это та сумма психических сил, которая затрачивается: на учебу, работу, взаимоотношения с окружающими, любовь, вражду, переживания по пустякам и заботу о насущном, — словом, вся наша психическая деятельность.
Если поступление воды достаточное, а расход невелик, то устанавливается равновесие, которое можно считать нормой. Если же запас воды на исходе (приток мал или расход увеличился) — возникает истощение психической деятельности, которое и проявляется астеническим синдромом. Соответственно, и подходов к лечению, как минимум, два: заткнуть дырку или сделать напор побольше.
Причин, ведущих к истощению психики, довольно много. Это и психозы, и неврозы, которые оттягивают на себя много энергии, и напряженная умственная деятельность, и бурные эмоции, а уж о повседневных мелких пакостях жизни и говорить не приходится — они порой растаскивают силы по мелочам быстрее стаи пираний. Кроме того, не следует забывать и факторы, которые могут ослабить организм в целом или мозг в частности: травмы, инфекции, интоксикации, долгие хронические болезни, голодание и недосып.
Всего принято рассматривать два варианта астенического синдрома: гиперестетический и гипостетический.
Гиперестетический вариант (от лат. hyper— и греч. aesthesis — ощущение, чувство, т. е. буквально «повышенная чувствительность»). Помните выражение «доброта — привилегия сильных»? Оно хорошо иллюстрирует суть этого варианта. Истощение, слабость здесь проявляются в том, что у человека не хватает сил сдерживать себя, держать себя в руках.
Человек вспыхивает, как спичка, легко, с полуоборота, от того, что для большинства кажется пустяком, не стоящим внимания: не так сказал, не так посмотрел, НЕ ТАК ПРОМОЛЧАЛ… Правда, вспышка тоже быстро себя исчерпывает — топлива-то на донышке. Эмоции тоже в разладе, они лабильны, как походка пьяного матроса, смена их легка и малопредсказуема. Так же легко наворачиваются слезы на глаза, стоит мелькнуть мало-мальски душещипательному эпизоду на экране, волнительной теме в воспоминаниях или сентиментальной сцене в книге: слабодушие — ничего не попишешь. Большую часть времени такие люди ходят мрачные и чем-нибудь недовольные, оставшуюся его часть употребляют на поиски для причин недовольства и мрачного вида. Как правило, находят. Капризны: ведь на то, чтобы по-настоящему хотеть и мочь (ну ладно-ладно, просто хотеть), тоже нужны силы. Отсюда изменчивость аппетита, прихоти в меню (это сегодня хочу, а вон то уже не переношу на дух), прочие причуды. Как правило, с либидо и потенцией тоже возникают проблемы: возбудился-истощился-погас.
Такие пациенты плохо переносят все яркое и резкое: цвета, запахи, вкусовые ощущения; от резкого звука вздрагивают, подпрыгивают на месте или дают по шее источнику звука (тут уж как повезет). Равно плохо переносят ожидание и монотонную работу — и то и другое требует терпения, а его катастрофически мало.
Внимание тоже страдает, поскольку силы нужны и на него. Нарастает отвлекаемость, рассеянность, становится все труднее сконцентрироваться, сосредоточиться на чем-либо. Из-за этого снижается способность как что-то запомнить, так и быстро что-либо вспомнить, при этом такие пациенты часто жалуются на «дырявую память», хотя в данном случае проблемы с памятью как раз обратимы — стоит только хорошенько пополнить запас сил. Нарушение внимания и памяти влечет за собой трудность в решении бытовых и социальных вопросов. Все чаще эти решения становятся стереотипными и неглубокими (не забываем — на творческий подход и оригинальность нужны силы), все больше времени требуют для принятия сами решения, хочется побыстрее все с себя свалить, и отдыхать, и чтобы не дергали!
Подобно народным массам, лишившимся идейного руководства, светлой цели и гарантированно лучшего будущего, идет вразнос вегетативная нервная система[25]. Тут складывается полный набор незабываемых ощущений: и головные боли, и потливость, и бледные холодные руки, и сюрпризы со стороны сердца, которое то замрет, то пустится вскачь, а то защемит, будто уже совсем-совсем инфаркт, — только электрокардиограмма как у спортсмена, и скорая устало матерится… Сон тоже ни к черту — пробуждения частые, снится всякая повседневно-бытовая тягостная дрянь, а то и вовсе одолевает бессонница. И если ранее такой человек был чувствителен только к прямому попаданию молнии или, как вариант, сносу ураганом, теперь начинает чувствовать настолько тонкие нюансы погоды, что могут вполне успешно делать на нее ставки.
Гипостетический вариант (от лат. hypo— и греческого aesthesis — ощущение, чувство, то есть буквально «пониженная чувствительность»). Здесь на первом плане не вспышки и взрывчатость, а полное бессилие — как физическое, так и психическое, опустошенность, истощенность, вялость, ощущение будто все пашни необъятной родины вспаханы лично и что сил не просто нет: ИХ НИКОГДА НЕ БУДЕТ. Отсюда общий пессимизм и нулевая, если не отрицательная, работоспособность. От сна ни проку, ни удовольствия — только разбитость и тяжесть в голове, как с похмелья.
Сочетаться астенический синдром может с целым рядом других синдромов (маниакальный не в счет), в этом случае их называют, исходя из сочетания: астено-субдепрессивным, астено-депрессивным, астено-ипохондрическим, астено-фобическим и прочими страшными словами.
Аффективные синдромы
Лучше плакать на приеме у психолога, чем смеяться в кабинете психиатра.
При рассмотрении структуры аффективных синдромов (от лат. affectus — душевное волнение, страсть) принято ориентироваться на три основных параметра:
1. Полюс аффекта — депрессивный, маниакальный или смешанный;
2. Состав, структура синдрома — типичный или атипичный, простой или сложный, гармоничный или дисгармоничный;
3. Глубина, сила проявления — психотический или непсихотический уровень.
С типичными синдромами все более или менее просто, для них характерны триады. Это
Депрессивная триада:
1) пониженное настроение;
2) замедленное по темпу мышление;
3) двигательная заторможенность и гипобулия («Могу ли я? Хочу ли я? Оно мне надо?»).
Маниакальная триада:
1) повышенное настроение;
2) ускоренное по темпу мышление;
3) двигательное возбуждение и гипербулия («Ох, как могу! Эх, как хочу! Всего, и побольше!»).
Как бы то ни было, именно настроение — основной, ведущий симптом. Да, могут быть идеи собственной наполеоноподобности при маниакальном синдроме и собственной же планктонообразности и кабыздохнутости при депрессивном, желания и влечения — соответственно игого или бугага, а также намерения или попытки покинуть бренный мир при депрессивном аффекте. Но это будут дополнительные, или факультативные, синдромы. То есть они могут присутствовать, а могут и нет.
Эталоном типичного маниакального или депрессивного синдрома вполне могут выступать таковые при эндогенном психозе[26] — скажем, МДП (хорошо-хорошо, пусть будет БАР[27]). И, раз уж речь зашла об эндогенности, стоит упомянуть характерные для нее признаки: во-первых, суточные колебания («Утро добрым не бывает!»), когда субъективно человек себя чувствует лучше во второй половине дня, нежели с утра, а во-вторых, триада Протопопова[28]:
1) учащение пульса;
2) расширение зрачков;
3) склонность к запорам.
Это обусловлено сбоем работы вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса ее симпатической части. Нарушения менструального цикла, изменение веса тела — это уже вдогонку, равно как и сезонность (ну хотя бы просто периодичность) и аутохтонность (от греч. autochthon — местный, тут рожденный), — то бишь состояние возникло само по себе, а не всякие сволочи его спровоцировали.
Для атипичного аффективного синдрома характерно то, что на первый план выходят не основные, а факультативные признаки (тревога, страх, обсессивные, или навязчивые, явления, галлюцинации либо дереализация с деперсонализацией и пр.).
Для смешанного аффективного синдрома свойственно присоединение к основным признакам одного аффекта какого-нибудь одного из противоположной триады: например, ажитированная депрессия[29] (когда положена была бы заторможенность) или маниакальный ступор (когда следовало бы ожидать возбуждения).
К аффективным синдромам непсихотического уровня относят субаффективные синдромы — гипоманию и субдепрессию.
Когда же речь идет о сложных аффективных синдромах, то имеют в виду их сочетание с синдромами из других, не относящихся к аффективным групп: маниакально-бредовый, депрессивно-бредовый, депрессивно-галлюцинаторный, депрессивно-параноидный, депрессивно- или маниакально-парафренный и прочие страшные выражения, способные надолго ввести слушателя в ступор.
Давайте рассмотрим каждую из групп аффективных синдромов — депрессивных, маниакальных и смешанных.
Почему так плохо — и все мне?!
Итак, депрессивные синдромы. Сразу оговорюсь, чтобы не вводить читателя в соблазн найти у себя нечто подобное без достаточного на то основания. Депрессивный синдром — это не просто дурное настроение из-за плохо проведенной ночи, избыточно экспрессивного продавца в магазине, обилия моральных уродов вокруг и одной отдельно взятой вороны-снайпера, прицельно отбомбившейся на голову единственного вменяемого человека в радиусе ее дежурного барражирования. Депрессивный синдром — действительно болезненное, тягостное и выводящее из строя нарушение психической деятельности. Его невозможно устранить, просто применив плотный зенитный огонь, пальнув по пернатой бандитке или выпустив пар на того, кто толкнул вас в метро, посредством геноцида (ну или хотя бы мордобоя) с евгенической целью.
Депрессивные синдромы условно можно разделить на типичные, представленные классическим депрессивным и классическим субдепрессивным синдромами, и атипичные. Атипичные, в свою очередь, представлены атипичными субдепрессивными синдромами, простыми, сложными и маскированными атипичными депрессиями. Теперь вкратце по пунктам.
Классический депрессивный синдром.
Это депрессивная триада:
1) пониженное настроение;
2) замедленное по темпу мышление;
3) двигательная заторможенность и гипобулия («Могу ли я? Хочу ли я? Оно мне надо?»). Это суточные колебания состояния, характерные для эндогенного процесса (т. е. процесса, возникшего внутри, вне связи с внешними причинами): очень плохо с утра и немного легче к вечеру. Это триада Протопопова:
1) учащение пульса;
2) расширение зрачков;
3) склонность к запорам
или преобладание тонуса симпатического отдела[30] вегетативной нервной системы.
Это также бессонница. Мысли в духе «Я — никто, червь, тварь дрожащая, ничего в жизни не добился и недостоин ее самой, и во всех своих бедах виноват только я» (возможно, в чем-то эти мысли и справедливы, но уж очень деструктивны). Это безысходность, это тоска, которая настолько сильна, что ощущается как реальная боль, рвущая, раздирающая грудь изнутри, когтями процарапывающая себе выход наружу (ее еще называют витальной тоской), тоска настолько нестерпимая, что человеку порой проще покончить с собой, чем ее выносить. Это симптом Вергаута — когда кожная складка верхнего века и бровь на границе средней и внутренней третей не образуют, как обычно, плавную дугу, а делают угол — этакий скорбный домик, от чего выражение лица пациента становится еще печальнее. Это полное отсутствие видимых перспектив. И — да, это всегда опасность суицида.
Классический субдепрессивный синдром.
При нем настроение снижено не столь резко. Тоска присутствует, но не витальная, не мучительно рвущая на части, а больше похожая на грусть, на подавленность, пессимизм (не воинствующий, а уже поднявший лапки).
Заторможенность в двигательной и мыслительной сфере имеет место, но больше в виде вялости, снижения желания напрягать разум, память и тело — не оттого, что быстро выдыхаешься, а оттого, что сил и не было, и не предвидится. Желания есть, но (гипобулия, помните?) какие-то несмелые, вялые, уже изначально с поправкой на общую усталость всего драгоценного себя.
Самооценка, естественно, снижена. Принятию решений, помимо прочего, мешают еще и постоянные сомнения в их правильности (для уверенности нужны сила и настроение).
Теперь к атипичным синдромам.
Атипичные субдепрессивные синдромы. Это:
Астено-субдепрессивный синдром. В его составе, помимо черт, характерных для классического субдепрессивного синдрома, будут отчетливо проступать черты синдрома астенического: слабость, быстрая физическая и психическая истощаемость, утомляемость, эмоциональная лабильность (легко взрывается, легко раздражается, легко плачет, но относительно быстро успокаивается) и гиперестезия (пациент крайне чувствителен либо к резким звукам, либо к ярким цветам, либо к резким запахам, либо подскакивает от прикосновения).
Адинамическая субдепрессия. При ней настроение понижено, но преобладает чувство физического бессилия, невозможности сделать лишнее движение, общее безразличие («Что воля, что неволя — все равно…»), вялость, сонливость, медузоподобность и желеобразность.
Анестетическая субдепрессия. Здесь, помимо сниженного настроения и общей пессимистической направленности, исчезают всякие побуждения что-либо делать, предпринимать, а также происходит так называемое сужение аффективного резонанса: прежде всего это заметно по исчезновению чувств симпатии и антипатии, близости и родства, способности сопереживать — на это просто нет эмоций и чувств, есть один лишь унылый продукт пищеварительной деятельности, который болезненно переживает их утрату.
О маскированных депрессиях я подробнее расскажу в разделе частной психопатологии.
Простые атипичные депрессии
От классической депрессии они отличаются тем, что на первом месте у них присутствуют и доминируют один-два дополнительных, факультативных симптома, по которым они и называются, а не классическая депрессивная триада, отдельные симптомы которой либо отсутствуют, либо стерты и мало выражены. По тому, какие из факультативных симптомов преобладают, и принято называть простую атипичную депрессию. Не забываем, что сглаженность и неяркая выраженность депрессивных симптомов не означают, будто атипичная депрессия безобидна: уровень психотический, и забывать этого не стоит. Как и маскированная, она всегда может внезапно изменить свое течение, усугубиться и даже привести к суициду. Но вернемся к разновидностям.
Адинамическая депрессия. Симптомы схожи с таковыми при одноименной субдепрессии, но вялость, бессилие и отсутствие побуждений более глобальны и всеобъемлющи; сил не просто нет — их словно бы никогда и не было и не предвидится в принципе; а способностью удерживать занятые горизонтальные поверхности пациент вполне может поспорить с полипами Большого барьерного рифа. Не забываем также о признаках эндогенности (утром хуже, вечером лучше, плюс триада Протопопова, плюс сальные волосы и кожа лица).
Анаклитическая депрессия (depressio anaclitica; от греч. anaklitos — прислоненный, опирающийся). Ее можно встретить у детей в возрасте от 6 до 12 месяцев, которым по какой-либо причине пришлось расстаться с матерью, и условия их жизни далеки от нормы. Такие дети заторможены, погружены в себя, отстают в развитии, их ничто не радует, они не смеются, плохо едят.
Ангедоническая депрессия. От чего в жизни вы привыкли получать удовольствие? Представили? А теперь представьте, что есть и достойнейшие представители противоположного пола, и изысканные напитки, и возможность пройтись по магазинам, причем не вприглядку, а по-взрослому, но… Секс представляется набором бессмысленных гимнастических упражнений, жидкость в бокале просто туманит мозг, но не имеет того, прежнего, вкуса, запаха и игры, а покупки просто потеряли смысл, поскольку ничего, кроме подсчета потраченного и перечня приобретенного, мозг от этого занятия не получает. Не говоря уже о воздушных шариках, которые впору возвращать обратно в магазин — не радуют!
Анестетическая депрессия. Как и анестетическая субдепрессия, протекает с мучительным осознанием того, что чувств нет — к родному ребенку, к родителям, к супругу или супруге. Должны быть, но на их месте зияет болезненная дыра. Плюс, опять же, признаки эндогенности.
Астеническая депрессия, или астено-депрессивный синдром. Похож на астено-субдепрессивный, но, помимо того, что расстройства настроения интенсивнее и глубже, а утомляемость и истощаемость проявляются при любой даже минимальной деятельности, астенические признаки (когда с утра все более-менее, но, чем позже, тем хуже, поскольку весь устал) наслаиваются на эндогенные, когда плохо с утра, а к вечеру немного отпускает. В итоге равномерно плохо весь день.
Витальная депрессия (от лат. vita — жизнь). Если точнее, основой названию послужил синдром витальной, или предсердечной, тоски — той самой, раздирающей, расцарапывающей грудь, рвущей сердце — с ощущениями именно физической боли в груди, от которой ничто не помогает.
Ворчливая депрессия. Можно даже не расшифровывать, основной симптом — ворчание, брюзжание, недовольство всем — начиная с правительства и заканчивая личным генотипом.
Дистимическая депрессия. Она, как правило, недотягивает до критериев собственно депрессии, поскольку основной ее симптом — это сниженное настроение. Но! Оно длится месяцы и годы, с краткими (день, неделя) тайм-аутами на более-менее приемлемое состояние. При этом внешних причин для такого настроения вроде бы нет. Или же где-то в прошлом имела место какая-либо травма или утрата, но времени прошло столько, что все сроки для реактивной депрессии давным-давно вышли.
Дисфорическая депрессия. При ней мрачное настроение носит взрывоопасный оттенок подавленно-озлобленного, неприязненного, недовольного всем и вся, — вот вам, к примеру, «так и съездил бы по наглой довольной роже».
Ироническая депрессия. Это депрессия со скорбной улыбкой на устах, с горькой иронией к себе самому и, что делает эту депрессию довольно опасной, — с готовностью вот так вот, улыбаясь, уйти из жизни. Риск суицида при ней довольно высок.
Выделяют также слезливую депрессию, с преобладанием слезливости и слабодушия, и тревожную депрессию, с преобладанием тревоги на общем тоскливом фоне.
В их структуре сочетаются депрессивные симптомы и синдромы из других психопатологических групп (параноидный, парафренный).
Наиболее часто встречаются:
Депрессивно-параноидный синдром, когда депрессия сочетается с бредом (если вас хотят убить, отравить, трижды расстрелять в особо извращенной форме — какое уж тут веселье).
Депрессивно-галлюцинаторно-параноидный синдром, когда, помимо всего прочего, имеют место и галлюцинации, лишь подкрепляющие убежденность пациента, что все плохо (слышны голоса и топот копыт дикой охоты, чуется запах газа, который уже начал проникать в помещение, слышен инфернальный голос, который говорит обидные, но в целом справедливые пакости).
Депрессивно-парафренный синдром, когда депрессия налицо, бред тоже, но главная особенность — это характер бреда: он фантастический, с феноменальным размахом, его масштабы поражают воображение — это космические, апокалиптические и эпохальные события с пациентом в главной роли. Как правило, виновника или потерпевшего. В любом случае, страдать ему вечно, много и за дело.
Если ж осенят тебя блаженство и отрада,
Знай, что дело плохо, и скорей беги к врачу…
Да нет, не надо, я шучу!
По выражению одного из пациентов, больных маниакально-депрессивным психозом, «болезнь была бы совершенно невыносимой, не будь в ней этих прекрасных маниакальных фаз». В самом деле, одна из основных проблем лечения маниакального синдрома заключается в том, что пациент чувствует себя замечательно — как физически, так и психически, и искренне недоумевает: от чего тут можно лечить, с чего это все вдруг ко мне привязались, а ну брысь, противные!
Как и в случае с депрессивными, маниакальные синдромы также можно разделить на несколько групп: классические, атипичныеи сложные.
Классический маниакальный синдром. Это, прежде всего, маниакальная триада:
1) повышенное настроение. По сути, оно не просто повышено, оно не хорошее и даже не отличное — оно лучезарное. Это счастье, которое хочется дарить другим. Это восторг, местами и временами переходящий в экстаз. Это радость от каждой секунды бытия. Это ощущение из разряда «вот поперло!»;
2) ускоренное по темпу мышление. Ассоциативный процесс ускоряется, решения и выводы принимаются с головокружительной быстротой и легкостью — в психотическом состоянии чаще всего во вред их глубине, объективности, продуктивности и соответствию реалиям текущего момента. Все подчинено стойкой убежденности, что ВСЕ ОТЛИЧНО и ВСЕ ЛУЧШЕ ВСЕХ — и плевать, что для открытия новой фирмы по выращиванию осетров в очистных сооружениях продана квартира — через десять лет будем купаться в черной икре и грести деньги лопатой (уже, кстати, прикуплена по такому случаю).
3) двигательное возбуждение и гипербулия. Это когда сложно усидеть на месте, когда энергия просто пронизывает все тело, когда кажется, будто ноги не касаются земли, будто один толчок — и полетишь. К тому же идей и планов так много, и все они требуют немедленного исполнения… Кстати, об идеях и планах. Их действительно много. Мозг рождает все новые и новые с лихорадочной быстротой, от чего порой наблюдается «скачка идей»: не успел облечь в слова одну, как ее сменяет другая, а на очереди уже перетаптывается третья, — какая тут реализация, когда генерировать-то толком не успеваешь! Посему довольно часто гипербулия остается непродуктивной либо сразу несколько грандиозных проектов зависают в стадии прожекта (если повезет) или же на этапе подготовительных работ (если повезет меньше). В отношении противоположного пола — та же песня. Кажется, будто готов любить если не всех, то подавляющее большинство. А учитывая горящий взор, необычайную легкость в общении и бьющую через край энергию (в том числе и через НУЖНЫЙ КРАЙ) — ищущий приключений на свой шилом уколотый базис обычно их находит.
Кстати, существует явление, объясняющее, каким образом маниакальный товарищ легко находит со всеми общий язык и многим нравится, — синтонность. Это поразительная способность проникаться настроением и чаяньями собеседника, быть с ним на одной ноте и словно отражать в зеркале малейшую тонкость его настроя и поведения. Ну и как такой визави может не очаровать? Правда, наибольшую степень выраженности и тонкости синтонность имеет при гипоманиакальном состоянии — при маниакальном пациент местами начинает просто идти напролом, словно бронепоезд с пьяными анархистами-машинистами, но тем не менее.
Не забываем о триаде Протопопова:
1) учащение пульса;
2) расширение зрачков;
3) склонность к запорам.
Она присутствует и здесь как показатель эндогенности (если речь идет о маниакальной фазе МДП). Кроме того, как и при большинстве психозов, нарушается сон. Интересен оттенок этой бессонницы. Если при депрессивном или параноидном синдромах подобное нарушение сна переносится тяжело и мучительно, то при маниакальном любой пациент вам скажет: «Да вы что! Какой сон! У меня все прекрасно, просто моему организму не нужно столько времени, чтобы отдохнуть! Час, от силы два-три — и я снова свеж и бодр». И ведь в самом деле свеж и до омерзения бодр…
Классический гипоманиакальный синдром. Это практически то же самое, разве что нет такой скачки идей, и громадье планов не столь пугающе выглядит. Просто устойчиво повышено настроение, мышление ускорено — но не настолько, чтобы стать непродуктивным. Да, на сон нужно меньше времени, да, отношение к себе, своему состоянию и своим проблемам несколько облегченное, но даже профессионал порой может не заметить разницы со здоровым человеком, особенно если пациент отчаянно не хочет, чтобы его лечили: «ЗАЧЕМ??? Ведь так хорошо!» И в самом деле, если бы не риск того, что все перерастет в психотического уровня маниакальный синдром — было бы жаль что-то корректировать.
Атипичные маниакальные синдромы.
Веселая, или непродуктивная, или «чистая» (как называл ее Леонгард[31]) мания. Настроение при ней повышено, с этаким эйфорическим оттенком. Пациент ведет себя так, будто познал дао: все, высшая мудрость обретена, человек счастлив, посему можно уже ничего не делать — и так все отлично. Вот и не делает, просто наслаждается бытием.
Гневливая мания. Представьте себе слегка хмельного веселенького прапорщика с вверенным ему подразделением тормозов-новобранцев, которые не просто тормозят, а еще и гонор пытаются показать. Пока, блин, приведешь в соответствие с уставом и общими понятиями внутренней службы, не одну швабру о хребет обломаешь. А уж горло сорвать тут и вовсе проще простого. Непродуктивность деятельности и непоследовательность мышления — это так, в виде бонуса.
Экспансивная мания. Кроме повышенного настроения и ускоренного мышления с идеями величия присутствует непреодолимая жажда все планы немедленно воплотить в жизнь, что доставляет немало хлопот окружающим, а особенно домочадцам, поскольку деньги на возвращение полноводности Аралу силами любителей пива и посредством распития пары эшелонов с пенным напитком изымаются из отдельно взятого семейного бюджета.
Резонерствующая мания. При ней неутолимая жажда деятельности отсутствует. Но окружающим от этого не особо легче, поскольку словами можно задолбать не меньше, чем делами. Если не больше. А говорить пациент будет много, вне зависимости от вашей готовности его выслушать. Рассуждения будут столь же пространными, сколь и бесплодными, мудрствование — исключительно лукавым. Заткнуть фонтан красноречия возможно только механическим способом.
Сложные маниакальные синдромы.
Маниакально-параноидный. Сочетание мании с бредом величия, или отношений (меня ненавидят за то, что я такой, — далее перечень достоинств), преследования (мой чертеж баллистической каучуковой ракеты-попрыгунчика хотят украсть спецслужбы аж шести государств, по которым она, предположительно, будет прыгать).
Маниакально-галлюцинаторно-параноидный. То же плюс вербальные истинные либо псевдогаллюцинации (спецслужбы грязно матерятся, подсчитывая предполагаемый ущерб, пускают дурнопахнущие газы).
Маниакально-парафренный. Тут бред приобретает фантастические черты и поистине галактический размах: если уж богат, то «Форбс» отказывается печатать размер состояния, чтобы не расстроить остальных включенных в список, если важен — то не меньше чем император Галактики. Ну ладно, пусть будет любовник императрицы. Если внебрачные дети — то миллион, не меньше. Да, одним взглядом.
Смешанные аффективные синдромы представлены ажитированной депрессией и маниакальным ступором. Почему смешанные? Потому что в их структуре, помимо основной, присутствует симптоматика из противоположного по знаку синдрома: возбуждение и двигательная расторможенность при депрессивном и, напротив, двигательная и психическая заторможенность при маниакальном.
Ажитированная депрессия. Настроение при ней резко снижено, идеи самообвинения, собственной ничтожности, никчемности и прочего присутствуют, НО. Вместо того чтобы, как это положено при классической депрессии, все было чинно, степенно, с маскообразностью лица, скудными движениями и мыслями в час по чайной ложке, здесь все иначе. Вместо заторможенности — беспокойство, тревога и суета, с брожением по комнате и вздохами «ох, как же это!», «ох, что же это я!», «ох, что будет, что будет!». И ведь вполне вероятно, что будет. На пике этого суетливого шебуршения очень даже может возникнуть меланхолический раптус (от греч. melas — темный, черный, chole — желчь и от лат. raptus — захватывание, резкое движение) — когда пациент словно взрывается изнутри своей тоской, болью и отчаянием. Он рыдает, он стонет, он мечется, рвет на себе одежду и волосы, бьет себя или в прямом смысле убивается об стену. Риск самоубийства в такой момент чрезвычайно высок. Подобное состояние впервые в психиатрической литературе было описано Ю. В. Каннабихом[32] в 1931 году.
Маниакальный ступор. Настроение повышено настолько, что хватит на одну небольшую субдепрессивную народность. У человека все не просто хорошо: ему лучше всех. Так хорошо, что просто не передать словами. Будде под его ficus religiosa в момент просветления и близко так хорошо не было. Все прочие маниакальные граждане фонтанируют идеями, скачут мыслями (да-да, всем шальным эскадроном) и совершают множество каких-то лишних телодвижений — ну чисто детский сад, штаны на лямках! А человеку уже хорошо, он уже обрел, познал и вовсю вкушает. Куда торопиться-то? Разрешено позавидовать.
Невротические синдромы
— Вона, опять у нашего парня ипохондрия сделалась!
— Пора. Ипохондрия всегда на закате делается.
— Отчего же на закате, Степан Степанович?
— От глупых сомнений, Фимка. Вот глядит человек на солнышко и думает: взойдет оно завтра аль не взойдет?
Принято выделять собственно невротические синдромы и невротический уровень психических расстройств. В чем схожесть и где разница? Невротические синдромы характерны, как следует из их названия, для клиники неврозов. Кроме того, они укладываются в невротический уровень расстройств, то есть не достигают силы, выраженности и качественных характеристик психоза.
К невротическим синдромам можно отнести:
синдромы навязчивых состояний; деперсонализационно-дереализационные синдромы; сенестопатические и ипохондрические синдромы; истерические синдромы; синдромы сверхценных идей.
Невротический уровень расстройств, помимо этих синдромов, включает также астенический синдром (если он позитивный, не забываем) и аффективные синдромы, не достигающие психотического уровня (то есть субдепрессивный и гипоманиакальный). Рассмотрим теперь каждый из синдромов по порядку.
Это
• обсессивный синдром, или обсессии; фобический синдром, или фобии; навязчивые влечения, движения и действия, или компульсии;
а также их сочетания.
Обсессивный синдром (от лат. obsessio — осада, блокада)
Купи слона!
Основными, ведущими симптомами этого синдрома являются навязчивые, обсессивные:
• сомнения («Могу ли я? Хочу ли я? А тому ли я? И вообще — а чего это я…»);
• припоминания («Авраам родил Исаака; Исаак родил Иакова; Иаков родил… кого? И главное — какого…?»);
• представления(«Я выключил плиту? Точно, выключил. А вдруг не выключил? Ну и что? Как что? Котлеты подгорят и воспламенятся, огонь перекидывается на полки, оттуда падает бутылка масла, факел огня взмывает под потолок, начинают рваться бутылки с водкой, коньяком и виски в баре, и вот уже огнем охвачен весь этаж. Прибывшие пожарные погибают от сдетонировавшей бутыли самогона, прибывший на подмогу расчет гибнет под градом пуль из раскаленного оружейного сейфа, начинают рушиться бетонные перекрытия… Ой, мамочки, надо срочно поглядеть новости — я же не расплачусь, меня ж посадят!»);
• чувство антипатии («Вот вроде бы всем хорош собеседник, но что же так и хочется дать ему в глаз? А вон то ангелоподобное создание — отматерить. А вон ту девушку… Бли-ин, срочно в церковь! Ой, нет, нельзя, я ж там совсем с катушек слечу!»);
• навязчивые размышления, то бишь умственная жвачка («А вдруг (нет-нет, такого не может быть, но вдруг?) я прибью старшую по дому, когда она придет агитировать за субботник, — куда мне деть труп? Расчлененка или щелочь в ванне? А чем замывать полы? Или вот, как вариант: если Бог абсолютен, то он и самое светлое добро, и самое темное зло несет в себе — так чего же он ждет от нас?»);
• навязчивый счет (номеров машин (например, суммируем), номеров домов (а эти — вычитаем), номеров телефонов (это уже пойдет высшая математика, эти просто запоминаем);
Дополнительными, факультативными симптомами обычно выступают:
• душевный дискомфорт — поскольку навязчивые явления всегда ощущаются, как чуждые, неприятные, насильственные по отношению к человеку;
• эмоциональное напряжение — поскольку человек прилагает усилия, чтобы противостоять этим явлениям;
• чувство бессилия и беспомощности — поскольку навязчивые явления, несмотря на усилия, возникают вновь и вновь;
• субдепрессивный фон настроения — ну, так откуда ему быть радужным!
Фобический синдром (от греч. phobos — страх)
Всем бояться!
Основной симптом — навязчивый страх. Тематики фобий мы уже касались, когда речь заходила о симптомах расстройства мышления. Чаще всего фобии представлены какой-то одной тематикой, хотя могут встречаться и сложные — как систематизированные (боязнь вечером пятницы тринадцатого числа встретить покойника, несущего пустые ведра), так и хаотично-бессистемные (всем всего бояться!).
Дополнительные симптомы:
• сомато-вегетативные: тахикардия, гипергидроз, или потливость, повышение артериального давления, поносы (раньше такую реакцию на сильный испуг называли «медвежьей болезнью»), рвота;
• поведение, направленное на избегание ситуаций, в которых может возникнуть страх (хорошо, когда фобия одна, плохо, если даже с ней одной приходится мучиться постоянно, — страдания клаустрофоба, снимающего внаем кладовку полтора на полтора на двадцать пятом этаже, не описать словами);
• все те же душевный дискомфорт, эмоциональное напряжение, чувство бессилия перед страхом, субдепрессивный фон настроения.
Компульсивный синдром (от лат. compello — принуждаю)
— Юдифь, солнышко, что значит — «рука сама дернулась»?
Основной симптом — навязчивые влечения, действия и движения. Если они изолированы и не являются ритуалами, облегчающими состояние пациента, то это собственно компульсии, но в таком виде они встречаются не столь часто. Это может быть стремление прыгнуть с балкона, убить кого-нибудь из любимых, в общем-то, людей — если речь о влечениях. Это могут быть почесывания, подмигивание, перешагивание трещин на асфальте, облизывание губ — если речь идет о действиях и движениях.
Чаще всего можно наблюдать сочетание их с обсессиями или фобиями, и тогда это будет обсессивно-компульсивный синдром, в котором навязчивые мысли (обсессии) или страхи (фобии) будут сочетаться с навязчивыми действиями или же ритуалами: «Я мою руки, чтобы не заразиться. Что с того, что они кровоточат от мочалки и щетки и начали гноиться, — надо еще чаще мыть. И боже упаси поздороваться с кем-то за руку!»
Ритуал может быть и более сложным, охватывая, при определенной степени педантичности, весь распорядок дня — от пробуждения с четко отмеренными сантиметрами зубной пасты и алгоритмом чистки зубов (плюс обязательный кофе с двумя с половиной ложечками сахара на завтрак) до вечернего отхода ко сну и запланированного (безопасного, естественно) секса с четкой последовательностью смены поз и строго дозированным лимитом фрикций. Что любопытно, далеко не всегда ритуалы вторичны по отношению к обсессиям или фобиям. Не так давно выяснилось, что зачастую возникает вначале непреодолимое желание мыть руки, а уже потом мозг находит обоснование этому действию в виде страха заражения — ведь пустоту, даже если это пустота в объяснении поведения, надо чем-то заполнять.
Снимок за снимком, дым, клочки,
скулы, виски, очки, зрачки,
дети, отцы, мужья, зятья…
Кто же из оных — я?
Разве, быть может, тот, в углу,
что, прижимая лед к челу,
битые сутки, гриб грибом,
тупо глядит в альбом.
Подобные синдромы встречаются при целом ряде психических заболеваний, как психотического спектра (например, шизофрении), так и при неврозах либо депрессиях. Объединяет эти синдромы одно: при деперсонализации ведущим является ощущение изменения либо утраты собственного «Я», а при дереализации — нарушение восприятия реальности окружающего мира. Оба синдрома могут встречаться как вместе, и тогда речь будет идти о синдроме деперсонализации-дереализации, так и по отдельности.
Некоторые авторы, например, Ю. Л. Нуллер[33], предлагают не выделять дереализацию а рассматривать, как частный вариант деперсонализации (так называемая «аллопсихическая дереализация»). Это не меняет сути вопроса, являясь одной из точек зрения.
Синдром деперсонализации
Обязательным, или облигатным, симптомом здесь является собственно дереализация. В чем же она заключается?
Прежде и чаще всего — это утрата либо изменение эмоциональной окраски, которая ранее сопровождала все то, что человек делал, то, как воспринимал окружающий мир и результат своей деятельности: теперь он вроде бы и продолжает любить жену и детей — но не так, как раньше: не конкретно, а в принципе, а совесть щелкает бичом и приговаривает: «Ай, какая сволочь, ай, какой нехороший мальчик!» Он смотрит на красивую девушку, идущую мимо, любуется формами — но как-то все неярко: «Ну, красивая, ну, формы, ну и все» — ни тебе подъема в душе и прочих локализациях, ни тебе фантазий с собой в главной роли. Жена, правда, говорит, что это мудрость… Да и прочие краски, запахи, ощущения и вкусы доносятся словно сквозь пелену. Или презерватив на всего любимого себя. Пресно, тускло и без той остроты, что придавала жизни вкус. И от всего этого плохо и больно — это ощущение называют болезненной психической анестезией, или anaesthesia psychica dolorosa.
Сами эмоции тоже меняются. Точнее, возникает ощущение, будто их яркость убавили либо вовсе отключили. Причем не только радость: гнева, печали, тревоги и тоски это тоже касается: вроде бы они в общих наметках есть, вроде бы формально человек понимает, что вот в этом месте нужно хлопнуть сервиз об пол, а вот тут уже пять минут как бить морду, но нужный настрой так и не появляется — и это гнетет. Но опять же — на среднем уровне, даже не взвыть.
В более серьезных случаях может меняться и само «Я», эта незыблемая, казалось бы, твердь, которой нипочем цены на нефть, смены правительств и глобальное потепление. Человек уже не чувствует себя прежним: у одного исчезает легкость и спонтанность на грани внезапности, и он сам себе напоминает станок на числовом программном управлении, заточенный под какую-то производственно-бытовую хрень, другой вдруг с ужасом обнаруживает, что куда-то запропастилась душа. Нет, когда она была, позиционировать он ее не мог — ни в районе желудка, ни в аджна-чакре, ни в предмете художественного вдохновения Фаберже, да и она себя особо не проявляла: не поражала широтой, не умиляла добротой, а вот поди ж ты — как только пропала, так сразу ощущается ее острая нехватка. Третий вдруг понимает, что наблюдает за собой словно со стороны, как в компьютерной игре с хорошей графикой и отличным движком, — вот только с сюжетом и выбором главного героя полный швах. Может вдруг ощутиться отсутствие мыслей — не отнятие, будто кто-то взял и забрал, как это бывает при синдроме Кандинского — Клерамбо (его мы рассмотрим более внимательно чуть позже), а просто отсутствие: не родятся, и все тут.
Иногда при деперсонализации страдает чувство сна: вроде бы и спал, а ощущения, что выспался, — никакого; чувство голода: ну это как в классическом примере с зятем, который не поймет после тридцатого тещиного блина — то ли ел он, то ли не ел; чувство холода и жары: они есть, но доносятся словно издалека. Может изменяться и чувство времени: прошлого будто и не было, а настоящее тянется, словно сироп, местами умудряясь застывать до полной неподвижности.
Набор факультативных, или вторичных, симптомов будет зависеть от того, в рамках какой болезни проявился синдром: может преобладать сниженное настроение вкупе с замедлением темпа мышления и заторможенностью движений — если деперсонализация депрессивная; может преобладать тревога и сильное внутреннее напряжение, если деперсонализация была ответом психики на сильную, выраженную тревогу; может сопровождаться эмоционально-волевым снижением (это уже из класса негативных синдромов, мы их еще коснемся) и особенностями мышления, характерными для шизофрении, — при ряде ее форм деперсонализация довольно частое явление.
Далеко не всегда наличие этого синдрома говорит о том, что пациент любит особые грибы или не менее особую траву (хотя и они тоже бывают причиной подобной симптоматики, не без того). Данный синдром вполне возможен при эпилепсии, при последствиях поражения головного мозга и при ряде других психических расстройств.
Основной симптом — нарушение чувства реальности внешнего мира. Окружающая реальность может прикинуться, будто совершенно с вами не знакома. Вы станете искать прежние краски — они окажутся либо слишком яркими, либо тусклыми. Вы будете искать объемность и перспективу — а вашим глазам предстанет паршивенькая диорама а-ля халтур-продукт. Город перестанет быть узнаваемым: вместо того, прежнего, кто-то понаставил декораций, а кое-где даже напутал с порядком их расположения. Солнце тоже на что-то подменили, причем явно сэкономили на ваттах. А главное — не у кого спросить дорогу обратно, в настоящее.
Память тоже в таком случае может сыграть злую шутку, подсунув либо дежавю («Черт, ведь это со мной уже было, и я даже могу вспомнить, когда, и даже что я тогда делал, — вот-вот, сейчас, — эх, ускользает, но все равно — было, было!») или жамевю («А какого хрена они все делают вид, будто меня знают, причем не с лучшей стороны? Не было у нас с вами отношений, девушка, и нечего показывать на свой живот, это у вас газы!»). Факультативными симптомами могут выступать растерянность, страх, тревога, снижение настроения.
Оба синдрома, несмотря на замысловатость и неординарность, все же поддаются лечению, что позволяет в итоге вернуть пациенту не только самого себя, но и знакомую реальность в придачу.
Ой, стрельнуло в ухе!
Ой, в боку кольнуло!
Ой, поганки-мухи
Свалили со стула!
Нету сил подняться…
Полежу немного…
Ой, пора мне, братцы,
В дальнюю дорогу.
Эти синдромы — как Ленин и партия. Или дуалистическая сущность электрона. Одним словом, довольно часто где один, там и второй, хотя возможны варианты, в том числе и изолированно ипохондрический, и чисто (и вполне конкретно) сенестопатический синдромы.
Ипохондрический синдром. Название его происходит от греческого слова hypochondrion, то есть «подреберье», где, по убеждениям древнегреческих медиков, и прячется душа. Оттуда же она имеет привычку ныть и там же болеть. Не путать: душа — слева, а у кого болит в подреберье справа — это печень, это от дозволенных излишеств.
При всем многообразии проявлений, облигатным (ведущим) симптомом является одно: болезненная, до трясучки, забота о своем драгоценном здоровье, в симбиозе с непоколебимой уверенностью в том, будто с этим здоровьем что-то не так. Поведение такого пациента можно сравнить с человеком, который поклоняется вечно недовольному, сварливому, всегда с похмелья божеству, раздражая его своим молитвенным нытьем и удивляясь, отчего его так не любят — вон опять ритуальный шлем оплавился… А божеству всего-то и надо было, что тишина и стопка водки. На алтарь, а не в себя, идиот!
В поисках болячек эти люди готовы обойти всех врачей, залезть не то что под томографы — под ультрамикротомы — ну ведь не может такого быть, что организм здоров! Отчего же так отвратительно тогда на душе и в организме? Нет, вы явно что-то скрываете — не зря у вас почерк неразборчивый и половина на латыни! Доктор, миленький, ну давайте проведем ма-аленькое контрольное вскрытие! Только наркоз помягче, а то он, говорят, вреден для здоровья…
Что самое интересное — неприятные ощущения и убежденность в том, будто с организмом все плохо, крайне стойки и очень неохотно поддаются лечению, что убеждает пациента: на самом-то деле самый больной человек в мире — вовсе не Карлсон. Мысли о здоровье приобретают характер сверхценных, а в ряде случаев достигают силы ипохондрического бреда.
Сенестопатический синдром. Его основа — сенестопатии (от греч. koinos — общий, aesthesis — чувство, ощущение и pathos — страдание, болезнь). Термин предложен французскими психиатрами Э. Дюпре и П. Камю в 1907 году. Что он означает? Представьте себе, что вы забивали в стену гвоздь и попали молотком по пальцу. Если опустить не имеющие прямого отношения к делу, но от этого не менее эмоционально насыщенные речевые обороты, то остается следующее: конкретный палец, по которому ударили конкретным молотком, и этот палец вполне конкретно болит. Налицо этиология, патогенез и четкая локализация болезненного процесса, с четкими ощущениями. Так вот сенестопатии СОВСЕМ НЕ ПОХОЖИ, за исключением, пожалуй, одного: они тоже тягостны и мучительны.
Во всем же прочем — ничего общего: локализация либо «где-то здесь», «вот-вот-вот, только что было тут, а теперь вроде как сместилось»; яркость — словно воспринимаемая через призму сознания, чуть матированная; сами ощущения — без четкости, присущей тем, что бывают от реальной болезненной причины, что довольно показательно прослеживается в том, как пациент их описывает: тут у него подергивает, там булькает, вот здесь переливается и как бы при этом покусывает. В ряде случаев ощущения, напротив, довольно локальные и четкие, но при этом настолько вычурные, что на их фоне комок в горле, камень на сердце и шило в заднице бледно выглядят и мелко плавают. Для полноты картины не хватает только сбоку бантика. И будьте уверены: даже разобрав несчастный организм по клеточке, вы не найдете причину этих ощущений. Вскрытие, как говорится, покажет, что пациент умер от вскрытия, а так — был вполне себе телесно здоров!
Ну и как, скажите, тут обойтись без сопутствующего ипохондрического синдрома? Как не озаботиться своим здоровьем, которому угрожает аморфно-анонимное нечто?
Факультативными симптомами для обоих синдромов могут выступать:
• субдепрессивное настроение (с чего бы ему быть хорошим, когда самый больной в мире человек столь долго и безуспешно ищет корень своих бед, а находит лишь хрен?);
• тревога, страхи, которые могут носить характер навязчивых и сопровождаться ритуалами (в том числе ритуальным обследованием и ритуальными капельницами — чисто на всякий случай);
• бессонница (заснешь тут, когда там булькает, тут похрустывает, да еще и свистит, когда скрипеть заканчивает!);
• вегетативные расстройства — тахикардия, потливость, скачки артериального давления (не то чтобы кризовые, но довольно неприятные по ощущениям) и прочее.
— А ты меня спросишь, как я себя чувствую, а я тебе скажу: я самый больной в мире человек, и мне больше ничего не надо!
Название истерического синдрома берет начало от греческого слова hystera, что означает «матка». Древние греки считали, что болезни этой подвержены исключительно женщины, и исключительно по причине разлада своего детородного органа, с его особым мнением и альтернативным взглядом на реальность, со всем остальным организмом. Мужики, по мнению греков, таким не должны были болеть: гоплит-истерик — находка для перса и мастдай. Термин диссоциативное, равно как и конверсионное расстройство, появился много позже. Уже в эпоху развитого феминизма и стыдливой политкорректности.
Для истерического синдрома ведущий симптом выделить сложно. Дело в том, что его проявления крайне разнообразны и могут напоминать массу абсолютно непохожих друг на друга, но внешне ярких и грозно выглядящих болячек. Не зря истерию называют «великой симулянткой». Вот сферы, которые, как правило, затрагивает истерическая симптоматика:
• психика,
• моторика,
• речь,
• органы чувств,
• соматика и вегетативная система.
Как видно, сферы совершенно разные. Какие особенности роднят симптоматику?
Прежде всего, это причина симптоматики. Она всегда психогенная, то есть обусловлена именно деятельностью (точнее, разладом) психики и не имеет под собой реальной телесной причины, хоть обыщись. Зато психотравмирующую причину отыскать очень даже можно. И чем больше она задевает личность пациента, тем ярче будет симптоматика.
Характерно усиление (да и вообще появление) симптомов в присутствии зрителя, их нарочитость («Для вас ведь стараюсь!»). Правильно, какой смысл актеру играть для зеркала? Все симптомы яркие, переживания полны драматизма и накала страстей. Станиславский рыдает и скандирует символ веры.
Как правило, везде присутствует субдепрессивный фон: страдание есть страдание, даже если оно больше исполняется, нежели имеется.
Внушаемость и самовнушаемость присутствуют и порой развиты очень сильно, но, что характерно, — там и тогда, где и когда в том имеется подспудный (хоть и не осознаваемый) профит для самого пациента.
Вообще, целесообразность и выгода — вот две постоянные спутницы истерического синдрома. Пусть вычурные и непонятные, пусть неприемлемые для здорового человека и более приличествующие ребенку трех-четырех лет — но они есть. Надо заболеть, чтобы не пойти в садик и получить конфетку? Да пожалуйста! Надо, чтобы не ругали? «А-а-а, вот умру и будете плакать!» Причем, даже если все эти причины для окружающих как на ладони, сам пациент не будет видеть их в упор. Что там Фрейд писал про вытеснение?.. Итак, коснемся подробнее каждой из сфер.
Психика
Это астения (как правило, слабость наступает перед необходимостью делать что-то неприятное), это субдепрессивная симптоматика, это амнезии (особенно в том, что не хочется вспоминать), это ипохондрия — но со всеми приведенными выше дополнительными условиями; это патологическая лживость, часто в сочетании с беззастенчивым фантазерством (синдром Мюнхгаузена, как частный вариант). Это и истерические фуги[34] (собрал вещи, пропал, обнаружился в другом городе — и ничего не помнит, хотя все это время внешне действовал очень целенаправленно, барышни подтвердят); истерические трансы с состояниями овладения (не путать с таковыми при эпилепсии, интоксикациях и синдроме Кандинского — Клерамбо!) — достаточно вспомнить кликушество и страшного демона Икотку (есть такая старая колдовская техника в Сибири и на Урале. Выращивают сущность на остатках пищи или определенном виде еды, это особый вид плесени. Считается, что до попадания в носителя «бес» находится в туеске с квасом, приготовленном колдуном. Затем эту сущность направляют жертве) — его именем даже назван один из национальных синдромов. Это и постоянные приготовления к повешению, вскрыванию вен, испитию яда и прочим прощально-суицидальным мероприятиям — был бы сочувствующий наблюдатель. Сюда же относят синдром Ганзера (садимся мимо стула, ложку проносим мимо рта, отвечаем нарочито невпопад и вообще создаем впечатление глубокого инвалида умственного труда), пуэрилизм (поведение практически как у ребенка, разве что навыки прикурить и открыть бутылку пива никуда не делись), псевдодеменцию (пациент дурашлив, нарочито бестолков, нарочито неправильно отвечает на элементарные вопросы, хотя тут же может на автомате выдать правильное решение сложной задачи).
Моторика
Это классическая истерическая дуга (тело напряжено, выгнуто, опирается только на пятки и затылок), это истерический припадок, который по незнанию легко принять за эпилептический (в отличие от последнего, реакция на ватку с нашатырным спиртом здесь будет). Это всевозможные параличи и парезы, которые можно чудесным образом излечить, сказав повнушительнее, мол, встань и иди… и иди, и иди, а то сейчас наложение рук сделаю! Это и нарушения глотания, и астазия-абазия: стоять не можем, ходить не можем, зато в постели руки и ноги очень даже прилично двигаются. Кривошея, косоглазие, кривобокость, которые можно все тем же чудесным образом вылечить, — это тоже отсюда.
Речь
Заикание, мутизм (когда вообще не разговаривает), афония (когда только шепотом), дизартрия (вдруг начинает искажаться речь, не проговариваются отдельные согласные, слоги, теряется членораздельность). Повторюсь — все перечисленное может быть и не истерическим, поэтому важно учитывать все симптомы.
Органы чувств
Это слепота (в упор не вижу), глухота (та же причина), потеря обоняния (выражение «потерять нюх» не совсем отсюда, но общую ситуацию отражает), вкусовой чувствительности, потеря кожной чувствительности — по типу «перчаток», «чулок», «трусов», «пенсне, галстука и презерватива»… впрочем, последнее вряд ли, забудьте.
Соматика и вегетативная система
А вот этих проявлений ОЧЕНЬ много. Тут и спазмы, симулирующие астму, и непроходимость пищевода, и икота. Тут все, что может отмочить желудочно-кишечный тракт, начиная от изжоги с отрыжкой и заканчивая метеоризмом и поносом (запор тоже, как опция). Со стороны сердечно-сосудистой системы — колебания артериального давления, предобморочные и предынфарктные состояния (не на кардиограмме, там все в порядке), тахикардия и аритмия, бледность или краснота кожи. Викарные кровотечения[35]. Как вариант, который ныне встречается редко, — кровотечения из ступней и ладоней, а также с кожи лба и из межреберья, куда копьем ударил Христа римский солдат. Появляющаяся и исчезающая без следа импотенция и фригидность, ложная беременность — это тоже отсюда.
Ceterum censeo Carthaginem esse delendam![36]
С некоторыми допущениями можно сказать, что сверхценные идеи занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми: в отличие от навязчивых, они уже не воспринимаются как нечто чуждое и мешающее кушать жизнь большой ложкой, но при этом, в отличие от бредовых, не столь нелепы и фантастичны. Они чуть-чуть недотягивают до того революционного момента, когда мировоззрение оказывается полностью ими захвачено. Вместе с почтой и телеграфом.
Основным, облигатным симптомом являются собственно сверхценные идеи. Наиболее часто среди оных встречаются:
• сверхценные идеи ревности, когда в целях собственной же безопасности даже телеграфным столбам лучше лежать, чем стоять;
• сверхценные идеи реформаторства; носители таких идей — настоящая головная боль для общественных организаций («Не так работаем, не теми управляемся, и вообще — почему я не в президиуме?»), партий и правительств (возможно, инстанции, секретарей и бюрократию как таковую создали не в последнюю очередь с целью поставить между идефикс и его светлой целью как можно больше барьеров);
• сверхценные кверулянтские идеи, когда поток жалоб, телег и прочих «считаю долгом довести до вашего сведения» достигает критической величины и вполне способен вывести из строя даже четко отлаженную бюрократическую машину;
• сверхценные идеи изобретательства. Особенно это касается принципа работы вечного двигателя, усовершенствования гравицаппы[37] для стандартного пепелаца, а также поисков универсального топлива, пригодного как вовнутрь, так и в бензобак, и чтобы можно было гнать прямо из городского отстойника;
• сверхценные ипохондрические идеи, когда человек не сомневается, он уверен: в желчном пузыре у него не просто камни, а целая каменная кладка. А за ней прячется рак. И это не считая прионной болезни, второго рака, засевшего в простате, сплошной мозаики из атеросклеротических бляшек в сонных артериях у себя и большого геморроя у всего не успевшего попрятаться медперсонала.
Сюда же относятся:
• метафизическая интоксикация, когда человека одолевают мысли о собственном предназначении, об устройстве мира, о том, откуда взялось человечество, и куда девалась его совесть, о том, что если Бог всеведущ, то отчего не надает по сусалам своим элохимам или как их там, которые учинили беспредел и тянут каждый на себя конфессионное одеяло. И все бы ничего, но дальше мучительного резонерства, которое съедает время, силы и возможность хоть как-то пристроить себя в социуме, дело не идет. Оно и неудивительно: если даже необходимым для жизни кислородом запросто можно уконтрапупить при должном усердии, то уж десятью заповедями довести до ручки и вовсе проще простого, главное — иметь цель и не знать меры;
• дисморфоманические и дисморфофобические сверхценные идеи: тут оттопыривается, этому бы торчать поменьше, а вот в этом месте — категорическая нехватка сантиметров, кожа какая-то крокодилья и годится разве что на сапоги и сумочки, глаза какие-то маленькие («Не смейте переубеждать, я хентай смотрела!»), волосы на голове какие-то редкие… Словом, находка для пластического хирурга и косметолога.
Говоря о дополнительных, факультативных симптомах, следует отметить, что субдепрессивный фон, в отличие от большинства невротических синдромов, при синдроме сверхценных идей присутствует далеко не всегда (за исключением ипохондрических, дисморфоманических и дисморфофобических идей, где его наличие вполне понятно). Оно и неудивительно: какая субдепрессия, когда человек столь целеустремлен! Набор же прочих симптомов вариабелен и зависит от того, что за идея взяла да и овладела нагло человеком.
Ему б хотя бы две-три бомбы —
уж он тогда бы эти нимбы!
Он бы им бы… уж он бы задал им тогда!..
Его подошвы набок сбиты.
Он спотыкается и бредит.
Спит и грезит — не о погромах ли? Ну да,
они мерещатся ему. А что стесняться?
И казни тоже снятся…
Но только после чтобы лавры
и непременно сразу праздник:
мавры в красных ливреях, люстры ходуном…
И шелку чтобы для медовой
ежесезонной куртизанки
вдоволь в замке… и все что хочешь за окном!..
Ему не кровь важна, важней любовный голод.
Он мал, он зол, он молод.
Знала бы богиня Геба[38], какую сомнительную честь оказали ей психиатры! Лично я бы уже больше века как дрался. Кувшинчиком для нектара. А то и отцу родному заложил бы засранцев, чтобы тот устроил им электросудорожную терапию, не сходя с Олимпа!
Вообще, в психиатрической терминологии существует целый ряд созвучных как внешне, так и близких по смыслу и клинике понятий. Основной их корень один и тот же — от греческого слова hēbe, что означает «юность». Кто-то добавляет — также половое созревание, но Ехидну мне в тещи, если древние греки так широко трактовали это слово!.. Итак, можно встретить такие термины, как гебефрения (от греч. phren— ум, душа), гебоидофрения (от греч. eidos — вид, подобный), гебоид и даже криминальный гебоид.
И все это не считая вариаций. Чтобы не отягощать читателя академическими выкладками и экскурсом в этапы развития взглядов психиатрии на некоторые из болезней, предложу более простую для понимания схему.
Есть два похожих друг на друга в общем и разнящихся в своих деталях и, что более важно, в своем прогнозе синдрома (не будем пока трогать болезни, при которых эти синдромы встречаются, о них чуть позже): это гебефренный синдром и гебоидный синдром. Что их объединяет? Прежде всего, возраст, в котором они начинаются, или манифестируют. Как можно догадаться из названия — это подростковый, юношеский возраст. Что еще? Вспомните некоторые из отличительных черт, присущих «племени молодому и стремному» (с) Михаил Успенский. Напомнить? Это непризнанный гений, бунтарь от природы, щедро подбрасывающей гормональные петарды в пылающую топку раскочегаренного обмена веществ, это общая нескладность и угловатость, начиная от выпирающих во все стороны коленей, локтей, ушей и кадыка (опционально) и заканчивая невозможностью мыслить или хотя бы выражаться чуть менее радикально. Плюс прыщи на физиономии, которая и без них-то самому себе не нравится, плюс хочется, а нельзя, а — льзя — так не дают… То есть это — вся нескладность, вычурность, карикатурность плюс нарушение влечений, вплоть до их расторможенности и далее — до импульсивности, когда рассудок теряет свою власть и делает вид, будто его тут не стояло. Теперь подробнее о каждом из синдромов.
Гебефренный синдром. Описан Кальбаумом[39] в 1863 году и его последователем Эвальдом Геккером в 1878 году. Пациентов с этим синдромом сложно не заметить: они дурашливы, ведут себя словно дети, они гримасничают, копируют жесты, слова и движения окружающих, их выходки нелепы и вычурны, словно у подростка, который либо хочет оказаться заметнее и дурнее всех, либо пытается таким образом обратить на себя внимание понравившейся ему девочки. О. В. Кербиков[40] в 1949 году описал триаду, характерную для гебефренического синдрома:
1) «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье — иными словами, больной корчит рожи;
2) феномен бездействия мысли (термин предложен Леви-Валанси в 1926 году) — безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами: то есть больной сделал это сам вполне осознанно, но при этом без всякой цели, его к этому не принуждали галлюцинации, да и бредовые идеи никак тут не замешаны. Просто взял и сделал — ударил, сломал, разбил, нашинковал мелкой соломкой и т. п.;
3) непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. «Улыбается как дурак» — это примерно отсюда. Ну, если не принимать в расчет конкуренции со стороны имбецилов.
Факультативные симптомы: бред, галлюцинации, кататоническая симптоматика — часто присутствуют наряду с гебефреническими. Выделяется отдельный вид течения шизофрении — ее гебефреническая, или геккеровская форма. Ее прогноз, как правило, неблагоприятен, поскольку дефект личности при таком течении формируется быстро, и он довольно глубок.
Гебоидный синдром. Описан Кальбаумом в его работах 1884 и 1889 годов. В отличие от гебефренического синдрома, более благоприятен по прогнозу и более мягок по своему течению, хотя тоже не сахар. На первый план при этом синдроме выступает не столько дурашливость, сколько вычурность, а также не столько непонятные и безмотивные поступки, сколько антисоциальное поведение (хотя порой столь же безмотивное и непонятное) — отсюда и термин «криминальный гебоид». Каковы основные компоненты гебоидного синдрома? Это:
• расторможенность и зачастую извращенность влечений. Неважно, идет ли речь о сексуальном влечении (чаще всего именно о нем-то и идет), о влечении к алкоголю, о страсти к бродяжничеству или поджогам, о желании испытать скорость и перегрузки (не путать с попытками суицида путем прыжков с высоты). Что характерно, в сексуальном влечении часто присутствует садистический оттенок, а во влечении к алкоголю — отсутствует столь милый сердцу алкоголика гедонистический компонент, когда выпил — и хорошо на душе, и тепло на сердце. Желание причинить боль, помучить, поистязать;
• утрата моральных ценностей, понятий «добро», «зло», «хорошо», «плохо» — словом, полный беспредел на фоне тотальной отмороженности;
• оппозиционность к общепринятым взглядам и нормам поведения, неважно, по делу, не по делу — «Баба-яга против»!
• эмоциональная тупость, отсутствие таких качеств, как жалость, сострадание, сочувствие, в сочетании с чудовищным эгоцентризмом, когда собственное хочунемогу — царь, бог и конституция, и с готовностью пускать в ход кулаки, зубы и ногти по любому поводу;
• негативно-злобное отношение к тем, кто ближе всего, с желанием сделать побольнее и пообиднее;
• нежелание учиться, работать, стремление к иждивенчеству и тунеядству.
Нередко встречается интерес и влечение к тому, что у большинства людей вызывает чувство брезгливости, отвращения или страха — начиная от привычки брать в руки всякую гадость и заканчивая разведением какой-нибудь особо зловредной мерзопакости. Ну и болезненный интерес к малоаппетитным подробностям войн, катастроф и патологоанатомических изысканий — как же без этого!
Упомяну здесь еще один немаловажный момент, характерный как для гебефренического, так и для гебоидного синдромов: зависимость симптоматики от времени возникновения. Поскольку синдром формируется в детстве и отрочестве, то и глубина, и само содержание расстройств в немалой степени связано с тем, насколько психика успела к этому моменту сформироваться, какие установки и ценности уже заложились, а какие — не успели. Так, если начало болезни пришлось на препубертатный период (11–14 лет), у пациентов выражена ненависть к родителям и садистические наклонности; если манифест происходит в период с 15 до 17 лет, то следует ожидать упора на увлечение религией, философией, историей — но лишенное конструктивности, больше соответствующее термину «метафизическая интоксикация», и не столько обогащающее личность, сколько служащее формальным оправданием ее оппозиции всем и вся.
Встречается этот синдром не только при шизофрении. Последствия поражения головного мозга в раннем возрасте, психопатия — все эти болезни вполне могут найти свое выражение в виде гебоидного синдрома.
Течение синдрома также может быть различным: либо, раз возникнув, он длится и длится, либо же течет волнообразно, приступами, с периодами ремиссии.
Ребенок не любит манную кашу? Не беда! Кормите его по ложечке: за маму, за папу, за партию, за президента, за госдуму, за любимую налоговую инспекцию…
Нервную анорексию (от греч. отрицательная приставка an— и orexis — аппетит) в МКБ-10 рассматривают как отдельный синдром, и вполне заслуженно. Если исключить
• психогенную, или невротическую анорексию, при которой отсутствие аппетита вызвано перевозбуждением коры головного мозга, и человеку элементарно не до кофе с булочкой, поскольку волнуют совсем другие проблемы;
• позднюю анорексию, возникающую в пожилом возрасте и связанную либо с развитием онкологии, либо с бредовыми идеями отравления;
• отказ от пищи по бредовым мотивам — он от возраста не зависит, зато четко подчинен какой-либо бредовой идее: либо родня-соседи-министерство пищевой промышленности спят и видят страдальца в гробу, и чтобы ни одна собака не подумала об отравлении, либо в кишечнике поселилась особая колония палочки кишечной разумной, которая устраивает демонстрации против пищевых бомбардировок и грозится заштопать задний проход…, либо пища слезно убеждает, что перспектива стать каловыми массами — это вовсе не та карьера, о которой она мечтает, вот гороскоп, убедитесь сами,
• то останется довольно большая группа пациентов, у которых, помимо упорного отказа от еды, имеется целая группа похожих симптомов, что и позволило выделить этот синдром особо. Тем более что встречается он не столь уж редко: его распространенность 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Характерен и состав пациентов: 80 % приходится как раз на тех, кто более всего привык следить за фигурой и рефлексировать по поводу ее реальных и (чаще) мнимых недостатков, то есть на прекрасный пол в возрасте от 12 до 24 лет. Женщины более старшего возраста, познавшие бытовое дао, и мужчины, не привыкшие обращать внимание на живот до тех пор, пока он не мешает оценить визуально наличие и степень эрекции, составляют оставшиеся 20 %.
Откуда берется анорексия? Этиология нервной анорексии известна в той же степени, что и подробный домашний адрес йети — плюс-минус пара тысяч километров, и то нет уверенности, что адресат будет дома. Но предположения имеются: официальная наука просто обязана иметь свое мнение на любой счет и по любому поводу. Итак, принято считать, что причиной нервной анорексии является совокупность сразу нескольких факторов:
• генетический, поскольку выявлена не только определенная связь с наследственностью, но и найдены подозрительные гены. Подозреваемые, правда, явку с повинной писать не спешат, но ученые полны энтузиазма;
• биологический. Сюда можно отнести избыточную массу тела, раннее наступление первой менструации и нарушение обмена трех нейромедиаторов[41]: серотонина, норадреналина и дофамина. Как именно здесь замешаны нейромедиаторы, в подробностях еще не знает никто, но нарушение их обмена и функций установлено достоверно;
• культуральный. Волнующие и ласкающие взгляд формы, увековеченные в классике «пин-ап», к настоящему времени капитулировали перед косяками воинственно худосочных моделей. А массовая культура вызывает у идейно нестойкого индивида вполне ожидаемый обладательный рефлекс: хочу такую же! Машину, бижутерию, одежду, задницу — что чьему сердцу ближе и милее;
• личностный. Перфекционизм, склонность к формированию навязчивых идей и стремлений, неуверенность и низкая самооценка — эти черты всегда только и ждут, в чем бы таком себя проявить, и нервная анорексия для них — очень даже перспективное направление.
Для того чтобы с уверенностью определить синдром нервной анорексии, необходимо наличие всех следующих признаков (сам текст взят из МКБ-10, комментарии к нему набраны курсивом):
а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого — для данного конкретного роста и возраста — (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кетеле составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;
б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков;
в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес (иными словами, речь идет о дисморфоманической и дисморфофобической симптоматике);
г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус — гипофиз — половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина (что определяется на глаз, а что лабораторными анализами, пояснять, я полагаю, излишне);
д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.
Кроме того, в общении с пациентом можно заметить, что он, даже находясь в состоянии ходячего пособия для изучения скелета, продолжает сетовать на свою полноту (особенно в области черепа, суставов и поясничных позвонков), при этом болезненность состояния человеком зачастую отрицается начисто: нет-нет, ничего серьезного, так, небольшие проблемки с весом. Искусство устрашения унитаза отточено до совершенства, а для вызывания самой рвоты уже необязательно совать два пальца в рот, достаточно показать один и с расстояния. Как правило, диеты, энергетическая ценность продуктов, а также особо извращенные способы поглощения пищи известны им до мельчайших подробностей. Настроение… чаще подавленное, с субдепрессивным оттенком, но бывают и периоды эйфории, особенно на фоне взятия очередной весовой отметки. И еще — панический страх поправиться. Даже когда это просто необходимо для выживания.
Для скрининг-диагностики (не для того, чтобы установить точный диагноз, а для того, чтобы оный заподозрить) пользуются тестом отношения к приему пищи, или ЕАТ-26.
Лечение — медикаментозное и психотерапевтическое. Однако если пациент довел организм до кахексии[42], сначала его придется спасать от вполне вероятной гибели, которая ранее, при отсутствии адекватного лечения, могла достигать от 5 до 10 % всех больных нервной анорексией. И тут потребуется весь арсенал квалифицированной медицинской помощи, вплоть до доставки санитарной авиацией в клинику НИИ питания РАМН.
Галлюцинарно-бредовые синдромы
Это, можно сказать, самая соль психиатрии. В данную довольно обширную группу входят синдромы, в структуре которых преобладают бредовые идеи и галлюцинации — как вместе, так и по отдельности. Это:
• паранойяльный синдром. В основе — первичный систематизированный бред;
• галлюцинозы. В основе — галлюцинации, как истинные, так и псевдо. Бред может присутствовать, но он вторичный, возникший на основе услышанного, увиденного, почувствованного, — словом, он интерпретирует имеющиеся галлюцинации;
• параноидный синдром. В основе — сочетание бреда, чаще всего персекуторного, и галлюцинаций;
• синдром Кандинского — Клерамбо. В основе — триада симптомов: бред, галлюцинации и явления психического автоматизма;
• парафренный синдром. В основе — бред фантастического, масштабного содержания (как раз фантастичность и размах — его отличительные для парафренного синдрома черты) плюс все те же галлюцинации и явления психического автоматизма.
Последовательность, в которой приведены синдромы, неслучайна. Если не считать галлюцинозов, которые можно рассмотреть отдельно, прочие синдромы даны именно в том порядке, в котором происходит усложнение и прогрессирующее развитие симптоматики в классическом случае при той же шизофрении (повторюсь — в классическом, это не догма, а, скорее, общая закономерность, допускающая другие варианты начала и развития): паранойяльный синдром — параноидный синдром — синдром Кандинского — Клерамбо — парафренный синдром.
Вот палата на пять коек,
Вот профессор входит в дверь —
Тычет пальцем: «Параноик»,—
И поди его проверь!
Паранойяльный синдром. Он же — паранойя. Название происходит от греческого слова paránoia, означающего «помешательство». Основным, или облигатным, симптомом паранойи является бред. Не навязчивые, не сверхценные идеи, а бред — во всей его фантастичности и нереальности, с железобетонностью убеждения в собственной правоте, с бессмысленностью и бесперспективностью переубеждения: «А почему, собственно, вы лезете со своими контраргументами? Уж не засланец ли вы темных сил? Изыди, сволочь инфернальная!»
Если вспомнить симптомы нарушения мышления, это будет первичный систематизированный бред. То есть здесь имеет место не интерпретация того, что нашептали голоса (которых при паранойе, кстати, не бывает), и не попытка обосновать свое депрессивное состояние («Это мне за то, что я такой бездуховный, бездарный, беспозвоночный и местами членистоногий»). Этот бред кристаллизуется сам по себе: вот человек что-то там себе думал, подозрительно косился по сторонам, и вдруг: «Эврика! Я в курсе, кто убил Джона Кеннеди и — чтобы дважды не вставать — Лору Палмер! И про микрочипы, которое штампует орден масонов, тоже знаю! А кто не в курсе — лох. А кто слово поперек скажет — масон чипизированный».
По содержанию бредовые идеи могут быть самыми различными — изобретательства, величия (ну или хотя бы особой значимости), ревности, преследования, ипохондрические.
Впервые паранойю выделил как отдельное заболевание в 1863 году K. Л. Кальбаум, подчеркнув, что при этом душевном расстройстве в первую очередь страдает рассудочная деятельность.
Принято различать острый и хронический паранойяльный синдром.
Острый паранойяльный синдром обычно протекает в виде приступа. Человека озаряет: вот оно! С этого момента все, что бы ни происходило вокруг, интерпретируется в пользу идеи, имевшей честь пациента осенить. «Машины у подъезда? Да-да, это они специально: и цветовая гамма, и номера, и подбор марок, — все к одному, все к моей межгалактической коронации. Птички вон тоже не просто так летают — репетируют праздничный пролет. Нет, праздничное опорожнение в сценарий не входит, это так, издержки репетиции. Полиция смотрит явно с оттенком подобострастия — ну так, ясен пень, императора все знают и ценят». Систематизация бреда при остром паранойяльном синдроме, как правило, неглубока — так, общими набросками. То есть списка вассальных планет и народов, скорее всего, не будет. Равно как и списка личных заслуг и особых примет, подтверждающих притязания на престол. «Царь, просто царь. Очень приятно. Дорогие мои». Зато соответствующее бреду настроение — это да, этого в избытке.
Хронический паранойяльный синдром отличается как временем протекания — месяцы и годы, — так и характером бредовых идей. Они более детализированы, они выстроены в четкую бредовую систему с массой подробностей и доказательств (пусть и на кривой логике, но от того не менее зубодробительных). Если это бред преследования — то с четким описанием: кто, почему, что сделал, чего добивается. Если бред ревности — то со списком любовников, хронометражем событий и интерпретацией каждой задержки в лифте, магазине или (не дай бог) на чьем-то дне рождения, а также инвентаризацией нижнего белья: в этом она ходит к соседу снизу, в этом к начальствующему любовнику, а в этом дает бомжам в рамках гуманитарной помощи. Характерна инкапсуляция бреда — по аналогии с занозой или осколком, которые раньше причиняли боль, но со временем были затянуты в соединительнотканную капсулу и беспокоят меньше, — то есть сам-то бред никуда не делся, а вот отношение к нему стало значительно спокойнее. Эмоции менее ярко выражены, но периодически могут накапливаться и давать аффективные вспышки. Зато активность в поиске доказательств, в борьбе за свою правоту, в обивании порогов и написании писем (при кверулянтской направленности бреда, к примеру) просто поражает. Еще одна характерная черта: со временем, как правило, бредовая система расширяется и включает в себя все новые объекты. Преследовали черные риелторы? К ним подключилась мэрия и ФСБ. Давала жена соседу и начальнику? Теперь взяла на обслуживание рабочее общежитие и цыганский поселок. Ведущий программы новостей был влюблен и делал вот так бровями прямо с экрана? Теперь два оркестра и казачий хор так глазами и раздевают, аж перед благоверным неловко!
Из факультативных симптомов — как правило, аффективные нарушения, в зависимости от содержания бреда: легкая эйфория перед коронацией или мандраж перед инквизицией.
— Доктор, что это у меня?
— АААА!!! Что это у вас?!!!
Невозможность на данном этапе развития науки объективизировать галлюцинации — не то чтобы проблема для психиатрии, но, определенно, фактор, создающий дискомфорт в филейной части. Опять же флаг, барабан и якорь оппонентам. Дескать — а как проверить подлинность жалоб? А вдруг пациент допустил патогномоничную[43] сивому мерину погрешность в отношении истины? Возможно, когда-нибудь мы все же объективизируем галлюцинации. Главное — не пожалеть о содеянном.
Галлюцинозы. Основной, преобладающий, облигатный их симптом — галлюцинации. Это могут быть как истинные, так и псевдогаллюцинации, с локализацией в любом из анализаторов: зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, — а также в любом сочетании. Отличие галлюцинозов от делирия и онейроида — в том, что сознание при галлюцинозах не помрачено, и пациент всегда отдает себе отчет в том, кто он, где он и когда он. Отличие галлюцинозов от параноидного синдрома — в том, что при галлюцинозах бред хоть и может присутствовать (вторичный, чувственный — должна же психика хотя бы себе как-то обосновать то, что пациент видит, слышит или обоняет!), но он не главенствует, а лишь сопровождает галлюцинации, являясь дополнительным, или факультативным, симптомом. Собственно галлюцинации как симптом уже рассматривались выше в разделе расстройств восприятия. Что же касается классификации галлюцинозов, то их обычно делят следующим образом.
По течению:
Острые галлюцинозы. Возникают внезапно, остро; наплыв галлюцинаций сопровождается страхом, тревогой; больной не находит себе места, мечется, пытается что-то предпринять или хотя бы спрятаться.
Хронические галлюцинозы. Как правило, очень длительные, могут растягиваться на годы. Протекают либо непрерывно, либо волнообразно. Эмоции, которые сопровождают хронический галлюциноз, обычно не столь ярки, как при остром галлюцинозе, поскольку к галлюцинациям больной успевает притерпеться, но при усилении галлюцинаций, на их пике, могут быть довольно интенсивными.
Резидуальный галлюциноз. Им в ряде случаев заканчивается острый психоз любого происхождения, сопровождавшийся бредом и галлюцинациями. На этапе резидуального галлюциноза бред прекращается, остаются только слуховые (в подавляющем большинстве случаев) галлюцинации, к которым у пациента уже сформировалась критика, то есть он понимает, что слышит не соседей, не Метатрона и не чертей, а порождение собственной психики. Далее, как правило, следует выздоровление. Или хотя бы ремиссия.
По виду:
Вербальный галлюциноз. Его основа — слуховые галлюцинации, или «голоса». Голос может быть один или несколько, они могут звучать откуда угодно: из соседней квартиры, из проезжающих автомобилей, с Луны, из Кремля (не путать с новогодним обращением президента). Если это псевдогаллюцинации, то голоса чаще звучат в голове, ощущаются как наведенные, сделанные, либо напоминают звучащие мысли, — но озвученные так, что обычный мысленный монолог или диалог, который человек ведет тихо сам с собою, по сравнению с ними куда как более негромок, бледен и невнятен. Хотя пациент нередко может оказаться в затруднении — собственную ли мысль он уловил или же это была галлюцинация.
Зрительный галлюциноз. Проявляется наплывами зрительных галлюцинаций — как единичных, к примеру Чебурашки в холодильнике, так и множественных, подчас напоминающих отдельную сценическую постановку, только для одного зрителя и, для его удобства, прямо вокруг него. При этом персонажи могут быть яркими настолько, что отличить их от реальных невозможно. Надавить на глазное яблоко, говорите? Ну что же, при следующем визите Князя Тьмы с его инфернальной подтанцовкой можете так и сделать, их это здорово позабавит.
Как частные варианты, можно выделить следующие виды зрительного галлюциноза:
Зрительный галлюциноз Ван Богарта, возникающий при лейкоэнцефалите. Для него характерна повышенная сонливость, т. е. приступы сна, с которыми невозможно бороться, а в промежутках между сном возникают красочные зрительные галлюцинации в виде ярко расцвеченных животных, бабочек, рыбок, и все это — на фоне нарастающей тревоги, беспокойства, мол, что за джунгли в палате?!
Педункулярный галлюциноз, или галлюциноз Лермитта. Он возникает, когда поражен ствол головного мозга в районе третьего желудочка и ножек мозга (отсюда название: pedunculi по-латыни — «ножки»): кровоизлиянием, опухолью — либо вследствие других причин. При нем галлюцинации возникают обычно к вечеру и носят вид чего-то мелкого, калейдоскопического и шустрого — вроде хоровода тараканов либо военного парада мышей-диверсантов. При этом пациент воспринимает подобные галлюцинации довольно спокойно и отстраненно, вполне осознавая, что это скорее галлюцинации, чем происки империализма. Другие виды зрительных галлюцинаций (Пика, Шарля Бонне)[44] упомянуты в разделе симптомов расстройств восприятия.
Тактильный галлюциноз. Представлен, соответственно, тактильными, или осязательными, галлюцинациями. Один из его частных вариантов — так называемый дерматозойный бред Экбома, при котором пациент (как правило, пожилой) ощущает ползающих по коже и под кожей насекомых, червячков, жучков и далее по энтомологическому справочнику, отчего бывает беспокоен, опечален и одержим ненавистью к оборзевшим членистоногим и иже с ними. Также встречается при кокаиновой и амфетаминовой интоксикации.
Обонятельный галлюциноз. Запахи, которые мнятся пациенту, в подавляющем большинстве неприятны, хотя бывают и исключения. Но чаще всего это запахи гниения, разложения либо воспринимаемые как отравляющий газ. Частный вариант — обонятельный галлюциноз Габека, при котором больной (как правило, старше 40 лет) считает, что от него не просто неприятно пахнет, а прямо-таки воняет и разит, в связи с чем предпринимаются попытки либо паллиативного[45] характера, вроде дезодорантов и парфюма в мегадозах, либо радикального — вроде суицидальных попыток.
По причине возникновения, или по этиологии:
Вообще, причин может быть очень много, но как отдельную единицу принято выделять алкогольный и атеросклеротический галлюцинозы.
Алкогольный галлюциноз, в отличие от алкогольного делирия, протекает: а) без помрачения сознания и б) исчерпывается слуховыми галлюцинациями. Длится неделями и месяцами и нередко переходит в хроническую форму, а это уже на годы.
Атеросклеротический галлюциноз чаще встречается у женщин. К галлюцинациям — как зрительным, так и слуховым — долгое время сохраняется критика, и они воспринимаются именно как галлюцинации, с долей страха либо иронии, в зависимости от настроя. По мере углубления атеросклеротических изменений, с нарастанием слабоумия, критика к галлюцинациям исчезает, и они становятся для больного альтернативной реальностью.
Помимо вторичного чувственного бреда, факультативные симптомы при галлюцинозах представлены аффективными нарушениями — чаще всего депрессивными и субдепрессивными, а также тревогой и страхом.
И рвется враг подсыпать в водку яд,
Разрушить нам застолье и постелье…
Бред при параноидном синдроме, являясь обязательным, облигатным симптомом, не столь четко систематизирован, как при паранойяльном, и необязательно представлен какой-либо одной идеей (моноидеей). Если для паранойяльного синдрома с бредом отравления, к примеру, отравитель — тот-то и пользуется строго тем-то, то для параноидного количество доброжелателей может быть представлено всем многочисленным семейством Медичи.
В большинстве случаев при параноидном синдроме бред носит характер персекуторного (от лат. persecutio — преследование) — это либо бред отношения (когда кажется, что окружающие как-то не так смотрят, что-то не то думают и вообще рады бы придушить, да воспитание не позволяет), либо бред особого значения — когда все в окружающей обстановке не просто так, оно специально так подстроено, чтобы намекнуть пациенту… ну, вы поняли, о чем; либо бред воздействия — на выбор, начиная от колдовства на коварно похищенном волосе и заканчивая тайным обстрелом из бозонной пушки; либо бред отравления (список ядов можете составить сами), либо собственно бред преследования, когда силы зла и правительства от намеков перешли к боевым действиям (ну или хотя задумали поимку пациента с целью совершить что-нибудь сугубо противоестественное).
Галлюцинации при этом синдроме — истинные или ложные, чаще слуховые, но могут быть представлены и в виде запахов; либо вместо галлюцинаций могут присутствовать сенестопатии — там кольнуло, тут булькнуло, а вот в этом месте покусывает и чавкает. Главное, что объединяет подобные галлюцинации, — это соответствие содержанию бреда: если травят газом — то будет чувствоваться запах, если воздействуют лучами или колдовством — будет жжение или недомогание, да и голоса при бреде преследования будут вовсе не «многая лета» петь. Из факультативных симптомов — чаще аффективные (из которых, опять-таки, чаще депрессивный, нежели маниакальный, аффект, что и понятно — ведь преследуют-то явно не затем, чтобы вручить медаль за примерное поведение, да и травят чаще все же не веселящим газом), тревога, страх, бессонница.
Течение — острое, подострое или хроническое.
На стене висели в рамках
Бородатые мужчины,
Все в очочках на цепочках,
По-народному — в пенсне…
Свое название синдром получил по фамилиям двух описавших его психиатров: В. Х. Кандинского[46] (1880) и Г. де Клерамбо[47] (1920). Основа данного синдрома — это триада:
1) галлюцинации (причем чаще — псевдогаллюцинации);
2) бредовые идеи (как правило — преследования и/или воздействия);
3) явления психического автоматизма.
Что подразумевается под психическим автоматизмом? Это явления психической деятельности человека (в данном случае уместнее говорить — пациента), которые он воспринимает и расценивает как самопроизвольные, возникающие и протекающие помимо его желания и воли, нередко с ощущением, что их ему «сделали» откуда-то извне. Что очень важно, пациент воспринимает эти мысли, действия, ощущения как чуждые, не принадлежащие ему: не просто рука с топором дернулась — ее дернул черт. Крест-накрест. И так тринадцать раз.
Зачастую, кстати, в основу бреда ложится как раз объяснение того, откуда могло прийти такое управление, воздействие. Источники бывают самые разные — от представителей пандемониума до ангелов и непосредственно Творца (в связи с чем утверждение, будто чью-то десницу направлял сам Господь, психиатром воспринимается с живым профессиональным интересом), от элементарных радиопередатчиков до сложнейших психотронных излучателей с торсионными генераторами и ноосферным контролем.
Что сильно беспокоит и даже пугает пациента — так это то, что и его «Я» в связи с подобными воздействиями и управлением извне уже не то, что раньше. Оно уже не воспринимается таким простым и целостным, как прежде. Оно больше не имеет тех надежных стен, той брони, которые ограждали уютный мирок от чужих глаз и посягательств.
Всего принято выделять три варианта психического автоматизма:
1) сенсорный (чувственный, сенестопатический);
2) ассоциативный (идеаторный);
3) моторный (кинестетический, двигательный).
И еще два варианта:
галлюцинаторный и бредовый.
И, чуть особняком — синдром Капгра.
Теперь подробнее о каждом из них.
Сенсорный автоматизм. Он же сенестопатический. Почему? А из-за необычных ощущений (вспомните определение сенестопатий), которые кто-то у больного нарочно вызывает. И вот эта перистальтическая волна, от пищевода до прямой кишки и обратно, — это все ОНИ. И задержка стула — тоже, ИХ таможня не пропустила. И вот это жжение по коже — это специально. И холод. И кожу стягивает — это у НИХ такой специальный прибор.
Ассоциативный, или идеаторный, автоматизм. Тут сделанность и всякие прочие вражеские манипуляции касаются мыслей и образов, а также эмоций. Это наплыв мыслей, или ментизм, — когда их никто не просил, и вообще не об этом хотелось думать, а они как хлынут, как начнут думаться!
• Обрыв мысли, ее закупорка, или шперрунг: думал-думал — и все, затык, дальше не думается даже посредством неимоверных усилий воли и стимулирующих аутопенделей;
• вкладывание мыслей в голову. Не стоит обольщаться, полезное, как правило, не вкладывают;
• извлечение мыслей из головы, их отъем у пациента, обкрадывание его: «О чем я хотел подумать-то? Блин, ведь уже подумал, но эти негодяи опять все надуманное сперли»;
• симптом «открытости мысли»: «Все знают, о чем я думаю, всем мои мысли открыты, словно книга, вот только сюжет подкачал и изложение такое, что учительница литературы суициднулась бы на втором абзаце»;
• симптом «эхо-мысли». «Вот зачем вы повторили то, что я подумал? Специально? Передразниваете? Или только и можете, что мои мысли за мной вслух повторять?»;
• навязанные, вызванные эмоции: «Не я смеюсь или плачу, а мною так самовыражается анонимный подлый некто»;
• «разматывание воспоминаний»: «Я не хочу, а с меня их считывают, и я становлюсь невольным тому свидетелем».
Моторный, он же двигательный, или кинестетический, автоматизм. Он касается действий и движений, которые пациент не воспринимает как свои, отводя себе роль куклы, марионетки, робота. Это не он ходит, двигает руками и ногами — это им управляют. Пусть не видно ниточек, уходящих вверх, не видно управляющей руки из непотребного места, не видно оператора с дистанционным пультом — это еще ни о чем не говорит! Значит, управляют более тонко и незаметно. Да, и говорит за него тоже кто-то другой. Да, и это тоже кто-то другой сказал, поэтому, пожалуйста, без обид.
Галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо подразумевает, что ведущим симптомом при нем являются галлюцинации. Это они составляют большую часть всей симптоматики в данном случае, а бред и явления психического автоматизма только дополняют и расцвечивают картину.
При бредовом варианте, соответственно, на первом месте и по значимости, и по объему симптоматики находится бред: преследования, овладения либо одержимости, воздействия. Галлюцинации и элементы психического автоматизма выражены не столь ярко, но они присутствуют.
Синдром Капгра. Основной симптом — это нарушение узнавания людей: близких, друзей, родственников, просто хорошо знакомых. Нет-нет, то, что вы не признали одноклассника, чтобы он уже таки был богат, — это само по себе еще не симптом, вы его могли просто забыть за несколько лет. Тут несколько иначе: вы уверены, что прекрасно знаете, как выглядят те, настоящие, а это — дубли, причем не экстра-класса. «Что вы такое говорите! Это не они — это просто переодетые двойники. Да, актеров подобрали. А вон тот вообще плохо играет, сразу видно — в органах не хватает кадров. А вот с этим хуже: физически это он, а духовную начинку вынули и вселили какого-то демона. Изыди, гад». Бывает наоборот, когда пациент начинает «узнавать» незнакомых людей. «Да-да, вот этот мне должен и уже месяц не отдает. Да, и нечего прикидываться, что вы меня не знаете! А вон та красотка… ну, вы понимаете. И тоже видит словно в первый раз, вот ведь эта… как ее… из семейства осетровых, вот!» Встречается симптом Фреголи, когда, по мнению пациента, его преследуют одни и те же люди, которые постоянно меняют внешность, чтобы он их не узнал. У них, мол, в запасе целый арсенал — от накладных усов до надувных бюстов пятого номера, плюс пластические хирурги-виртуозы в фургоне сопровождения, так что фиг расслабишься…
Родимый город вправе спать спокойно, ибо — я увел не только крыс, но также кошек — до единой, подчистую всех, и многих сам загрыз.
Парафренный синдром — это своего рода кульминация в прогрессе всей галлюцинаторно-бредовой симптоматики у пациента. Из всего ряда галлюцинаторно-бредовых синдромов наиболее яркий и запоминающийся. Впервые его описал в 1913 году Эмиль Крепелин[48], дав ему название парафрения (от греч. para — в данном контексте «без», и phren — разум) и выделив несколько его вариантов.
Что включает в себя парафренный синдром? Практически все то, что встречалось в предыдущих галлюцинаторно-бредовых синдромах:
• галлюцинации; явления психического автоматизма; бредовые идеи.
У парафренного бреда есть несколько важных отличий. При всем своем многообразии он имеет характерные черты:
• это, как правило, бред величия, он фантастичен, ярок, пышен и монументален. Подавляющее большинство Наполеонов, императоров стран и галактик, внебрачных детей олигархов и тайных владельцев нефтяных вышек в придачу к средней руки наркокартелю — именно такие пациенты. За вычетом собственно Бонапарта, императоров стран и далее по списку — но только по предъявлении веских доказательств (нефть в трехлитровой банке и маково-конопляный букетик не считаются). Это может быть и бред реформаторства, причем лишь глобального масштаба — вроде эксклюзивных прав на знание последнего слова Господня, которым все в этом мире закончится. Это может быть и бред преследования — но такого, что это должна быть как минимум Дикая охота[49]. Ну ладно, гоблинская контрразведка тоже сойдет. Но чтобы погони, заговоры, полный и окончательный апокалипсис для пары-тройки регионов и миллионы жертв!
• это ретроспективные интерпретации: все факты из собственной жизни пациент объясняет, исходя из своего бреда. Почему родился такого-то числа? По велению межгалактического императорского союза. Почему в Больших Бодунах? С целью конспирации — прятали от галактического люмпен-пролетариата. Почему отпрыск императорской фамилии допустил морганатический брак с особой из соседнего села? Не морганатический, а очень даже династический, ничего вы не понимаете. Она тоже на самом деле из императорского рода, просто при падении со звезды на сеновал ей отшибло память;
• это конфабуляции, или ложные воспоминания, подчиненные все тем же бредовым идеям. «Какой такой стройбат? Нет, я два года оттрубил на дальних рубежах созвездия Рака. Нет, не зимовал и ничего не отморозил. Нес вахту, защищал Галактику от вторжения красной разумной плесени. Даже орден получил, во всю стенку, только его увидеть простому человеку никак невозможно»;
• это ложное узнавание. «Вы точно уверены, что свою спутницу знаете хорошо? Правда? И то, что она держит подпольный бордель для инопланетных меньшинств? То-то. О, а вон один из них пошел. Это он просто под сотрудника таможни шифруется, ему так проще контрабанду протаскивать».
По течению различают:
• острую парафрению;
• хроническую парафрению.
Для острой парафрении, помимо острого развития и сравнительно быстрого течения, характерен аффект — яркий, выраженный, колеблющийся от тревожно-депрессивного до маниакального, с оттенком эйфории и даже эпизодами экстаза. Бред несистематизированный, фабула его возникает внезапно, под влиянием текущего момента, и может легко меняться. Как один из вариантов ложного узнавания, которое, кстати, при острой парафрении встречается чаще, нежели при хронической, может иметь место бред интерметаморфозы: пациент будет вас уверять, что целая группа товарищей (не один, не два, как при симптоме Фреголи, а много) — это не те, за кого они себя выдают. Они — подменыши. Или паразиты в чужих телах. Или астральные вселенцы и хозяев выгоняльцы. Словом, человечество в опасности. Бред особого значения — «солнце сегодня для меня чуть пригасили, спасибо» — тоже чаще встречается при острой парафрении.
Для хронической парафрении характерен более систематизированный и стабильный, без каких-либо заметных смен фабулы бред. Чаще — величия. Аффект более скуден и ровен: «Ну царь я, царь. Очень приятно. Дорогие мои. Колена можно не преклонять». Актуальность переживаний значительно менее выражена, чем при остром течении.
Варианты парафренного синдрома были описаны еще Крепелином. Это:
— систематизированная парафрения, когда преобладают систематизированные идеи величия, идеи преследования, антагонистический бред (два противоборствующих лагеря — скажем, ангелы и черти — бьются насмерть за обладание его бессмертной душой. И рецептом беспохмельного самогона);
— несистематизированная парафрения — соответствующая острой парафрении;
— галлюцинаторная парафрения — при ней на первом плане происходит наплыв вербальных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций. Они могут хвалить, петь осанну и нести благую весть о том, что не фиг ждать, мессия уже вот он, — и тогда у пациента разумнее всего ожидать бред величия. Они могут разделиться на группы и зазывать каждая к себе (не путать с предвыборными платформами), тогда, скорее всего, бред будет антагонистическим. Они могут и кучу гадостей наговорить и наобещать, тогда имеет смысл ожидать у пациента бред преследования;
— конфабуляторная парафрения. При ней ведущим симптомом выступят конфабуляции, и пациент вдруг вспомнит, где у него зарыта золотая баба (теща не в счет) или затерялась нефтяная вышка. А еще — замучает рассказами о титулованной родне, которая спит и видит его, дорогого, на ковровой дорожке под ручку с принцессой. И кричит, кричит во сне…
Кроме того, к группе парафренных синдромов можно отнести синдром (он же бред) Котара, описанный французским психиатром Ж. Котаром в 1880 году. Другое его название — меланхолическая парафрения. Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред (особенно для ипохондрического варианта этого синдрома) и депрессивный бред с идеями гибели мира (для депрессивного варианта). В обоих случаях центром всех событий становится сам больной: это у него спинная сухотка, сплошная чесотка, гангрена всех внутренностей и полное замещение мозга альвеококком. Это из-за него в мире финансовый кризис, глобальное потепление, плавно переходящее в ледниковый период, ядерную войну и всемирный потоп — так, полирнуть для верности, чтобы уж точно никто не выжил. Ну и в целом настроение ни к черту.
Синдромы двигательных расстройств
Группа синдромов, при которой нарушение психической деятельности получает свое отражение в расстройствах действий, движений — то есть того, что должно психикой управляться и чему быть подчинено. Это как с авианосцем: у тебя может быть ядерная силовая установка с табунами лошадей мощности, сложнейшая система управления винтами и рулями, тысячи тонн водоизмещения, туева хуча команды и всяческие смертоносные игрушки на борту — но если капитан сдуру решил не уступать дороги островному маяку с двумя смотрителями и канарейкой, то победит команда маяка. И канарейка.
В эту группу синдромов входят:
• синдромы возбуждения; ступорозные синдромы; гиперкинетические синдромы; люцидные кататонические синдромы.
Теперь по порядку о каждом из них.
Тех, кто был особо боек,
Прикрутили к спинкам коек.
Бился в пене параноик,
Как ведьмак на шабаше.
При всем их разнообразии общим будет одно: выраженное психомоторное возбуждение, то есть как усиление, так и ускорение двигательной (преимущественно) и психической активности больного человека, которые он даже при всем своем желании не в состоянии не продемонстрировать.
• Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) — это внезапно нахлынувшая волна острой тоски, с четкими ощущениями того, насколько она мучительна и непереносима, с отчаянием от того, что этой муке не будет конца, и желанием поскорее со всем этим покончить — пусть даже ценой жизни. Рыдания, стоны, метания из стороны в сторону, попытки себя чем-нибудь убить — здесь все это можно встретить.
• Маниакальное возбуждение протекает с прямо противоположным градусом настроения, и шило в заднице на этот раз присутствует не с целью экзекуции, а как стимулирующий фактор: такой избыток душевных и физических сил просто необходимо куда-то приложить, иначе он порвет обладателя в клочья, как капля никотина взрывает хомячка. Деятельность хоть и бурная, но малорезультативная, в ней больше суеты, чем толку. Речь тоже больше напоминает логорею[50], нежели нормальное повествование, и тоже чаще всего малоинформативна.
• Галлюцинаторно-бредовое возбуждение обусловлено, соответственно, либо увиденным-услышанным, либо тем, что подбрасывает в топку воображения бредовая симптоматика. Либо тем и другим вместе. И в зависимости от тематики переживаний пациент будет либо спасаться, либо спасать, либо обороняться, либо нападать, либо… да мало ли причин для того, чтобы побегать и побеспокоиться! Другое дело, что все действия, которые больному человеку будут казаться до предела логичными, для окружающих могут выглядеть как импульсивные и непредсказуемые. Вспомнить, к примеру, булгаковского Ивана Бездомного.
Кроме того, психомоторное возбуждение может сопровождать все состояния помраченного сознания (делирий, онейроид, аменцию, сумерки сознания) и не является строго специфичным для чего-то одного, а может встречаться при любом психическом заболевании.
Ступорозные синдромы (от лат. stupor — оцепенелость, неподвижность)
Кто-то и тебя потом с шарманкою сравнит, в которой что-то
Долго замирало, замирало, замирало… И замерло.
Все эти синдромы, вне зависимости от причины, по которой они возникли, объединяет одно: заторможенность. Причем сильная. Сильная настолько, что по сравнению с тем ручным тормозом, который может включиться при взгляде на выданную зарплату, встрече с пустым мешком из-за угла либо соседкой в мини-бикини на лестничной площадке, ЭТОТ тормоз — сильнее стоп-крана и больше похож на стояночный якорь для авианосца среднего тоннажа.
В данном случае заторможенность касается всех сфер деятельности пациента: двигательной — вплоть до полной обездвиженности, когда он скорее сходит под себя, чем в туалет; мыслительной и речевой — вплоть до невозможности получить ответ на самый элементарный вопрос; волевой — вплоть до полного отказа от еды и питья, и не по каким-то политическим, бредовым или каким другим мотивам, а просто оттого, что не хочется, причем вообще ничего. В этот период притупляется даже чувствительность к боли. Застывает мимика, застывает взгляд, да и сам человек застывает если не как статуя, то как будто попал в желе. Все события вокруг словно проходят мимо, не касаясь пациента и ничем не нарушая его отрешенности.
Здесь можно выделить следующие основные (кроме кататонического, его мы рассмотрим отдельно) варианты ступора.
Депрессивный ступор. Тоска, боль, скорбь и страдание настолько сильны, что это отражается и в мимике (маска скорби, страдальческое выражение лица), и в позе — когда пациент сидит неподвижно или слегка раскачивается, обхватив себя руками, либо держится за грудь. О какой еде может идти речь, когда все не просто плохо — все просто уже никак, жизнь кончена, муки вечны, грехи тяжки, а задница полна и перманентна!
Маниакальный ступор диаметрально отличается по знаку настроения, и, хотя пребывающий в нем пациент тоже не отличается подвижностью и шустростью, происходит сие уже по совершенно другой причине: ему ЛУЧШЕ ВСЕХ! Так здорово, что слов нет — причем в буквальном смысле: добиться ответа на вопросы практически невозможно, пациенту не до того. Его любит мироздание, перед ним трепещут ангелы и штабелями падают представители противоположного пола, олигархи мира бьются в истерике, завидуя его несметным богатствам. И застывшее выражение счастья на лице — лишь слабый отблеск того персонального солнца, что светит конкретно ему.
Галлюцинаторный ступор. Причина возникновения заторможенности при нем — галлюцинации, чаще слуховые и чаще императивные. В самом деле, как тут не замереть, когда голос орет: «СТОЯТЬ!!! БОЯТЬСЯ!!!»
Бредовый ступор. Вообще, есть у некоторых идей, осеняющих скорбное чело, такое свойство — уж если прилетела, то как победный нокаут. Или вдруг придет отчетливое понимание, что все вокруг понапичкано датчиками движения, и на любое шевеление всего, что крупнее мыши, с орбиты лупят псионными лучами! Бабулька из другого подъезда вон шустрая была — так нахлобучило на всю голову, теперь блаженно улыбается и никогда вязаную кольчужную шапочку Фарадея не снимает…
Астенический (он же апатический, он же адинамический) ступор. Обычно возникает, когда мозг настолько истощен и ослаблен (тяжелой болезнью, травмой, инфекцией, нарзаном, портвейном либо репетициями и кокаином), что единственно возможный на данный момент режим существования и работы для него — спасительное охранительное торможение. Пациент находится в прострации, вял, апатичен, расслаблен. На вопросы отвечает после паузы и, как правило, односложно; при этом быстро устает, выдыхается, и приходится подолгу ждать, когда он снова соберется с силами и мыслями (на них ведь тоже нужны усилия!) для будущих ответов.
Послешоковый ступор возникает как проявление аффективно-шоковой реакции: если пустой мешок из-за угла оказался слишком большим и пыльным либо ситуация — экстремальнее и опаснее некуда, с реальной угрозой для жизни и здоровья. На него похож.
Истерический (он же эмоциональный) ступор — он возникает при наличии у пациента истероидных черт характера на фоне психической травмы, которая конкретно для него очень значима и болезненна, хотя и не смертельна: скажем, формы соседки превзошли все мыслимые ожидания, либо вдруг выяснилось, что за дикорастущую коноплю могут влепить срок, как за первосортную индийскую, либо супруг рассердился на любимого той-терьера и тоже его покусал… При этих видах ступора пациент, как правило, лежит в постели, нередко — в позе эмбриона; выражение лица беспомощное, испуганное.
Эпилептический ступор возникает сразу после припадка и длится несколько минут, после чего проходит. Период ступора пациент, как правило, забывает (а сам припадок, естественно, он амнезирует ВСЕГДА).
Прежде чем сам читатель выдаст легкий психогенный ступор, пытаясь понять, о чем речь, поясню. Люцидный происходит от латинского слова lux, то есть «свет», и означает в данном случае синдром, свободный от иных болезненных симптомов. Иными словами, протекающий без галлюцинаций, бреда и (формально) помрачения сознания. Кататонический — от греческого слова katateino, что означает «натягивать, напрягать, угнетать, нарушать тонус» — поскольку ведущими расстройствами, видимыми при этих синдромах стороннему наблюдателю, будут именно двигательные, причем настолько специфичные, что их трудно спутать с чем-либо еще. Вот, скажем, если бы подобные двигательные расстройства происходили на фоне онейроида — речь шла бы уже об онейроидной кататонии, но эти тонкости как-нибудь в следующий раз. Важное отличие: при люцидных кататонических синдромах пациент помнит события, происходившие в момент разгара болезни, а вот при онейроидных — чаще всего нет.
Собственно люцидные кататонические синдромы можно наблюдать в двух противоположных друг другу ипостасях: кататонический ступор или кататоническое возбуждение — и никакого компромисса.
Подмойте труп. Протрите гроб. Выезжаю вечерней лошадью.
У этого ступора есть несколько вариантов, которые разнятся деталями, но, тем не менее, вся группа, подобно фракциям компартии, объединена несколькими основополагающими признаками.
Прежде всего, это гипокинезия (от греч. hypo- — мало и kynesis — движение) — причем в широком диапазоне, от вялых и скудных шевелений, вроде удава, сбежавшего из террариума на снежные просторы, до полной обездвиженности на манер кариатиды, подпирающей деталь фасада. Мимика, кстати, тоже не поражает разнообразием и вполне сделала бы честь актерам, играющим индейских вождей в фильмах с участием Гойко Митича. В отношении красноречия пациента можно было бы ставить в пример монахам, давшим обет молчания, если бы мутизм (помните кнопку mute на пульте телевизора?) был делом осознанным и добровольным.
Паракинезии (здесь греческая приставка para- означает «искажение, извращение, неправильность») — это как раз та особенность нарушений моторики, которая не даст спутать кататонический ступор ни с каким иным. Это и пассивный негативизм (композиция «участковый, находясь в турпоездке, проявляет бдительность и излишнюю инициативу и пытается отвести писающего мальчика в ближайшее отделение или хотя бы за угол»), и негативизм активный (все тот же участковый огребает от писающего мальчика за попытку наложить зажим на причинное место), это необычные, картинные и замысловатые позы, в которых застывает пациент (менее экзальтированные, чем у натурщиков Камасутры, но все же впечатляющие), это симптомы, сопровождающиеся повышенным тонусом мышц: «воздушной подушки», когда, убрав подушку из-под головы пациента, вы через час мучительно размышляете, а на чем же он так удобно устроился — голова по-прежнему не касается матраца… Это «восковая гибкость», или каталепсия (от греч. katalēpsis — схватывание), когда рука или нога так и остается часами в том положении, которое ей придали. Это симптом капюшона, когда пациент старается чем-то накрыть голову — неважно, рубашкой, простыней, одеялом — лишь бы ее спрятать; это поза эмбриона, когда человек лежит на боку, поджав руки, ноги и голову к животу — лишь бы отгородить себя от враждебного мира; это симптом хоботка (не путать с хоботковым рефлексом!), когда вытянутые в трубочку губы словно застыли в ожидании ответного поцелуя от мироздания — а оно уже пару часов как опаздывает на свидание…
Сбой в работе вегетативной нервной системы тоже обязательно присутствует, причем он заметно серьезнее и тяжеловеснее, нежели какая-то там вегетососудистая дистония. Тут все по-взрослому: это и сальная кожа, и угревая сыпь, и акроцианоз (синюшность) кончика носа и ушей, и низкое артериальное давление, и частое сердцебиение. Чувствительность к боли снижена вплоть до ее исчезновения, рефлексы слизистых оболочек (например, моргание в ответ на прикосновение к глазу) вряд ли живее, чем у зомби, зато в ответ на попытку проверить коленный рефлекс, как и прочие сухожильные, вполне можно получить производственную травму. Аппетит в таком состоянии снижен или выключен полностью, но вряд ли этот способ похудеть можно брать на вооружение.
Теперь о деталях. Можно выделить три варианта кататонического ступора.
• «Вялый» ступор. При нем гипокинезия не настолько сурова, чтобы вызвать полную обездвиженность, и проявляется в общей амебоподобной вялости, некоей неспешной стати, что вызовет зависть у любой респектабельной улитки. Попытки расшевелить и придать ускорение встречают либо пассивный негативизм («Хоть в глаз и не дам, но и скорости не прибавлю»), либо пассивную же подчиняемость («Ладно, ведите, басурмане!»), но, стоит прекратить прикладывать усилия, улитки снова могут грызть свою раковину от досады — у них так вальяжно не получится.
• Ступор с восковой гибкостью. Гипокинезия при нем сильнее, вплоть до полной тождественности с экспонатами музея мадам Тюссо, да и принимаемые позы, в сочетании со способностью пациента находиться в них часами, дадут фору любому натурщику, который на этом фоне бледно выглядит, мелко плавает и вообще подобен ребенку с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Пассивный негативизм в ответ на попытку добиться от скульптуры более активной гражданской позиции выражен довольно сильно, вплоть до полной невозможности что-то изменить, не прибегая к подручным инструментам и динамиту, а при большей настырности со стороны окружающих может внезапно смениться активным, и тогда рискуют схлопотать и критики, и доброжелатели, а также граждане из неумеренно сочувствующих.
• Ступор с оцепенением. Это уже момент перехода от восковой скульптуры к мумиеподобному состоянию, столь же неподвижному и безучастному, со столь же деревянными мышцами, с полным отсутствием аппетита, жажды и интереса к окружающему, и с той лишь разницей, что у археологов меньше шансов словить в глаз при попытке снять бинты. Здесь негативизм очень даже активный. Кроме того, мумии под себя не ходят, это вам любой смотритель музея подтвердит. И еще не стараются принять позу капюшона или эмбриона. Зато и те, и другие наглядно демонстрируют синдром воздушной подушки.
Всех убью, один останусь!
Тут можно наблюдать полную противоположность кататоническому ступору — словно кто-то повернул тумблер из положения «замри» в положение «отомри», но умудрился перестараться. Что характерно, переход от ступора к возбуждению и наоборот может происходить именно так — внезапно и безо всяких внешних причин.
Основные, или облигатные, симптомы кататонического возбуждения — это гиперкинезии (или сверхподвижность) и паракинезии (или, как уже было сказано, извращение, искажение двигательной активности).
Гиперкинезии — это еще мягко сказано, здесь они представлены мощным, хаотическим (без всякой цели, но работающим по площадям не хуже установки «Град»), разрушительным, порою импульсивным (когда пациент взрывается двигательной бурей изнутри, словно самопроизвольно сработал детонатор) психомоторным возбуждением.
Паракинезии представлены довольно богато. Это:
• эхолалии (от имени греческой нимфы Эхо и греческого же слова laleo — «говорю»), когда пациент произвольно не говорит ни слова, зато повторяет слово или фразу из речи, обращенной к нему или сказанной при нем вскользь, и благо, если это будет что-то цензурное;
• эхопраксии (та же самая нимфа и praxis — действие), когда пациент непроизвольно копирует действия и жесты окружающих (не путать с танцевальным караоке!);
• двигательные стереотипии, когда бессмысленно, неосознанно, непроизвольно и многократно повторяется одно и то же действие — хлопок руками, раскачивание, перекладывание предметов. К мытью посуды в таком состоянии лучше не привлекать — толку будет мало, плюс велик риск перехода от неконтролируемого мытья к неконтролируемому битью, причем последнее будет более успешным;
• речевые стереотипии (стоячие обороты, симптом граммофонной пластинки) — когда так же бессмысленно и многократно повторяется одно слово или фраза, причем настойчивость повторения может вызвать нервный тик даже у видавшего виды попугая — мол, он что, издевается?!
Сюда же относятся вычурность и манерность поз, но здесь, в отличие от ступора, нервно курить будут не восковые фигуры, а театр пантомимы полным составом, даже некурящие и вахтеры.
Активный и пассивный негативизм так же, как и при ступоре, будут иметь место и здесь.
Это также импульсивность, или способность внезапно, словно повинуясь внутреннему толчку, переходить в положение «андроид боевой, с катушек съехавший».
Из факультативных, или дополнительных, необязательных симптомов:
• гомицидомания («Всех убью, один останусь»);
• суицидомания («Сам себя убью об стену, не достанусь никому»);
• членовредительство (необязательно в буквальном смысле);
• копрофагия (полагаю, можно не переводить).
Всего можно выделить три вида кататонического возбуждения.
Патетическое кататоническое возбуждение. Оно, как правило, нарастает постепенно и не достигает разрушительности и силы импульсивного. Пациент постоянно ходит, периодически принимая позы, сделавшие бы честь любому общественному лидеру; речь соперничает с позами в своем пафосе, причем зачастую не отягощена смысловой нагрузкой — разве что эхолалии то и дело включаются у него самого, а не у слушателей. Экзальтации вполне достаточно, чтобы зарядить священным задором небольшую секту почитателей, если бы кататонию могли исповедовать. Временами выступление прерывается взрывами смеха — без причины, что в целом закономерно и патогномонично.
Импульсивное кататоническое возбуждение. Как следует из самого названия, это возбуждение с острейшим, взрывоподобным началом. Это торнадо, это ураган разрушительных, бессмысленных и жестоких действий, это берсерк со сбитым напрочь прицелом, отключенной системой «свой-чужой», превратившийся в оружие массового поражения. Речь отрывистая — отдельные выкрики, фразы, с эхолалиями (как правило, это повторение обидных эпитетов, услышанных от окружающих, или обрывки их испуганных возгласов). Двигательные стереотипии, особенно если они из серии «привыкли руки к топору», лишь добавляют красок картине разрушения. Чаще всего импульсивное возбуждение приходит на смену кататоническому ступору, длится недолго и ступором же сменяется.
Немое кататоническое возбуждение названо так оттого, что пациент производит все разрушительные действия в полном молчании (мутизм). Нередко эти действия направлены не только на окружающих, но и на себя самого, и все попытки их пресечь встречают яростное сопротивление. Данный вид возбуждения более хаотичен и нецеленаправлен, чем импульсивный, но тоже довольно опасен.
Немного особняком от кататонического располагается гебефреническое возбуждение (от греч. hebe — юность, phren — ум, разум). Дело в том, что оно может являться одним из этапов развития кататонического возбуждения, а точнее — патетического, и тогда его можно назвать гебефрено-кататоническим возбуждением, а может возникнуть и само по себе, в рамках обострения одноименной (то есть гебефренической) формы шизофрении. Название происходит, видимо, от подсмотренной у отдельных юношей манеры кривляться, обезьянничать и всячески выставлять напоказ все самое дурное, что в них есть, в надежде на то, что девушки, оказавшиеся в радиусе поражения, примут это за признак исключительности и сочтут достойным внимания.
Проявляется это возбуждение вычурностью, гримасами и кривлянием, манерностью поведения, гротескностью жестов и мимики — только происходят они не по желанию пациента и не от изъяна воспитания, а помимо его воли и вследствие болезни: он бы и рад вести себя иначе, но не может. Речь тоже пестрит неологизмами, периодически превращаясь в нечто подобное детскому лепету и сюсюканью (пуэрилизм), плоскими шутками и заученными когда-то фразами, с периодическим застреванием и повторением одной из них (вербигерации). Это что касается облигатных симптомов.
Что же до факультативных, они могут быть представлены эпизодами галлюцинаций, как правило слуховых, а также фрагментами бредовых идей.
Синдромы нарушения сознания
О симптомах нарушения сознания речь уже шла. Теперь поговорим о синдромах. Возможно, и даже скорее всего, разные оккультные школы предложили бы свои варианты их классификации, но кто мы такие, чтобы отступать от диалектического материализма?
Итак, все синдромы нарушения сознания можно условно поделить на количественные (они же непсихотические) — это выключения сознания: было — не стало или заметно поубавилось; и качественные (или психотические) — это помрачения: было ясным и незамутненным, а потом такого примешалось, что мама не горюй!
Кроме того, и количественные и качественные синдромы могут развиваться либо внезапно и сразу достигать своего пика, и тогда это будут пароксизмальные (от греч. paroxysmos — раздражение, возбуждение) нарушения, либо постепенно и последовательно, и тогда их можно отнести к нарушениям непароксизмальным. В итоге формируется четыре группы синдромов:
1) непароксизмальные выключения сознания: оглушение, сопор, кома;
2) непароксизмальные помрачения сознания: делирий, онейроид, аменция;
3) пароксизмальные выключения сознания: большие и малые судорожные припадки (их сейчас изучают неврологи, а не психиатры);
4) пароксизмальные помрачения сознания: сумеречные помрачения сознания, особые состояния сознания и аура сознания.
Поскользнулся, упал, закрытый перелом, потерял сознание, очнулся — гипс!
Оглушение. Оно наиболее легкое и сравнительно быстро обратимое, по сравнению с сопором и комой, но тоже ничего хорошего для психики не сулит, и изучать его лучше в теории, нежели чем на практике. Три его степени — легкую, среднюю и глубокую — выделяют условно, поскольку, в отличие от компьютерных персонажей, реальный пациент не высветит над головой цветную полоску своего текущего состояния. Сами, все сами. Итак.
Легкая степень оглушения, она же обнубиляция (от лат. obnubilatio — закрывать облаками, затуманивать). Пациента можно спутать с человеком, который немного пьян: не до такой степени, чтобы сильно штормило, но уже вполне достаточно, чтобы расстроить жену. Дезориентировка касается в основном времени, в пространстве и собственной личности человек худо-бедно ориентирован. Причем если месяц и год он вам назовет правильно, то с датой и приблизительным временем может выйти путаница. Кроме того, вряд ли пациент сможет правильно припомнить, что и в какой последовательности он сегодня делал и когда же с ним приключилась беда. Немного побеседовав, можно обнаружить, что он уже забыл, о чем вы только что говорили, — память такого пациента не фиксирует текущие события, они в ней просто не удерживаются. Привлечь внимание оглушенного удается не сразу, приходится прикладывать некоторые усилия, чтобы он прислушался и ответил. Все движения его замедлены, ответы следуют после паузы, рассеянность порадовала бы любого начинающего карманника. Красноречия вряд ли стоит ожидать — для него, как и для любого тонкого действия, нужна слаженная работа всей психики: не до высшего пилотажа, когда самолет подбит. В эмоциях преобладает безразличие — ведь и они отнимают немало сил и внимания к деталям. Само состояние может мерцать, время от времени чуть просветляясь, давая так называемые люцидные окна (от лат. lux — свет).
При средней степени оглушения дезориентировка касается уже не только времени, но и пространства. Находящегося в ней пациента уже бесполезно спрашивать, где он находится, какое сегодня число и который час. Хорошо, если назовет фамилию, имя и отчество. Год рождения — отлично. Адрес… это вряд ли. К окружающей обстановке и людям интерес в таком состоянии полностью отсутствует — неважно, гоняются ли вокруг спецназовцы за террористами или же танцуют канкан обнаженные красотки. Даже летка-енька в исполнении спецназа не удивит. Даже в обнимку с террористами. На лице — выражение растерянности и недоумения. Внимание такого пациента привлечь крайне трудно, для этого надо либо кричать в ухо, либо трясти перед его носом чем-то крупнокалиберным. Стоит оставить такого пациента в покое — и он ложится и словно дремлет, безучастный ко всему, зачастую с открытыми глазами.
Глубокая степень оглушения, она же сомноленция (от лат. somnus — сон). При ней дезориентировка уже полная — во времени, пространстве, собственной личности (то есть даже как зовут — не скажет). Что вокруг происходит, пациент понять не в состоянии. Что ему пытаются сказать, втолковать, прокричать на ухо или показать жестами — тоже. Привлечь слабое подобие внимания можно, лишь причинив боль — физическую, естественно: отхлестав по щекам, уколов или ущипнув хорошенько, — не из личной антипатии, а чтобы понять, насколько ситуация запущена. Даже в этом случае реакция будет вялой — ну откроет он глаза, ну посмотрит неосмысленно — и на том все. Большую часть времени пациент неподвижен, лежит и лишний раз о себе не напоминает.
Как и положено при выключениях сознания, после выхода из такого состояния память сотрет часть воспоминаний на сам болезненный период (конградная амнезия), если оглушение было легким, либо не оставит их вовсе (имеется в виду, на период самого оглушения), если оглушение было средним или глубоким.
В случае улучшения состояния оглушение проходит (регрессирует), в случае ухудшения — углубляется (прогрессирует) и переходит в сопор.
Сопор, или status soporosus (от лат. sopor — оцепенение, вялость). Это состояние — практически в шаге от комы (иногда его называют прекомой). Дезориентировка при сопоре полная, то есть вопрошать, который час-день-месяц-год и пытаться познакомиться с тем же успехом можно, подойдя к памятнику. Только реакция окружающих будет в последнем случае немного иная. Даже на укол или на щипок пациент отреагирует, но вяло и нецеленаправленно — дернется, вздрогнет, но обидчика искать не будет. Рефлексы слизистых оболочек (чихание в ответ на попытку пощекотать перышком в носу — и не надо так неодобрительно коситься, это диагностическая процедура, а не издевательство!) и кожи отсутствуют. Сухожильные рефлексы (молоточек — колено — удар с носка) ослаблены. Сохраняются защитные рефлексы: корнеальный, когда на попытку коснуться ваткой роговицы глаза веки смыкаются, кашлевой, рвотный, глотательный. Реакция зрачков на свет вялая. Пациент лежит неподвижно и лишь временами может метаться в пределах постели.
Если состояние улучшается, то сначала сознание проходит через оглушение к норме, при этом память на период сопора полностью утрачивается. Если состояние углубляется, наступает кома.
Кома. Название происходит от греческого слова koma, что означает «глубокий сон». Психика при коме полностью складывает с себя все полномочия. Угнетены большинство рефлексов, в том числе защитные. Сохранены лишь те из безусловных, что позволяют жизни теплиться в теле, — поддерживающие дыхание, сердцебиение, терморегуляцию, тонус сосудов. Углубление комы ведет к смерти. Если ситуация складывается благоприятно, происходит постепенный выход из комы в обратной последовательности: кома — сопор — три степени оглушения — возвращение к ясному сознанию. Память на события, происходившие в коме, а также на период выздоровления, вплоть до состояния легкого оглушения, утрачивается.
«В жопу кроликов и грибы! И больше после обеда не сплю!» — решила Алиса.
Это:
• делирий,
• онейроид,
• аменция.
Мы уже касались кратко понятий делирия и онейроида, теперь давайте рассмотрим их подробнее, присоединив к ним аменцию. О делирии и этапах его развития речь уже шла — в разделе «Интоксикационные психозы». Следует сказать, что интоксикация (чаще всего именно она, и именно алкогольная) — не единственная причина развития событий по столь интересному сценарию. Тяжелые инфекции (а хроническому алкоголику достаточно обычной пневмонии), серьезные поражения сосудов головного мозга (отсюда делирий у восьмидесятилетней бабульки, которая уже и забыла, как пахнет алкоголь, исключая состав валокордина), тяжелое течение соматических (телесных, иными словами) заболеваний — вот неполный, но основной перечень возможных причин, остальное — уже из области казуистики и историй среди коллег за блюдечком коньяка.
Онейроид, он же онейроидный синдром (от греч. oneiros — сновидение). Свое название он получил от грезоподобного состояния, похожего на ярчайший сон, совершенно невероятного и фантастического по содержанию характера переживаний и видений, которые испытывают пациенты. Не напоминает Алису? Впрочем, все по порядку. Основные симптомы онейроида — это:
Дезориентировка. Не утрата ориентации во времени, пространстве, в происходящем вокруг и в собственной личности, как при выключениях сознания, и не отчаянные попытки оную вновь отыскать, как при аменци, а изменение. «Время? Сейчас спрошу вон у той феи, что порхает среди искрящейся пыльцы. Я, знаете ли, по положению двух местных лун как-то затрудняюсь навскидку ответить. Что за город? Ой, мне же стражники на воротах говорили, совершенно вылетело из головы — красивое такое название… Что происходит? У них тут фестиваль в разгаре, сейчас на площади из всех фонтанов будет бить шампанское, так что давайте уже поскорее закончим с формальностями. Кто я? Эльф. Тридцать первого уровня. Ну, все, кто куда, а я — фестивалить». Что характерно, «Я» пациента при онейроид совершенно не стесняется видоизменяться, становиться множественным, раздробленным, обволакивать туманом целые города, становиться атмосферой для планет, вселяться в зверей, птиц, деревья и камни, а то и вовсе трансформироваться в отвлеченное понятие — вроде вселенской любви или не менее вселенского закона подлости.
Полная отрешенность от реальных событий — это еще надо выяснить, какие для кого реальнее, — и глубочайшее погружение в яркие сценоподобные (не фрагментами, не урывками и не единичными персонажами, а с полным набором действующих лиц и декораций) псевдогаллюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые — полный набор для того, чтобы новая реальность оказалась ощутимее той, из которой пациент выпал. А поскольку сознанию надо как-то примириться с новыми ощущениями и ситуацией, эти псевдогаллюцинации сопровождает фантастический грезоподобный чувственный (то есть не тот, что взялся сам по себе, а проистекает от увиденного и прочувствованного в галлюцинациях) бред. «Шабаш ведьм? Ну правильно, я всегда был в душе инфернален и с интересом поглядывал на всякие метлы и швабры. Апокалипсис? Ой, святые угодники, это ж я его замутил, и теперь мне за это таких ввалят! Я летаю в стае птеродактилей? Ну летаю себе и летаю, клювом щелкать я всегда был горазд, а крыльями махать — это ж так естественно, главное — чтобы пальцы врастопырку!» Менее специфичны расстройства вегетативной нервной системы: сальность кожи и волос, потливость (гипергидроз), повышение температуры тела, тошнота, запоры, колебания артериального давления — как в ту, так и в другую сторону; но они тоже часто имеют место. Ну и, конечно же, бессонница (сны и так показывают, причем наяву) и отсутствие аппетита (попкорн в этом зрительном зале либо местный, либо вообще не предусмотрен). Онейроидный синдром чаще всего имеет один из трех видов: чистый, классический вид — вид онирического синдрома (он же ониризм, он же онирический бред), который в большинстве случаев возникает при тяжелом протекании инфекционных болезней и характеризуется вялостью с постоянной сонливостью. Пациент, проваливаясь в сон, видит настолько яркие сновидения, что, проснувшись, продолжает считать их частью своих реальных переживаний. Он вполне может возмутиться, почему прогнали красоток в бикини и куда-то спрятали его пиратский сундук. И вообще, за окном не видно мачт его личного фрегата, кто посмел отогнать его на дальний рейд? Впрочем, такой пациент претензий может и не предъявлять, но осадок в душе останется…
Другой вид онейроидного синдрома является одним из этапов развертывания онейроидно-кататонического приступа (в подавляющем большинстве случаев — при шизофрении). В отличие от чистого онейроида, здесь также будут присутствовать элементы кататонического синдрома, чаще всего в виде кататонического ступора.
Классический, развернутый онейроид разделяется на семь этапов, которые в 1975 году описал Т. Ф. Попадопулос. По мнению С. Т. Стоянова, их всего пять, но это уже на любителя.
Первый этап. Или этап общесоматических расстройств и колебаний аффекта. Еще нет ни бреда, ни видений, но организм уже подает сигналы бедствия: сбивается нормальная работа вегетативной нервной системы, начинает довольно резко, скачками меняться настроение — причем чем дальше, тем более заметно и все чаще в сторону того полюса, которым будет окрашен весь приступ, — либо в депрессивную, с тревогой и страхами, либо в маниакальную, с ощущением подъема, экстаза.
Второй этап, или этап бредового аффекта. На данном этапе сознание словно ищет логическое обоснование для изменившегося настроения — и находит. Плохое — значит, что-то должно произойти. Или вот-вот появится тот, кто задумал недоброе. Хорошее — значит, опять же, что-то должно произойти. Грузовик с пряниками опрокинется под окнами, или волшебник там прилетит. Да, в голубом вертолете. Да, и бесплатно покажет кино. Или вот-вот привезут Нобелевскую премию за личное обаяние.
Третий этап, или этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Окружающая обстановка кажется все более и более загадочной и подозрительной. Что-то здесь неспроста. Точнее, все. Все исполнено двойного смысла. Да и само мышление начинает подбрасывать сюрпризы: то наплывут помимо воли какие-то мысли (ментизм, помните?), то, напротив, процесс мышления застопорится, словно кто пробкой заткнул горлышко (шперрунг). Понемногу бред начинает обретать более четкое содержание, фабулу, и постепенно начинает вырисовываться сюжет: «Ага! Так я и думал. Это мне за то, что храмы я любил сильней, чем Бога!» (©) Соответственно содержанию бреда, и «Я» пациента все больше осваивается в новой, двойственной среде: оно вроде бы еще здесь, в ЭТОЙ реальности, но уже понемногу осваивается и ТАМ. Окружающие люди и предметы кажутся лишь условно принадлежащими здешнему миру — на самом-то деле они как айсберги, здесь только верхушка, а стоит заглянуть в глубины — и откроется их истинная суть: вон тот человек вроде бы с виду родственник, а на самом деле… о-о, не признал тебя, Крез, богатеньким будешь (симптом Фреголи)!
Четвертый этап, или этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Бред, появившийся на предыдущем этапе, приобретает фантастические, парафренные черты. Его уже не сдерживают рамки скучной будничной реальности, ему нужен простор — сказочный, космический, апокалиптический или божественный, а то Петр что-то заскучал у врат, черти в аду работают как-то вяло, совсем службу забросили, да и на Олимпе корпоративчик оживить надобно — новым витком пьянки или мордобоем, это уж как получится. Вслед за бредом и изменениями «Я» начинают появляться и первые псевдогаллюцинации — нельзя же обманывать ожидания, новая реальность должна соответствовать задуманному!
Пятый этап, или этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации. Бред подстегнул воображение, и оно понесло бешеным галопом, сметая барьеры и выпуская на простор лавину псевдогаллюцинаций. Слуховые, зрительные, кинестетические, тактильные, обонятельные и вкусовые — весь набор, чтобы погружение в мир грез было как можно более полным, чтобы новый мир обрел краски и зажил своей особой жизнью — жизнью сцены, поставленной для единственного зрителя. «Я» пациента уже почти полностью перенеслось в этот новый мир и держится за ту реальность, откуда пришло, только мизинчиком. Ну да, оно еще помнит паспортные данные и, возможно, при гигантском усилии воли сможет дать ответ, в какой день и из какой географической точки оно сюда нырнуло, но, черт возьми, какое это имеет значение! «Сейчас мы будем проводить орбитальную бомбардировку планеты саблезубых мокрозадов, а потом будет десант, и никому мало не покажется!» Или, как вариант, «вон открывается портал на Олимп, нас там тоже уже ждут, нектар греется и выдыхается! Да и лицензия на мамонта скоро истечет, так что поспешим!»
Шестой этап, или этап истинного онейроидного помрачения сознания. Еще один порыв ментального шторма — и последний якорь, удерживавший сознание у этих берегов, потерян. Теперь пациент полностью ТАМ; той реальности, в которой находимся мы с вами, для него уже не существует — он путешествует, сражается либо просто созерцает грандиозные красочные картины. При этом можно наблюдать, как блуждает взор пациента, останавливаясь на чем угодно, только не на окружающей обстановке, как пациент переживает или наслаждается. Бесполезно его звать, тормошить, пытаться привлечь внимание — он слишком далеко! Это он скачет среди всадников апокалипсиса, это его многократно сжигают на костре, это он созерцает райские сады, это он крадет огонь у богов и яблоки из сада Гесперид… Да что там! Это он — Вселенная, и это он отрешенно наблюдает за всем, что в ней творится! Все бы ничего, вот только видения и переживания рождает страдающий мозг, а ведь его ресурсы не безграничны. Если состояние усугубляется, наступает следующий этап.
Седьмой этап, или этап аментивноподобного (от лат. аmentia — безумие) помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний. Сознание уже не в силах поддерживать всю картину в целостности, и она распадается на обрывки грез, отдельные псевдогаллюцинации. Пациент растерян, он силится осмыслить, что же происходит, где он, кто он и когда он, но тщетно. Мышление бессвязно, речь невнятна. Иногда на этом этапе ухудшается и общее физическое самочувствие, нарастает температура тела, пациент может погрузиться в кому. Чаще же после шестого этапа (а порой и не доходя до него) пациент выходит из онейроида — плавно или критически. Воспоминания пережитого чаще всего сохраняются, за исключением седьмого этапа.
Онейроид чаще всего может возникать при шизофрении, при инфекциях (особенно нейроинфекциях) и в послеродовом периоде (в рамках послеродового психоза).
Термин возник от латинского слова amentia, что означает «безумие». Из всех помрачений сознания это — наиболее глубокое и серьезное. Само по себе оно возникнуть не может, нужна мощная артподготовка — к примеру, тяжелые инфекционные или соматические заболевания, энцефалиты, злокачественный нейролептический синдром.
Обязательные, или облигатные, симптомы аменции:
• глубокое расстройство сознания с полной дезориентировкой во времени, месте и собственной личности. Посему, если вы вдруг вознамерились узнать, какое сейчас число, день недели, время года, как пройти в библиотеку или хотя бы как имя-отчество пациента, — то выбрали не совсем подходящего собеседника. Он сам бы с удовольствием это сейчас выяснил, но мучительные попытки вспомнить и собрать себя в кучу не приносят плодов, а подсказки и даже простое изложение его собственных паспортных данных не дают ничего, кроме еще большей растерянности и слабых потуг как-то переварить свалившуюся на него информацию;
• бессвязность, или инкогерентность, мышления. Попытки оперировать имеющейся информацией успешны не более чем у больного с мозжечковыми нарушениями жонглировать десятью работающими бензопилами. Если, к примеру, для большинства людей сочетание окладистой белой бороды, посоха, красной шапки и мешка с подарками в сумме дает известный персонаж, то для пациента с аменцией это — неразрешимый пазл. Для него сложить цельный образ из характерных признаков — все равно что ученику первого класса, не знающему немецкого языка, прочесть и осмыслить «Фауста» в оригинале: есть знакомые буквы алфавита, но и только. Речь, как и мышление, при аменции тоже спутанная и бессвязная. Эта спутанность астеническая: у мозга просто не хватает сил на более сложные интегрирующие процессы. Эта астеническая спутанность мышления и речи — основной признак, по которому и определяется аменция;
• конградная амнезия. Это когда весь период, в течение которого пациент пребывал в состоянии аменции, память милосердно стирает. Да и не до того было мозгу — остаться бы при своих!.. Дополнительные, или факультативные, симптомы: расстройства восприятия — фрагменты иллюзий, галлюцинаций, сенестопатий, не составляющие какой-либо единой картины, а проявляющиеся отдельными штрихами: там что-то услышалось, тут что-то увиделось, внутри что-то не то хрустнуло, не то булькнуло, не то жаром обдало…
• расстройства мышления — опять-таки обрывками, без четкой стройной системы и логической завершенности: фрагменты бредовых мыслей, параноидные включения;
• аффективные расстройства. Они присутствуют чаще и могут быть самыми разными: аффект тревоги, страха, растерянности, намного реже — эйфории.
При утяжелении общего состояния аменция может смениться комой и закончиться смертью. Выход из аменции происходит с резкой ослабленностью, астенизацией психики, вплоть до формирования психоорганического синдрома (о нем речь еще впереди).
Эк меня заколбасило!
Теперь о пароксизмальных помрачениях сознания.
Как следует из названия (от греч. paroxysmos — раздражение, возбуждение), развиваются они быстро, остро и сразу достигают пика выраженности симптомов. Память на происходящие во время помрачения сознания события утрачивается полностью или, как в случае с истерическими сумерками, фугиформными реакциями или псевдодеменцией, — частично.
Теперь по порядку. Различают следующие виды пароксизмального помрачения сознания:
• сумеречное помрачение сознания (органическое и истерическое);
• амбулаторные автоматизмы (собственно амбулаторные автоматизмы, фуги и трансы, а также — в случае истерического происхождения — фугиформные реакции);
• аура сознания;
• исключительные состояния: патологический аффект, патологическое опьянение, просоночное состояние и реакция короткого замыкания.
Сумеречное помрачение сознания, органическое. Его основной предпосылкой является поражение и ослабление головного мозга как органа — не психотравмой, а более вещественным и осязаемым фактором (травмой, инфекцией, интоксикацией, поражением сосудов). Начинается и заканчивается внезапно, как будто его включили, а потом выключили.
Ведущая, облигатная симптоматика — глубокая дезориентировка (за исключением отдельных случаев, чаще при дисфорическом, с преобладанием мрачно-злобного настроения, варианте) во времени, окружающей обстановке и собственной личности, что не мешает, однако, действовать в режиме очень опасного автопилота. Второй облигатный симптом — это тотальная амнезия всего периода сумерек. Иногда эта амнезия бывает отсроченной, ретардированной, то есть пациент в первые часы и сутки может что-то из этих событий болезненного периода помнить, но потом память их сотрет начисто. Причем амнезия эта настолько полная, что человека бесполезно убеждать, предоставлять ему свидетельства очевидцев и записи с камер наблюдения, — для него этого отрезка времени НЕ СУЩЕСТВОВАЛО ВООБЩЕ. Нет, это не он выкорчевал три банкомата. И погоня с бензопилой за инкассаторами тоже в памяти не отложилась. И наряд полиции просто не мог пострадать от его рук, ног и подручных инструментов. Какие такие свидетели? Какое видео? Нет, такого просто не могло быть! По этой причине сумеречные состояния сознания в судебно-психиатрической практике включены в перечень исключительных состояний (о них позже), то есть тех, которые исключают вменяемость на тот момент, когда такое состояние имело место. Третий — это глубокий беспробудный сон, который наступает по выходе из сумеречного состояния.
В зависимости от того, какие из дополнительных, факультативных симптомов преобладают, принято различать бредовый, галлюцинаторный и дисфорический (он же ориентированный) варианты «сумерек».
• При бредовом варианте поведение пациента во многом будет определять содержание остро возникшего (и длящегося ровно столько, сколько длятся сами сумерки) бреда: если преследуют — будет прятаться, убегать или поджидать преследователей в собственной засаде, если конец света — будет или спасаться, или спасать других, или отрываться напоследок.
• При галлюцинаторном варианте все будет зависеть от того, что пациент увидит или услышит, что подскажут черти, кто будет маячить среди обычных прохожих, каковы будут приказы внутреннего голоса.
• При дисфорическом (ориентированном) варианте пациент может узнавать некоторых из окружающих его людей, помнить, где он находится и который сейчас час, но злоба, тоска, ярость и агрессия постепенно будут закипать внутри, заволакивая все кровавым туманом — и последует взрыв, в лучших традициях истинных берсерков. Потом все тоже, естественно, забудется. Какие щиты? Кто грыз? А топоры откуда? Да не было ничего!
• При истерическом сумеречном помрачении сознания решающей предпосылкой его возникновения является склад личности, разумеется истероидный. Само состояние — это не столько помрачение, сколько сужение сознания, с исключением из фокуса того, что пациент не желает видеть, слышать и осознавать. Более того, из текущей ситуации, где сплошь шипы, щедро унавоженная территория и только точки после буквы «ё», сознание вполне способно милосердно перенести пациента в розовое детство (пуэрилизм) или изобразить псевдодеменцию — мол, зачем интеллекту перетруждаться, дорогой хозяин? Тем не менее избирательный контакт с таким пациентом вполне возможен, особенно на нейтральные или приятные для него темы. И амнезия после выхода из сумерек довольно часто не полная, а частичная.
Амбулаторные автоматизмы (от лат. ambulo — прогуливаться). Они чаще встречаются при эпилепсии или органических поражениях мозга. Память на болезненный промежуток времени также полностью отсутствует.
Собственно амбулаторные автоматизмы обычно не отличаются какой-либо целенаправленностью: пациент может крутиться дервишем, приседать или подпрыгивать, одеваться-раздеваться по многу раз, вдруг заварить чай на пиве вместо воды или разобрать по винтику компьютер — и потом недоумевать: а чего это на него сегодня так странно смотрят и коллективно хмурятся?
Трансы. В отличие от предыдущих состояний, в трансе человек ведет себя вполне упорядоченно и вроде бы целенаправленно, поэтому со стороны, кроме некоторой отрешенности, сонливости и растерянности (не очень, впрочем, заметной), будет сложно обнаружить какие-либо странности — до того самого момента, когда человек вдруг очнется и искренне изумится: что я делаю в этом городе (в этой постели, этой стране, среди новобранцев)? Причем даже справляться со своими служебными обязанностями человек во время транса порой вполне способен (главное, чтобы это было не управление страной, кораблем, самолетом или автобусом), вот только, выйдя из транса, он напрочь потеряет весь отрезок времени (дни, недели и даже месяцы) и будет долго соображать, куда делся целый кусок жизни.
Фуга протекает более бурно и коротко. Пациент вдруг подхватывается и куда-то бежит, покидает дом, пытается выйти из машины, поезда (хорошо, если не на ходу) или самолета (чем вызывает цепную реакцию среди прочих пассажиров на борту) — и так в течение нескольких секунд или минут, а потом вдруг приходит в себя и недоумевает: а почему это я среди шоссе? Или на дальней станции, трава по пояс, в руке стоп-кран? Или с парашютом у запасного выхода?
В случае истерических трансов и фугиформных реакций при всей их схожести с органическими заметны три отличительные черты этих состояний: театральность и эмоциональная насыщенность, возможная (хоть и не всегда разумная) выгода такого поведения для пациента и частичная, а не полная амнезия событий. А также изначально истероидные черты характера и склад личности.
Аура сознания. Более часто наблюдается при эпилепсии, перед приближающимся припадком; реже встречается при органическом поражении мозга. Интересная и характерная особенность — память на ощущения, испытанные в ауре, не стирается. Это позволило Ф. М. Достоевскому детально описать ее в романе «Идиот». Да что там — сам пророк Мохаммед, вероятно, не раз испытывал подобное состояние!
Какие только симптомы не возникают во время ауры: это и ярчайшие, красивые, цветные галлюцинации, это и ощущение, будто тело трансформируется в нечто такое… такое… Это deja vu и jamais vu, это необычные ощущения в теле и изменение хода времени, вплоть до полной его остановки. А потом приходит эпилептический приступ.
Исключительные состояния. Причины этих состояний различны, но существуют, тем не менее, критерии, которые их объединяют:
— внезапное развитие;
— обусловленность внешней причиной;
— малая продолжительность (минуты, часы, реже дни);
— сопровождаются помраченным сознанием;
— по выходе — полная или частичная амнезия.
Наличие такого состояния может служить основанием для признания человека невменяемым, если, будучи в этом состоянии, он совершил правонарушение. Теперь вкратце о том, что же это за состояния.
• Патологический аффект. Выделяют три его фазы. Первая, или подготовительная: в связи с психотравмой (обида, оскорбление) нарастает эмоциональное напряжение, теряется способность критически оценивать окружающую обстановку и свое состояние, внимание и само сознание сужается и фиксируется на психотравме, от чего все остальное теряет важность и только обида, переживания обостряются и взвинчиваются до предела. Вторая фаза, или фаза взрыва, следует за первой, что называется, без предупреждения, резко, взрывообразно, может сопровождаться иллюзиями и галлюцинациями. При этом человек ни на что не реагирует и не отвлекается, он полностью во власти вспышки аффекта: он возбужден вплоть до буйства, бессмысленно агрессивен и разрушителен, не знает пощады и действует как автомат. Третья, заключительная фаза — так же внезапно силы покидают человека, он впадает в прострацию или глубоко засыпает.
• Патологическое опьянение. Может возникать и от малых, и от больших доз алкоголя. На определенном этапе опьянения резко изменяется сознание, возникают галлюцинаторные и бредовые переживания, а также выраженный аффект: страх, гнев, что ведет к соответствующему агрессивному поведению, с полным отрывом от реальности, хотя внешне поведение может напоминать упорядоченное: человек может вести машину, совершать сложные целенаправленные поступки. Заканчивается подобное состояние также внезапно, нередко переходя в глубокий сон.
• Патологические просоночные состояния. Ранее они описывались как «опьянение сном»: человек не полностью пробуждается от глубокого сна: он продолжает видеть сновидения наяву. А если сновидение устрашающее, тяжкое, несет в себе угрозу, то человек начинает защищаться и проявляет агрессию, подчас весьма опасную для окружающих. Так, домочадцев он вполне может принять за ворвавшихся в дом грабителей, соседей по палатке — за медведей-извращенцев — да мало ли! А тело-то, в отличие от разума, уже проснулось и готово к боевым действиям! После периода возбуждения пациент, как правило, окончательно просыпается, но свой сон или не помнит, или может вспомнить лишь частично.
• Реакция «короткого замыкания». Возникает, когда психотравмирующая ситуация длится долго, день за днем — шпыняют ли старослужащие несчастного новобранца, зудит ли жена на тему бросить пить, сдать бутылки и купить ей норковую шубу. При этом ничто не предвещает развязки, и больной уж тем более к такому развитию событий себя не готовит и не планирует, все происходит внезапно, ярко, с мощным выбросом эмоций, агрессии (что называется, «перемкнуло»), после чего наступает сон или истощение с отрешенностью.
Как правило, далее следует судебно-психиатрическая экспертиза, признание пациента невменяемым и принудительное психиатрическое лечение, вдумчивое и серьезное.
Поскольку исключительные состояния возникают внезапно и не являются часто повторяющимся и характерным для того или другого человека явлением, то и предугадать их возникновение крайне сложно, практически невозможно. Приходится иметь дело с уже свершившимся фактом, когда только неудержимая, бессмысленная и разрушительная агрессия вкупе со стеклянным взглядом и изменившимся цветом лица (багровое или, напротив, мертвенно-бледное), а также целеустремленность самонаводящейся ракеты — «вижу цель, не вижу препятствий» — подсказывают, что ситуация крайне опасная, и следует спасаться самому или спасать окружающих.
Парамнестические синдромы
Асаргадон, ты помнишь, как обломок синей
глины ненароком поднял я с земли,
а ты, вино цедя и заедая дыней,
промолчал тогда, затем века прошли…
Вчера я видел сеть узкоколейных линий,
по каким ту глину поезда везли
туда, где из нее, по слухам, алюминий
извлекают нынче, веришь ли?
Вот миномет, не веришь — застрели.
Парамнестические синдромы (от греч. para — искажение, нарушение, и mnesis — память). От амнестических расстройств их отличает то, что амнезия может отсутствовать или быть не столь резко выраженной, чтобы играть ведущую роль. Зато искажения памяти, или парамнезии, будут обязательно, их просто невозможно не заметить в таких случаях, и своими красками картина болезни будет обязана именно им. Этих синдромов три:
1) корсаковский синдром;
2) конфабулез;
3) синдром насильственных воспоминаний.
Корсаковский синдром был впервые описан С. С. Корсаковым[51] в 1887 году. Он интересен тем, что в нем переплелись как продуктивные симптомы (парамнезии), так и негативные (амнестические). Его ведущие, обязательные, или облигатные, симптомы:
— Фиксационная амнезия, то есть события текущего момента и недавнего (дни, месяцы, прошлый год) времени сквозь это решето проходят, не задерживаясь. Вот события молодости, юности и детства — это другой разговор, вплоть до имени первой любви и обстоятельств первой выпивки. Все, вплоть до начала самой болезни. Дальше — чистый лист, на котором память и выводит причудливые узоры парамнезий. Фиксационная амнезия может быть выраженной настолько, что чему-то новому обучить пациента практически невозможно, а переезд на новое место жительства — это катастрофа (выйдя один на улицу, он потеряется, скорее всего, отправится по старому адресу и, возможно, попытается выгнать оттуда новых жильцов). Подобная амнестическая дезориентировка может касаться и места, и времени, и основных профессиональных и бытовых навыков. Поэтому стирку, уборку и, тем более, приготовление обеда родственникам лучше взять на себя — целее будут.
— Парамнезии.
В случае корсаковского синдрома они следующие.
• Конфабуляции (когда пробелы в памяти заполняются никогда не имевшими факта в жизни больного событиями). В подавляющем большинстве случаев это замещающие конфабуляции (то есть не особо далеко ушедшие от повседневно-приземленной реальности): вчера сидел с друзьями в ресторане, да, сразу после работы; неделю назад ездил на охоту, подстрелил двух кабанов и одного егеря, только тсс! Реже они носят характер фантастических (был на спецзадании, срывал планы мировой финансовой верхушки на беззаботный отдых: лил деготь в мед, сыпал сахар в пиво, клофелин в водку и лед в плавательный бассейн, еле ушел живым).
• Псевдореминесценции (когда на место пробела в памяти больного встает кусочек мозаики из его же жизни, только с тех времен, когда самой болезни еще не было).
• Криптомнезии (когда для заполнения пробелов память пациент заимствует события из книг, кино, телепередач — отовсюду). Поэтому из литературы лучше оставлять что-нибудь безобидное. Нет, «Ганзель и Гретель» и «Малыш и Карлсон» тоже лучше убрать от греха подальше. По поводу личного авторства известных стихов, песен и научных трудов лучше вслух не сомневаться — ни вы, ни патентное бюро ничего не смогут ему втолковать. И Windows — это тоже все его заслуга, что бы там себе ни думал Билл Гейтс.
— Анозогнозия (а — отрицание, от греч. onosis — болезнь, gnosis — познавание, знание), то есть полное непонимание и отрицание факта болезни и связанных с нею проблем. Причем здесь она будет грубая, махровая. «Кто болен? Я болен? Да я здоров, как этот… как его… конь Македонского-то… а, Имбецил, во! Да я хоть завтра на работу устроюсь — сразу директором! Стоп, я ведь уже там работаю…»
Факультативными, или дополнительными, необязательными, симптомами могут быть аффективные нарушения: тревожность или благодушие, беспечность или растерянность, эйфоричность, эмоциональная лабильность, когда настроение скачет от одного полюса к другому по нескольку раз на дню и меняется от любого пустяка. Пациент может быть или малоподвижен, гиподинамичен, или же, напротив, суетлив и беспокоен — в зависимости от того, что за аффект преобладает.
По динамике корсаковский синдром может быть:
— прогрессирующим (когда тяжесть симптомов нарастает);
— регрессирующим (когда дела идут на поправку) и
— стационарным (когда симптомы по своей тяжести и выраженности много лет не меняются ни в ту, ни в другую сторону).
Причина корсаковского синдрома — поражение головного мозга: токсическим действием алкоголя при корсаковском психозе, иными интоксикациями, инфекциями, травмой, опухолью, поражением сосудов (при инсульте и атеросклерозе, к примеру), атрофическими процессами в коре головного мозга.
Конфабулез. Что примечательно, ни амнезии, ни помраченного сознания при этом синдроме не наблюдается. Зато конфабуляций — сколько угодно, и каких! Невероятные, сказочные, фантастические (какими, собственно, и положено быть фантастическим конфабуляциям). Здесь и обеды с президентом, и шашни с женами министров, и побеги от их разъяренных супругов, застревающих рогами в дверных проемах и подгоняющих ими же своих верных нукеров, и побег из страны в дипломатической посылке с коноплей («как раз в Нидерланды отправляли»). Для этих конфабуляций, помимо фантастичности, характерна изменчивость фабулы: вчера только смаковал прелести министерских жен и забористость дипломатической почты, а сегодня уже переключился на подробности похищения американского спутника-шпиона прямо с геостационарной орбиты с целью толкнуть информацию родной разведке, а ценный металлолом — дружественному Мадагаскару. Еще одна из отличительных черт конфабулеза — это стремление пациента доказать, что все именно так и было. «Не верите? Да вот же, видите — ложка! Да-да, малагасийские друзья отлили из того самого спутника, на память».
Конфабулез может развиваться как самостоятельный синдром либо являться этапом перехода делирия в корсаковский психоз. Если это самостоятельный синдром, то выход из болезненного состояния, как правило, критический, то есть раз — и наступает «прозрение». Обычно встречается при психических заболеваниях, вызванных поражением сосудов головного мозга либо при тяжело протекающих инфекциях, тяжелых соматических болезнях и — довольно часто — при интоксикациях.
Синдром насильственных воспоминаний. Воспоминания тут реальны, они действительно имели место в жизни этого конкретного человека. Казалось бы — что тут ненормального? Ненормальное здесь заключается в том, КАК они приходят. Не целенаправленно (захотел — вспомнил), не случайно, повинуясь цепочке свободных ассоциаций («Пишут, что пропала собака… болонка… сука… черт! У тещи же день рожденья!»). Насильственные воспоминания вторгаются в сознание без приглашения, словно студенты-однокурсники в общежитии, пронюхавшие, что тебе привезли из дома три сумки еды и один ящик водки. Они заполняют собой все — вплоть до невозможности усваивать что-либо еще из текущих событий, а впоследствии — не оставляя шанса припомнить, а происходило ли в тот момент вообще что-то: сами воспоминания были, а вот чем же я тогда занимался и где находился?
Синдром этот встречается при поражении левой теменно-височной области мозга.
Психоорганический синдром
Один кричит: «Две пули в лоб, но полушарья не задело!»
Второй кричит: «Шары залил и сам наткнулся на кинжал!»
Один кричит: «Он пострадал за наше общее за дело!»
Второй кричит: «Железный дух, боец-кремень — кинжал сломал!»
Данный синдром еще называют органическим психосиндромом, а также синдромом Вальтер-Бюэля[52]. Причина возникновения синдрома — поражение головного мозга как органа. Что примечательно, именно по этому синдрому проходит граница между реальной жизнью и художественным вымыслом. Только придуманный герой может постоянно огребать по голове чем-нибудь тяжелым, острым или разрывным, лить в нее мегалитры огненной воды, заболевать менингитом и уходить в кому, а потом р-раз — и все как было, только пара шрамов, украшающих мужественное лицо, и ни единого намека на изменения в психике. Поверьте, в реальности мозг намного нежнее и такого непотребного обращения с собой не прощает. Ну разве что когда-нибудь генетика достигнет небывалых высот, и появятся воины-дятлы…
Ведущие, облигатные симптомы представлены тремя группами.
• Аффективные расстройства. Они довольно разнообразны, но объединяет их одно: у психики недостаточно сил, чтобы воля могла удерживать эмоции в узде, а также поддерживать одно и то же настроение длительное время: человек просто выдыхается, запал проходит, и настроение меняется, причем довольно резко. Отсюда:
• раздражительность (нет сил, чтобы терпеть) — но быстро проходящая;
• эксплозивность (когда человек словно взрывается, но тоже довольно скоро остывает); несдержанность (ведь сил на то, чтобы держать клозет своей души на замке, требуется немало); эмоциональная лабильность (вспылил — успокоился — расплакался — утешился — посмеялся — прослезился — можно начинать цикл заново); слабодушие (это когда слезы наворачиваются по любому поводу — от сценки в сериале до душещипательной песенки по радио); ворчливость, брюзжание — уж на них-то у человека почти всегда хватает сил; эйфория и беспечность — это когда критичность к сложившейся ситуации и к себе самому уже безнадежно махнула хвостом и сошла на берег; безразличие и апатия — когда сил уже нет даже на эмоции.
Расстройства памяти и внимания. Что касается памяти, то прежде всего страдает способность запоминать и воспроизводить события текущего момента: от снижения объема запоминаемой и воспроизводимой информации до фиксационной амнезии (поел — забыл — попенял жене на нерадивость — поел — забыл). При этом память на более ранние события в жизни, особенно те, что предшествовали развитию синдрома, может долгое время оставаться неизменной, но со временем гаснет и она.
Внимание становится пассивным (то есть сам человек его не в состоянии произвольно на чем-то сосредоточить), отвлекаемым, словно у первоклассника к концу урока, рассеянным и быстро истощаемым.
Расстройства интеллекта и осмысления. Прежде всего — это утрата способности мыслить и поступать творчески (разумеется, ежели таковая способность вообще была). Человек перестает искать новые нестандартные пути решения проблем, чаще пользуется наработанными стереотипами, постепенно оказываясь их заложником. Такому пациенту мучительно трудно, порой невозможно освоить что-либо новое, он становится вынужденно консервативным. Новые идеи не спешат приходить в голову, а потом и вовсе перестают заходить в гости. Само мышление становится все более приземленным, конкретно-наглядным, способность к абстракции улетучивается. Дальше — больше: становится труднее соображать, решать даже стандартные жизненные задачи, самостоятельно принимать решения. Мышление утрачивает гибкость и уже неспособно к полету, оно костенеет, вязнет в ненужных деталях и мелочах, будучи не в силах охватить всю проблему целиком и разглядеть перспективы.
Группа факультативных синдромов довольно пестра и разношерстна: это могут быть расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии), расстройства мышления (фобии, навязчивые, сверхценные и даже бредовые идеи), симптомы нарушения вегетативной нервной системы (помните такой широко распространенный диагноз, как вегетососудистая дистония?), неврологические симптомы.
Течение психоорганического синдрома чаще стационарное, но встречается и прогрессирующее. И регрессирующее. Довольно характерна связь самочувствия пациентов с внешними факторами: они чутко реагируют на погоду и атмосферное давление (метеочувствительность), на температуру воздуха (в большинстве случаев жара переносится хуже), на езду в транспорте (многих укачивает); любые инфекционные заболевания, интоксикации (в том числе алкоголь), обострения хронических болезней.
Выделяют четыре варианта психоорганического синдрома. Последовательность, в которой они изложены, неслучайна: при утяжелении состояния, прогрессе болезни, смена вариантов будет проходить именно в такой очередности.
Астенический вариант. На первом плане — слабость и истощаемость психических процессов. Здесь и эмоциональная гиперестезия, когда человек бурно, но недолго реагирует на любое замечание, критику, даже просто на изменение интонации, не говоря уже о резких звуках (будильнику лучше иметь несколько степеней защиты от физических воздействий), вспышках света (фотографу тоже), неожиданных прикосновениях (поэтому осторожнее с желанием похлопать сзади по плечу). Это также быстрая утомляемость, когда человек, взявшись за дело, сдувается, подобно проколотому воздушному шарику, а оставшаяся тряпочка уже мало на что способна. Это быстрая смена настроений, это невозможность надолго сосредоточить внимание на чем-то одном, это снижение памяти — небольшое, в основном за счет трудностей с запоминанием, но уже вполне заметное.
Эксплозивный вариант. Эмоции ярче и брутальнее, их проявления носят характер взрыва, это уже не просто раздражительность — это злобность, переходящая в гнев, а в промежутках — угрюмо-подавленное дисфоричное настроение с блуждающей сеткой прицела. Ворчливость, брезгливость, нетерпимость и брюзжание постепенно вытесняют все остальное. Память становится все хуже, запоминать и вспоминать становится все труднее, события уходят, как вода сквозь решето, оставляя лишь редкие крупинки наиболее значимых событий. Становится труднее усваивать новый опыт и вообще соображать. Зато очень обостряется чувствительность к любым событиям, словам и поступкам, которые хоть как-то могут задеть или обидеть (даже если этого и не предполагалось вовсе).
Эйфорический вариант. Человек уже не в состоянии правильно и критично дать оценку себе и окружающей обстановке, поэтому психика, милосердно разгородив место на свалке жизни, помещает его посреди потемкинской деревни, в телогрейке и с баяном. Зачем напрягаться, когда и так все хорошо? Вспышки гнева иногда все же имеют место — при попытках вернуть в реальность, ткнуть носом в факты, но потом снова наступает эйфория. Мыслить творчески или хотя бы продуктивно уже нет никакой возможности, поэтому на помощь приходят остатки жизненного опыта, стереотипы и рефлексы. Решения непродуманные (ибо нечем), легкомысленные (в тон преобладающему настрою), поверхностные и нелепые, но эта нелепость — не что-то новое, а, скорее, не к месту примененное старое и привычное. Профессиональные навыки, которые еще как-то сохранялись в предыдущем, эксплозивном варианте, тоже постепенно утрачиваются. Недостаток продуктивной деятельности с лихвой восполняется избытком подвижности и суетливостью. Память ухудшается вплоть до фиксационной амнезии.
Апатический вариант. Сил на эмоции уже нет, вместо них — безразличие и апатия. Человек может часами и днями лежать в кровати, вставая только к столу и в туалет. Либо не вставая вовсе. Интересов — практически никаких, кроме как поесть. Умыться, принять ванну или душ — это уже подвиг. Выйти на улицу — почти невыполнимая миссия. Мышление становится медлительным, тугим, словно покрытый ржавчиной болт, вязнет в деталях — куда уж тут до смекалки и сообразительности! Память не удерживает текущие события и постепенно утрачивает более ранние. Навыки, в прошлом отточенные до автоматизма (сделать яичницу, повесить полку на стену), тоже куда-то уходят.
Эндокринный психосиндром
Гормон пришел — мозги ушиблись.
Или же эндокринный психосиндром Блейлера (описанный им в 1948 году). С некоторыми оговорками можно сказать, что он занимает промежуточную ступень между расстройствами психики, развивающимися в результате поражения мозга внешними факторами (или экзогенно-органическими расстройствами — вследствие тех же травм, инфекций или интоксикаций, к примеру), и так называемыми эндогенными расстройствами (то есть теми, чье происхождение в процессе выяснения, но ни с какими внешними причинами не связано — как в случае той же шизофрении).
Причина развития эндокринного психосиндрома — длительно существующее нарушение гормонального фона. Именно длительное. Ни адреналиновый криз, ни скачки сахара в крови его не сформируют. Нужно, чтобы изменение гормонального фона было длительным, как исход эвенков в Америку, из месяца в месяц, а то и из года в год. Диффузный токсический зоб[53], микседема[54], сахарный диабет, синдром Иценко — Кушинга[55], опухоли надпочечников и гипофиза — это пожалуйста. Отдаленное сходство в некоторых деталях с этим синдромом имеют изменения психики при беременности (еще бы, при ней концентрации некоторых гормонов изменяются в сотни, а то и тысячи раз, и не на день-два, а в течение всего срока). Просто при беременности эти изменения обратимы.
Основные нарушения наблюдаются в сфере эмоций и в сфере влечений.
В сфере эмоций: раздражительность и плаксивость — буквально из-за любой мелочи, а иногда и вовсе без повода (сама себе придумала, сама на все обиделась); злобность и мрачность (кому не терпится в глаз или на курс антирабической вакцины — занимаем очередь); или же, наоборот, эйфория. Выраженная и стойкая, достигающая психотического уровня депрессия или мания встречаются реже, но тоже вполне вероятны.
В сфере влечений нарушения могут носить любую полярность: усиление, ослабление или извращение. Затрагивать эти нарушения могут и половое влечение, и пищевое, но чаще и более заметно все же страдает последнее. Это булимия, когда холодильник при появлении человека на кухне начинает нервно подрагивать и пытается если не эмигрировать, то хотя бы спрятаться; анорексия, когда попытка накормить человека превращается в сложный квест, а сам пациент даст фору любому наглядному пособию по остеологии[56]; парарексия (или извращение вкуса), когда сырое мясо или чернозем вдруг становятся нестерпимо вкусными и желанными, а от безобидного мороженого или мандаринов просто выворачивает наизнанку.
Намного реже встречается снижение интеллекта — разве что при резко выраженных эндокринных нарушениях. Вот ускорение темпа мышления (при гипертиреозе, к примеру) или его замедление (при микседеме) наблюдается гораздо чаще.
Культуральные синдромы
Вот тебе, бабка, Юрьев день!
Вот тебе, шапка, твой бекрень!
Вот тебе, друг степей и джунглей,
Твой бюллетень, пельмень, женьшень!
Большинство психических заболеваний встречаются повсюду, будь то Европа или Америка, Гондурас или Дублин. Безусловно, в каждой из культур имеются собственные особенности симптоматики — начиная с языка, на котором пациент слышит галлюцинации, и заканчивая особенностями содержания бреда. Но есть у многих культур нечто сугубо свое, внутреннее, неотъемлемое и характерное только для этой местности и народности в не меньшей степени, нежели Эйфелева башня для Парижа, Тадж-Махал для Индии и развесистая клюква для России. Такие синдромы, которые нигде, кроме отдельно взятого человеческого сообщества, не встречаются, называются культуральными. В некоторых источниках — кросскультуральными или транскультуральными, а также культуро-зависимыми. В МКБ-10 большинство из них рассматриваются под шифром F 48.8 — то есть как специфические невротические расстройства, но это не совсем верно, поскольку симптоматика некоторых из этих расстройств очень даже психотическая.
Синдром амок, или просто амок (от малайск. meng-âmok — впасть в слепую ярость и убивать). Наиболее распространен в Малайзии и Индонезии. В развитии синдрома выделяют три этапа: вначале — подавленное, тоскливое настроение с тяжкими размышлениями, появлением сетки прицела в глазах и плавным переползанием тумблера в положение «всех убью — один останусь»; затем — внезапная вспышка, которая может быть спровоцирована оскорблением, косым взглядом, нехудожественным свистом или же развивается без видимых на то причин: человек мечется, убивает и рушит все, что попадается на пути; и наконец, выход из болезненного состояния с полной амнезией произошедшего и сильным физическим и психическим истощением. Возможна смерть, если агрессия была направлена и на себя тоже. Распространенность этого синдрома в прошлом вынуждала местных полицейских иметь при себе палки с петлей из колючей проволоки, чтобы ловить и удерживать таких больных.
Синдром дхат. Этот синдром берет начало в древнеиндийских трактатах, согласно которым тело каждого человека содержит семь жизненно важных субстанций, или дхату. Если очень коротко и совсем просто — то это раса (плазма, питательная жидкость), ракта (кровь, жизненная сила), мамса (мышцы), меда (жировая ткань), астхи (кости, хрящи и связки), маджа (костный мозг и нервная ткань), а также шукра (сперма) у мужчин и артава (яйцеклетки) у женщин. Вот с шукрой-то и вышел у мужиков конфуз. Не у всех, конечно, а у тех, кто в курсе, из чего он состоит. И имеет тонкую и хлюпкую душевную организацию. Идет он, скажем, по Мумбаи, вдыхает густые ароматы родного мегаполиса и постепенно дозревает до мысли об избавлении от лишней поллитры малы в виде мутры — мочевой пузырь-то не резиновый! Делает свое дело в один из публичных писсуаров и вдруг — в моче что-то мутненькое белеется! «Ну все, подкрался ко мне далекий северный мангуст, теперь абзац кобренку! Это ж из меня шукра вытекает со страшной силой! Я ж теперь без пяти минут бхута!» Вот в таких тревогах, страхах и ожидании скорого погребального костра и проходят следующие месяцы жизни бедолаги — до тех пор, пока не найдется хороший доктор или гуру. Кроме Индии подобный синдром встречается в Китае, на Шри-Ланке и в государстве Тайвань.
Синдром коро. Встречается в Индии, Китае и Юго-Восточной Азии, среди малайцев, индонезийцев, китайцев и вьетнамцев. В подавляющем большинстве случаев — у мужчин (тонкая душевная организация, вы уже в курсе). Получил название от китайского «коро», что означает «голова черепахи». Черепаха при опасности делает что? Нет, не включает первую космическую скорость и не переходит на геостационарную орбиту. Она втягивает голову и лапки под защиту панциря. Там у нее бутылка рисовой водки и курительный бамбук — все что нужно нормальной черепахе, чтобы справиться со стрессом. Так вот, при синдроме коро больному начинает мниться, будто его многострадальный йенг не выдержал вредностей работы и общей несправедливости мироздания и начал усыхать и сморщиваться и скоро плюнет на всех и спрячется вовнутрь, как черепаха. А внутри — больной совершенно точно это знает — ни бутылки рисовой водки, ни курительного бамбука. Стресс снять нечем. А раз так — йенг не только сам помрет, но и хозяина на тот свет на себе прокатит. И тут без паники и упаднических настроений ну совсем никак.
Синдром лата, или latah. Распространен среди женщин Малайзии и Индонезии. Это чтобы мужчины не думали, что только они могут отчебучить что-нибудь заковыристое. Проявляется, если женщину напугать или создать ей невыносимые условия. Она в ответ впадает в некое подобие транса, в котором либо беспрекословно делает все, о чем бы ее ни попросили (и тут главное — не просить плеснуть себе кипяточку или принести кофе в постель), или просто повторяет за окружающими их жесты, действия и слова, словно лишившись собственной воли. Периодически прорывается психомоторное возбуждение — как правило, в виде хорошей порции отборных матюгов: все-таки ругательства — они у любого народа прочно обосновались в самых глубинах подсознания, и даже когда мозг отключается практически полностью — оставшейся в работе мозговой ткани хватит на то, чтобы высказать мирозданию семиэтажный комплимент.
Синдром па-ленг. Встречается в Китае и странах Юго-Восточной Азии. Помните, у Макса Фрая был один забавный персонаж — изамонец Рулен Багдасыс, который считал, что без огромной шапки ходить категорически нельзя — мозги ветром выдует? Так вот, здесь почти то же самое. Синдром этот связан с присутствующем в местной культуре убеждением, что ветер и холод — это не просто мерзость, сопли и потенциальная возможность подхватить что-нибудь простудное. Ветер и холод могут пригасить в человеке Ян ян, в результате чего возобладает Инь инь и вылезет наружу всякая хрень. Будешь ходить весь усталый, вялый и с понурым йенгом. А потом совсем умрешь. Поэтому надо одеваться потеплее и помногослойнее. А пот — это не неудобство, это атрибут настоящего мужчины. Можно сказать, химическое оружие. Распахнул внезапно десять одежек — и бери избранницу, пока она в обмороке!
Синдром тайджин киофу-шу (в другой транскрипции — таджин киофушо). Встречается исключительно в Японии и связан с культурой именно этой страны, где роль сдерживающего, ограничивающего фактора в обществе играет стыд (в отличие от России, где ту же роль должна играть совесть). Синдром проявляется в панической боязни «потерять лицо», лишиться доброго отношения и расположения со стороны других людей. Причем пациент боится не последствий реальных поступков — он начинает опасаться что-то не так сказать, не там улыбнуться, пустить ветры при скоплении людей, оскорбить их запахом изо рта — да и вообще, мало ли: вдруг сам факт появления на улице его физиономии наносит маваси-гири чьему-то чувству прекрасного? Посижу-ка я лучше дома, взаперти. Опять же, вот и в боку закололо, и сердце щемит, и сон пропал…
Синдром кувад (Couvade). Ранее был распространен среди населения Океании, некоторых народностей Карибских островов, а также на Корсике и в Бирме. Название, по некоторым данным, происходит от французского слова couver, означающее «высиживать цыплят». Он тесно связан с обычаем, когда мужчина во время беременности своей жены вел себя так же, как и она: ложился в постель, отказывался от еды, кричал, как от схваток, и всячески имитировал процесс родов. Согласно поверьям, женщине должно было неимоверно от этого легчать. Возможно, им и легчало. Возможно, имел место некоторый необъяснимый механизм разделения страданий. Есть и более простое объяснение: желание встать и придушить мерзавца было настолько сильным, что боль отступала на второй план. Некоторые из мужей оказывались настолько впечатлительными и так хорошо входили в роль, что и в самом деле начинали чувствовать себя тяжелобеременными: у них появлялась утренняя слабость, пропадал аппетит, начинало тянуть на что-нибудь солененькое или сладенькое, появлялся целый ряд запахов и блюд, от которых воротило с души и всячески тошнило, появлялись боли в пояснице и внизу живота — и все это сопровождалось капризами, обидами, раздражительностью и крайним выпиранием собственного «Я». Родами ни разу дело не закончилось, но с принудительной эвакуацией каловых масс в процессе потуг — никаких проблем. Любопытно, что сейчас этот синдром перестает быть характерным для какой-то одной культуры — он встречается практически повсеместно.
Синдром уфуфуиане. Он же синдром сака. Характерен для женщин Южной Африки. Сложно сказать точно, в какой строгости проходит их воспитание и какие страшные истории и легенды им рассказывают про мужчин, да только пусковым механизмом для этого синдрома служит чаще всего именно вид незнакомого мужчины. Видимо, на незнакомцев должны производить неизгладимое впечатление исступленные крики, рыдания, выкрикивание каких-то совершенно новых для местного диалекта слов, броуновское движение со скоростью взбесившегося теннисного мячика, сменяющееся впадением в транс, — либо с полной заторможенностью, либо с отнимающимися руками-ногами, либо с судорогами, на манер эпилептического припадка. И так днями и неделями. После этого порядочный незнакомец просто обязан или жениться, или забиться в долгом ответном припадке — мол, ваша неописуемая красота меня тоже не оставила равнодушным.
Синдром сусто (он же болезнь сусто, он же эспанто). Этот синдром можно встретить у жителей другого континента — среди индейцев племени кечуа в Латинской Америке. Почему только там? А потому, что у нас по улицам так свободно всякие демоны, ведьмы, отнимающие душу, и злые кечуанские духи не шастают. Гопники — это пожалуйста. Отнимающие деньги и стреляющие сигареты — водятся. Совершающие с мозгом всякие противоестественные вещи — сколько угодно. А вот чтобы душу отнимать — такого непотребства у нас нет. А вот индейцы страдают. Идет, бывало, по дороге, встретит демона или ведьму какую — и готов. Упал на землю, а душа, дура такая, нет чтобы в пятки уйти — она в землю норовит шмыгнуть. А из земли так просто обратно не отпускают, это вам не тур за шубами с распитием «метаксы» прямо в цеху пошива. А без души настоящему индейцу туго: он страдает, он не ест, он плохо спит, худеет и слабеет. И все ждет скорой смерти. Приходится идти к шаману, чтобы тот набил трубку, забил стрелку и договорился с землей-матушкой, почем обратно можно душу получить.
Не легче дела обстоят и у индейцев из племени оджибуэй, что проживает в Канаде. Их беда — синдром витико (виндиго, вихтиго). Правда, отдельные несознательные исследователи полагают, что никакая это не болезнь, а просто дурной нрав и попытка оправдать свои гастрономические предпочтения, но это они со зла. Синдром проявляется, когда племени нечего есть: закончился дикий рис или забыл опрокинуться грузовик с продуктами. Реже — когда еда есть, но хочется чего-нибудь вкусненького, но нет или нельзя. А есть хочется. Прямо до смерти. Чьей-нибудь. Аж самому страшно становится. А потом страх проходит, и его место занимает гигантский ледяной скелетообразный демон — Витико. Он хочет есть еще сильнее, и любой член семьи индейца для него — друг, товарищ и деликатес. К резкому изменению диеты родича семья относится без понимания и сочувствия: каннибала-любителя либо волокут к шаману (что реже), либо решают, что убить будет дешевле и надежнее. А то ишь — демон обуял, человечинки захотелось!
Синдром пиблокто (он же пиблоетог). Встречается у гренландских рыбаков. Начинается, как правило, либо с появления слабости, быстрой утомляемости, либо на фоне подавленного, депрессивного состояния: холодно, мокро, рыба приелась, и вообще — какая сволочь назвала эту землю зеленой? Потом на голову падает астральная сосуля, и пациент взрывается: срывает с себя одежду, кричит чайкой, фыркает китом, плачет нерпой, ревет оленем (северным, а не пятнистым — не путать!), ныряет в глубокий сугроб и, если не натыкается на забытый хозинвентарь или свежепогребенный снегоход, плавает и плещется в снегу. Под влиянием момента вполне способен разнести дом по бревнышку, или по камешку, или из чего их там еще делают. Может бездумно повторять слова или жесты. Потом заряд дурной энергии иссякает, и человек забывается беспробудным патологическим сном, после чего просыпается здоровый, но малость слабый и помятый, с недоумением глядя на окружающих — мол, с чего это вы все такие заботливые и опасливые? Да, со мной все нормально. А что, были причины в этом сомневаться? Очень похоже протекает арктическая истерия, встречающаяся у канадских эскимосов. На фоне сильного стресса (например, олени ушли или геологи пришли) пациент бросается в полынью или улепетывает в тундру, а если его пытаются отловить и не пущать — становится буен, агрессивен, порой выдает судорожный припадок.
Синдром укамаиринек. Этот синдром также встречается преимущественно среди народов Крайнего Севера, где ночи не просто длинные — они полярные, а рассказы шаманов впечатлили бы самого Стивена Кинга. Опять же ветер, что словно выдувает из тебя душу. Опять же почти космический холод, что норовит забрать ее же вместе с теплом. И этот тяжелый сон в духоте и среди мечущихся огненных бликов, причем ложиться было пора не потому, что стемнело — стемнело с месяц тому как, — просто пора часов на семь отключиться. Словом, обстановка очень располагает к тому, что, проснувшись однажды (чуть не сказал — поутру) от какого-то запаха или шума, вдруг осознаешь, что ЭТО произошло. Души-то нет. А вместо нее — или сосущая пустота, или уже поселился кто-то другой, чужой, непрошеный и враждебный. И чего-то там себе шебуршится — в рамках открытия сезона гнездования и освоения нового тела. Страшно? Еще бы! До полного паралича, до четкого ощущения либо чужого присутствия, либо до слышимого легкого шороха собственной улепетывающей души.
И еще пара импортных синдромов, прежде чем речь зайдет об отечественных.
Иерусалимский синдром. Он получил распространение преимущественно у туристов, приехавших поклониться священной земле и поглядеть на святые места. Если у тех, кто живет бок о бок со святынями, уже выработался иммунитет — ну место, ну святое, ну в двух шагах, да, спасибо, я счастлив по умолчанию, — то вновь прибывшим поедание глазами всего столь мистического и в таких больших количествах не всегда идет на пользу. То, понимаете, Иисус в человеке вдруг проснется, то Моисей, то Авраам. В итоге в полном недоумении как проснувшиеся — мол, меня же здесь отродясь не ночевало! — так и те, кто вдруг себя ими ощутил. Последние — в особенности. Сразу начинают откровенствовать и пророчествовать, а то и вовсе марш-бросок по пустыням учинять, лет этак на сорок, индуцировав за компанию какой-нибудь народ. Обнадеживает то, что синдром этот длится не более недели и зачастую проходит самостоятельно.
Синдром Стендаля. Его можно описать в трех словах. Veni, vidi, phallomorphi. Стендаль в свое время тоже… э-э-э… пережил культурно-шоковую реакцию, увидев «Мадонну» Рафаэля и «Давида» Микеланджело. Вот и сейчас отдельные впечатлительные туристы с тонкой душевной организацией испытывают нечто подобное, увидев то или иное произведение искусства. И неважно, как именно проявляется шок: экстазом, паникой или же благоговением перед картиной, скульптурой или сооружением, когда все прочие краски и впечатления просто меркнут и становятся незначительными и суетными, — его невозможно не заметить со стороны. Местные жители и сотрудники музеев, как правило, ничего подобного не испытывают — в самом деле, было бы странно каждый день ходить на работу за столь острыми ощущениями. Опять же десенсибилизация, культурный митридатизм[57]…
Теперь поговорим о культуральных синдромах, распространенных у нас, в России. Нет, речь пойдет не о белой горячке. И не потому, что мы ей не столько страдаем, сколько наслаждаемся. Как показывает практика, алкогольный делирий — явление вне границ и народов; чертей гоняют у нас, в Западной Европе, в Израиле, Индии, Африке и Австралии, да и Америке это явление совсем не чуждо — ну разве что где-нибудь после текилового запоя вместо черта или экипажа НЛО явится местный чупакабра, это уже детали. У нас и без того хватает местной экзотики.
Икотка (также — икота). Чаще встречается в Пермском крае и Республике Коми. Совсем не то же самое действо, которое возникает в результате перераздражения диафрагмального нерва, — тут все сложнее, таинственнее и попахивает колдовством. Так что с колдунами и ведьмами у нас надо быть настороже. И если вдруг в жаркий летний день предложат вам квасу из берестяного туеска — откажитесь. Мол, спасибо, мол, я как-нибудь водочкой перебьюсь. А то хлебнете — а там уже Икотка (или как он сам назовется) кусочком плесени сидит, на еде особой выращенный. Он бес гиперактивный: шасть — и на новое место жительства. Вон у некоторых лет по тридцать, а то и дольше сиживал. И ладно бы просто сидел себе в животе, так нет — ему обязательно надо дать о себе знать. Не только носителю — уж тот-то появление такого гостя не пропустит, — но и всем вокруг. Как? Так он же не молча сидит — он предвещает. Может, конечно, и просто выть, рычать или блеять, но чаще — что-нибудь говорит. В основном, обидное, страшное или матерное. И заставляет носителя делать то, что бес захочет. Как правило, что-нибудь непотребное: винца хлопнуть (красного, поскольку белое и водка ему претят), откушать чего-нибудь несъедобного, а от меда, чеснока, редьки, перца и полыни шарахаться как от ладана; заголиться при народе, днями просиживать в темноте — ну, бес, он и есть бес, они все с патологией характера и расстройствами влечений. Ну и икота тоже присутствует — чаще всего с нее-то все и начинается.
Кликушество. В настоящее время попадается не так часто, но все же встречается на всей территории России к западу от Урала. Подавляющее большинство кликуш — женщины. Сложно сказать, отчего демоны, вызывающие кликушество, так разборчивы в гендерном вопросе, — может, причиной тому особенности женской психики, а может, обычная физиология. Может, у мужиков им сидеть негде, а на том, что предлагают, — неудобно. Во многом поведение демонов похоже на поведение Икотки: сидят внутри, заставляют вещать (кликушествовать) от своего имени, вытворять непотребное; будучи осенены крестным знамением или прицельным приложением кадила, падают вместе с носителем аки громом пораженные. У носителя, как правило, память на все непотребства отшибает напрочь.
Меряченье (также мерячение, эмиряченье). Происходит название от якутского слова мэнерик — «делать странности». Распространено в основном среди народов, населяющих Восточную Сибирь. Впрочем, люди, приехавшие из других мест и осевшие там надолго, тоже не застрахованы от этой напасти. Во многом похож на малазийский синдром лата, однако не столь разборчив в гендерном отношении. Отчасти напоминает синдром пиблокто. Добиться проявлений синдрома можно, напугав человека словами, своим видом, резким звуком или вспышкой света. Реже он развивается самостоятельно. Больной словно находится в трансе — он копирует движения и слова окружающих, послушно выполняет все, что бы ему ни приказали. Иногда меряченье охватывает целую группу людей, в этом случае получается импровизированный флэшмоб.
И напоследок еще три синдрома, которые встречаются у сибирских татар и описаны Х. М. Мухомедзяновым в 2000 году.
Состояние «куэк-ут». Огонь, помимо бегущей воды и чужой работы, входит в список вещей, на которые можно смотреть бесконечно долго. Только не стоит делать это слишком пристально — с ТОЙ стороны на нас тоже могут любоваться. Дух Огня — существо не только любопытное, но и, в отличие от играющего в гляделки с костром, деятельное. Почуял слабину — тут же вселился в разиню. Представляете прыжок живого огня под кожу, который начинает деловито разгуливать по новообретенному телу? В общем, дух отжигает как может, а человек страдает — ему жжет, ему жарко, он чувствует боль, он видит танец и страшные лики духа огня, он мечется, не находя себе спасения. И тут выбор небогат — или шаман, или психиатр.
Состояние «исцэ». Это когда человек вдруг понимает: все, душа утром оделась, собрала узелок с вещами и ушла. А вместе с ней ушли радость и интерес к обычным удовольствиям и делам, краски жизни, да и сама жизнь утекает тонкой струйкой. А на пустое место пришел Дух страха, и уж он-то, в отличие от души, с хозяином не церемонится. Отсюда страх, тревога, потеря аппетита, растерянность и полное отсутствие видимых перспектив.
Состояние «кэм-бэзган». Существует у сибирских татар твердая убежденность, что шаманские вещи брать нельзя. Ну, то есть брать чужое вообще нехорошо, а шаманское — вдобавок еще и смертельно опасно. У них даже бубен на особом противоугоне. А любопытство так и разбирает. Тронул — ничего. Постучал, побренчал — током не бьет, сирена не воет. Зато потом… Потом приходит страх, подавленное состояние и понимание того, что противоугон-то был шаманский. Лучше бы сразу убило, на месте. А так — слабость какая-то, да и потенция куда-то подевалась. А еще — приходит твердое понимание неотвратимости кирдыка, только непонятно, каким он будет — сразу ли все произойдет, вроде несчастного случая, или же сначала будет тяжелая продолжительная болезнь.
Синдром эмоционального выгорания
Aliis inserviendo, блин, consumor.
Термин этот (в оригинале — burnout) был предложен в 1974 году американским психиатром Фрейденбергом. Возникает он не только у врачей, хотя именно они тихо и задумчиво сидят на самой верхушке пальмы первенства. На втором месте — педагоги и психологи. Не миновал синдром и социальных работников, а также племя менеджеров и клан начальников.
Причин для возникновения синдрома эмоционального выгорания много, но кратко их можно уложить в два слова. Нет, не тот, который полный. Это беспросветность и бесперспективняк. Это работа без продыху в стахановском темпе, с мини-выходными и микроотпусками, это саркастическая зарплата, это начальство, всегда готовое подбодрить чем-нибудь многоэтажным, и коллектив, дающий фору любому серпентарию, это клиенты и пациенты, от которых взвыл бы персонал ГУФСИНа, это невозможность хоть как-то повлиять на результат работы или хотя бы осознать, что делаешь что-то и кому-то нужное, это необходимость постоянно носить улыбку вместо ручного пулемета Калашникова.
Чем проявляется синдром эмоционального выгорания? Тремя группами симптомов.
1) Крайнее истощение (нервной системы, естественно). Если помните, я описывал астенический синдром. Так вот здесь практически то же самое: истощаемость, когда сил работать нет уже спустя час-другой от начала смены, утомляемость, особенно от монотонной работы — и в то же время недостаток сил на поиски нестандартных решений и освоение нового. Это эмоциональный взрыв (точнее, хлопок при переходе воздушного шарика из состояния «надутый» в состояние «лопнутый») на любой мало-мальски значимый толчок, это непереносимость резких раздражителей (свет, звук, запах), когда очередной хлопнувший дверью пациент имеет некоторый риск подвергнуться странгуляции фонендоскопом. Это рассеянное внимание (ну нету сил собрать его в кучу и в ней удерживать) и обилие того, что некогда было модно, а ныне холиварно называть вегетососудистой (или нейроциркуляторной) дистонией. Это беспричинная тревога, это настроение с постоянным, хоть и не столь глубоким, как при клинической депрессии, знаком «минус».
2) Отстраненность, дистанцирование от пациентов (в случае других профессий — клиентов, учеников, студентов, подчиненных). Потому что каждая следующая попытка проникнуться, понять, разделить сжигает еще глубже, а так хочется хоть что-то оставить для тех, кто остался дома! В итоге все чаще проскальзывают циничные нотки, человек черствеет, и даже теплая и уютная (если она действительно такая) домашняя обстановка не может смягчить эту корку на душе.
3) Ощущение неэффективности и недостаточности своих достижений. Да, за плечами десяток лет стажа, кандидатская, много более или менее благодарных пациентов (не про патологоанатома будь сказано) — и ощущение полной безысходности, бесполезности и бесперспективности (особенно когда мегаответственность разительно контрастирует с нанозарплатой). И понимаешь, что из этой наезженной колеи надо бы выбираться, но страшно, что не хватит сил. И что в итоге можешь больше потерять, чем приобрести. Отсюда всеобъемлющий пессимизм, потерянные идеалы, нежелание двигаться дальше по профессиональной и карьерной лестнице.
Синдром эмоционального выгорания может коснуться любого, но есть для него и особо лакомые личности:
✓ тревожно-мнительные;
✓ эмоциональные и отзывчивые;
✓ ответственные и требовательные к себе;
✓ склонные не показывать на людях эмоции (особенно негативные), следить за тем, как они выглядят, что говорят и как смотрятся со стороны;
✓ привыкшие к жесткой самодисциплине и самоконтролю.
Спасается кто как может: вечерней чаркой, таблетками (чаще всего — транквилизаторами, антидепрессантами и стимуляторами, а также ноотропами), уходом в виртуальное пространство, охотой, рыбалкой; летом — дачей, морем и целебными водами.
Советов по профилактике много: учиться активно отдыхать, переключаться с одного вида деятельности на другой, оставлять все рабочие проблемы на работе, не придавать большого значения производственным конфликтам, уметь ставить перед собой тактические и стратегические задачи (достижением первых себя поощрять и баловать, за процессом достижения вторых присматривать, но не форсировать), не упускать возможности профессионального роста, не пытаться получить от мироздания отличные оценки по всем дисциплинам (заметили, что троечникам в жизни легче?) и не забывать общаться, чтобы окончательно не одичать. И главное — не забыть хотя бы сам перечень советов.
Есть еще один неплохой, но мало и редко применяемый совет: вовремя менять сферу профессиональной деятельности (поработал лет десять психиатром — переквалифицировался в егеря). Только кто ж на такое решится!
Синдром Мюнхгаузена
Барон Мюнхгаузен будет арестован с минуты на минуту!
Просил передать, чтобы не расходились.
Название синдрома — синдром Мюнхгаузена — предложил в 1951 году Ричард Ашер, описавший несколько клинических случаев, когда пациенты выдумывали, а то и намеренно вызывали у себя болезненные симптомы. Нет, схожие случаи описывались и раньше. Так, был описан кочующий больной, синдром «госпитальной блохи», синдром завсегдатая больниц. Но сами понимаете, в памяти откладывается то, с чем связано больше ассоциаций и эмоций.
Тем не менее все перечисленные синдромы вместе с баронским заняли свое место на полочке международной классификации болезней. В 10-м ее пересмотре — под шифром F68.1 То есть это «умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение)». Но заметьте: при этом сама симуляция в той же классификации зашифрована как Z76.5. Почему так? А главное — какие симптомы выдумывают или демонстрируют?
Да массу всяких разных. Боли в животе? Сколько угодно и какие угодно. Кровотечения? Любые, вплоть до настоящих (как вам, к примеру, проглоченное лезвие бритвы на ниточке, за которую можно подергать, чтобы где-то там, в недрах, посеклось и закровило?). А еще удушье, боли в сердце, обмороки и припадки, параличи и головные боли, шаткость походки и онемение конечностей. Кто-то даже, к примеру, умудряется заимствовать у пациента с порфирией его мочу, чтобы выдавать ее за свою на анализ. Я уже не говорю о товарищах, косящих под наших психиатрических пациентов. Таких, правда, не особо много — все же не курортные условия в стационаре, — но тоже находятся. Лишь бы попасть в стационар, на обследование, на лечение и даже на операцию. Ну а теперь несколько слов о том, почему все-таки синдром Мюнхгаузена рассматривают отдельно от банальной симуляции. И почему баронский титул не вешают на целую когорту истериков и ипохондриков.
Для начала — отличие от симуляции с внешними побудительными мотивами. В чем это отличие? Да как раз в отсутствии этих самых внешних побудительных мотивов. То есть нет у человека необходимости закосить от армии или же спрятаться в больнице от тюрьмы, нет намерения получить по льготам дополнительные монеты или квадратные метры жилплощади, нет нужды в наркотических анальгетиках вроде трамала или в чем-то крышесносном вроде циклодола. Все исключительно… ну не то чтобы из любви к искусству, а по неким внутренним мотивам. До сих пор по поводу этих внутренних мотивов немало предполагают и дискутируют, но к окончательному и единому мнению так и не пришли. Предполагают, что таким образом пациенты ищут заботы, психологической поддержки, убегают от повседневного быта и необходимости что-то самостоятельно делать и решать — список можно дополнять, но пока он так и остается предположительным.
Кроме того, синдром Мюнхгаузена не стоит путать с отдаленно похожими, но, тем не менее, относящимися к другим операм переживаниями и симптомами у ипохондриков и истериков. Да, сама личность пациента с этим синдромом может иметь и ряд истерических черт, и нечто ипохондрическое может в ней присутствовать — но не более того. Основное отличие — в осознанности вызывания у себя симптомов болезни. И если пациент с синдромом Мюнхгаузена делает это как раз осознанно, то истерик или ипохондрик — нет. За них всю работу охотно выполняет (не побоюсь этого слова, оно тут будет уместным) их бессознательное.
Как вы сами понимаете, распознавать таких товарищей — тот еще квест. А уж что касается лечения… Психотерапия зачастую бывает малоэффективна, поскольку, как говаривал один приговоренный к электрическому стулу, но слишком для него корпулентный клиент, отвечая на гневный вопрос судьи, почему он не похудел к предписанному судом сроку, — нет у меня должной мотивации, ваша честь…
Если, говоря или читая о синдроме Мюнхгаузена, обычный человек, качая головой, может промолвить — дескать, поди ж ты, как народ-то над собою изгаляется, причем добровольно! — то описание делегированного синдрома Мюнхгаузена наверняка многих заставит сжать зубы и кулаки. И вызовет непреодолимое желание причинить делегирующему непоправимую пользу. Ну или хотя бы отвесить коррекционных звездюлей quantum satis[58].
Шифруется в международной классификации болезней десятого пересмотра этот синдром уже не в психиатрическом разделе — T74.8. Или как «другие случаи жестокого обращения». С кем? С тем, кому будут делегированы симптомы болезни, которой на самом деле нет. То есть, ладно бы человек сам изображал или вызывал у себя признаки заболевания: ну ему нехорошо, ну окружающие в заблуждении, но хотя бы радиус поражения ограничен. Но когда жертвой такого товарища становится ребенок или опекаемый больным человек (чаще всего — инвалид)…
А именно так и происходит. Ведь это несложно: добавить капельку крови в мочу, собранную для анализа, дать другое лекарство (или то, что прописали, но из расчета на среднестатистическую лошадь), вызвать понос или рвоту, кровотечение или лихорадку, поморить голодом. Отравить слегка. Придушить, в конце концов, — нет, не совсем до смерти, а так, чтобы можно было откачать: ведь с младенцем или с ослабленным человеком (или с тем, кто безгранично тебе доверяет) это так легко! «Боже мой, зачем?!» — спросите вы.
Выгода (в случае, если это действительно делегированный синдром Мюнхгаузена) не материальная, а именно психологическая. Это же какая возможность, слегка полирнув с утречка нимб, ходить и всем сиять в глаза его дальним светом! Каким ореолом мученика можно себя заботливо окутать — се, узрите, что и в каких количествах мне приходится выносить (нет, не утку я имею в виду, а в глобальном смысле), приглядывая за этим несчастным! Это же такой гейзер чужого восхищения — мол, бывают же такие самоотверженные люди! А главное — не за свой счет. Жертва — она и есть жертва. Пусть даже своя, родная. А кто ценил, когда ее рожали (растили, воспитывали, содержали — нужное подчеркнуть)?
«Что же это за чудовище?» — спросите вы. Зачастую с виду довольно милое чудовище, надо сказать. Формально не сумасшедшее. Сжившееся и сросшееся с маской благодетеля, мученика, терпеливо несущего свой тяжкий крест, свое бремя заботы и ответственности за тяжелобольного человека. Психологический портрет набросать? Тут, скорее, фоторобот получится. Мазками. Абстрактно. Как портрет Клетчатого, но узнаваемость будет. Итак, глядите.
Человек с потрясающе развитой эгоцентричностью. Есть он, и есть другие средства для достижения его собственной цели — естественно, об этом он сам вам не скажет никогда. Психологически незрелый. Местами. Нет, он будет выглядеть и внешне вести себя как состоявшийся и ответственный, но если копнуть — там окажется слишком мало «нельзя» и слишком много «хочу», при совершенно вялой, практически агонизирующей борьбе мотивов. Эмоционально холодный — да, но только внутренне. Напоказ тут просто половодье чувств, но вот чтобы тепло и любя — это только по отношению к драгоценному себе. Истерические черты? Да, пожалуй. Не у всех и не всегда, но частенько. Гнет неких прошлых и настоящих внешних обстоятельств? Вполне может присутствовать, хоть и не всегда: авторитарное родительское «ты должна/должен это и не смеешь того», не особо сложившийся брак, когда надо делать хорошую мину при плохой игре (причем не противопехотную и не на футбольном поле), подспудное, но постоянное ощущение собственной ущербности или неоцененности — и при этом дефицит либо желания, либо возможностей переломить ситуацию в свою пользу чем-то конструктивным.
Что добавляет мрачных нот к ситуации — выявить подобный синдром и прижать носителя к теплой стенке в темном углу удается крайне редко. Это же все внутри семьи, как правило, происходит. Чуть нажмешь, усомнишься — и сам потом не отмоешься от встречных обвинений. Как! Это недоверие! Это гнусная клевета! Да какой вы после этого врач/соцработник/следователь! Опять же, поди еще докажи, если даже что-то обнаружили: действительно это по умыслу было сделано или же от недомыслия? Вы же знаете, как у нас обстоят дела с медицинской грамотностью населения, доктор… И даже если все раскрыто и доказано — как лечить? Психотерапией, от которой человек наверняка откажется? Или взяться в корне изменить основы личности? Ну так это (и слава богу) вообще из области фантастики. А если носитель такого синдрома еще и сам медик — то смело можно снимать фильм ужасов.
Словом, та еще проблема — к счастью, не слишком широко распространенная.